이혈요법이 제2형 당뇨병 환자에게 미치는 효과에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석
Abstract
Purpose
This systematic review and meta-analysis aimed to examine the effects of auricular therapy on alleviating indicators of disease status in patients with type 2 diabetes.
Methods
A comprehensive literature search was conducted in the PubMed, Scopus, and Cochrane Library databases using relevant search terms. The quality of the included studies was assessed using the Cochrane Risk of Bias tool for randomized controlled trials and the Risk of Bias tool for non-randomized studies of interventions.
Results
Ten studies were included for the systematic review. Most of the studies were conducted in Asia, and randomized controlled trials were primarily chosen as the study design. The auricular therapy points most commonly used were related to the pancreas, which is associated with diabetes. A meta-analysis using a random-effects model to analyze glycated hemoglobin showed a Hedges' g value of -0.11 (95% CI: -0.53 to 0.32, p=.623), which was not statistically significant. However, the standardized mean difference for fasting blood sugar was -0.97 (95% CI=-1.22 to -0.72, p<.001), indicating a large and statistically significant effect size.
Conclusion
The results of this study indicate that auricular therapy may have an impact on fasting blood sugar levels. However, the studies used in this analysis were limited and some publication bias was identified, requiring further research to determine the broader implications and effectiveness of auricular therapy
Key words: Acupuncture, Ear, Meta-analysis, Systematic review, Type 2 diabetes
주요어: 이혈요법, 메타분석, 체계적문헌고찰, 제2형 당뇨
서 론
1. 연구의 필요성
국제당뇨연맹(International Diabetes Federation, IDF)에서 발표한 세계 당뇨병 지도(Global Diabetes Map)에 따르면 2019년 당뇨병 환자 수는 약 4억 6,300만 명으로 2000년 대비 3배 증가하였다[ 1, 2] 최근 대한당뇨병학회가 발표한 연령별 유병률에 따르면 30대에서는 남녀 유병률이 각각 4.0%, 1.8%였으며 40대 10.9%, 6.4%, 50대 19.6%, 12.4%, 60대 27.9%, 20.6%, 70대 이상이 29.1%, 33.6%로 다양한 연령층에서 나타났다[ 3]. 또한, IDF의 발표자료에 따르면 당뇨병 환자는 2045년까지 7억 명에 이를 것이며 당뇨병 건강에 대한 전 세계 연간 지출은 약 7,600억 달러에 달하는 것으로 나타났다[ 1]. 이처럼 당뇨병 치료의 높은 비용은 환자와 그 가족에게 큰 영향을 미칠 뿐만 아니라 사회에 큰 부담이 된다.
당뇨병은 제1형과 제2형으로 구분할 수 있으며 제1형 당뇨병은 췌장에서 인슐린이 거의 생성되지 않거나 전혀 생성되지 않을 때 발생하고 제2형 당뇨병은 인슐린 저항성과 β 세포의 분비반응 장애로 인해 인슐린 분비가 감소하는 것이 특징으로 당뇨병 환자의 약 90%를 차지하고 있다[ 1, 4]. 제2형 당뇨병 환자는 당뇨병성 이상지질혈증에 걸리기 쉬우므로 대혈관(뇌졸중, 말초혈관질환 및 관상동맥질환) 및 미세혈관(신증, 신경병증 및 망막병증) 질환이 발생할 위험이 있다[ 5- 7]. 제2형 당뇨병은 혈당을 정상 범위로 유지하여 고혈당 및 저혈당을 피하고, 이를 바탕으로 당뇨병 합병증을 예방 혹은 지연시키는 데 있다[ 8, 9]. 그러나 당뇨병으로 인한 유병기간이 길어지면 합병증 이외에도 욕창, 요실금, 청각 ․ 시각장애, 치매, 근감소증, 부동 및 보행 장애가 발생하여 삶의 질에 영향을 미치게 된다[ 10, 11]. 따라서 당뇨병 환자의 질 향상을 위해 혈당 관리는 매우 중요하다.
이러한 제2형 당뇨병은 약물치료와 비약물적 중재로 관리할 수 있다. 또한, 체중감소, 위장장애 등의 약물의 부작용에 대한 우려로 당뇨병 환자의 보완 ․ 대체요법 요구도가 높아지고 있다[ 12, 13]. 그러나 무분별하게 보완 ․ 대체요법을 적용하는 것은 오히려 제2형 당뇨병 환자의 삶의 질을 저하시키므로[ 14] 효과가 입증된 보완 ․ 대체요법을 적용하는 것이 필요하다. 비약물적 중재 중 하나인 이혈요법은 보완ㆍ대체요법 중 하나로 이압요법과 이침요법으로 분류할 수 있다. 이혈요법은 귀에 나타나는 혈자리를 자극하여 몸의 균형을 조화롭게 맞추고 자율신경을 안정시키고 균형을 이루어 자연치유력을 증진시키는 방법이다[ 15]. 이침요법은 한의학을 근간으로 하며 귀의 혈자리에 침으로 압력을 가하는 방법이며, 이압요법은 이침요법을 근간으로 하여 귀에서 각 질병의 반응점을 찾아 자극하면 그 자극이 뇌로 전달되고 다시 신체로 전달되어 증상이 완화된다는 원리이다. 이 같은 원리로 귓바퀴의 특정 경혈을 자극하여 중추신경계, 내분비계, 말초신경계에 포괄적인 변화를 일으키므로[ 16- 18] 혈당 지표인 당화혈색소, 공복시 혈당, 식후 2시간 이후 혈당 변화에 효과가 있을 것으로 생각된다. 또한, 이혈 요법은 귀표면에 자극을 주어 건강을 증진시키는 보완대체 방법으로 부작용이 적고 쉽게 적용할 수 있어[ 16, 19], 간호사가 독자적으로 시행가능 하다는 장점이 있다.
제2형 당뇨병 노인에게 이혈요법을 적용한 국내 연구를 살펴보면 이혈요법 중재 6주 후 혈당은 유의하게 감소하였으나 혈당 지표 중 하나인 당화혈색소 유의한 차이가 없었다[ 20]. 국외 연구에서는 제2형 당뇨병 혈당 지표가 감소한 것을 확인할 수 있었으며[ 18, 21], 삶의 질은 향상되었으나 당화혈색소는 유의한 차이가 없었다[ 22]. 또한, 혈당이나 당화혈색소를 결과변수로 측정하진 않았지만, 항산화 물질의 혈중 농도가 유의하게 증가한 것을 확인할 수 있었다[ 23].
