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J Korean Acad Fundam Nurs > Volume 29(3); 2022 > Article
혈액투석 환자의 증상 클러스터, 환자역할행위이행 및 투석적절도와 삶의 질 간의 관계

Abstract

Purpose:

The purpose of this study was to identify the relationships of symptom clusters, compliance with the patient's role behavior, and dialysis adequacy with quality of life among hemodialysis patients.

Methods:

Structured surveys were used to collect data from 132 patients who were receiving hemodialysis as outpatients at two hemodialysis units using the Dialysis Symptom Index, tools to assess compliance with the patient's role behavior and dialysis adequacy, and the Korean version of the World Health Organization BREF index for quality of life.

Results:

Quality of life was negatively correlated with the emotional-gastrointestinal symptom cluster (r=-.20, p=.021), the disturbance related-worrying symptom cluster (r=-.40, p<.001), and the sexual symptom cluster (r=-.23, p=.007), and positively correlated with compliance with the patient's sick role (r=.43, p<.001).

Conclusion:

Nursing interventions for hemodialysis patients targeting each symptom cluster are expected to improve their quality of life, as well as applying educational programs and nursing interventions to strengthen patient role performance.

서론

1 연구의 필요성

만성신부전은 신장의 구조와 기능적 손상이 3개월 이상 지속되거나, 신장의 손상 여부와 관계없이 3개월 이상 지속해서 사구체 여과율(glomerular filtration rate, GFR)이 60 mL/min/1.73 m2 이하로 감소되어 있는 상태로 신대체치료가 필요한 질환이다[1]. 대한신장학회에 따르면 2019년 기준 신대체요법 환자 수는 108,873명으로 2015년 87,014명에서 매년 약 5~8% 증가 추세이며 그중 혈액투석 환자가 81,760명(75.1%)으로 매우 높은 비율을 차지하고 있다[2].
만성신부전 환자는 투석을 시작하게 되면 주 2~3회 병원 방문으로 인한 사회적 역할 변화, 경제적 변화가 심리적 건강에 부정적으로 작용한다. 더불어 요독 증상으로 인한 피로, 식욕부진, 수면장애와 이와 관련된 불안과 우울로 인한 신체적 ․ 정신적 증상은 환자의 삶의 질에 영향을 미친다.[3,4]. 또한 혈액투석 환자에서 삶의 질은 사망률을 반영하는 지표로 여겨지고 있으며, 삶의 질 향상을 위해 간호학에서는 혈액투석 환자들의 신체기능 유지와 함께 간호목표로 적용되며 연구가 수행되고 있다.
혈액투석 환자들은 투석이 이루어지더라도 수분과 염분 및 노폐물이 적절하게 배설되지 않아 수분 ․ 전해질 불균형이 반복적으로 생기며 이로 인해 전신 불쾌감, 가려움증, 피로, 수면장애, 근육경련, 오심, 구토, 변비, 식욕부진 등 다양한 증상을 경험하게 된다[5]. 더불어 주 2~3회 병원 방문으로 인한 사회적 생활의 어려움, 제한적인 수분 및 음식 조절, 장기적 생의 목표 성취 능력의 감소 등으로 인한 우울, 불안, 공포, 성 역할의 변화, 경제적 어려움, 사회적 역할 위축 등 정신적 증상과 투석 중 손발 저림, 근육경련, 저혈압 등과 같이 혈액투석 치료와 관련된 증상도 함께 나타난다[6]. 혈액투석 환자들은 이러한 증상들을 평균 5.7~7.5개 경험하며, 단일 증상으로 나타나기보다는 동시에 발생하는 상호 관련된 증상으로 경험한다[5,7]. 서로 관련되어 있으며 동시에 발생하는 두 개 이상 증상들의 집합을 증상 클러스터라 하며[8], 질병과 관련하여 다양한 증상이 있을 때 관련성 있는 증상들을 묶어 간호중재를 제공하는 것은 단일 증상에 대한 간호중재보다 효과적이므로 증상 클러스터를 확인하는 것은 대상자의 중재 방향을 결정하는 데 도움이 된다[9]. 이에 다양한 증상을 경험하는 혈액투석 환자를 대상으로 증상 패턴을 찾는 것이 필요하다.
혈액투석 환자들은 신장 기능의 저하로 제한된 식이 및 수분 섭취를 하여야 하며, 혈관통로인 동정맥루 관리를 시행하여야 한다. 더불어 합병증 예방을 위해서는 혈중 칼륨과 인 수치 조절을 위해 처방된 약제를 복용해야만 한다. 이렇게 혈액투석 환자는 일상생활에서 의료진의 도움이 아닌 자기 자신 주도하에 적극적인 환자역할행위이행을 하여야 하며 이러한 환자역할행위이행은 혈액투석 환자의 수명연장 및 삶의 질 향상에도 영향을 미친다[10]. 혈액투석 환자의 다양한 증상은 우울과 불안을 높이며, 일상생활 불편과 신체활동 감소로 이어져 환자역할행위 감소 요인으로 작용하므로 혈액투석 환자에서 환자역할행위이행을 통해 자가 관리를 하는 것은 삶의 질을 유지하고 향상시키기 위해 중요하다[11].
혈액투석을 통하여 합병증을 예방하고 삶을 연장할 수 있는 혈액투석 환자에서 치료의 효과를 평가하는 것은 중요하다. 이에 효과적인 투석을 평가하는 지표로 투석적절도가 있다. 투석적절도란 투석이 효과적인가를 나타내는 객관적 지표로 1회의 혈액투석으로 제거되는 요소의 정도를 정량화한 것이다[12]. 미국의 National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Clinical (NKF-K/DOQI)와 우리나라의 건강보험심사평가원에서도 주기적으로 투석이 적절하게 이루어지고 있는지 평가하도록 지침하고 있다. 국내 연구에서는 투석적절도와 정서적 증상 경험 간의 관계에서 유의한 양의 상관관계가 있음이 보고되었으며[13], 투석적절도가 적절하게 유지되었을 때 요독 증상 및 합병증이 발생하지 않는다는 연구결과가 보고되었다[14]. 국외 연구에서도 투석적절도에 따라 입원율, 입원 일수, 의료비용에 차이가 있으며 생존율에도 차이가 있음을 보고하고 있다[15]. 따라서 투석적절도는 혈액투석의 효과를 평가하며, 나아가 혈액투석 환자의 높은 사망률에 대한 독립적인 예측 변수로 작용할 수 있다고 생각한다.
혈액투석 환자의 삶의 질을 위한 간호중재 개발 및 연구는 지속되고 있으나 단일 증상과 관련된 연구가 많은 실정으로 이에 본 연구는 혈액투석 환자의 다양한 증상인 증상 클러스터와 환자역할행위이행, 투석적절도 및 삶의 질을 파악하여 상관관계를 규명하여 간호중재 개발을 위한 기초자료를 마련하고자 한다.

