서 론
1. 연구의 필요성
국내에서 발표한 ‘2022년 청소년 통계’에 따르면 청소년 인구 약 814만 명 중 고의적 자해로 사망한 청소년은 967명이며, 이는 한 해 동안 사망한 청소년 1,909명의 절반에 달하는 수준으로 매년 청소년 사망원인 1위를 차지하면서 급격하게 증가하고 있다[1]. 특히 청소년들은 불안이나 우울, 분노, 자기혐오, 스트레스 및 부정적이고 고통스러운 감정을 자주 경험하는 반면 이를 관리할 수 있는 대처기술이 부족하여 일시적으로 긴장을 완화하고자 비자살적 자해를 시도하는 경우가 흔한 것으로 알려져 있다[2]. 여기서 비자살적 자해란 죽고자 하는 의도 없이 직접적이고 고의적으로 자신의 신체에 경하거나 중등도의 손상을 유발하는 행위로 칼로 베기, 긁기, 때리기, 할퀴기, 머리 찧기 등 다양한 행동이 포함된다[3,4]. 예컨대 비자살적 자해를 시도하는 청소년들은 자신의 심리적 고통이나 불쾌한 정서 상태를 벗어나기 위한 수단으로 신체적인 고통을 초래하지만 덜 치명적인 다양한 방법의 반복적인 자해 행동을 시도한다는 것이다[5]. 비록 청소년의 비자살적 자해는 자살의도가 없다는 점에서 중요하지 않은 문제로 인식될 수 있으나 비자살적 자해를 시도한 청소년의 17.1%가 1년 안에 자해 행동을 다시 반복하는 것으로 확인되었으며[6], 자해를 반복하는 과정에서 자살에 대한 두려움이 낮아져 실제 자살 시도로까지 이어지는 치명적인 결과를 초래할 수도 있다[7]. 이처럼 청소년의 비자살적 자해는 개인이나 가족의 문제를 넘어서 심각한 사회적 문제로 대두되고 있지만 비자살적 자해에 관한 국내 연구[8]의 동향을 살펴보면 주로 상담심리분야에서 진행한 서술적 조사연구(73.0%)이거나 질적연구(10.8%)가 대부분으로 비자살적 자해 시도 청소년을 위한 프로그램이나 중재연구(2.7%)는 상대적으로 매우 부족한 것으로 확인되어 실질적인 프로그램 개발과 중재 마련이 시급한 실정이다.
비자살적 자해의 통합적 모델을 제시한 Nock [3]의 연구에서는 개인의 생물학적, 심리적 요인과 함께 개인이 처한 다양한 수준의 사회환경적인 요인이 비자살적 자해에 영향을 준다고 하였다. 이는 개인의 내적 특성 및 사회환경적인 측면에서 취약성을 지닌 대상자가 스트레스나 부정적인 사건을 경험하게 되면 이를 적절하게 해결하지 못하기 때문에 자신의 감정이나 주어진 상황을 조절하는 방법으로 비자살적 자해를 시도한다는 것이다. 또한 청소년의 비자살적 자해에 영향을 주는 요인에 관한 연구[5,9]와 청소년 자해 행동 관련 변인에 관한 메타분석 연구[10]에서는 자신에 대한 부정적인 인식과 자기비하, 정서조절의 어려움, 일상적 스트레스, 가족 간의 갈등, 학업 적응의 실패 및 또래 집단의 대인관계 문제 등이 위험요인으로 보고된 반면 신체적 손상의 인식, 자기수용, 자율성 획득, 자아존중감 향상, 삶의 목표 확인 등은 보호요인으로 나타났다. 이러한 이론적 근거와 선행연구를 기반으로 청소년의 비자살적 자해를 예방하기 위해서는 개인의 정서적 자각, 고통 내성 훈련 및 인지적 재구성 과정을 통해 건강한 자기인식과 자기수용, 스스로 선택하고 책임지는 자율성의 획득, 자아존중감의 향상, 가족이나 또래 집단과의 원만한 관계 등이 우선적으로 확립되어야 할 것으로 여겨진다. 이에 본 연구에서는 비자살적 자해행동을 시도한 청소년의 바람직한 건강행위 변화를 유도하기 위해 자기조절과 자기결정에 핵심을 두고 있는 자기결정성 이론(Self-Determination Theory, SDT)에 주목하였다.