선행연구를 살펴본 결과, 당뇨병 환자에게 혈당 지표 개선을 위하여 이혈요법을 적용하고 있었으며, 다수의 연구에서 이혈요법이 혈당 개선에 효과가 있음을 확인하였다. 그러나 개별 연구의 표본 크기는 매우 작은 편이었으며, 선행연구에서 중재 기간, 중재방법, 중재 부위가 다양하였으나 이를 통합하여 중재 연구의 방향과 혈당 지표 개선 효과의 분석을 제시한 메타분석 연구는 없는 실정이다. 이에 본 연구에서는 이혈요법이 혈당 지표 개선에 미치는 효과를 통합하여 평가함으로써 검정력을 증가시키고 중재 요법의 근거 수준을 높이고자 하며, 이를 바탕으로 효율적인 중재로 이혈요법의 근거를 제시하고자 한다.
2 연구목적
본 연구는 제2형 당뇨병이 있는 환자를 대상으로 혈당 지표 완화를 위해 이혈요법을 시행한 선행연구를 분석하고, 그 효과를 메타분석하는 연구로서 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
• 혈당 지표 완화를 위해 적용한 이혈요법의 일반적 특성으로 혈당 지표 변수(당화혈색소, 공복시 혈당, 식후 2시간 이후 혈당), 이혈요법의 중재방법, 사용도구, 혈자리, 연구 디자인을 파악한다.
• 혈당 지표 완화를 위해 적용한 이혈요법의 중재 효과 크기를 분석한다.
• 산출된 효과 크기의 이질성을 확인하고 그에 따른 조절 효과 분석을 시행한다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 혈당 지표 완화를 위한 이혈요법의 특성과 효과를 분석하기 위한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다. 본 연구의 문헌검색과 선정 과정은 코크란 연합(CoChrane Collabo-ration)의 중재법에 대한 체계적 문헌고찰 핸드북과 체계적 문헌고찰 보고지침(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis, PRISMA)에 따라 수행되었다[ 24].
2. 핵심 질문
본 연구의 분석대상 논문 선정을 위해 체계적 고찰을 수행하기 위한 핵심 질문을 Participants, Intervention, Comparison, Outcomes, Study Design (PICO-SD)에 따라 기술하면 다음과 같다.
• 연구대상군(P)은 제2형 당뇨병이 있는 환자이다.
• 중재방법(I)은 이혈요법으로 혈당 지표 완화를 위해 시도된 이침요법 또는 씨앗이나 구슬, 금속 물질 등의 도구를 사용하여 혈자리에 자극을 준 이압요법이다.
• 대조군(C)은 당뇨병과 관련이 없는 귀 반응구역(점)에 중재를 시행한 군(Sham 대조군) 또는 자극을 주지 않는 군(No treatment 대조군)이다.
• 결과(O)는 당뇨병이 있는 대상자에게 이혈요법 시행 후 측정한 당화혈색소, 공복시 혈당, 식후 2시간 이후 혈당이다.
• 연구설계(SD)는 중재의 효과에 대한 객관적 근거를 제시하기 위해 무작위 대조군 실험연구(Randomized Controlled Trials, RCT)를 포함하였다.
3. 문헌검색 전략
1) 문헌검색
본 연구에서는 문헌 검색을 위해 National Library of Medicine (NLM)에서 제시한 COSI (Core Standard, Ideal)[ 25] 모델을 참고하여 데이터베이스를 선택하였다. Core 데이터베이스로는 EMBASE, CENTRAL, Medline Complete (EBSCOhost) 및 PubMed Central을 선택하였다. Standard 데이터베이스로는 국내 데이터베이스인 한국교육학술정보원(Research Information Sharing Service, RISS), KMbase, KISS 및 외국 데이터베이스인 Scopus와 CINAHL을 사용하였다. 추가적으로, Ideal 데이터베이스로는 더 넓은 범위의 문헌을 포함할 수 있도록 Web of Science를 검색에 포함시켰다.
검색 기간은 별도로 제한하지 않았고, 예비검색을 연구자 3인이 각각 수행하고 각 연구자가 독립적으로 얻은 결과의 일치도를 확인한 후, 검색 전략을 수립하여 3인이 각자 독립적으로 2023년 3월 30일까지의 문헌을 검색하여 최종 검색을 완료하였다. 본 연구에서는 주요 검색어를 선정하고, 이를 Medical Subject Headings (MeSH) 용어와 결합하여 검색을 수행하였다. MeSH 용어로는 ‘ auricular acupressure’, ‘ auriculotherapy’, ‘ Diabetes Mellitus’를 사용하였다. 또한 Boolean operator를 활용하여 ‘ OR’ 및 ‘ AND’를 사용하였다. Trun-cation은 ‘ auric*’와 같이 사용하여 ‘ auricular acupressure’, ‘ auricular point acupressure’, ‘ auricular acupoint pressing’, ‘ auricular acupressure therapy’, ‘ auricular point sticking’, ‘ auricular acupuncture’, ‘ auriculotherapy’ 등의 다양한 검색어를 포함할 수 있도록 하였다. 이러한 검색어 전략은 모든 연구자가 독립적으로 수행하고, 결과의 일치도를 확인하면서 최종적으로 수립하였다. 국내 데이터베이스는 ‘당뇨’와 ‘이침’ OR ‘이혈’ OR ‘이압’ OR ‘귀반사’로 조합하였다. 국내외 DB를 통해 검색된 논문의 목록을 작성하고, EndNote 프로그램을 사용하여 중복된 논문을 확인 후 제거하였다. 이후 논문의 제목과 초록을 검토하여 연구 선정기준에 부합된 연구인지를 확인하였고, 논문의 전문을 검토하여 선정기준에 해당하지 않은 논문을 제외한 후 최종 분석 문헌을 결정하였다. 3인의 연구자가 문헌을 선정하는 과정을 독립적으로 수행하였으며, 문헌 선정 과정의 일치성을 확인하고 불일치가 있는 경우 연구자 간의 합의를 통해 최종결정하였다.
