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J Korean Acad Fundam Nurs > Volume 27(2); 2020 > Article
이압요법이 혈액투석 환자의 수면과 소양증에 미치는 효과

Abstract

Purpose

The aim of this study was to evaluate the effects of auricular acupressure on sleep quality and pruritus in patients undergoing hemodialysis and to propose an effective and evidence-based nursing intervention.

Methods

This was a single-blind, nonequivalent, group comparison study with 42 participants. The experimental period was a total of 8 weeks, and five different acupressure sites were applied in each group. Dependent variables were measured before the intervention, at the 4th week of the intervention, and at the 8th week of the intervention.

Results

There were significant differences in the Pittsburgh sleep quality index, total sleep time, sleep efficiency, sleep onset latency, light sleep, deep sleep, number of awakenings, serum melatonin levels, subjective pruritus and skin hydration. No significant difference was found in skin pH between the two groups.

Conclusion

Auricular acupressure was found to be an effective nursing intervention to improve sleep quality and to reduce pruritus in patients undergoing hemodialysis.

서 론

1. 연구의 필요성

만성신부전은 비가역적인 신장 기능 저하 상태로 혈액투석, 복막투석, 신장이식과 같은 신대체요법을 받아야 생명유지를 할 수 있는 질환이다[1]. 대한신장학회에서 발표한 ‘2018년 우리나라 신대체요법의 현황’에 따르면 98,746명이 만성신부전으로 신대체요법을 받고 있으며 그중 신장이식이 19,212명, 복막투석이 6,475명, 혈액투석이 73,059명으로 만성신부전 환자의 2/3 이상인 73.9%가 혈액투석을 받고 있다[2].
혈액투석은 질병의 완치 개념이 아닌 생명유지를 위해 지속적으로 관리해야 하는 치료방법으로[3], 치료를 중단할 경우 고칼륨 혈증, 울혈성 심부전 등의 합병증이 나타나 삶의 전반적인 영역에 부정적인 영향을 미친다.[4] 하지만, 꾸준히 치료를 받더라도 저혈압, 심장 부정맥[5] 등 다양한 합병증이 동반된다. 혈액투석 환자들은 이러한 유동적인 질병 패턴으로 인해 신체적, 심리적 변화를 경험하게 되고 이로 인한 다양한 증상들이 나타나게 된다.
만성신부전 환자가 경험하는 증상은 수면장애, 소양증, 오심, 구토 등 여러 가지가 있는데 그중 많이 경험하는 증상이 수면장애[6]와, 소양증이다[7,8]. 지속적인 수면장애는 피로, 주간 기능장애, 삶의 질을 저하시키기 때문에[9], 만성신부전 환자에게 중요한 요인으로 작용한다. 또한, 소양증은 혈액투석환자의 52%에서 나타나고[5], 야간, 주간 구분 없이 발생하는데 주간보다는 야간에 강도가 심해지기 때문에[7], 적절한 수면을 유지하는데 더욱 악영향을 미치게 된다.
임상에서 수면장애 개선을 위해 사용되는 항정신성 의약품은 증상개선에 효과적이지만 호흡 저하, 의식상태 변화, 약물내성 등의 부작용을 발생 시킬 수 있다[10]. 이러한 부작용이 심한 경우 혼수상태에 빠져 기관 내 삽관, 기계 환기와 같은 중환자 치료가 필요하게 될 가능성이 있어[10], 지속적 사용에 부담이 따른다. 또한, 소양증은 대부분 증상치료에 의존하며, 분자 병리학적 기초에 대해 파악하기 어려워 효과적인 치료법을 적용하기 어렵다[8].
따라서 이를 해결하기 위한 비약물적 요법의 접근이 필요하다. 보완대체요법은 세계적으로 널리 쓰이는 비약물적 접근 방법으로 다양한 질병과 증상을 치료하기 위한 목적으로 사용되고 있다[11]. 보완대체요법의 한 형태인 이침요법을 근간으로 한 이압요법은 테이프에 작은 알갱이인 압환을 붙여서 귀에 자극을 주는 요법으로 인체와 귀의 상응관계와 반응 구역을 알면 쉽게 적용할 수 있는 비침습적 간호중재법이다[11,12]. 이압요법은 과학적 근거를 기반으로[11], 혈액투석 환자의 수면장애와 소양증 개선을 위해 다양하게 시도되고 있으며, 이압요법의 효과로 수면장애와[13-15], 소양증이 개선되었다는 선행연구들이 보고되고 있다[8,16]. 하지만 수면 관련 선행연구를 살펴보면 대조군 없이 적은 표본수의 단일군을 대상으로 연구를 진행하였고[14], 수면제 복용을 통제하지 못해[15], 연구방법론적인 한계와 외생변수 개입의 문제가 있었다. 또한, 수면장애 관련 연구들은 설문지만으로 결과 변수를 측정하여[13,14] 이압요법에 대한 객관적 근거를 제시하지 못하였다.
소양증 관련 선행연구는 이압요법을 적용한 연구에서 혈액투석 환자의 소양증 개선에 효과가 있었지만, 연구기간 동안 처치군과 대조군이 같은 공간에서 중재를 받아 실험확산 효과를 통제하지 못한 제한점이 있었다[8]. 또한, 이혈요법이 혈액투석 환자의 소양증 완화에 효과가 있는 것으로 나타났지만 객관적 근거를 제시하지는 못했다[16]. 이와 같이 이압요법은 수면장애와 소양증 개선에 효과적인 중재법임에도 불구하고 연구방법론적인 제한점과 주관적 도구만으로 결과 변수를 측정하여 연구결과를 일반화하기 어려웠다.
따라서 본 연구는 주관적 측정도구 이외에 객관적 측정도구(수면 활동기기, 혈액검사, 피부 측정기기)를 이용하여 이압요법의 효과를 검정하고자 한다. 또한, 단일 눈가림, Sham 대조군 배정을 통한 연구설계로 보다 과학적인 근거자료를 확보하여 독자적 간호 영역 구축을 위한 기초자료를 마련하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 혈액투석을 받는 환자에게 이압요법을 적용하여, 수면과 소양증에 미치는 효과를 확인하기 위함이며 구체적인 목적은 다음과 같다.
∙ 이압요법이 혈액투석 환자의 수면에 미치는 효과를 확인한다.
∙ 이압요법이 혈액투석 환자의 소양증에 미치는 효과를 확인한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 이압요법이 혈액투석 환자의 수면과 소양증에 미치는 효과를 검정하기 위한 단일 눈가림, 비동등성 대조군 사전사후 실험설계이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 서울시 소재 강북삼성병원 신장내과에서 만성신부전을 진단받고 주 3회 혈액투석을 시행하는 환자를 대상으로 하였다. 연구 시작 전 신장내과 전문의 3인과 인공신장실 파트장 1인에게 연구허락을 받은 후 진행하였다. 연구기간은 2018년 11월부터 2019년 4월까지로 혈액투석을 위해 내원한 환자 중 선정기준에 적합한 환자를 대상으로 하였으며, 실험 확산의 가능성을 배제하기 위해 월, 수, 금/화, 목, 토로 구분하여 처치군, 대조군을 배정하였다. 선정기준은 다음과 같다.
∙ 만성신부전으로 혈액투석을 받고 있는 만 19세 이상의 성인
∙ PSQI(Pittsburgh Sleep Quality Index) 5점 이상인 자
∙ 주관적 소양증 VAS(Visual Analogue Scale) 3점 이상인 자
∙ 현재 다른 보완대체요법을 받고 있거나 경험이 없는 자
∙ 귀에 다른 질병(궤양, 습진, 두드러기 등)이 없는 자
∙ 수면제, 항불안제, 항우울제 등과 같은 약물 요법을 받고있지 않은 자
∙ 항히스타민제, 스테로이드제제 등 소양증 완화 약물을 사용하지 않는 자
본 연구의 표본크기는 G*Power 3.1 프로그램을 이용하여 산출하였으며, 선행연구[14]에서 수면을 주평가변수로 하였고, 두 군 간의 효과차이(2.32)와 표준편차를 바탕으로 유의수준 .05, 검정력 .80일 때 계산된 효과크기는 .93이었다. 산출 결과 연구에 필요한 대상자는 처치군, 대조군 각각 20명이 산출되었고, 15% 탈락률을 고려하여 각 군당 24명을 모집하였다. 처치군에서 상태 악화 1명, 연구동의 철회 2명 탈락하였으며, 대조군에서는 상태 악화 1명, 전원 1명, 연구동의 철회 1명 탈락하였다. 처치군 21명, 대조군 21명의 대상자가 연구를 완료 하였으며, 최종 42명의 자료를 분석하였다.