SDT에서는 인간의 행동을 설명하거나 예측하고자 내재적 동기와 외재적 동기에 관해 설명하면서 개인이 적응적인 행동이나 의미 있는 행동을 유지하기 위해서는 내재적 동기가 중요하다고 보았다[11]. 즉 SDT 관점에서 개인의 행동은 자신의 통합된 가치와 신념에 따른 내재적 동기와 외부의 압력이나 강요 또는 보상 등으로 발생하는 외재적 동기에 따라 결정된다[12]. 예컨대 내재적으로 동기화되면 자기결정성이 높아져 스스로 적응적인 행동을 유지하지만 외재적으로 동기화되면 자기결정성은 낮아지기 때문에 부적응적인 행동으로 이어진다. 특히 SDT의 하위이론인 기본심리욕구이론은 자율성, 유능성 그리고 관계성에 대한 경험이 자기결정성에 긍정적인 영향을 준다고 강조하면서 기본심리욕구가 충족되면 내재적 동기가 강화되어 적응적인 행동으로 연결된다고 보았다[12]. 여기서 자율성은 자신이 행동의 주체이자 조절자라는 생각을 지니고 스스로 의미 있는 가치를 선택하고 행동하는 것을 의미한다[12,13].
인간은 주어진 환경 안에서 어떤 행동을 취할 것인가를 스스로 결정하기 때문에 내재적 동기를 형성하는 데에 자율성은 가장 중요하다[11]. 유능성은 행동 변화에 영향을 미치는 욕구로 자신에게 주어진 능력과 환경 사이에서 효율적인 상호작용을 통해 자신이 유능하다고 인식하게 되면 적응적인 행동을 지속할 수 있다[14]. 관계성은 사회적 맥락 속에서 다른 사람과 긍정적인 관계를 형성하면서 만족감을 느낄 때 충족되는 욕구로 개인의 행동 변화를 예측할 수 있는 요인이다[14,15]. 즉 다른 사람의 강요나 보상 등에 의한 외재적 동기는 일시적으로 행동 변화를 가져올 수 있으나 그 자체로 흥미롭지 못하기 때문에 지속되기 어려운 반면 자신에게 의미 있는 사람과 긍정적인 관계를 형성한다면 의미 있는 행동적 변화가 유지될 수 있다[15].
특히 Ntoumanis 등의 연구[16]에서는 73개의 SDT 기반 중재연구를 메타분석하여 기본심리욕구인 자율성, 유능성 및 관계성이 강화되면 건강 행동 유지 및 정신적, 신체적 건강에 긍정적인 효과가 있는 것으로 결론 내리고 있다. 국내의 경우 청소년의 건강 행위를 돕기 위한 SDT 기반 중재연구는 청소년 금연 프로그램 연구[17], 문제음주 대학생의 절주 프로그램 연구[18], 스마트폰 과의존 예방 프로그램 연구[19] 등을 통해 긍정적인 행위 변화를 가져오는 것으로 확인되면서 청소년의 비자살적 자해 예방을 위한 중재 근거로도 타당한 것으로 여겨지나 지금까지 SDT 기반의 자해 예방 프로그램 개발이나 효과 검증에 관한 연구는 찾아볼 수 없었다.
이에 본 연구에서는 SDT를 근거로 비자살적 자해 시도 청소년을 위한 자기결정성 증진 프로그램을 개발하고 적용하여 대상자의 기본심리욕구, 자아존중감 및 비자살적 자해 행동에 미치는 효과를 파악하기 위한 예비연구로 진행하고자 한다. 이를 통해 본 프로그램의 긍정적인 효과가 확인되면 향후 다양한 지역의 학교 기반 실무영역으로 확대 적용하여 비자살적 자해 시도 청소년의 적응적 건강행동을 위한 중재 프로그램으로서의 활용 가능성을 제시할 것이다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 비자살적 자해 시도 청소년을 위한 자기결정성 증진 프로그램을 개발하고 적용하여 대상자의 기본심리욕구, 자아존중감 및 비자살적 자해 행동에 미치는 효과를 확인하기 위한 단일군 전후 실험설계연구이다.