2) 문헌의 선정기준
(1) 이혈요법으로 이압요법, 이침요법, 귀반사요법을 이용한 국내외 연구, (2) 이혈요법이 혈당 지표에 영향을 미치는 실험연구, (3) 성인을 대상으로 한 연구
3) 문헌의 배제기준
(1) 회색논문, 학위논문, 원문을 얻을 수 없는 연구, (2) 이혈요법 외에 다른 중재를 동시에 진행한 문헌이다.
4. 자료수집
본 연구에 포함된 중국 문헌들은 이화여자대학교 도서관 사서의 협조를 통해 정식 경로로 확보하였다. 중국어 원문은 해당 분야의 전문 용어에 능통한 두 명의 번역가에 의해 독립적으로 번역되었으며, 이후 내용의 정확성을 보증하기 위해 상호 교차 검증 과정을 거쳤다. 코딩지에는 문헌의 일반적 특성인 분석대상, 표집 국가, 대상자 연령, 표본크기와 실험군과 대조군의 중재 특성(회기별 중재시간, 총 중재기간, 중재횟수, 중재유형)이 포함되었으며, 효과크기 분석을 위해 결과변수인 혈당 지표자료를 수집하였다. 데이터 코딩은 연구자 3인이 독립적으로 코딩한 후 비교하여 일치하지 않을 때는 원문을 함께 읽으며 코딩 값으로 확정하였다.
5. 문헌의 질 평가
선정된 문헌의 질 평가는 The Cochrane Bias Method Group이 개발한 The Cochrane's Risk of Bias (RoB) 2.0을 이용하였다[ 26]. RoB 2.0은 무작위화 과정에서 발생되는 비뚤림, 의도된 중재의 변화로 인한 비뚤림, 결과자료의 결측으로 인한 비뚤림, 결과 측정의 비뚤림, 선택적 결과 보고의 비뚤림의 5가지 영역이 포함되었다. 이 5가지 영역별로 제시된 세부질문에 대해 비뚤림 위험이 있음(yes), 아마 있음(probably yes), 없음(no), 아마 없음(probably no), 정보 없음(no information)으로 평가하고, 그 결과를 이용하여 RoB 2.0의 알고리즘에 따라 비뚤림 위험 낮음(low), 높음(high), 약간 우려(some con-cerns)로 판단하였다. 비무작위 실험연구의 비뚤림 위험 평가는 ROBINS-I (Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions)[ 27] 도구를 이용하여 평가하였다. ROBINS-I 에 포함된 비뚤림 영역은 교란변수, 연구대상자 선택, 중재 분류, 의도한 중재에서 이탈, 자료 결측, 중재 결과 측정, 보고된 결과 선택 등 7가지 항목으로 구성되어 있다. 도구의 각 항목은 ‘ low’, ‘ moderate’, ‘ serious’, ‘ critical’, no information의 5단계로 평가되며, 전반적 비뚤림 위험이 ‘ serious’와 ‘ critical’인 경우 위험도가 높은 것으로 판단한다. 질 평가는 3명의 연구자가 2편의 연구에 대해 pilot test를 독립적으로 수행하고 비교하여 일치 여부를 검토한 후 각 항목에 대한 기준을 정하였다. pilot test의 결과 일치도는 90%였으며 의견의 불일치를 보인 부분에 대하여 평가 기준을 재확인하고 연구자 3인이 각각 독립적으로 질 평가를 시행하였으며, 일치되지 않은 평가 결과는 해당 연구를 함께 검토한 후 논의를 통해 결론을 도출하였다.
6. 자료분석
본 연구의 체계적 분석을 위해 3인의 연구자가 독립적으로 출판된 문헌의 지역, 문헌의 연구설계 특성, 대상자의 특성, 그룹 특성, 연구의 기간, 중재 특성, 중재 결과, 이혈요법의 위치 등에 대하여 독립적으로 각 항목을 분석한 후 자료를 추출하였다. 대상자의 특성은 대상자 수, 나이로 설정하였고 중재 특성은 이혈요법의 분류, 중재 빈도, 시간, 도구 등으로 구분하였다. 중재결과는 혈당과 관련된 결과변수의 생리학적 지표로 분류하여 분석을 진행하였다.
본 연구 메타분석을 위한 주요변수는 평균(mean)과 표준편차(standard deviation)로 제시된 혈당 지표이며, 중재 후 관찰 기간을 가진 경우 총 연구 기간이 아닌 중재 종료 시의 변화량을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 중재 후 평균, 표준편차, 표본수의 값을 사용하여 표준화된 평균 차이(Stand-ardized Mean Difference, SMD)를 의미하는 Hedge's g를 계산하였다. 다수의 연구에서 표본 크기가 작다는 것을 고려하여 Hedges’ g를 이용하였으며[ 28], 모든 분석은 R 프로그램을 사용하여 수행되었다. Hedge's g값에 대한 결과해석은 0.2 이상 0.5 미만은 작은 효과, 0.5 이상 0.8 미만은 중간 효과, 그리고 0.8 이상은 큰 효과로 해석하였다[ 29]. 효과 크기에 대한 통계적 유의수준은 .05이며, 신뢰구간(Confidence Interval, CI)은 95%로 하였다. 그리고 분석에 포함된 연구가 다양한 국가에서 시행된 점, 연구대상 선정 시 연령의 범위가 넓은 점, 중재방법 등의 이질성을 고려하여 변량효과모형을 사용하여 분석하였다. 이질성 검사를 위해 본 연구에서는 I 2 통계량을 이용했으며, I 2가 0.0%일 때는 이질성이 ‘없음’으로, 50%는 중간 정도의 이질성, 75%는 이질성이 높은 것으로 판단하였다[ 30].
7. 윤리적 고려
본 연구는 2023년 1월 13일에 이화여자대학교 생명윤리위원회의 심사를 통해 심의 면제(IRB No. ewha-202301-0015-01)를 받았다.