3. 연구도구

1) 수면

(1) 수면의 주관적 지표

수면의 주관적 지표는 Buysse 등[17]이 개발한 주관적 설문 도구인 PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index)를 한국어로 번안한 Korean version of the Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI-K)로 측정하였다[18]. PSQI-K는 19문항으로 하부영역은 ‘주관적인 수면의 질’, ‘수면 지속시간’, ‘수면 잠복기’, ‘수면 방해’, ‘일상적 수면 효율성’, ‘수면약물 사용’, ‘주간 기능장애’ 총 7개의 영역으로 구성되어 있으며, 영역별 0점(아무런 어려움 없음)~3점(심각한 어려움)의 범위를 가지며 총점은 0~21점이다. 총 7개의 영역은 각각 점수화되는데 하부문항 점수 합계의 범위가 다시 재 점수화되어 적용된다. PSQI 점수가 5점 이상이면 수면에 문제가 있는 것으로 가정하고 점수가 높을수록 수면의 질이 낮은 것을 의미한다. 본 도구의 개발 당시 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .83이었고, 한국어로 번안한 PSQI-K의 Cronbach’s ⍺는 .84였다. 본 연구 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .89였다.

(2) 수면의 객관적 지표

수면의 객관적 지표는 웨어러블 디바이스(Wearable Device)인 fitbit Alta TM (fitbit Inc., San Francisco, California, USA)를 이용하여 측정하였다. fitbit tracker는 신뢰도가 검증된 수면 측정 기기이며[19], 3차원의 초소형전자기계시스템(3-D Micro-Electro Mechanical System, MEMS)으로 가속도 센서를 이용하여 수면과 관련된 기본적인 7가지 변수인 총 수면 시간(Total Sleep Time, TST), 수면 효율(Sleep Efficiency, SE), 수면 잠복기(Sleep-Onset Latency, SOL), 수면 중 각성 횟수(number of awakenings, NWAK)와 REM 수면, 얕은 수면, 깊은 수면의 정보를 제공한다.

(3) 혈중 melatonin 농도

혈중 melatonin검사는 오후 6~8시 사이 본 연구자가 직접 환자에게 방문하여 대상자의 Median Cubital Vein에서 혈액 4cc를 채취한 후 항응고제 처리가 되어있지 않은 시험관에 혈액을 넣은 후 3,000 rpm으로 10분 동안 원심분리 하였다. 원심분리 된 혈청은 초저온 냉동고(deep freezer)에 보관한 후에 검체 처리 시 ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)검사법을 시행하였으며, melatonin ELISA Human kit (IBL, Germany)와 Microplate Reader VERSA Max (Molecular device, U.S.A)장비를 이용하여 melatonin 농도를 측정하였다.

2) 소양증

(1) 주관적 소양증

주관적 소양증은 VAS (Visual Analogue Scale)를 이용하여 측정하였다. 0점(가려움증 없음)~10점(매우 가려움)으로 대상자가 주관적으로 느끼는 소양증을 표기하도록 하였다. 점수가 높을수록 주관적 소양증이 심한 것을 의미한다.

(2) 객관적 소양증(피부 수분율)

피부 수분율은 howskin (IC-HSP001, 이노인사이트, Korea)을 이용하여 측정하였다. 수분측정 방식은 BIA (생체전기저항측정법)이며 측정 모듈을 피부와 접촉시켜 수분율을 측정하는 것이다. 측정 부위는 선행연구를 근거로 하여 혈액투석 환자가 주로 소양증을 호소하는 부위인 등(요추3~4번), 배(배꼽 위 5 cm), 다리(무릎 아래 5cm) 부위에서 측정하였으며[20] 투석 전 ․ 중 ․ 후 3회 측정을 하여 평균값으로 계산하였다. 측정 범위는 0~100%이며, 수치가 높을수록 피부 수분 함량이 높음을 의미한다.

