국제당뇨연맹(International Diabetes Federation, IDF)에서 발표한 세계 당뇨병 지도(Global Diabetes Map)에 따르면 2019년 당뇨병 환자 수는 약 4억 6,300만 명으로 2000년 대비 3배 증가하였다[1,2] 최근 대한당뇨병학회가 발표한 연령별 유병률에 따르면 30대에서는 남녀 유병률이 각각 4.0%, 1.8%였으며 40대 10.9%, 6.4%, 50대 19.6%, 12.4%, 60대 27.9%, 20.6%, 70대 이상이 29.1%, 33.6%로 다양한 연령층에서 나타났다[3]. 또한, IDF의 발표자료에 따르면 당뇨병 환자는 2045년까지 7억 명에 이를 것이며 당뇨병 건강에 대한 전 세계 연간 지출은 약 7,600억 달러에 달하는 것으로 나타났다[1]. 이처럼 당뇨병 치료의 높은 비용은 환자와 그 가족에게 큰 영향을 미칠 뿐만 아니라 사회에 큰 부담이 된다.

당뇨병은 제1형과 제2형으로 구분할 수 있으며 제1형 당뇨병은 췌장에서 인슐린이 거의 생성되지 않거나 전혀 생성되지 않을 때 발생하고 제2형 당뇨병은 인슐린 저항성과 β 세포의 분비반응 장애로 인해 인슐린 분비가 감소하는 것이 특징으로 당뇨병 환자의 약 90%를 차지하고 있다[1,4]. 제2형 당뇨병 환자는 당뇨병성 이상지질혈증에 걸리기 쉬우므로 대혈관(뇌졸중, 말초혈관질환 및 관상동맥질환) 및 미세혈관(신증, 신경병증 및 망막병증) 질환이 발생할 위험이 있다[5-7]. 제2형 당뇨병은 혈당을 정상 범위로 유지하여 고혈당 및 저혈당을 피하고, 이를 바탕으로 당뇨병 합병증을 예방 혹은 지연시키는 데 있다[8,9]. 그러나 당뇨병으로 인한 유병기간이 길어지면 합병증 이외에도 욕창, 요실금, 청각 ․ 시각장애, 치매, 근감소증, 부동 및 보행 장애가 발생하여 삶의 질에 영향을 미치게 된다[10,11]. 따라서 당뇨병 환자의 질 향상을 위해 혈당 관리는 매우 중요하다.

이러한 제2형 당뇨병은 약물치료와 비약물적 중재로 관리할 수 있다. 또한, 체중감소, 위장장애 등의 약물의 부작용에 대한 우려로 당뇨병 환자의 보완 ․ 대체요법 요구도가 높아지고 있다[12,13]. 그러나 무분별하게 보완 ․ 대체요법을 적용하는 것은 오히려 제2형 당뇨병 환자의 삶의 질을 저하시키므로[14] 효과가 입증된 보완 ․ 대체요법을 적용하는 것이 필요하다. 비약물적 중재 중 하나인 이혈요법은 보완ㆍ대체요법 중 하나로 이압요법과 이침요법으로 분류할 수 있다. 이혈요법은 귀에 나타나는 혈자리를 자극하여 몸의 균형을 조화롭게 맞추고 자율신경을 안정시키고 균형을 이루어 자연치유력을 증진시키는 방법이다[15]. 이침요법은 한의학을 근간으로 하며 귀의 혈자리에 침으로 압력을 가하는 방법이며, 이압요법은 이침요법을 근간으로 하여 귀에서 각 질병의 반응점을 찾아 자극하면 그 자극이 뇌로 전달되고 다시 신체로 전달되어 증상이 완화된다는 원리이다. 이 같은 원리로 귓바퀴의 특정 경혈을 자극하여 중추신경계, 내분비계, 말초신경계에 포괄적인 변화를 일으키므로[16-18] 혈당 지표인 당화혈색소, 공복시 혈당, 식후 2시간 이후 혈당 변화에 효과가 있을 것으로 생각된다. 또한, 이혈 요법은 귀표면에 자극을 주어 건강을 증진시키는 보완대체 방법으로 부작용이 적고 쉽게 적용할 수 있어[16,19], 간호사가 독자적으로 시행가능 하다는 장점이 있다.

제2형 당뇨병 노인에게 이혈요법을 적용한 국내 연구를 살펴보면 이혈요법 중재 6주 후 혈당은 유의하게 감소하였으나 혈당 지표 중 하나인 당화혈색소 유의한 차이가 없었다[20]. 국외 연구에서는 제2형 당뇨병 혈당 지표가 감소한 것을 확인할 수 있었으며[18,21], 삶의 질은 향상되었으나 당화혈색소는 유의한 차이가 없었다[22]. 또한, 혈당이나 당화혈색소를 결과변수로 측정하진 않았지만, 항산화 물질의 혈중 농도가 유의하게 증가한 것을 확인할 수 있었다[23].