연구결과
1. 자료 선정
본 연구에서 체계적 문헌고찰에 포함된 논문은 총 10편이었고, 메타분석에 포함된 연구는 총 5편이었다. 자료 선정 과정은 Figure 1에 나타나 있다. 9개의 데이터베이스에서 총 189개의 문헌이 검색되었다. 서지 관리는 EndNote 프로그램을 이용하여 중복된 64개의 문헌을 제거하였다. 이후 나머지 125개의 문헌의 제목과 초록을 검토하는 1차 선별과정을 진행하여 105개의 문헌을 제외였다. 그다음 전문을 확인할 수 없는 5개의 문헌과 결과지표로 당뇨병과 관련 없는 도구를 사용한 문헌이 7개를 제외하여 3개의 문헌이 선정되었다. 이후 수기 검색을 통해 2개의 문헌을 추가로 포함하여, 체계적 문헌고찰에는 총 10개의 논문이 포함되었다. 메타분석을 위해 단일군 연구, case report, 교차실험설계 연구를 제외하였고, 최종적으로 5개의 연구만을 메타분석에 포함시켰다.
Figure 1.
2. 문헌의 질 평가
문헌 선별과정에서 10편의 연구가 선정되었고 RoB 2.0과 ROBINS-I를 이용하여 질 평가를 수행하였다. RCT 문헌은 1영역의 2개의 문헌은 무작위화 과정에서 발생되는 비뚤림이 ‘배정 순서의 은폐의 정보’영역에서 ‘약간 우려’로 평가되었다. 2영역에서 의도된 중재의 변화로 인한 비뚤림에서는 ‘연구대상자가 어느 군에 속해있는지 알고 있는가’에 대한 영역에서 2개의 문헌이 ‘약간 우려’, 1개의 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다. 4영역의 결과 측정의 비뚤림 영역에서 1개의 문헌이 ‘약간 우려’로 평가되었다. 5영역의 2개의 문헌이 선택적 결과 보고의 비뚤림에서 전체적으로 정보가 제공되지 않아 비뚤림 위험이 ‘약간 우려’, 1개의 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다. RoB 2.0의 알고리즘으로 분석한 결과 1편의 문헌이 비뚤림 위험 ‘낮음’으로 평가되었고 3편의 문헌에서 비뚤림 위험이 ‘약간 우려’, 1편의 문헌에서 비뚤림 위험이 ‘높음’으로 평가되었다( Figure 2-A). Non RCT 문헌은 교란으로 인한 비뚤림에서 2개 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다. ‘결측치로 인한 비뚤림‘,’중재결과 측정 비뚤림’영역에서 1개 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다. ‘보고된 연구결과 선택의 비뚤림’에서 3개 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다. 1영역에서 결과 측정에 있어 교란변수에 대한 분류가 이루어지지 않아 2개의 문헌이 ‘높음’으로 평가되었고, 5영역과 6영역에서 제공받은 중재에 관하여 모든 결과가 측정되지 않아 1편의 문헌이 ‘높음’으로 평가되었으며, 7영역에서 제시하지 않은 하위군 분류 분석, 계획된 결과를 측정하지 않고 일부만 제시하거나 기간에 따른 결과치를 보고하지 않아 3편의 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다( Figure 2-B).
Figure 2.
Risk of bias the included studies (Risk of bias graph / Risk of bias summary).
3. 제2형 당뇨병 환자 대상 이혈요법 연구의 동향 분석분석에 포함된 10편의 특성은 Table 1과 같다.
Table 1.
Description of the Studies
|
First author (year) |
Region |
Study design |
Sample size |
Group |
Length of intervention (total session) |
Interventions |
Locations |
Outcomes |
Exp. vs. Cont.(age) |
Exp. vs. Cont. |
Category |
frequency |
Time |
Material |
Exp. |
Cont. |
A1 |
Bi (2014) |
China |
RCT |
50 vs. 50(55.8 vs. 56.7) |
AS vs. no treatment |
Daily (12 weeks) |
AS |
3 times/day |
Not described |
Seed |
Shenmen Endocrine Sympathesis Spleen kidney |
Use a care |
FBS (+ 2h BG (+) |
A2 |
Chen (2002) |
USA |
Case report |
1 (78) |
N/A |
4 years |
AS |
Once daily |
Not described |
magnet |
Triangular fossa Pancreas Thalamus Eye |
N/A |
FBS (+) IP (+) |
A3 |
Feng (2014) |
China |
RCT |
35 vs. 35(55.3 vs 52.3) |
AS sham |
Daily (12 weeks) |
AS |
2 times/day |
20 min |
taVNS |
Pancreas Heart |
Wrist Shoulder |
HbA1c (-) FBS (-) |
A4 |
Jang (2020) |
Korea |
RCT |
22 vs. 22(78.82 vs. 76.55) |
AS sham |
5 days (6 weeks) |
AS |
3 times/day |
Not described |
Seed |
Shenmen Pancreas Appendix Endocrine |
Anus Lumbar Shoulder Tooth Jam |
HbA1c (-) FBS (+) |
A5 |
Ju (2012) |
China |
Single-group study |
45 (54.6) |
N/A |
Daily (3 months) |
AS |
Once daily |
30 min |
Electrical stimulator |
Cavum conchae |
N/A |
HbA1c (+) FBS (+) 2h BG (+) |
A6 |
Ju (2014) |
China |
Single-group study |
84 (53.59) |
N/A |
Daily (3 months) |
AS |
Once daily |
30 min |
Electrical stimulator |
Cavum conchae |
N/A |
HbA1c (+) BUN (+) SCr (+) TC (+) AST (+) |
A7 |
Liu (2020) |
China |
Cross-over, controlled clinical study |
15 vs. 16(58.9 vs. 57.2) |
AC sham |
6 days |
AC |
Interventions on 2nd and 5th days |
4 hr |
Needles |
Cavum concha Trianguar fossa |
Placebo point N/A Concha Trianguar fossa |
FBS (-) 2h BG (+) 4h BG (-) |
A8 |
Qian (2017) |
China |
RCT |
30 vs. 30(52 vs. 53) |
AS vs. no treatment |
Daily (12 weeks) |
AC and AS |
3 times/day |
5 min |
Needle and Seed |
Pancreas Spleen Endocrine Upper and lowertragus |
Use a care |
HbA1c (+) FBS (+) 2h BG (+) |
A9 |
Tür (2015) |
Turkey |
Single-group study |
42 (42.6) |
N/A |
10 weeks |
AC |
2 sessions per week |
60 min |
Needles |
Cavum conchae |
N/A |
HbA1c (+) BUN (+) SCr (+) TC (+) AST (+) |
A10 |
Wang (2014) |
China |
RCT |
31 vs. 31(77.8 vs. 75.7) |
AS vs. no treatment |
Daily (12 weeks) |
AS |
3∼5 times/da |
y 2 min |
Pressing by hands and fingers |
Shenmen Kidney Heart Spleen |
Use a care |
HbA1c (-) |
1) 일반적 특성
선정된 문헌 중 한국에서 수행된 연구는 1편(10.0%)[ A4]이었고, 중국에서 수행된 연구는 7편(70.0%)[ A1, A3, A5- A8, A10]으로 대부분을 차지했다. 또한, 터키에서 수행된 연구 1편(10.0%) [ A9], 미국 연구 1편(10.0%)[ A2]이었다. 실험군의 표본수는 30명 미만 3편(30.0%)[ A2, A4, A7], 30명 이상 40명 미만 3편(30.0%) [ A3, A8, A10], 40명 이상 50명 미만 2편(20.0%)[ A5, A9], 50명 이상이 2편(20.0%)[ A1, A6]이었다. 표본의 평균 연령은 40대 1편(10.0%)[ A9], 50대 6편(60.0%)[ A1, A3, A5- A8], 70대가 3편(30.0%) [ A2, A4, A10]이었다.