(3) 객관적 소양증(피부 pH)

피부 pH는 howskin (IC-HSP001, 이노인사이트, Korea)을 이용하여 측정하였다. 이 기구는 미세전류를 활용하여 측정하는 방식으로 측정 모듈을 피부와 접촉시켜 산도를 측정한다. 측정 부위는 선행연구를 근거로 하여 혈액투석 환자가 주로 소양증을 호소하는 부위인 등(요추 3~4번), 배(배꼽 위 5 cm), 다리(무릎 아래 5 cm) 부위에서 측정하였으며[20], 투석 전 ․ 중 ․ 후 3회 측정을 하여 평균값으로 계산하였다. 정상 피부 산도는 4.5~5.5로 약산성이며, 산도가 높아질수록 알칼리, 낮아질수록 산성을 의미한다.

4. 연구진행

1) 연구자 준비

본 연구자는 한중자연치유능력협회에서 주관하는 이압요법 전문교육과정을 이수한 후 자격증을 취득하였고, 이압 과정의 정확성과 신뢰성 확보를 위해 중재 시작 전 이압 전문가 2인에게 시술 과정을 확인받았다. 또한, 국내 ․ 외 이압요법 관련 문헌고찰과 이압 전문가 2인의 자문을 받아 수면의 질 향상과 소양증 개선에 효과가 있는 이개혈 5곳(신문, 심, 수전, 뒷머리, 내분비)과 관련이 적은 이개혈 5곳(치아, 턱, 흉부, 무릎, 항문)을 선정하였다.

2) 사전 조사

실험처치 전 연구대상자에게 일반적 특성, 질병 관련 특성, 수면의 주관적 지표(PSQI), 수면의 객관적 지표(총 수면시간, 수면효율, 수면잠복기, 수면 중 각성 횟수, REM 수면, 얕은 수면, 깊은 수면), 혈중 melatonin 농도, 주관적 소양증(VAS), 객관적 소양증(피부 수분율, 피부 pH)을 조사하였다. 객관적 수면 측정을 위한 fitbit tracker는 설문조사가 끝난 후 주로 사용하는 손에 착용하도록 하였으며, 24시간이 경과한 후 스스로 제거하도록 교육한 후 다음 투석일에 반납하도록 하였다. 사전조사를 통해 데이터를 확보한 후 다음 투석일에 이압요법을 적용하였다.

3) 이압요법

이압요법은 압봉스티커를 한쪽 귀에만 첩압한 후 일정한 기간과 강도로 압박을 가하는 방법이다. 본 연구에서는 1mm크기의 작은 환으로 되어있는 왕불류행을 환기성이 우수하고 피부정상 기능을 유지시킬 수 있는 테이프(3M Micropore TM)에 부착하여 사용하였다.
실험처치는 혈액투석을 위해 내원한 당일 인공 신장실 대기실에서 시행되었다. 이압요법은 처치군에게 수면의 질을 향상시키고 소양증을 개선시키기 위한 혈자리인 신문(shenmen), 심(heart), 수전(anterior lobe), 뒷머리(occiput), 내분비(endocrine) 총 5곳의 반응점에 첩압하였고, 대조군은 치아(tooth), 턱(jaw), 흉부(chest), 무릎(knee), 항문(anus) 반응점에 첩압하였다(Figure 1). 대조군에게 적용된 혈자리는 주로 통증과 소화기계에 반응하며, 수면과 소양증에 관련 없는 곳이기 때문에[12], 대조군 혈자리로 선정하였다. 연구자가 직접 대상자의 귀를 75% 알코올로 소독한 후 해당 혈자리에 첩압을 시행하였으며, 대상자가 스스로 하루 3회, 2분 동안 엄지와 검지를 이용하여 통증을 느낄 정도의 압력으로 압박하도록 교육하였다[8]. 또한, 본 연구자가 하루 3회 문자 메시지로 이압요법 적용방법과 시행에 관한 내용을 전달하였다. 실험처치는 총 8주로 한쪽 귀에만 지속적으로 첩압 할 경우 과도한 압력이 가해질 수 있기 때문에[14], 귀를 번갈아가면서 첩압하였고, 매주 5일 첩압상태 유지 후 2일은 테이프를 제거하여 휴식기를 갖도록 하였다. 수면의 주관적 지표(PSQI), 수면의 객관적 지표(총 수면시간, 수면효율, 수면잠복기, 수면 중 각성 횟수, REM 수면, 얕은 수면, 깊은 수면), 주관적 소양증(VAS), 객관적 소양증(피부 수분율, 피부 pH)의 종속변수 측정은 중재 적용 전, 중재 4주 후, 중재 8주 후 총 3회 측정하였으며, 혈중 melatonin 농도는 중재 적용 전, 중재 8주 후 총 2회 측정하였다.

4) 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN version 24.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성, 질병 관련 특성은 실수, 백분율, 평균과 표준편차를 사용하여 분석하였다. 처치군과 대조군의 동질성 검정은 χ2 test, Fisher’s exact test, independent t-test, Mann-Whitney U test로 분석하였고, 종속변수에 대한 정규성 검정은 Shapiro-Wilk normality test로 확인하였다. 본 연구의 수면 관련 종속변수인 수면의 주관적 지표(PSQI 총합), 수면의 객관적 지표(총 수면시간, 수면효율, 수면잠복기, REM 수면, 얕은 수면, 깊은 수면), 혈중 melatonin농도의 동질성 검정은 independent t-test를 사용하였고, 수면의 객관적 지표(수면 중 각성 횟수)은 정규분포를 만족하지 않아 비모수인 Mann-Whitney U test를 사용하여 검정하였다. 또한, 소양증 관련 종속변수인 주관적 소양증(VAS), 객관적 소양증(피부 수분율)-(등, 배, 다리), 객관적 소양증(피부 pH)-(배)는 정규분포를 만족하지 않아 비모수인 Mann-Whitney U test를 사용하였고, 객관적 소양증(피부 pH)-(등, 다리)의 동질성 검정은 independent t-test를 사용하여 검정하였다.
두 집단 간의 수면의 주관적 지표, 수면의 객관적 지표, 주관적 소양증, 객관적 소양증(피부 수분율, 피부 pH)의 시간 경과에 따른 변화는 repeated measures ANOVA와 비모수 Friedman test로 분석하였다. 두 집단 간 혈중 melatonin 농도 차이는 independent t-test, 집단 내 차이는 paired t-test로 분석하였다.