2. 연구대상
비자살적 자해는 심리적 ․ 신체적으로 불안정한 초기 청소년기인 중학생 시기에 시작되어 성인기까지 이어질 수 있으므로 자해가 발생하는 시기에 주목하여 대상자를 선정하는 것이 중요하다[20]. 이에 본 연구에서는 경남 지역 소재 5개 중학교에 재학 중인 1~2학년 학생 중에서 비자살성 자해를 최근 6개월간 1회 이상 시도한 경험이 있으나 자해와 관련된 다른 교육이나 프로그램을 받지 않은 대상자들을 학교당 7명씩 편의표집으로 선정하였다. 대상자 수는 G*Power 3.1.9 프로그램을 통해 paired t-test에서 검정력(1-β)=.80, 유의수준(⍺)=.05, SDT 기반 중재에 관한 메타분석연구[16]를 근거로 도출한 효과크기 .45로 계산한 결과 32명으로 산출되어 탈락률을 약 10%로 고려하여 35명으로 선정하였고, 최종 연구대상자는 프로그램 참여 거부로 인한 탈락자 2명을 제외한 33명이다.
3. 연구도구
1) 기본심리욕구
대상자의 기본심리욕구를 측정하기 위해 Ryan과 Deci [13]가 개발하고 국내에서 Lee와 Kim [12]이 번안한 후 청소년이 느끼는 사회문화적 특성을 반영하여 최종 수정한 한국 청소년 기본심리욕구 척도를 사용하였다. 이 도구는 총 18문항으로 자율성 6문항, 유능성 6문항 및 관계성 6문항의 5점 Likert 척도로 부정형 문항은 역환산하여 각각 최저 6점에서 최고 30점까지이며, 점수가 높을수록 자율성, 유능성 및 관계성의 정도가 높음을 의미한다. Lee와 Kim [12]의 연구에서 전체신뢰도 Cronbach's ⍺는 .87이었고 하부영역으로 자율성, 유능성 및 관계성의 신뢰도는 각각 .70, .75, .79였으며, 본 연구에서 전체신뢰도 Cronbach's ⍺는 .89, 하부영역인 자율성, 유능성 및 관계성의 신뢰도는 각각 .75, .84, .95였다.
4) 비자살적 자해 예방을 위한 자기결정성 증진 프로그램
본 연구에서는 Hoffman과 Field [25]의 자기결정성 증진 프로그램을 기반으로 비자살적 자해를 시도한 고위기 청소년의 특성을 반영하여 자율성, 유능성 및 관계성의 증진을 통해 효과적으로 비자살적 자해 행동을 감소시키고자 본 연구자가 개발한 집단상담 프로그램이다. SDT의 주요개념에서 개인은 환경과 상호작용하는 능동적인 유기체로 개인의 행동 변화에 가장 강력한 동기는 기본심리욕구 충족과 내적 동기이며, 이에 따라 자기결정성이 강화되면 스스로 결정하고 행동할 수 있다[12,13]. 즉 비자살적 자해를 시도한 청소년에게 자신의 가치와 관심에 근거하여 스스로 행동을 조절할 수 있는 자율성과 자신의 능력과 역량을 강화하여 소중하고 의미 있는 사람이라고 인식하는 유능성과 함께 자신을 포함한 타인의 관심과 보살핌을 받고 있다고 느끼는 감정인 관계성을 촉진하면[17], 자아존중감의 향상과 함께 자신의 강점을 인식하고 한계점은 수용하면서도 외부의 영향은 스스로 의지에 따라 선택하여 행동하므로 자신을 사랑하고 소중하게 인식하여 비자살적 자해행동을 중단할 수 있다는 전제하에 개념적 기틀을 구축하였다(Figure 1).
이를 바탕으로 개발된 프로그램의 내용 타당도와 운영 가능성은 정신건강의학과 전문의 1인, 한국청소년상담복지개발원 상담 ․ 연구분야 실무자 1인 및 고위기 청소년을 대상으로 프로그램을 운영한 경험이 있는 간호대학 교수 1인을 자문위원으로 의뢰하여 평가받았다. 평가항목은 총 4문항의 5점 Likert 척도(1점=전혀 그렇지 않다, 2점=그렇지 않다, 3점=보통이다, 4점=그렇다, 5점=매우 그렇다)로 ‘프로그램의 이론적 구성 및 연결성’에서 평균 4.70점, ‘프로그램의 목적과 회기별 목표의 관련성’은 평균 4.30점, ‘프로그램 구성 내용의 적절성’에서 평균 4.70점 및 프로그램의 활용 가능성은 평균 5점으로 확인되었다. 위원들은 프로그램의 보완 사항으로 자해와 관련된 자기 고민을 토로하고 상담받을 수 있는 접근성이 용이한 기관의 정보를 구체적으로 제공하는 것이 필요하며, 프로그램 활동 내용에 스스로 자해 충동을 조절하는 힘을 기를 수 있다는 메시지가 충분히 전달된다면 자해를 줄이거나 예방하는 데 도움이 될 수 있을 것 같다는 조언에 따라 프로그램을 수정하고 보완하였다.