2 연구목적

본 연구의 목적은 혈액투석 환자의 증상 클러스터, 환자역할행위이행, 투석적절도 및 삶의 질 간의 관계를 파악하기 위함이며, 이를 위한 구체적 목표는 다음과 같다.
  • 혈액투석 환자의 증상 클러스터, 환자역할행위이행, 투석

  • 혈액투석 환자의 일반적 특성에 따른 증상클러스터, 환자역할행위이행, 투석적절도, 삶의 질의 차이를 파악한다.

  • 혈액투석 환자의 증상 클러스터, 환자역할행위이행, 투서적절도, 삶의 질의 상관관계를 파악한다.

연구방법

1 연구설계

본 연구는 혈액투석 환자의 증상 클러스터, 환자역할행위이행, 투석적절도와 삶의 질 간의 상관관계를 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.

2 연구대상 및 자료수집

본 연구의 대상자는 경기도 고양시에 소재한 일 대학병원과 혈액투석 전문병원에서 혈액투석을 받는 외래 환자 중 만성신부전 진단을 받고 3개월 이상 혈액투석을 시행한 환자를 대상으로 하였다. G∗Power 3.1.9.4 프로그램을 이용하여 상관분석에 필요한 최소 표본수를 산출하였다. Cha의 선행연구를[16] 바탕으로 중간 정도의 효과 크기 .30, 검정력 .90, 유의수준 .05로 연구대상자 수는 109명으로 탈락률 20%를 고려하여 총 144부의 설문지를 배포하였다, 이중 응답 내용이 불충분한 12부를 제외한 총 132부를 최종적으로 분석하였다.