5) 윤리적 고려

본 연구는 서울시 소재 강북삼성병원 연구윤리심의위원회의 심의를 거쳐 승인(IRB No. KBSMC 2018-09-022-002) 받은 후 진행하였으며 연구 시작 전 연구배경과 목적, 방법에 대해 설명한 후 대상자의 자발적 동의를 얻은 후 연구를 진행하였다. 연구참여 시 대상자의 일반적, 질병학적 특성과 관련된 개인정보를 수집할 것이며, 수집된 모든 정보는 코드번호를 부여하여 처리할 것이며, 연구결과와 기록에 대한 부분은 모두 비밀상태로 유지됨을 설명하였다. 만약 대상자가 연구참여 중단을 원할 경우 언제든지 철회할 수 있음을 설명하였다. 또한, 이로 인한 불이익이나, 향후 의학적 치료에 어떠한 영향도 주지 않을 것임을 설명하였다. 추후 연구 종료 시 대조군의 요구에 따라 수면과 소양증에 효과가 있는 혈자리에 이압요법을 받을 수 있음을 자세히 설명하였다.

연구결과

1. 대상자의 특성

본 연구대상자는 처치군 21명, 대조군 21명으로 총 42명이었다. 각 집단의 성비는 남자 11명(52.4%), 여자 10명(47.6%)이었다. 연령의 분포는 44세에서 88세이며, 평균연령은 처치군이 66.90±10.83세, 대조군은 69.95±8.91세로 나타났다(t=0.99, p=.325). 대상자의 학력, 직업, 결혼 상태에서도 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 또한, 질병 관련 특성은 혈액투석기간(년), 동반질환, 복용약물, 투석 관련 지표 Kt/V (K: urea creatinine, t: time, V: volume), URR (urea reduction ratio)를 조사하였다. 처치군과 대조군의 질병 관련 특성을 살펴보면 연구대상자의 평균 혈액투석 기간은 6.10±5.66년으로 나타났으며, 처치군에서 5.04±4.17년, 대조군에서 7.17±6.78년으로 나타났다(t=1.22, p=.228). 또한, 동반질환, 복용약물, 투석 관련 지표에서도 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 1).

2. 중재 전 종속변수에 대한 처치군, 대조군의 동질성 검정

동질성 검정 결과 수면의 주관적 지표(PSQI 총합), 수면의 객관적 지표(총 수면시간, 수면효율, 수면잠복기, 수면 중 각성 횟수, REM 수면, 얕은 수면, 깊은 수면), 혈중 melatonin 농도, 주관적 소양증(VAS), 객관적 소양증(피부 수분율)-(등, 배, 다리), 객관적 소양증(피부 pH)-(등, 배, 다리) 모두 집단간 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2).

3. 혈액투석 환자의 수면

분석결과 처치군과 대조군의 수면의 주관적 지표(PSQI)의 시점 간 변화는 통계적으로 유의하게 나타났다(F=45.62, p<.001). 처치군에서 수면의 질(PSQI)은 8주의 연구기간 동안 약3.7점 감소한 반면 대조군은 변화가 미미하게 나타났으며, 집단과 시점 간 상호작용도 통계적으로 유의하게 나타났다(F=47.61, p<.001).
수면의 객관적 지표(총 수면시간)는 처치군에서 중재 전 337.81±98.87분에서 중재 4주 후 384.33±92.22분, 중재 8주 후 435.95±314.19분으로 8주의 연구기간 동안 약 98분 증가한 반면 대조군은 중재 전 329.52±74.28분에서 중재 4주 후 325.05±81.51분, 중재 8주 후 314.19±82.30분으로 약 46분 증가에 그쳤다. 분석결과 시점 간 변화(F=9.64, p<.001), 집단과 시점 간 상호작용도 통계적으로 유의하게 나타났다(F=18.16, p<.001).
수면의 객관적 지표(수면효율)는 처치군에서 중재 전 74.19±18.58%에서 중재 4주 후 78.43±15.08%, 중재 8주 후 82.62±17.42%로 8주의 연구기간 동안 약 8% 증가한 반면 대조군은 중재 전 77.52±12.71%에서 중재 4주 후 76.67±15.04%, 중재 8주 후 73.81±16.63%로 약 4% 감소하였다. 분석결과 시점 간 변화는 통계적으로 유의하게 나타나지 않았지만, 집단과 시점 간 상호작용은 통계적으로 유의하게 나타났다(F=4.08, p=.034).
수면의 객관적 지표(수면 잠복기)는 처치군에서 중재 전 40.10±14.89분에서 중재 4주 후 28.00±10.78분, 중재 8주 후 19.90±9.20분으로 8주의 연구기간 동안 약 20분 감소한 반면 대조군은 중재 전 35.38±17.78분에서 중재 4주 후 34.86±15.02분, 중재 8주 후 35.43±18.72분으로 차이가 없었다. 분석결과 시점 간 변화(F=21.93, p<.001)와 집단과 시점 간 상호작용도 통계적으로 유의하게 나타났다(F=21.82, p<.001).
수면의 객관적 지표(수면 중 각성 횟수)의 시점 간 중위수의 변화는 처치군에서 중재 전 4.00회에서 중재 4주 후 3.00회, 중재 8주 후 2.00회로 감소하여 통계적으로 유의하게 나타났으나(χ2=46.00, p<.001), 대조군에서는 유의하게 나타나지 않았다. REM 수면 변화는 집단과 시점 간 상호작용이 모두 통계적으로 유의하게 나타나지 않았다.
수면의 객관적 지표(얕은 수면)는 처치군에서 중재 전 237.95±82.98분에서 중재 4주 후 289.81±83.64분, 중재 8주 후 338.24±83.21분으로 8주의 연구기간 동안 약 101분 증가한 반면 대조군은 차이가 없었다. 분석결과 시점 간 변화(F=17.02, p<.001)와 집단과 시점 간 상호작용도 통계적으로 유의하게 나타났다(F=17.38, p<.001).
수면의 객관적 지표(깊은 수면)는 처치군에서 중재 전 44.57±14.35분에서 중재 4주 후 41.33±12.81분, 중재 8주 후 53.43±14.14분으로 8주의 연구기간 동안 약 6분 증가한 반면 대조군은 차이가 없었다. 분석결과 시점 간 변화(F=5.58, p=.005)와 집단과 시점 간 상호작용이 통계적으로 유의하게 나타났다(F=8.14, p=.001).
혈중 melatonin 수치의 변화량은 처치군에서 4.79±3.58pg/mL, 대조군에서 0.10±4.71 pg/mL로 나타났다. 처치군의 집단 내 변화량 차이는 통계적으로 유의하게 나타났으며(t=-6.13, p<.001), 집단 간 전 ․ 후 차이도(t=-3.62, p=.001) 통계적으로 유의하게 나타났다(Table 3).