본 연구의 프로그램 운영은 정신전문간호사이자 국립정신의료기관에서 지역사회 정신건강사업을 수행하고 있는 본 연구자가 진행하였다. 또한 원활한 프로그램 운영을 위해 아동 ․ 청소년 정신건강증진 프로그램을 진행한 경험이 있는 정신건강전문요원 2명을 보조진행자로 두고 사전에 프로그램의 전반적인 내용과 각 회기의 운영과정을 설명하고 교육한 후 프로그램 진행 보조와 명상 활동을 돕도록 하였다. 프로그램에 참여한 학생들은 학교 상담교사 또는 해당 지역 내 청소년 상담센터 및 Wee클래스 실무자로부터 추천받았으며, 5개의 중학교에서 학교당 7명씩 소집단으로 구성하여 개인 신상보호와 자해에 관한 낙인효과를 방지하고자 해당 학교 내 수업 과정이 모두 종료된 시간에 직접 학교 상담실로 찾아가 실시하였다.
프로그램은 주 2회씩 4주 동안 총 8회기로 운영하였고, 주제에 따라 강의교육, 시청각 자료, 자해 대처 연습, 소그룹 체험 활동 및 호흡명상 등을 적용하여 회기마다 도입 10분, 주요 활동 40분, 마무리 명상 활동 10분으로 진행하였다(Table 1). 먼저 1회기는 ‘자신을 도울 준비하기’로 참가자들 간 편견이나 낙인효과를 방지하고자 자기소개 후 자해방지 서약서와 비밀유지 동의서 서명 후 ‘중단 없는 도전’ 동영상 시청과 나만의 변화목표를 작성하는 시간을 가졌다. 2회기는 ‘자해하고 싶은 마음 이해하기’로 자해 OX 퀴즈에서는 자해 행동에 관한 올바른 정보를 제공하고, 감정카드 활동을 통해 반복적인 자해시도 이유와 자해 충동 시 느끼는 감정을 탐색한 후 감정일기를 과제로 주어 하루 동안 시간마다 느끼는 나의 감정을 인식할 수 있도록 유도하였다. 3회기는 ‘나의 긍정적 자원 발견하기’로 칭찬 릴레이 게임을 통해 자신의 장점을 작성한 후 주위 사람이 바라보는 자신의 장점을 공유하였고, 일상의 긍정적인 경험을 찾고자 자신이 할 수 없다고 생각한 부분을 성취하거나 좋지 않은 습관을 벗어난 경험을 나누면서 유능성 증진에 초점을 두었다.
Table 1.
Self-Determination Improvement Program for Preventing Non-Suicidal Self-Injury in Adolescents
4회기는 ‘내 생각 바로 알기’로 스트레스 상황에서 자신의 왜곡된 무의식적 생각과 자동적 사고 찾아내기와 자해 충동 다루기 활동을 통해 생각을 바꾸면 감정을 포함한 행동의 변화를 가져올 수 있음을 스스로 인식하여 자율성과 유능성을 강화하도록 유도하였다. 5회기는 ‘나의 대인관계 탐색하기’로 관계지도 그리기 활동을 통해 대인관계 유형 탐색과 다른 사람과의 관계에서 내가 보완하거나 변화가 필요한 부분을 확인하면서 관계성 회복에 초점을 두었다. 6회기는 ‘도움 요청하기’라는 주제로 자해에 도움을 요청할 수 있는 부모님, 가족 또는 친구 및 주위 사람에게 마음의 편지를 작성하였고, 자해 충동이나 자해 행동 시 주변의 어떤 도움과 반응을 원하는지 알아보는 시간을 가지면서 해당 지역 내 소재한 청소년 상담 관련 기관 정보를 제공하였다. 7회기 ‘자해 극복하기’에서는 마음 케어 상자 만들기로 자해 시 도움받을 수 있는 사람목록 작성, 스트레스와 긴장감 완화를 위한 스트레스 감정 볼 만들기, 즐거운 활동 체크리스트 작성, 생각과 감정 표현 일기장 및 소중한 사람 사진 꾸미기 등을 포함한 자해 예방 키트를 직접 제작하고, 충동 파도타기 활동을 통해 자해 예방에 도움이 되는 방법을 공유하는 시간을 가졌다. 끝으로 8회기 에서는 ‘소중한 자신을 위한 자기결정성 증진하기’로 국립 B병원에서 개발한 자해 예방 동영상을 시청하고, 자해 극복을 위한 나의 가치와 목표 설정하기와 자해 예방 실천 계획을 작성하고 참여자 전원이 자해 예방 선언문을 낭독하는 시간을 가졌다.