3 연구도구

1) 일반적 특성

총11문항으로, 연령, 성별, 결혼 상태, 교육정도, 직업 등 인구사회학적 특성과 투석 받은 기간, 주당 투석 횟수, 동반질환 등의 질병 관련 특성 문항이다. 동반질환은 Charlson 등[17]이 1987년에 개발한 Charlson Comorbidity Index (CCI)를 Quan 등[18]이 International Classification of Diseases (ICD)-10 진단을 사용하여 변환한 도구를 이용하여 측정하였다. ICD-10 진단은 17개의 질환으로 구성되었으며 중증도에 따라 질환별 1~6점까지의 일정한 가중치를 부여하며, 각 가중치 점수를 합산하여 평가한다. 0점은 동반질환이 없음을 나타내며, 점수가 높을수록 동반질환의 수와 공존질환도가 높고, 예후 사망률이 높아짐을 의미한다.

2) 증상 클러스터

증상 클러스터는 혈액투석 환자의 신체적 증상 및 정서적 증상을 측정하기 위해 Weisbord 등[19]이 개발한 Dialysis Symptom Index (DSI)를 Lim [20]이 수정 ‧ 보완한 도구를 이용하여 측정하였다. 본 도구는 혈액투석 환자가 지난 일주일 동안 경험한 증상과 증상의 강도를 측정하는 도구로 증상은 신체적 증상 18문항, 정서적 증상 12문항으로 구성하며 총 30문항이다. 증상의 강도는 증상의 심한 정도에 따라 6점 Likert 척도로 ‘증상이 없다=0점’에서 ‘매우 많이 힘들었다=5점’으로 점수의 범위는 0점에서 150점으로 점수가 높을수록 증상의 정도가 심함을 의미한다. Lim [20]의 연구에서 Cronbach's ⍺는 .89였으며, 본 연구에서 Cronbach's ⍺는 .90이었다.

3) 환자역할행위이행

본 연구에서는 Hong에[21] 의해 개발된 환자역할행위이행 측정도구를 Song [22]이 수정‧보완한 측정도구로 측정하였다. 환자역할행위이행 측정도구는 투석 환자의 체중 측정, 식이 등과 같은 6개의 하위개념으로 총 16문항이다. 5점 Likert 척도로 ‘전혀 안 한다=1점’에서 ‘항상 한다=5점’으로 점수의 범위는 16점에서 80점으로 점수가 높을수록 환자역할행위이행이 높은 것을 의미한다. 도구 개발 당시 Cronbach's ⍺는 .84였으며, 본 연구에서 Cronbach's ⍺는 .90으로 나타났다.

4) 투석적절도

본 연구에서 투석적절도는 대한신장학회에서 1998년에 개발한 프로그램을 통해 계산된 값이며, 매월 첫 주 투석 시 시행되는 혈액검사 결과를 바탕으로 계산하였다. 투석적절도는 최소 목표치는 1.2 이상으로 수치가 높을수록 혈액투석이 적절하다고 평가할 수 있다[15].
  • Kt/V=-log (R - 0.08 × t) +(4 - 3.5 × R)

  • ∗ R=post BUN (mg/dL) / pre BUN (mg/dL)∗

  • t=time of hemodialysis

5) 삶의 질

삶의 질은 세계보건기구에서 개발한 도구를[23] Min 등[24]이 수정‧보완한 한국판 삶의 질 간편형 척도(Korean version World Health Organization of Life assessment instrument, WHOQOL-BREF)로 측정하였다. 총 26문항의 5점 Likert 척도로 각 문항은 ‘전혀 아니다=1점’에서 ‘매우 많이 그렇다=5점’으로 역문항인 3, 4, 26번 문항은 6점에서 해당 항목 점수를 뺀 값을 해당점수로 하여 계산하였다. 점수는 영역 내 포함된 모든 항목 평균에 4를 곱하여 계산되며, 총점은 영역 점수들의 합으로 계산하였다. 점수가 높을수록 삶의 질이 좋음을 의미한다. 도구 개발 당시 Cronbach's ⍺는 .66~.84였으며, 본 연구에서 Cronbach's ⍺는 .89로 나타났다.