선행연구를 살펴본 결과, 당뇨병 환자에게 혈당 지표 개선을 위하여 이혈요법을 적용하고 있었으며, 다수의 연구에서 이혈요법이 혈당 개선에 효과가 있음을 확인하였다. 그러나 개별 연구의 표본 크기는 매우 작은 편이었으며, 선행연구에서 중재 기간, 중재방법, 중재 부위가 다양하였으나 이를 통합하여 중재 연구의 방향과 혈당 지표 개선 효과의 분석을 제시한 메타분석 연구는 없는 실정이다. 이에 본 연구에서는 이혈요법이 혈당 지표 개선에 미치는 효과를 통합하여 평가함으로써 검정력을 증가시키고 중재 요법의 근거 수준을 높이고자 하며, 이를 바탕으로 효율적인 중재로 이혈요법의 근거를 제시하고자 한다.

본 연구는 제2형 당뇨병이 있는 환자를 대상으로 혈당 지표 완화를 위해 이혈요법을 시행한 선행연구를 분석하고, 그 효과를 메타분석하는 연구로서 구체적인 연구목적은 다음과 같다.

본 연구는 혈당 지표 완화를 위한 이혈요법의 특성과 효과를 분석하기 위한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다. 본 연구의 문헌검색과 선정 과정은 코크란 연합(CoChrane Collabo-ration)의 중재법에 대한 체계적 문헌고찰 핸드북과 체계적 문헌고찰 보고지침(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis, PRISMA)에 따라 수행되었다[24].

본 연구의 분석대상 논문 선정을 위해 체계적 고찰을 수행하기 위한 핵심 질문을 Participants, Intervention, Comparison, Outcomes, Study Design (PICO-SD)에 따라 기술하면 다음과 같다.

본 연구에 포함된 중국 문헌들은 이화여자대학교 도서관 사서의 협조를 통해 정식 경로로 확보하였다. 중국어 원문은 해당 분야의 전문 용어에 능통한 두 명의 번역가에 의해 독립적으로 번역되었으며, 이후 내용의 정확성을 보증하기 위해 상호 교차 검증 과정을 거쳤다. 코딩지에는 문헌의 일반적 특성인 분석대상, 표집 국가, 대상자 연령, 표본크기와 실험군과 대조군의 중재 특성(회기별 중재시간, 총 중재기간, 중재횟수, 중재유형)이 포함되었으며, 효과크기 분석을 위해 결과변수인 혈당 지표자료를 수집하였다. 데이터 코딩은 연구자 3인이 독립적으로 코딩한 후 비교하여 일치하지 않을 때는 원문을 함께 읽으며 코딩 값으로 확정하였다.

선정된 문헌의 질 평가는 The Cochrane Bias Method Group이 개발한 The Cochrane's Risk of Bias (RoB) 2.0을 이용하였다[26]. RoB 2.0은 무작위화 과정에서 발생되는 비뚤림, 의도된 중재의 변화로 인한 비뚤림, 결과자료의 결측으로 인한 비뚤림, 결과 측정의 비뚤림, 선택적 결과 보고의 비뚤림의 5가지 영역이 포함되었다. 이 5가지 영역별로 제시된 세부질문에 대해 비뚤림 위험이 있음(yes), 아마 있음(probably yes), 없음(no), 아마 없음(probably no), 정보 없음(no information)으로 평가하고, 그 결과를 이용하여 RoB 2.0의 알고리즘에 따라 비뚤림 위험 낮음(low), 높음(high), 약간 우려(some con-cerns)로 판단하였다. 비무작위 실험연구의 비뚤림 위험 평가는 ROBINS-I (Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions)[27] 도구를 이용하여 평가하였다. ROBINS-I 에 포함된 비뚤림 영역은 교란변수, 연구대상자 선택, 중재 분류, 의도한 중재에서 이탈, 자료 결측, 중재 결과 측정, 보고된 결과 선택 등 7가지 항목으로 구성되어 있다. 도구의 각 항목은 ‘ low’, ‘ moderate’, ‘ serious’, ‘ critical’, no information의 5단계로 평가되며, 전반적 비뚤림 위험이 ‘ serious’와 ‘ critical’인 경우 위험도가 높은 것으로 판단한다. 질 평가는 3명의 연구자가 2편의 연구에 대해 pilot test를 독립적으로 수행하고 비교하여 일치 여부를 검토한 후 각 항목에 대한 기준을 정하였다. pilot test의 결과 일치도는 90%였으며 의견의 불일치를 보인 부분에 대하여 평가 기준을 재확인하고 연구자 3인이 각각 독립적으로 질 평가를 시행하였으며, 일치되지 않은 평가 결과는 해당 연구를 함께 검토한 후 논의를 통해 결론을 도출하였다.

본 연구의 체계적 분석을 위해 3인의 연구자가 독립적으로 출판된 문헌의 지역, 문헌의 연구설계 특성, 대상자의 특성, 그룹 특성, 연구의 기간, 중재 특성, 중재 결과, 이혈요법의 위치 등에 대하여 독립적으로 각 항목을 분석한 후 자료를 추출하였다. 대상자의 특성은 대상자 수, 나이로 설정하였고 중재 특성은 이혈요법의 분류, 중재 빈도, 시간, 도구 등으로 구분하였다. 중재결과는 혈당과 관련된 결과변수의 생리학적 지표로 분류하여 분석을 진행하였다.