4. 혈액투석 환자의 소양증

분석결과 주관적 소양증(VAS)의 시점 간 중위수의 변화는 처치군에서 중재 전 5.00점에서 중재 4주 후 5.00점, 중재 8주 후 3.00점으로 감소하여 통계적으로 유의하게 나타났으나(χ2=32.98, p<.001), 대조군에서는 유의하게 나타나지 않았다.
피부 수분율(등)의 시점 간 중위수의 변화는 처치군에서 중재 전 20.00%에서 중재 4주 후 19.00%, 중재 8주 후 25.00% 증가하여 통계적으로 유의하게 나타났으나(χ2=29.26, p<.001), 대조군에서는 유의하게 나타나지 않았다. 피부 수분율(배)의 시점 간 중위수의 변화는 처치군에서 중재 전 20.00%에서 중재 4주 후 20.00%, 중재 8주 후 25.00% 증가하여 통계적으로 유의하게 나타났으나(χ2=31.81, p<.001), 대조군에서는 유의하게 나타나지 않았다. 피부 수분율(다리)의 시점 간 중위수의 변화는 처치군에서 중재 전 19.00%에서 중재 4주 후 20.00%, 중재 8주 후 27.00% 증가하여 통계적으로 유의하게 나타났으나(χ2=30.76, p<.001), 대조군에서는 유의하게 나타나지 않았다. 이압요법을 적용받은 처치군과 대조군의 등, 배, 다리 피부 pH 변화는 집단과 시점 간 상호작용이 모두 통계적으로 유의하게 나타나지 않았다(Table 4).