4 자료수집

본 연구는 연구자가 소속된 대학병원 기관생명윤리위원[ISPAIK 2021-03-011-006], 대학의 기관생명윤리위원회[ewha- 202104-0013-02]의 승인을 받고, 2021년 8월 23일부터 9월 18일까지 자료수집을 수행하였다. 연구자는 대상자에게 연구의 목적, 소요시간, 익명성 및 비밀 보장에 관해 설명하고 이해 여부를 확인한 뒤 서면으로 동의서를 받은 후 설문 조사를 시행하였다. 중도에 연구참여를 철회하여도 불이익이 없음을 설명하였고, 참여에 동의한 이후에도 철회를 원할 경우 참여한 자료를 폐기 요청할 수 있음을 설명하였다. 작성된 설문지 및 의무 기록은 연구목적 외에는 사용하지 않으며, 생명윤리법에 따라 연구가 종료된 시점으로부터 3년간 보관 후 분쇄 폐기할 예정임을 대상자에게 설명하였다. 자료수집은 평균 15~20분 정도 소요되었다.

5 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 28.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성, 증상의 빈도와 강도, 환자역할행위행, 투석적절도, 삶의 질은 실수와 백분율 및 평균과 표준편차 등의 기술 통계를 이용하여 분석하였다. 증상 클러스터를 확인하기 위해 요인 추출방법인 주성분법(Varimax 방법에 의한 요인 회전)을 이용하였다. 일반적 특성에 따른 증상 클러스터, 투석적절도, 환자역할 행위이행, 삶의 질의 차이는 independent t-test 와 one-way ANOVA로 분석하였으며 사후 검정은 Scheffé post hoc로 분석하였다. 증상 클러스터와 투석적절도, 환자역할행위이행 및 삶의 질의 상관관계는 Pearson's correlation coefficients로 분석하였다.

연구결과

1 증상 클러스터, 환자역할행위이행, 투석적절도, 삶의 질

대상자의 30개의 증상을 주성분법(Principle component analysis)에 의한 요인분석을 통해 적재량이 .50 미만은 제외 후 요인을 추출한 뒤 Varimax 방법으로 요인 회전을 시행한 결과 총 4개의 요인을 구성하였다(Table 1). Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)의 표본 적합도는 .78 (.50 이상 시 요인분석에 적합, 1.0에 가까울수록 이상적으로 간주)로 요인분석에 적합한 표본이었으며 Bartlett의 구형성 검증 값은 1,821.49 (p<.001, df=46)으로 요인분석에 적합한 것으로 나타났다. 본 연구결과 4개의 요인이 추출되었고 4개 요인은 총 변량의 47.4%를 설명하였다. 구성된 증상 클러스터의 명명은 다음과 같다. 요인 1은 안절부절, 짜증, 두통, 슬픔의 감정적인 증상과 구역질, 구토의 위장관 증상이 포함된 감정-위장관 증상 클러스터, 요인 2는 잠들기 어려움, 수면 지속 어려움의 수면장애 증상과 걱정 증상이 포함된 수면장애-걱정 증상 클러스터, 요인 3은 관절통, 근육통의 통증과 관련된 증상과 하지불안증의 증상이 포함된 통증-하지불안증 증상 클러스터, 요인 4는 성적 흥분 어려움, 성욕 감소의 증상인 성 문제 증상 클러스터이다(Table 1). 대상자의 환자역할행위이행은 평균 58.55±10.91점, 투석적절도는 평균 1.46± 0.33이었고, 삶의 질은 평균 80.86±11.95점의 점수 분포를 보였다.
Table 1
Factor Analysis of Symptoms (N=132)
Symptom clusters Symptoms n Factor loading
F1 F2 F3 F4
Emotional - Feeling irritable 18 .66
  Gastrointestinal symptom cluster Aroused 33 .58
Headache 34 .58
Feeling sad 23 .57
Nausea 18 .76
Vomiting 14 .55
Sleep disturbance related - Trouble falling asleep 61 .84
  Worrying symptom cluster Trouble staying asleep 60 .81
Worrying 52 .64
Pain - Bone or joint pain 43 .79
  Restless Legs Syndrome Muscle soreness 23 .76
  symptom cluster Restless legs 19 .55
Sexual problem symptom cluster   Difficulty becoming sexually 33       .88
Decreased interest in sex 45 .88
Eigenvalue 8.72 2.17 2.14 1.74
Explained variance % 27.3 7.2 7.1 5.8
Total variance explained % 47.4

F=factor.