2) 연구 디자인
선정된 문헌의 연구디자인은 RCT 연구, 단일군 연구, 교차 디자인 연구, case report로 대부분의 문헌은 RCT 디자인을 채택하였으며, 총 5편(50.0%)[ A1, A3, A4, A8, A10]이었다. 또한 단일군 연구는 3편(30.0%)[ A5, A6, A9]이었고, 교차디자인 연구는 1편(10.0%)[ A7], case report 연구 1편(10.0%)[ A2]이었다.
3) 중재 시 사용한 도구
선정된 문헌의 중재방법을 살펴보면, 10편 중 4편(40.0%) [ A1, A2, A4, A10]의 문헌이 이압요법을 적용하였고, 3편(30.0%) [ A3, A5, A6]의 문헌이 혈자리에 전기적 자극을 주었으며, 2편(20.0%)[ A7, A9]의 문헌에서 이침요법, 1편(10.0%)[ A8]의 문헌에서 이압요법과 이침요법을 함께 적용하였다. 중재 도구로는 씨앗을 사용한 문헌이 2편(20.0%)[ A1, A4], 전기적 자극을 시행한 문헌이 3편(30.0%)[ A3, A5, A6], 금속을 사용한 문헌이 1편(10.0%)[ A2], 손을 이용한 문헌이 1편(10.0%)[ A10], 일회용 바늘을 사용한 문헌이 2편(20.0%)[ A7, A9], 일회용 바늘과 씨앗을 함께 사용한 문헌이 1편(10.0%)[ A8]이었다.
4) 중재 기간 및 시간
중재 기간은 6일에서 4년으로 다양하였으며 일주일 미만 1편(10.0%)[ A7], 6주 중재 1편(10.0%)[ A4], 10주에서 15주 미만 7편(70.0%)[ A1, A3, A5, A6, A8- A10], 1년 이상 1편(10.0%)[ A2]이었다. 중재 빈도는 매일 2회 이상의 중재를 진행한 문헌이 5편(50.0%)[ A1, A3, A4, A8, A10], 2회 미만이 3편(30.0%)[ A2, A5, A6], 주에 2회 진행한 문헌이 2편(20.0%)[ A7, A9]이었다. 중재 시간은 2분에서 4시간까지 다양하였으며 10분 미만 2편(20.0%) [ A8, A10], 10분 이상 30분 미만 1편(10.0%)[ A3], 30분 이상 60분 미만 2편(20.0%)[ A5, A6], 60분 이상이 2편(20.0%)[ A7, A9]이었다.
5) 혈자리
문헌에서 실험군에게 사용한 혈자리를 살펴보면 당뇨와 관련이 있는 췌장을 사용한 문헌이 4편(40.0%)[ A2- A4, A8]으로 가장 많았으며, 신문[ A1, A4, A10], 내분비[ A1, A4, A8], 비장이[ A1, A8, A10] 각 3편(30.0%)의 문헌에서 사용하여 공통적으로 사용한 혈자리로 확인하였다. 신장[ A1, A10], 심장[ A3, A10]이 2편(20.0%)이었으며, 이 외에도 상 ․ 하병[ A8], 교감[ A1], 충수[ A4], 눈[ A2], 시상[ A2] 혈자리를 1편(10.0%)의 문헌에서 사용하였다. 또한, 신장, 췌장, 내분비 혈자리를 포함하는 이갑개강에 자극을 주는 문헌이 4편(40.0%)[ A5- A7, A9], 신문 혈자리를 포함하고 있는 감각와부의 자극을 주는 문헌이 2편(20.0%) [ A2, A7]이었다. 대조군의 중재방법으로는 당뇨와 무관한 혈자리에 중재한 Sham 대조군을 사용한 문헌이 3편(30.0%)[ A3, A4, A7]으로 항문, 요추, 어깨, 치아, 턱, 손목 등에 적용하였다. 대조군에게 아무런 중재도 하지 않은 문헌이 3편(30.0%)[ A1, A8, A10]이었다.
6) 결과지표
연구결과에서 사용된 평가지표는 당화혈색소와 공복시 혈당 및 식후 2시간 이후 혈당을 사용하였다. 당화혈색소를 평가지표로 사용한 문헌은 7편(70.0%)[ A3- A6, A8- A10], 공복시 혈당을 평가지표로 사용한 문헌은 7편(70.0%)[ A1- A5, A7, A8], 식후 2시간 이후 혈당을 평가지표로 사용한 문헌은 4편(40.0%)[ A1, A5, A7, A8]이었다. 그 외 혈중요소질소 수치, 피리독살인산단백 수치, 총콜레스테롤 수치, 혈청크레아티닌 수치를 이용한 문헌이 각 2편(20.0%)[ A6, A9], 식후 4시간 이후 혈당[ A7], 안구 내압 지표[ A2]를 이용한 문헌이 각 1편(10.0%)이었다.