4. 윤리적 고려 및 자료수집
본 연구는 대상자의 안전과 생명윤리를 보장하기 위해 프로그램 시행 전 국립부곡병원 생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인(BNH-2021-07)을 받은 후 연구를 진행하였고, 해당 지역 내 5개의 중학교를 직접 방문하여 학교장 및 담당교사에게 본 연구의 목적과 진행 과정을 설명하고 허락을 받았다. 또한 본 프로그램 진행 전 참여자와 보호자 또는 법정대리인에게 가정통신문으로 설명문을 통해 본 연구의 목적, 프로그램 구성 내용, 진행 절차, 소요시간, 프로그램 참여에 따른 이점, 프로그램과 관련된 개인정보 비밀유지 및 설문지의 코드화를 통한 비밀유지의 설명과 언제라도 연구를 중단할 수 있음을 알려주고 연구참여에 대한 동의서를 각각 서면으로 받았다.
자료수집기간은 2021년 10월 4일부터 11월 26일까지이며, 자료수집은 연구자의 의도 개입 등 후광효과를 방지하고자 2인의 연구보조원이 시행하였으며, 설문지 작성에 관한 오차를 최소화하기 위해 사전 설문조사 진행 전에 자료수집방법, 설문지 작성 시 주의 사항 등을 충분히 교육하였다. 프로그램 운영 효과 확인을 위한 사전 조사는 프로그램을 시작하는 날에 실시하였고, 사후 조사는 프로그램이 종료된 직후 동일한 방법으로 진행하였다.
연구결과
1. 대상자의 일반적 특성
본 연구에 참여한 대상자는 총 33명으로 성별은 여자가 63.6%로 더 많고, 평균 연령은 14.64세였다. 종교 여부는 87.9%가 없었고, 경제력은 낮은 수준이 48.5%로 가장 많았으며, 평균 자해 횟수는 16.45회로 나타났다(Table 2).
Table 2.
General Characteristics of the Participants (N=33
2. 대상자의 실험 전 종속변수의 정도
본 연구에 참여한 대상자의 프로그램 시행 전의 기본심리욕구인 자율성은 8.36±1.80점, 유능성 7.58±2.18점 및 관계성 11.64±6.15점이었다. 대상자의 자아존중감은 13.12±2.71점이었고, 비자살적 자해 행동은 24.48±7.70점으로 확인되었다(Table 3).
Table 3.
Change in Basic Psychological Needs, Self-Esteem, and Non-Suicidal Self-Injury (N=33)
3. 프로그램 효과에 관한 가설검정
1) 가설 1
‘자기결정성 증진 프로그램에 참여한 대상자는 기본심리욕구의 하부영역인 자율성, 유능성 및 관계성의 점수가 높아질 것이다’의 실험처치 전과 후의 차이를 비교한 결과 먼저 자율성은 사전 8.36±1.80점에서 사후 15.52±3.44점으로 유의한 증가(t=14.58, p<.001)가 있었고, 유능성은 사전 7.58±2.18점에서 사후 15.55±3.22점으로 유의하게 증가(t=14.93, p<.001)하였으며, 관계성은 사전 11.64±6.15점에서 사후 17.52±4.35점으로 유의한 증가(t=10.25, p<.001)가 있는 것으로 확인되어 가설1은 지지되었다(Table 3).
2) 가설 2
‘자기결정성 증진 프로그램에 참여한 대상자의 자아존중감 점수는 높아질 것이다’의 실험처치 전과 후의 차이를 비교한 결과 사전 13.12±2.71점에서 사후 23.21±3.31점으로 유의한 증가(t=20.47, p<.001)가 있는 것으로 확인되어 가설2는 지지되었다(Table 3).