논 의

본 연구는 혈액투석 환자를 대상으로 총 8주 동안 이압요법을 적용하였으며, 수면과 소양증에 대한 이압요법의 효과를 객관적 지표를 통해 확인하여 과학적 근거를 제시하였다는 점에서 의의가 있다. 연구결과를 바탕으로 다음을 논의하고자 한다.
본 연구에서는 수면에 대한 이압요법의 효과를 검정하기 위해 주관적 도구인 PSQI와 객관적 도구인 fitbit tracker, 혈중 melatonin 농도를 이용하여 확인하였다. 연구결과 처치군에서 PSQI는 중재 전 11.14±3.93점에서 중재 4주 후 10.05±3.57점, 중재 8주 후 7.48±3.45점으로 8주의 연구 기간 동안 약 3.7점 감소하여 집단간 유의한 차이가 있어 이압요법이 혈액투석환자의 수면을 향상시키는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 이압요법의 효과로 혈액투석 환자의 수면의 질이 향상된 선행연구와 유사하였다[15]. 따라서 이압요법은 수면장애를 호전시키는 긍정적인 간호중재임을 알 수 있다.
본 연구에서 처치군의 중재 전 PSQI 점수는 11.14점으로 나타났는데, 유방암 환자(N=222)의 PSQI 점수 8.5점[21]보다 높아 혈액투석 환자의 수면장애가 심각하다는 것을 확인 할 수 있었다. 혈액투석 환자는 사구체 여과율이 감소되고 대사성 물질의 항상성 유지가 어렵기 때문에[22], 수면장애가 지속되며, 질병의 특성상 약물요법을 적용하여 수면장애를 개선하는데 제한이 따르기 때문으로 판단된다. 또한, 본 연구에서 편중(bias)을 최소화하기 위해 수면제를 복용하는 환자를 제외시켜 외부요인을 통제하도록 하였는데, 수면제를 복용하는 중증 이상의 수면장애 환자가 연구대상자에서 제외된 것을 감안하면, 실제 혈액투석 환자의 수면장애는 훨씬 더 심각할 것이다. 종합적으로 생각해 보면 혈액투석 환자의 수면장애는 간호 영역에서 다루어야 할 매우 중요한 문제임을 다시 한번 확인할 수 있었다.
본 연구에서는 신문, 심, 수전, 뒷머리, 내분비 총 5곳의 반응점에 8주 동안 첩압하여 처치군에서 PSQI 점수가 약 3.7점 감소하였는데, 불면증이 있는 혈액투석 환자에게 이압요법을 적용한 선행연구에서 신문, 심, 내분비, 교감, 피질하 반응점에 8주 동안 첩압 하였을 때 PSQI 점수가 처치군에서 3.7점 감소하여[15], 본 연구와 같은 결과를 나타냈으며, 혈액투석 환자를 대상으로 한 또 다른 연구에서도 같은 반응점에 첩압했을 때 PSQI 점수가 처치군에서 약 3.3점 감소하는 결과를 나타냈다[14]. 또한, 본 연구에서 PSQI 5점 이상인 환자를 연구대상자로 선정하였는데, 연구 종료시점인 중재 8주 후 처치군에서 5명이 PSQI 점수 5점 미만으로 감소하였으나, 대조군에서 PSQI 점수 5점 미만으로 감소한 대상자는 없었다. 이는 공통 반응점인 신문, 심, 내분비의 반응점이 수면과 깊은 관련이 있으며, 특히 혈액투석 환자의 수면을 개선하기 위한 중요한 반응점이라는 것을 알 수 있다. 이러한 결과는 신문, 심, 내분비의 반응점은 미주신경을 자극하고, 교감신경을 안정화시켜 수면의 질이 향상되는 반응점이라는 선행연구가 이를 지지하고 있다[13]. 또한, 불면증 개선을 위해 시행된 보완대체요법에 대해 분석한 체계적 문헌고찰 연구에서도 신문, 심, 내분비, 뒷머리 반응점의 중요성에 대해 제시한 바 있어[23], 본 연구결과는 수면 관련 연구 시 관련 혈자리 선택에 중요한 근거를 제시하였다는 점에서 의의가 있다.
본 연구에서 수면의 객관적 지표는 fitbit tracker를 사용하여 측정하였다. 하부 영역은 총 수면 시간, 수면효율, 수면 잠복기, 수면 중 각성 횟수, REM 수면, 얕은 수면, 깊은 수면으로 본 연구결과 REM 수면을 제외한 6가지 영역에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 수면장애 환자의 치료 목표는 총 수면 시간 360분 초과, 수면효율 80~85% 이상 유지, 수면 잠복기는 30분 미만 유지하도록 권고하였는데[24], 본 연구대상자인 혈액투석 환자의 수면패턴은 권고 수준보다 저하되어 있는 것을 알 수 있었다. 하지만 본 연구에서 중재 8주 이후 실험군에서 총 수면시간 435분, 수면효율 82%로 증가하고 수면잠복기가 19.9분으로 감소하여 통계적으로 유의한 결과가 나타나 이압요법이 객관적인 수면 지표들도 향상시키는 효과적인 중재방법임을 확인 할 수 있었다.
또한, 퇴행성 슬관절염 노인을 대상으로 수면에 대한 이압요법의 효과를 확인한 선행연구에서 본 연구와 같은 도구인 fitbit tracker를 사용하여 수면을 측정하였는데[25], 총 수면시간, REM 수면, 얕은 수면, 깊은 수면에 차이가 없어 본 연구와 상반된 결과를 보였다. 이러한 결과는 선행연구에서 이압요법을 8주 동안 처치군에게 신문, 무릎, 간, 심, 뒷머리에 적용하였고 본 연구에서는 신문, 심, 수전, 뒷머리, 내분비에 적용하여 혈자리에 차이가 있었는데 수전과 내분비는 불면증에 효과적이며 중요한 반응점이기 때문에[12], 차이가 있었던 것으로 생각되며, 수면 관련 혈자리의 중요한 근거를 제시하였다고 사료된다.
본 연구결과 이압요법 전후에 측정한 혈중 melatonin 농도는 처치군에서 12.88±4.72 pg/mL에서 17.67±2.94 pg/mL으로 증가해 통계적으로 유의하게 나타났다. 본 연구대상자의 melatonin 농도는 건강한 노인의 melatonin 농도에 대해 분석한 체계적 문헌고찰 연구에서 보고한 75세 이상 고령노인의 melatonin 농도 27 pg/mL보다 낮은 수준이었다[26]. 이러한 결과는 혈액투석 환자에서 신장기능의 감소에 따라 melatonin생성 또한 감소하게 되는 직접적인 상호 관련성 때문으로 생각되며[27], 결국 감소된 혈중 melatonin 농도로 인해 혈액투석 환자들의 수면 관련 문제들이 발생하게 되어 부정적인 수면패턴이 반복적으로 지속되는 것으로 사료된다. 선행연구에서 수면장애가 있는 혈액투석 환자에게 6주 동안 melatonin 3 mg 경구약 치료를 한 후 주관적 수면의 질과 수면효율이 증가하였는데[28], 본 연구에서는 약물복용 없이 비침습적 중재인 이압요법만으로 melatonin 농도와 수면의 질이 증가하는 결과가 나타나 독자적 간호영역 기반에 중요한 기여를 하였다고 사료된다.
본 연구에서는 소양증에 대한 이압요법의 효과를 검정하기 위해 VAS를 이용한 주관적 소양증과 객관적 소양증인 피부 수분율, 피부 pH를 측정하여 확인하였다. 본 연구에서 이압요법 전 ․ 후에 측정한 처치군의 주관적 소양증(중위수)은 5.00점에서 3.00점으로 중재 8주 후 2.00점 감소하여 집단 간 유의한 차이가 있었다. 소양증이 있는 혈액투석 환자를 대상으로 한 연구를 살펴보면 신장, 폐, 심장, 신문, 내분비 피질하 6곳에 6주간 이압요법을 적용한 연구에서 처치군의 소양증이 5.7점에서 3.8점으로 1.9점 감소해 본 연구와 유사한 결과를 나타냈다[8]. 또한, 혈액투석 환자의 소양증 감소를 위해 이압요법을 적용한 연구에서도 처치군에게 7곳의 기본 혈자리와 소양증에 작용하는 반응점 5곳, 수면에 작용하는 반응점 2곳에 총 10주 동안 이압요법을 적용하여 소양증이 유의하게 감소해 본 연구결과와 유사한 결과를 나타냈다[16]. 위 선행연구와 같이 소양증 감소를 위해 적용한 혈자리는 6~12곳 이상으로 나타났으며, 소양증 감소를 위한 혈자리 개발 연구에서도 16곳의 혈자리를 제시하였다[29]. 하지만 본 연구는 선행연구와는 다르게 5곳의 첩압 만으로 주관적 소양증이 감소되는 결과가 나타났으므로 추후 연구 시 소양증 개선을 위한 혈자리 선택에 도움이 될 것으로 기대한다.
본 연구결과 이압요법 전 ․ 후에 측정한 처치군의 등, 배, 다리 피부 수분율의 시점 간 변화는 유의하게 증가하였다. 본 연구에서 사용된 심, 신문, 내분비 첩압점은 소양증과 관련된 이개혈로[8], 귀 표면에 나타난 이혈에 자극을 줌으로써 전달 되어진 자극이 사람의 에너지나 기를 통해 특정 장기나 신체로 연결되어[11] 나타난 결과라고 생각된다.
연구결과 처치군과 대조군의 등, 배, 다리 피부 pH 변화는 모두 통계적으로 유의하게 나타나지 않았다. 피부상태는 기후, 식품섭취, 스트레스[30] 등 다양한 인자에 영향을 받아 변화될 수 있는데, 본 연구에서 환경의 영향을 완전히 통제하지 못하였고, 식품섭취, 스트레스와 같은 다양한 외생 변수가 개입되어 피부 pH를 감소시키지 못한 것으로 사료된다. 이압요법을 적용한 후 피부 pH의 변화를 확인한 연구가 없어 직접적인 비교는 어려우나, 연구 환경과 정신적 측면의 스트레스 등 다양한 외생변수의 통제를 통해 반복연구를 한다면 이압요법에 대한 효과를 좀 더 정확하게 검정할 수 있을 것으로 생각된다.
본 연구는 단일기관에서 시행되었으며, 무작위 배정을 하지 못한 제한점이 있다. 표본의 타당도를 높이기 위해 다기관으로 확대하여 연구를 진행해야 할 것이며, 본 연구에서 fitbit tracker를 사용하여 24시간 동안의 객관적 수면을 측정하였는데 투석일과 비투석일을 포함한 2일 연속 데이터를 확보해야할 것이다. 또한, 수면과 소양증 정도를 확인하기 위한 종속변수 측정은 총 8주의 연구기간 동안 전 ․ 중 ․ 후 3회 그리고 수면 관련 혈액검사는 전 ․ 후 2회로 측정 횟수가 짧았으므로, 연구결과를 확대 적용하는데 신중해야 할 것이다.