4. 효과크기 분석 결과
1) 당화혈색소에 대한 효과크기 검증
당화혈색소는 헤모글로빈과 같은 혈색소 중에서 포도당에 의해 당화된 것을 %로 수치화하여 표준화한 것으로 당화혈색소는 지난 2∼3개월간의 평균적인 혈당을 반영하는 생리적 지표이다[ 31]. 본 연구에서 당화혈색소에 대해 메타분석을 수행한 연구는 총 4개로, 연구참여자 70명(실험군=35명; 대조군=35명)[ A3], 44명(실험군=22명; 대조군=22명)[ A4], 60명(실험군=30명; 대조군=30명)[ A8], 62명(실험군=31명; 대조군=31명)[ A10]을 포함하여 메타분석을 수행하였다( Figure 3-A). 변량효과모형(Random effects model)을 통해 효과 크기를 분석한 결과, Hedges’ g 값은 -0.11 (95% CI: -0.53∼0.32, p=.623)로 나타났으며, 통계적으로 유의하지 않았다. 이때의 이질성 I 2가 62.9%로 중간 정도의 값을 나타냈다.
Figure 3.
Forest plots for the random-effects meta-analysis of intervention effects.
이질성의 원인을 파악하기 위해, 다음 단계에서는 연구의 품질을 평가하기 위한 민감도 분석을 진행하였다( Figure 3-B). 이 분석을 통해 특정 연구의 포함 여부에 따른 전체 결과의 변동성을 살펴보았다. 그 결과, Qian 2017 연구를 제외했을 때 이질성 I 2가 0.0%로 대폭 감소함을 확인할 수 있었다. 또한, Qian 2017 연구의 질평가에서 high risk로 평가되었기 때문에 이 연구가 메타분석 결과에 큰 영향을 미쳤다는 사실을 확인하였다.
2) 공복시 혈당에 대한 효과크기 검증
공복시 혈당은 식사 후 8시간 이상 지난 후에 측정한 혈당치로, 혈당 측정의 한 방법이다[ 32]. 이 지표에 관한 문헌은 총 4편이었다. 연구참여자는 100명(실험군=50명; 대조군=50명)[ A1], 70명(실험군=35명; 대조군=35명)[ A3], 44명(실험군=22명; 대조군=22명)[ A4], 60명(실험군=30명; 대조군=30명)[ A8]이었다. 공복시 혈당값은 mmol/dL [ A1, A3, A8]와 mg/dL [ A4]로 단위가 달랐기 때문에, 이러한 측정 단위 차이를 조정하기 위해 랜덤 효과 모형을 사용하였다. 변량효과모형을 사용하여 분석한 결과, Hedges’ g는 -0.97 (95% CI=-1.22∼-0.72, p<.001)로 나타났으며, 이는 통계적으로 매우 유의하였다. 이질성 I 2은 0%로 나타나 이질성이 없음을 확인하였다.
논 의
이 연구는 제2형 당뇨병 환자의 혈당 지표에 이혈요법의 효과를 파악하기 위한 체계적 문헌 고찰을 진행하였다. 근거의 질 피라미드(level of evidence)에서 상위로 평가된 5개의 RCT 연구를 분석하여 이혈요법의 객관적인 혈당 조절 효과를 규명하고자 하였고, 포함된 연구들의 중재 전의 동질성이 확인된 후에 분석을 진행하였다.
본 연구에서 최종 10편의 문헌을 선정한 후 질 평가를 실시하였다. 질 평가 결과 실험연구 계획 시 교란변수에 관한 충분한 고려와 통제를 통하여 중재에 관한 효과를 입증하는 것이 필요하다. 무작위 배정에 관해서는 서술은 있으나 배정 순서의 은폐에 대한 정보가 없는 경우가 많았고, 실험군과 중재군을 나누기 위한 통계적으로 정확한 근거를 제시하지 않은 문헌들이 있어 전체적으로 배정에 대한 눈가림에 대한 비뚤림 위험이 높았다. 또한 단일맹검에 대해 중재자와 평가자에 대한 명확한 구분이 되지 않고 비뚤림이 있을 수 있어 실험연구의 비뚤림 위험을 높일 수 있으므로 추후 연구에서는 무작위 배정에 대한 정보를 명확히 하고 이혈요법의 효과를 검증하는 연구가 필요할 것으로 판단한다. 또한, 주차 별 대상자 선정의 근거, 결과치에 관한 통계분석법과 그에 따른 전체적인 결과 제시를 명확하게 할 필요가 있다.
이혈요법의 프로토콜을 개발한 Oleson에 따르면 당뇨 대상자에게 적용하는 혈자리로 신문과 내분비, 췌장, 상 ․ 하병을 권장하였다[ 16]. 신문은 대뇌피질의 흥분과 억제를 주관하고, 신경계통 질환, 각종 중독증에 사용되는 혈자리[ 19]로 활용되며, 내분비, 췌장, 상 ․ 하병 혈자리는 포도당 대사를 유발하고, 췌장에서 인슐린 분비를 촉진하여 인슐린의 민감도를 향상시킨다[ 33]. 그러나 문헌고찰 결과 이 4가지 혈자리를 모두 사용한 연구는 없었으며, 공통적 가장 많이 적용한 혈자리는 신문과 내분비, 췌장이었다. 또한 선행연구[ 34]에 따르면 당뇨 대상자에게 적용하는 혈자리로 신문, 췌장, 위를 주로 사용하는 것이 확인되었으나 본 연구결과 위를 혈자리를 사용한 연구는 없었다. 이에, 문헌별로 사용한 혈자리가 상이하여 혈당 지표에 영향이 있었을 것으로 생각된다. 따라서, 추후 연구에서는 혈자리에 따른 혈당 지표의 변화를 확인할 필요가 있다.