3) 가설 3
‘자기결정성 증진 프로그램에 참여한 대상자의 비자살적 자해 행동 점수는 감소할 것이다’의 실험처치 전과 후의 차이를 비교한 결과 사전 24.48±7.70점에서 사후 14.61±5.67점으로 유의한 감소(t=-10.76, p<.001)가 있는 것으로 확인되어 가설3은 지지되었다(Table 3).
논 의
본 연구는 청소년의 비자살적 자해 예방을 위한 자기결정성 증진 프로그램을 개발하고 적용하여 그 효과성을 확인하기 위해 시도되었으며, 주요 연구결과에 따른 논의 사항은 다음과 같다.
본 연구에서 자기결정성 증진 프로그램에 참여한 대상자는 기본심리욕구인 자율성, 유능성 및 관계성의 유의한 향상과 함께 자아존중감이 증진되어 비자살적 자해 행동 감소에 효과가 있는 것으로 확인되었다. 이는 인간의 기본심리욕구 충족에 따른 긍정적인 경험이 자기결정성 증진과 내재적 동기를 강화하여 신체적 건강뿐 아니라 정신적 건강에도 긍정적인 영향을 줄 수 있다고 주장한 SDT의 관점과 SDT 기반 중재 메타분석 연구[16]의 결과를 지지하는 것이다. 또한 Ha와 Choi [17]의 연구에서 청소년 흡연자를 대상으로 SDT 기반 금연 프로그램을 시도하여 참여자의 기본심리욕구인 자율성, 유능성 및 관계성에 대한 유의한 향상과 함께 궁극적으로 장기간 금연을 유지하도록 행위 변화를 가져온 결과와 Lee 등[26]의 연구에서 중학생에게 기본심리욕구 충족을 위한 원예치료 프로그램을 시도하여 스트레스와 전반적인 학교생활만족도에 긍정적인 효과를 보고한 결과와도 유사한 맥락이다.
본 연구에 참여한 대상자의 기본심리욕구는 자율성 8.36점, 유능성 7.58점 및 관계성 11.64점이었으며, Song과 Lee [27]의 연구에서는 동일한 측정도구를 사용해 일반 중학생의 기본심리욕구를 확인한 결과 자율성 23.23점, 유능성 20.67점 및 관계성 23.90점으로 나타났다. 이러한 결과는 특정 지역에 소재한 일부 중학생을 대상으로 연구를 진행하여 단순 비교에는 제한점이 있으나 일반 중학생과 비교하여 비자살적 자해를 시도한 경험이 있는 대상자의 기본심리욕구가 더 낮고, 공통적으로 청소년들은 또래 관계나 사회적 지지 등 기본심리욕구 중에서도 관계성 욕구가 가장 높은 반면 교육 환경의 변화, 학업량의 증가, 또래와의 경쟁 가중 등으로 자신감이나 효능감이 낮아져 유능감 욕구는 낮다고 유추할 수 있다[27]. Valencia-Agudo 등[28]의 연구에서는 비자살적 자해에 대한 체계적 문헌고찰을 통해 임상군을 제외한 청소년 대상의 39편 연구를 분석하여 또래 집단과의 관계, 부모의 정신건강, 낮은 자기개념 등이 영향을 주는 것으로 확인되었다. 또한 Kim [29]의 연구에서는 초기 청소년의 기본심리욕구 만족이 적응적 분노표현방식인 분노조절을 가능하게 하지만 기본심리욕구의 불만족은 부정적 분노표현방식인 분노억제를 초래하는 것으로 보고되어 청소년의 비자살적 자해를 예방하거나 관리를 위해서는 기본심리욕구 충족이 선행될 필요가 있음을 뒷받침한다.
본 연구에서 자기결정성 증진 프로그램에 참여한 대상자의 기본심리욕구 중 자율성은 사전 8.36점에서 사후 15.52점으로 유의하게 향상되었다. SDT에서 자율성은 주어진 환경 속에서 자신의 관심이나 의미 있는 가치에 따라 스스로 선택하여 행동하는 것이며, 모든 행위의 원인은 자신에게 있다고 인식하므로 기본심리욕구 영역에서도 중요한 요소이다[11,12]. 본 프로그램에서는 자신의 인생에서 가치 있고 중요한 것이 무엇인지 스스로 목표를 설정하고 변화할 수 있는 부분을 표현하도록 격려하였고, ‘내 생각 바로알기’ 활동과 자해 예방 실천 계획을 통해 스트레스 상황 속에서 부정적이고 무의식적인 자동적 사고를 스스로 인식하고 자해 충동에 관한 생각과 감정을 바꿀 수 있도록 연습함으로써 자해 행동의 변화를 유도한 점이 자율성 향상에 도움이 된 것으로 여겨진다.