결 론

본 연구는 혈액투석 환자에게 안전하고 효과적인 이압요법을 적용하여 수면과 소양증에 미치는 효과를 알아보고자 시행하였다. 본 연구결과 이압요법은 혈액투석 환자의 수면의 주관적 지표 및 객관적 지표, 혈중 melatonin 농도를 개선시키고 주관적 소양증을 감소시키며 피부 수분율을 증가시키는데 효과적인 간호중재임을 확인하였다, 따라서 주관적 지표뿐 만이 아니라 객관적 지표로 검정하여 과학적 근거를 제시하였으므로, 지역사회에 확대 적용하여 약물요법이 제한적인 환자에게 효과적으로 활용할 수 있음을 기대한다. 이상의 결과를 바탕으로 다음을 제언하고자 한다.
첫째, 본 연구는 혈액투석 당일 환자의 종속변수를 측정하여, 혈액투석으로 인한 체력소모와 피로감, 스트레스 등 외부 요인을 통제하지 못했다. 따라서 비투석일에 종속변수를 측정하여 이압요법의 효과를 재검정하기를 제언한다.
둘째, 본 연구결과 이압요법이 수면과 소양증에 효과가 있는 것으로 나타났으므로, 혈액투석 환자의 수면과 소양증 개선을 위한 간호중재로 활용 할 것을 제언한다.

Figure 1.
Auricular acupoints of both groups.
jkafn-27-2-141f1.jpg
Table 1.
Homogeneity of Characteristics of Participants (N=42)
Variables Categories Exp. (n=21)
Con. (n=21)
x2 or t p
n (%) or M±SD n (%) or M±SD
Gender Male 11 (52.4) 11 (52.4) 0.00 >.999
Female 10 (47.6) 10 (47.6)
Age (year) ≤59 5 (23.8) 3 (14.3) 0.99 .499
60~74 12 (57.2) 11 (52.4)
≥75 4 (19.0) 7 (33.3)
66.90±10.83 69.95±8.91 .325
Education ≤High school 13 (61.9) 15 (71.4) 0.42 .513
≥College 8 (38.1) 6 (28.6)
Occupation Yes 1 (4.8) 2 (9.5) >.999
No 20 (95.2) 19 (90.5)
Marriage Married 18 (85.7) 20 (95.2) .606
Single 3 (14.3) 1 (4.8)
Hemodialysis duration (year) 5.04±4.17 7.17±6.78 1.22 .228
Comorbidity HTN Yes 20 (95.2) 18 (85.7) .606
No 1 (4.8) 3 (14.3)
DM Yes 14 (66.7) 11 (52.4) 0.88 .530
No 7 (33.3) 10 (47.6)
Oral medication Antihypertensive agents Yes 20 (95.2) 17 (81.0) .343
No 1 (4.8) 4 (19.0)
Antidiabetic agents Yes 14 (66.7) 10 (47.6) 1.55 .212
No 7 (33.3) 11 (52.4)
Kt/V 1.52±0.25 1.56±0.25 0.57 .571
URR (%) 72.50±6.19 73.33±5.41 0.46 .647

Fisher's exact test;

Con.=control group; DM=diabetes mellitus; Exp.=experimental group; HTN=hypertension; Kt/V=(K:urea creatinine, t:time, V:volume); URR=urea reduction ratio.

Table 2.
Homogeneity of Dependent Variables between Groups (N=42)
Variables Categories Exp. (n=21)
Con. (n=21)
t or Z p
M±SD Median (Q1~Q3; IQR) M±SD Median (Q1~Q3; IQR)
Subjective indicator PSQI 11.14±3.95 11.00 (8.50~14.50; 6.00) 10.67±4.11 11.00 (7.00~13.50; 6.50) -0.38 .704
Objective indicators TST (min) 337.81±98.87 344.00 (261.00~406.50; 145.50) 329.52±74.28 333.00 (251.00~392.50; 141.50) -0.30 .760
SE (%) 74.19±18.58 76.00 (63.00~89.50; 26.50) 77.52±12.71 75.00 (68.00~89.00; 21.00) 0.67 .501
SOL (min) 40.10±14.89 34.00 (30.00~54.50; 24.50) 35.38±17.78 31.00 (23.00~48.50; 25.50) -0.93 .357
NWAK 3.86±0.85 4.00 (3.00~4.00; 1.00) 3.24±1.22 3.00 (2.00~4.00; 2.00) -1.90 .056
REM sleep 55.29±18.05 57.00 (44.00~65.00; 21.00) 53.19±17.75 55.00 (38.00~65.50; 27.50) -0.37 .706
Light sleep 237.95±82.98 254.00 (182.00~294.50; 112.50) 239.29±61.63 241.00 (181.00~280.50; 99.50) 0.05 .953
Deep sleep 44.57±14.35 44.00 (32.00~56.00; 24.00) 37.05±10.68 34.00 (32.00~44.50; 12.50) -1.92 .061
Melatonin (pg/mL) 12.88±4.72 12.62 (9.36~15.70; 6.34) 14.60±3.15 14.89 (11.89~16.77; 4.88) 1.39 .172
Subjective pruritus VAS 6.14±2.45 5.00 (4.50~9.00; 4.50) 5.95±2.59 5.00 (3.50~8.00; 4.50) -0.46 .644
Skin hydration Back 21.33±5.97 20.00 (19.00~20.50; 1.50) 21.10±5.07 19.00 (19.00~22.00; 3.00) -0.18 .856
Abdomen 21.24±4.94 20.00 (18.00~21.50; 3.50) 21.14±4.48 19.00 (19.00~23.00; 4.00) -0.07 .939
Leg 21.30±5.97 19.00 (18.00~21.50; 3.50) 21.10±5.07 19.00 (17.00~24.50; 7.50) -0.12 .898
Skin pH Back 6.23±0.57 6.10 (5.85~6.75; 0.90) 6.07±0.42 6.00 (5.80~6.20; 0.40) -1.01 .317
Abdomen 6.24±0.49 6.20 (5.80~6.75; 0.95) 6.07±0.38 6.00 (5.80~6.35; 0.55) -0.98 .325
Leg 6.24±0.49 6.10 (5.75~6.75; 1.00) 6.04±0.48 6.10 (5.80~6.35; 0.55) -1.31 .195

Mann-Whitney U test;

Con.=control group; Exp.=experimental group; IQR=Inter-quartile Range; NWAK=number of awakening; PSQI=pittsburgh sleep quality index; REM=rapid eye movement; SE=sleep efficiency; SOL=sleep onset latency; TST=total sleep time; VAS=Visual analogue scale.