본 연구 메타분석을 위한 주요변수는 평균(mean)과 표준편차(standard deviation)로 제시된 혈당 지표이며, 중재 후 관찰 기간을 가진 경우 총 연구 기간이 아닌 중재 종료 시의 변화량을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 중재 후 평균, 표준편차, 표본수의 값을 사용하여 표준화된 평균 차이(Stand-ardized Mean Difference, SMD)를 의미하는 Hedge's g를 계산하였다. 다수의 연구에서 표본 크기가 작다는 것을 고려하여 Hedges’ g를 이용하였으며[28], 모든 분석은 R 프로그램을 사용하여 수행되었다. Hedge's g값에 대한 결과해석은 0.2 이상 0.5 미만은 작은 효과, 0.5 이상 0.8 미만은 중간 효과, 그리고 0.8 이상은 큰 효과로 해석하였다[29]. 효과 크기에 대한 통계적 유의수준은 .05이며, 신뢰구간(Confidence Interval, CI)은 95%로 하였다. 그리고 분석에 포함된 연구가 다양한 국가에서 시행된 점, 연구대상 선정 시 연령의 범위가 넓은 점, 중재방법 등의 이질성을 고려하여 변량효과모형을 사용하여 분석하였다. 이질성 검사를 위해 본 연구에서는 I² 통계량을 이용했으며, I²가 0.0%일 때는 이질성이 ‘없음’으로, 50%는 중간 정도의 이질성, 75%는 이질성이 높은 것으로 판단하였다[30].

본 연구는 2023년 1월 13일에 이화여자대학교 생명윤리위원회의 심사를 통해 심의 면제(IRB No. ewha-202301-0015-01)를 받았다.

본 연구에서 체계적 문헌고찰에 포함된 논문은 총 10편이었고, 메타분석에 포함된 연구는 총 5편이었다. 자료 선정 과정은 Figure 1에 나타나 있다. 9개의 데이터베이스에서 총 189개의 문헌이 검색되었다. 서지 관리는 EndNote 프로그램을 이용하여 중복된 64개의 문헌을 제거하였다. 이후 나머지 125개의 문헌의 제목과 초록을 검토하는 1차 선별과정을 진행하여 105개의 문헌을 제외였다. 그다음 전문을 확인할 수 없는 5개의 문헌과 결과지표로 당뇨병과 관련 없는 도구를 사용한 문헌이 7개를 제외하여 3개의 문헌이 선정되었다. 이후 수기 검색을 통해 2개의 문헌을 추가로 포함하여, 체계적 문헌고찰에는 총 10개의 논문이 포함되었다. 메타분석을 위해 단일군 연구, case report, 교차실험설계 연구를 제외하였고, 최종적으로 5개의 연구만을 메타분석에 포함시켰다.

문헌 선별과정에서 10편의 연구가 선정되었고 RoB 2.0과 ROBINS-I를 이용하여 질 평가를 수행하였다. RCT 문헌은 1영역의 2개의 문헌은 무작위화 과정에서 발생되는 비뚤림이 ‘배정 순서의 은폐의 정보’영역에서 ‘약간 우려’로 평가되었다. 2영역에서 의도된 중재의 변화로 인한 비뚤림에서는 ‘연구대상자가 어느 군에 속해있는지 알고 있는가’에 대한 영역에서 2개의 문헌이 ‘약간 우려’, 1개의 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다. 4영역의 결과 측정의 비뚤림 영역에서 1개의 문헌이 ‘약간 우려’로 평가되었다. 5영역의 2개의 문헌이 선택적 결과 보고의 비뚤림에서 전체적으로 정보가 제공되지 않아 비뚤림 위험이 ‘약간 우려’, 1개의 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다. RoB 2.0의 알고리즘으로 분석한 결과 1편의 문헌이 비뚤림 위험 ‘낮음’으로 평가되었고 3편의 문헌에서 비뚤림 위험이 ‘약간 우려’, 1편의 문헌에서 비뚤림 위험이 ‘높음’으로 평가되었다(Figure 2-A). Non RCT 문헌은 교란으로 인한 비뚤림에서 2개 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다. ‘결측치로 인한 비뚤림‘,’중재결과 측정 비뚤림’영역에서 1개 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다. ‘보고된 연구결과 선택의 비뚤림’에서 3개 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다. 1영역에서 결과 측정에 있어 교란변수에 대한 분류가 이루어지지 않아 2개의 문헌이 ‘높음’으로 평가되었고, 5영역과 6영역에서 제공받은 중재에 관하여 모든 결과가 측정되지 않아 1편의 문헌이 ‘높음’으로 평가되었으며, 7영역에서 제시하지 않은 하위군 분류 분석, 계획된 결과를 측정하지 않고 일부만 제시하거나 기간에 따른 결과치를 보고하지 않아 3편의 문헌이 ‘높음’으로 평가되었다(Figure 2-B).