본 연구에 참여한 대상자의 기본심리욕구 중 유능성은 사전 7.58점에서 사후 15.55점으로 유의하게 향상되었다. 유능성은 개인이 주어진 환경과 상호작용하면서 스스로 행위를 선택하고 긍정적인 반응을 경험할 때 느끼는 감정이자 자신감과 효능감에 관한 인식으로 자기효능감과 유사한 의미를 지닌다[12,30]. 본 프로그램에서는 일상에서의 긍정적인 경험을 공유하면서 자신의 장점을 발견할 수 있도록 구성하였고, 자해 충동을 관리하고 자해 행동을 예방하기 위한 자해 충동 다루기 및 마음 케어 상자 만들기 활동 등 다양한 체험 활동과 함께 청소년 상담 관련 기관 정보를 제공하여 참여자 스스로 자신을 수용하고 긍정적인 자기개념을 형성하도록 유도하였다. 동시에 프로그램 운영자는 참여자에게 스스로 실천한 행동에 대해 긍정적인 반응과 피드백을 부여한 점이 유능성 향상을 가져온 것으로 보인다.
본 연구에 참여한 대상자의 기본심리욕구 영역에서 관계성은 사전 11.64점에서 사후 17.52점으로 유의하게 향상되었다. 관계성은 건강 행동과 관련하여 사회적 지지라는 개념으로도 다루어져 왔으며[30], 자신에게 의미 있는 사람과 관계를 형성하고 만족감을 느끼면서 충족되는 욕구로 내재적 동기 형성에 작용하여 적응적인 행동 유지에 필요하다[12,15]. 특히 청소년인 중학생의 경우 부모와 또래 친구의 지지가 자해 행동의 보호요인으로 매우 중요한 역할을 한다[28]. 본 프로그램의 참가자들은 ‘자해 예방’이라는 공통된 핵심과제를 지닌 비슷한 연령대로 구성되어 소규모 집단으로 프로그램을 진행하였다. 참가자들은 ‘칭찬 릴레이 게임’이나 대인관계 탐색을 위한 ‘관계지도 그리기’ 활동 및 부모님을 포함한 소중한 사람에게 마음의 편지 작성하기 등을 통해 자신의 감정과 스트레스의 원인을 이야기하고 적응적인 스트레스 해소 방법 등을 공유하면서 서로 지지하는 동안 관계성이 증진된 것으로 생각된다.
본 연구에서 자기결정성 증진 프로그램에 참여한 대상자의 자아존중감은 사전 13.12점에서 사후 23.21점으로 유의하게 향상되었다. 청소년의 비자살적 자해와 관련된 선행연구[31]는 자해 행동을 중단하고 극복하는 요인으로 자기 수용하기, 자율성의 획득, 자아존중감의 향상 등이 요구된다고 보고하였고, Hong과 Park [32]의 연구에서는 청소년의 비자살적 자해와 관련하여 부모를 포함한 의미 있는 사람과의 원만한 관계 형성과 함께 자아존중감의 향상이 비자살적 자해 행동을 감소시키는 것으로 확인된 만큼 청소년의 비자살적 자해 중단에 자아존중감은 매우 중요함을 시사하고 있다. 이에 대한 근거로 Shin 등[33]의 중재연구는 고위기 청소년을 대상으로 비자살적 자해 및 자살 예방을 위한 프로그램을 진행하여 자아존중감의 구성개념인 자신에 대한 긍정적 태도 증가와 부정적 태도 감소로 비자살적 자해와 자살 충동성에 효과적임을 보고하여 본 연구와 유사한 결과를 보였으나 생명을 위협하는 위태로운 행동으로 죽음에 이르는 자살 시도와 달리 죽을 의도가 없는 자해인 비자살적 자해의 특성을 구분하지 않았다. 본 연구에서는 비자살적 자해를 시도한 청소년의 특성과 임상적 특성을 반영한 SDT 근거 기반의 자기결정성 증진 프로그램을 적용하여 기본심리욕구인 자율성, 유능성 및 관계성의 증진과 함께 자아존중감 향상으로 비자살적 자해 행동 감소에 도움을 줄 수 있음이 확인되었다는 점에서 의미가 있다.