본 연구에서 분석한 10편의 문헌 중 일부는 표본 크기가 상대적으로 작았다. 작은 표본 크기는 연구결과의 일반화에 한계가 있을 수 있으며, 우연에 의한 오류의 영향을 받을 수 있다[ 35]. 특히 메타분석에서는 포함된 연구의 품질과 표본 크기가 결과에 큰 영향을 줄 수 있기때문에 이를 고려한 해석이 필요하다[ 30]. 따라서, 이러한 작은 표본 크기의 연구에서의 편향을 보정하기 위해 Hedge's g를 사용하여 효과 크기를 분석하였다[ 35].
또한, 본 연구에서 혈당 지표는 이혈요법의 중재를 마친 후 측정한 값으로 메타분석을 진행하였다. 그 결과 공복시 혈당에 대해는 유의한 효과가 나타났다. 그러나 포도당에 의해 당화되어 %로 표준화된 수치인 당화혈색소[ 30]는 통계적으로 유의한 효과가 나타나지 않았다. 이러한 결과의 차이는 이혈요법 중재에서 사용된 혈자리에 기인할 수 있을 것으로 추정된다. 메타분석에 포함된 연구들 중에서는 Qian [ A8]의 연구만이 당화혈색소 지표에서 유의한 차이를 보였다. Qian [ A8]연구에서 사용된 혈자리를 다른 연구와 비교했을 때, 상 ․ 하병 혈자리를 유일하게 적용한 것을 확인할 수 있었다. 이는 Oleson [ 16]의 프로토콜에 따른 혈자리 선정이 혈당 지표의 유의한 차이에 영향을 미쳤을 가능성을 시사한다. 따라서, 이혈요법을 적용할 때 혈자리 선택에 있어서 신중한 고려가 필요함을 알 수 있다. 이러한 혈당 지표의 특성을 고려할 때 이혈요법이 제2형 당뇨병 대상자의 혈당 관리에 유의미한 효과를 가져올 수 있음을 알 수 있으며, 혈당 지표를 완화하는데 효과적인 보완 ․ 대체요법으로의 가능성을 보여준다.
본 연구는 이혈요법이 제2형 당뇨병 대상자에게 혈당 지표를 완화시키는데 미치는 효과크기를 검증한 메타분석으로, 이혈요법의 근거수준을 높이고 간호중재로의 근거로 사용하고자 시행되었다. 혈당 지표에 효과가 있는 혈자리와 실제 효과성을 파악하기 위해 근거수준이 높은 RCT 연구설계를 적용한 문헌을 포함하였다. 본 연구는 주관적 지표가 아닌 객관적 지표를 사용하여 분석하는데 의의가 있으며, 연구결과 표준화한 수치에 대한 효과는 없었으나 즉각적으로 나타나는 혈당 지표에 효과가 있음을 확인하였다. 따라서, 본 연구결과는 이혈요법은 당뇨 관리에 있어 단기적 혈당 지표 개선을 위하여 효과적이라는 것을 나타내며, 이혈요법을 간호중재로 제공할 수 있는 근거를 제공한다. 연구 분석에 사용된 문헌 중 1편에서 관찰된 이혈요법의 부작용으로는 귀의 통증, 경미한 오심이 있었다. 이는 이혈요법의 간호중재의 사용에 있어 보다 안전할 것으로 판단되며, 다른 치료법과 함께 혈당 지표를 완화하는 방법으로 사용될 수 있음을 시사한다. 따라서, 이혈요법의 혈당 지표 개선에 효과가 있다는 점을 고려할 때, 이혈요법을 독자적인 간호중재를 활용할 수 있는 기반을 조성할 수 있을 것이다.
본 연구에서의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 당뇨병과 관련된 이혈요법 문헌에서 객관적 지표를 사용한 연구가 부족하므로, 대조군, 중재 방식, 중재 기간에 따른 효과크기를 확인하는 데 어려움이 있었다. 이를 극복하기 위해 객관적 혈당 지표를 활용한 추가적인 연구가 필요하다. 둘째, 이혈요법의 중재 시간과 자극 방법에 대한 구체적인 정보가 부족하여, 자극 횟수나 중재 시간에 따른 효과크기를 정확히 알 수 없었다. 셋째, 선정된 문헌 중 일부에서는 대상자 배정, 은폐, 맹검법 등의 연구설계 문제로 인한 비뚤림 위험이 있었다. 이로 인해 문헌들의 품질에 따라 이혈요법의 효과크기에 대한 신뢰도가 저하될 가능성이 있었다.
결 론
본 연구는 이혈요법이 제2형 당뇨병 대상자의 혈당 지표 개선에 미치는 효과크기를 분석하기 위해 메타분석을 실시하였다. 메타분석 결과 공복시 혈당 지표에 미치는 효과크기 Hedge's g 는 -0.11로 혈당 지표 개선에 효과가 있음을 확인할 수 있었다. 이혈요법은 적용이 용이하고 지속적으로 관리를 할 수 있다는 장점이 있다. 이에 이혈요법을 당뇨 환자 관리의 간호중재로 활용될 수 있도록 할 필요가 있다. 본 메타분석의 연구를 토대로 추후 연구는 첫째, 당뇨 환자의 혈당 지표로 객관적 지표로 확인할 것을 권장한다. 둘째, 대부분의 연구에서 이혈요법의 총 적용 시간, 주차별 측정치에 대한 보고가 이루어 지지않아 해당 주체에 측정치를 사용하여 분석할 것을 권장한다.