Table 3.
Comparison of Sleep Related Dependent Variables between Groups (N=42)
Variables Group Baseline
Week 4
Week 8
tp (p) ti (p) x2 (p) G
T
G*T
M±SD or Median (Q1~Q3; IQR) M±SD or Median (Q1~Q3; IQR) M±SD or Median (Q1~Q3; IQR) F (p) F (p) F (p)
PSQI Exp. 11.14±3.93 10.05±3.57 7.48±3.45 0.98 (.327) 45.62 (< .001) 47.61 (< .001)
Con. 10.67±4.11 10.71±3.84 10.71±3.82
TST (min) Exp. 337.81±98.87 384.33±92.22 435.95±314.19 6.09 (.018) 9.64 (.001) 18.16 (<.001)
Con. 329.52±74.28 325.05±81.51 314.19±82.30
SE (%) Exp. 74.19±18.58 78.43±15.08 82.62±17.42 0.31 (.577) 0.64 (.478) 4.08 (.034)
Con. 77.52±12.71 76.67±15.04 73.81±16.63
SOL (min) Exp. 40.10±14.89 28.00±10.78 19.90±9.20 1.95 (.170) 21.93 (<.001) 21.82 (<.001)
Con. 35.38±17.78 34.86±15.02 35.43±18.72
NWAK Exp. 3.86±0.85 2.81±0.87 1.76±0.83 46.00 (<.001)
4.00 (3.00~4.00; 1.00) 3.00 (2.00~3.00; 1.00) 2.00 (1.00~2.00; 1.00)
Con. 3.24±1.22 3.19±1.12 3.10±1.09 0.54 (.763)
3.00 (2.00~4.00; 2.00) 3.00 (3.00~3.50; 0.50) 3.00 (2.00~4.00; 2.00)
REM sleep Exp. 55.29±18.05 53.19±10.03 44.29±13.57 3.46 (.070) 10.01 (<.001) 0.33 (.681)
Con. 53.19±17.75 46.85±13.23 37.86±10.16
Light sleep Exp. 237.95±82.98 289.81±83.64 338.24±83.21 5.38 (.026) 17.02 (< .001) 17.38 (< .001)
Con. 239.29±61.63 238.95±74.60 238.76±69.53
Deep sleep Exp. 44.57±14.35 41.33±12.81 53.43±14.14 7.74 (.008) 5.58 (.005) 8.14 (.001)
Con. 37.05±10.68 39.23±7.83 37.57±9.39
Melatonin (pg/mL) Exp. 12.88±4.72 17.67±2.94 -6.13 (<.001) -3.62 (.001)
Con. 14.60±3.15 14.71±3.68 -0.10 (.916)

Friedman test.

Con.=control group; Exp.=experimental group; G=group; G*T=group*time; NWAK=number of awakening; PSQI=pittsburgh sleep quality index; REM=rapid eye movement; SE=sleep efficiency; SOL=sleep onset latency; T=time; TST=total sleep time.

Table 4.
Comparison of Pruritus Related Dependent Variables between Groups (N=42)
Variables Group Baseline
Week 4
Week 8
x2 (p) G
T
G*T
M±SD or Median (Q1~Q3; IQR) F (p) F (p) F (p)
Subjective pruritus Exp. 5.00 (4.50~9.00; 4.50) 5.00 (5.00~8.50; 3.50) 3.00 (3.00~6.00; 3.00) 32.98† (<.001)
Con. 5.00 (3.50~8.00; 4.50) 5.00 (4.00~7.50; 3.50) 5.00 (4.00~8.00; 4.00) 0.68†
Skin hydration Back Exp. 20.00 (19.00~20.50; 1.50) 19.00 (18.00~22.00; 4.00) 25.00 (22.00~26.50; 4.50) 29.26† (<.001)
Con. 19.00 (19.00~22.00; 3.00) 20.00 (18.00~22.00; 4.00) 19.00 (19.00~22.00; 3.00) 3.32† (.190)
Abdomen Exp. 20.00 (18.00~21.50; 3.50) 20.00 (18.00~21.50; 3.50) 25.00 (23.00~28.00; 5.00) 31.81† (<.001)
Con. 19.00 (19.00~23.00; 4.00) 20.00 (18.00~23.00; 5.00) 19.00 (18.00~23.50; 5.50) 0.56† (.753)
Leg Exp. 19.00 (18.00~21.50; 3.50) 20.00 (18.00~22.00; 4.00) 27.00 (25.00~29.00; 4.00) 30.76† (<.001)
Con. 19.00 (17.00~24.50; 7.50) 20.00 (18.50~25.50; 7.00) 20.00 (18.50~22.00; 3.50) 1.80† (.407)
Skin pH Back Exp. 6.23±0.57 6.20±0.45 6.21±0.44 0.71 (.403) 0.09 (.886) 0.79 (.440)
Con. 6.07±0.42 6.10±0.36 6.11±0.42
Abdomen Exp. 6.20 (5.80~6.75; 0.95) 6.30 (5.95~6.55; 0.60) 6.40 (5.80~6.50; 0.70) 0.09† (.955)
Con. 6.00 (5.80~6.35; 0.55) 6.10 (5.80~6.25; 0.45) 6.20 (5.90~6.40; 0.50) 2.62† (.269)
Leg Exp. 6.24±0.49 6.26±0.39 6.21±0.44 1.64 (.207) 0.23 (.749) 1.46 (.239)
Con. 6.04±0.48 6.06±0.35 6.11±0.41

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