본 연구에서 자기결정성 증진 프로그램에 참여한 대상자의 비자살적 자해 행동은 사전 24.48점에서 사후 14.61점으로 유의하게 감소되었다. 이러한 결과는 측정도구의 차이로 단순 비교하기는 어려우나 선행연구[33]에서 고위기 청소년을 대상으로 스트레스 원인과 위험 상황을 파악하고 긍정 정서와 소속감 고취 및 자아존중감 향상을 위한 다양한 정서 및 인지행동 프로그램을 운영하여 자해 충동성의 유의한 감소를 가져온 결과와 유사하다. 국내의 경우 비자살적 자해에 관한 연구동향 결과[8] 2019년 이후 청소년이나 대학생을 대상으로 관련 연구가 증가하였으나 상담심리 분야(68.9%)에 편중되어 간호실무 분야의 연구는 매우 부족한 실정이다. 또한 연구방법에서도 양적연구(73%)가 다수이고 이 중에서도 조사연구가 대부분을 차지하면서 비자살적 자해 관련 중재연구는 극히 드물었다. 이에 본 연구에서는 지역사회 및 학교 기반 실무영역에서 비자살적 자해가 가장 흔한 시기인 청소년을 대상으로 자기결정성 증진 프로그램의 효과성 확인을 위한 예비연구를 시도하여 적용 가능성을 확인하였다는 점에서 그 의의를 찾을 수 있다. 실제로 프로그램에 참여한 대상자들은 이전에는 스트레스를 받거나 부모님과 친구들에게 싫다고 말하기 어려우면 자해하고 싶은 생각이 많았지만, 지금은 자신의 감정을 다른 사람에게 표현하게 되었다고 이야기하거나 프로그램을 통해 내가 가장 소중하다는 것을 인식하면서 스스로에 대해 긍정적으로 변화되었다고 표현하였다.
본 연구는 비자살적 자해 행동 경험이 있는 청소년을 대상으로 자기결정성 증진 프로그램의 효과성을 살펴보기 위해 시도한 예비연구이며, 본 연구결과의 한계점과 추후연구를 진행하기 위한 제언은 다음과 같다. 먼저 본 연구는 특정 지역에 소재한 중학교 1~2학년에 재학 중인 학생을 대상으로 편의표집하여 대조군 없이 단일군으로 연구를 진행하였고, 프로그램 중재 효과에 관한 사전 조사와 사후 조사에 관한 측정시기를 프로그램 시작 전과 종료 직후에 시행하여 프로그램에 관한 효과성을 일반화하기에는 경험적 근거가 부족하다. 그러므로 추후연구에서는 다양한 지역에 거주하는 비자살적 자해 시도 청소년을 대상으로 반복연구를 수행하거나 청소년의 성장발달 과정에 따른 연령과 학년, 개인의 정서 ․ 심리적 특성이나 사회문화적인 특성을 포함한 다양한 환경적인 요인을 고려한 맞춤형 비자살적 자해 예방 프로그램 중재연구를 제안한다. 또한 대조군을 포함한 자기결정성 증진 프로그램 중재로 효과성을 검증하거나 프로그램 종료 후 일정기간이 지나고 추후검사를 시도하여 프로그램 중재에 관한 지속적인 효과를 확인하는 반복연구가 요구된다.
결 론
본 연구는 비자살적 자해를 시도한 경험이 있는 청소년을 대상으로 SDT 기반 자기결정성 증진 프로그램을 개발하고 적용하여 기본심리욕구, 자아존중감 및 비자살적 자해 행동에 미치는 효과를 확인하기 위해 시도된 예비연구로 단일군 전후 실험설계 연구이다. 본 연구결과 SDT 기반 자기결정성 증진 프로그램은 비자살적 자해를 시도한 경험이 있는 청소년의 기본심리욕구인 자율성, 유능성 및 관계성의 증진과 자아존중감 향상에 유의한 효과를 나타냈으며, 궁극적으로 비자살적 자해 행동을 감소시키는 것으로 확인되었다. 이러한 결과는 지역사회와 학교 기반 실무현장에서 청소년의 비자살적 자해를 예방하고 관리할 수 있는 효과적인 중재방안으로서의 활용 가능성을 제시한 것이다.
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