REFERENCES
2. Zhou B, Lu Y, Hajifathalian K, Bentham J, Di Cesare M, Danaei G, et al. Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. The Lancet. 2016; 387(10027):1513-1530. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00618-8
4. Ozougwu JC, Obimba KC, Belonwu CD, Unakalamba CB. The pathogenesis and pathophysiology of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Journal of Physiology and Pathophysiology. 2013; 4(4):46-57. https://doi.org/10.5897/JPAP2013.0001
5. Arnold SV, Bhatt DL, Barsness GW, Beatty AL, Deedwania PC, Inzucchi SE, et al. Clinical management of stable coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus: a scien-tific statement from the american heart association. Circulation. 2020; 141(19):e779-e806. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000766
6. Critchley JA, Carey IM, Harris T, DeWilde S, Cook DG. Variability in glycated hemoglobin and risk of poor outcomes among people with type 2 diabetes in a large primary care cohort study. Diabetes Care. 2019; 42(12):2237-2246. https://doi.org/10.2337/dc19-0848
7. Kundu D, Saikia M, Paul T. Study of the correlation between total lipid profile and glycosylated hemoglobin among the indigenous population of Guwahati. International Journal of Life Sciences Scientific Research. 2017; 3(4):1175-1180. https://doi.org/10.21276/ijlssr.2017.3.4.13
9. Sinclair AJ, Abdelhafiz AH, Forbes A, Munshi M. Evidence-based diabetes care for older people with type 2 diabetes: a critical review. Diabetic Medicine. 2019; 36(4):399-413. https://doi.org/10.1111/dme.13859
11. Zheng Y, Ley SH, Hu FB. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nature Reviews Endocrinology. 2018; 14(2):88-98. https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151
12. Doyle-Delgado K, Chamberlain JJ, Shubrook JH, Skolnik N, Trujillo J. Pharmacologic approaches to glycemic treatment of type 2 diabetes: synopsis of the 2020 american diabetes association's standards of medical care in diabetes clinical guideline. Annals of Internal Medicine. 2020; 173(10):813-821. https://doi.org/10.7326/M20-2470
14. Spinks J, Johnston D, Hollingsworth B. Complementary and alternative medicine (CAM) use and quality of life in people with type 2 diabetes and/or cardiovascular disease. Complementary Therapies in Medicine. 2014; 22(1):107-115. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2013.11.007
15. Cho HK. Shintongbantong ear heath therapy. Seoul: Daechung; 2006.
16. Oleson T. Auriculotherapy manual: Chinese and western systems of ear acupuncture. Netherlands: Elsevier Health Sciences; 2013.
18. Feng Y, Fang Y, Wang Y, Hao Y. Acupoint therapy on diabetes mellitus and its common chronic complications: a review of its mechanisms. BioMed Research International.. 2018. 3128378. https://doi.org/10.1155/2018/3128378
19. Lee JO, Kim SJ, Kim JS, Park HH. Auricular Therapy. Seoul: Korea-China Natural Healing Ability Association; 2010.
20. Jang M, Park H. The effects of auricular acupressure on postprandial glucose, HbA1c, blood lipids in aged patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society. 2020; 21(8):348-358. https://doi.org/10.5762/KAIS.2020.21.8.348
21. Peplow PV, Baxter GD. Electroacupuncture for control of blood glucose in diabetes: literature review. Journal of Acupuncture and Meridian studies. 2012; 5(1):1-10. https://doi.org/10.1016/j.jams.2011.11.018
22. Wang S, Chen Z, Fu P, Zang L, Wang L, Zhai X, et al. Use of auricular acupressure to improve the quality of life in diabetic patients with chronic kidney diseases: a prospective randomized controlled trial. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.. 2014. 343608. https://doi.org/10.1155/2014/343608
23. Liu CF, Yu LF, Lin CH, Lin SC. Effect of auricular pellet acupressure on antioxidative systems in high-risk diabetes mellitus. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2008; 14(3):303-307. https://doi.org/10.1089/acm.2006.6064
26. Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Blencowe NS, Boutron I, et al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. British Medical Journal. 2019; 366: l4898. https://doi.org/10.1136/bmj.l4898
29. Hedges LV, Olkin I. Statistical methods for meta-analysis. Oralando, USA: Academic Press; 1985. p. 1-369.
31. Bruns DE. Standardization, calibration, and the care of diabetic patients. Clinical Chemistry. 1992; 38(12):2363-2364.
35. Borenstein M, Hedges LV, Higgins JPT, Rothstein HR. Introduction to Meta-Analysis. 2nd ed.. United States of America: John Wiley & Sons; 2021.
Appendix
Appendix 1.
Selected Literature
A1. Bi YP, Zheng M. Clinical efficacy of auricular acupuncture as adjuvant therapy for type 2 diabetes with deficiency of both qi and yin: a report of 50 cases in community. Journal of Anhui University Chinese Medicine. 2014;33(2):53-55.
A2. Chen Y. Magnets on ears helped diabetics. American Journal of Chinese Medicine. 2002;30(1):183-185.
A3. Huang F, Dong J, Kong J, Wang H, Meng H, Spaeth RB, et al. Effect of transcutaneous auricular vagus nerve stimulation on impaired glucose tolerance: a pilot randomized study. BMC complementary and Alternative Medicine. 2014;14(1):203.
A4. Jang M, Park H. The effects of auricular acupressure on postprandial glucose, HbA1c, blood lipids in aged patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society. 2020;21(8):348-358.
A5. Ju YL, Chen ML, Wang L, Lan W, Chi X, Liu JX, et al. Effects of stimulating in the cavum concha on glucometabolism in patients with diabetes. Zhongguo Zhen jiu=Chinese Acupuncture & Moxibustion. 2012;32(3):198-200.
A6. Ju Y, Zhang H, Chen M, Chi X, Lan W, Zhang H, et al. Effects of auricular stimulation in the cavum conchae on glucometabolism in patients with type 2 diabetes mellitus. Complementary Therapies in Medicine. 2014;22(5):858-863.
A7. Liu X, Wang H, Li L, Yang S, Jiang J. Randomized cross-over controlled clinical study on the effect of intradermal acupuncture of auricular branch of vagus nerve on the peak postprandial blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus. Chinese General Practice. 2020;23(17):2110-2114.
A8. Qian L, Lou R, Huang K, HE L. Effect of combined auricular acupuncture therapy on blood glucose in type 2 diabetics. Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion. 2017;555-557.
A9. Tur FC, Aksay E, Kılıc TY, Temizyurek Z. Therapeutic effects of acupuncture on obesity and HbA1c. European Journal of Integrative Medicine. 2015;7(2):88-93.
A10. Wang S, Chen Z, Fu P, Zang L, Wang L, Zhai X, et al. Use of auricular acupressure to improve the quality of life in diabetic patients with chronic kidney diseases: a prospective randomized controlled trial. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2014;343608.
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