2 대상자의 일반적 특성에 따른 증상 클러스터, 환자역할행위이행, 투석적절도, 삶의 질

대상자의 일반적 특성에 따른 증상 클러스터의 차이에서 감정-위장관 증상 클러스터는 연령(F=3.14, p=.027), 통증-하지불안증 증상 클러스터는 성별(t=-2.11, p=.038) 성 문제 증상 클러스터는 성별(t=2.10, p=.038), 결혼 상태(F=12.32, p<.001), 교육정도(F=3.65, p=.031)에서 통계적으로 유의한 결과를 보였다. 사후 비교를 위하여 Scheffé test를 실시한 결과 감정-위장관 증상클러스터는 40세 연령 미만에서 증상 강도가 높았으며, 성 문제 증상 클러스터에서는 이혼 상태, 기혼 상태가 미혼, 사별의 상태보다 증상 강도가 높았고, 중학교 졸업 이하, 고등학교 졸업, 대학교 졸업 이상의 순서로 증상 강도가 높아졌다(Table 2).
Table 2
Differences in Symptom Cluster according to Participants’ Characteristics (N=132)
Characteristics Categories n (%) Emotional-Gastrointestinal SC Sleep disturbance related– Worrying SC Pain-Restless Legs syndrome SC Sexual SC
M± SD t or F (p) M± SD t or F (p) M± SD t or F (p) M± SD t or F (p)
Gender Men 82 (62.1) 1.99±4.01 -1.57 3.28±3.74 -0.83 2.22±2.87 -2.11 1.50±2.41 2.10
Women 50 (37.9) 3.18±4.55 (.118) 3.86±4.18 (.410) 3.60±4.05 (.038) 0.80±1.43 (.038)
Age (year) <40 a 8 (6.1) 11.13±10.05 3.14 6.88±5.92 1.58 5.00±3.42 1.01 1.75±3.06 0.86
40~49 b 17 (12.9) 3.88±3.94 (.027) 3.83±3.84 (.200) 2.88±3.06 (.444) 1.24±1.86 (.489)
50~59 c 31 (23.5) 1.52±2.43 a > b, c, d, e 2.77±3.20 2.74±3.96 1.74±2.72
60~~69 d 34 (25.8) 1.33±2.21 2.59±3.84 2.38±3.89 1.03±1.64
≥70 e 42 (31.8) 1.76±2.90 4.00±3.75 2.55±2.61 0.93±1.84
Marriage Single a 18 (13.6) 5.00±8.15 0.76 3.83±4.72 0.30 2.94±3.04 0.77 0.89±2.17 12.32
Married b 89 (67.4) 2.06±3.17 (.527) 3.40±3.70 (.829) 2.81±3.43 (.511) 1.47±2.18 (<.001)
Divorce c 10 (7.6) 2.10±3.41 2.80±3.52 1.20±1.75 1.50±2.55 b, c> a, b
Bereavement d 15 (11.4) 1.87±2.75 4.13±4.53 3.13±4.49 0.07±0.26
Education ≤ Middle school 19 (14.4) 2.95±3.61 0.82 4.90±4.36 2.33 3.26±4.34 0.27 0.53±1.07 3.65
High school 59 (44.7) 1.93±3.87 (.445) 3.73±4.13 (.101) 2.71±3.40 (.762) 1.07±1.82 (.031)
≥ College 54 (40.9) 2.83±4.82 2.76±3.36 2.59±3.11 1.67±2.58
Occupation Yes 44 (33.4) 2.63±5.32 0.22 2.51±3.40 2.33 2.37±3.22 0.74 1.23±2.10 0.17
No 88 (66.7) 2.38±3.66 (.807) 3.99±4.08 (.102) 2.96±3.52 (.478) 1.25±2.15 (.843)
Monthly income (10,000 won) <100 36 (27.3) 2.72±3.12 0.99 4.78±4.43 1.54 3.11±3.88 1.95 1.36±2.19 0.25
100~<200 18 (13.6) 1.06±2.01 (.416) 2.72±2.63 (.194) 1.89±2.27 (.114) 1.11±1.84 (.912)
200~<300 22 (16.7) 2.00±2.85 2.59±3.16 1.68±2.06 1.00±1.75
300~<400 23 (17.4) 2.17±5.26 3.52±4.36 2.52±3.27 1.04±2.48
≥400 33 (25.0) 3.36±5.87 3.12±3.85 3.67±4.02 1.45±2.21
HD duration (year) <1 6 (4.5) 0.33±0.82 0.58 4.33±2.94 0.40 1.50±1.64 1.34 2.00±2.53 0.55
1~<3 46 (34.8) 2.91±4.96 (.680) 3.78±3.93 (.807) 2.83±3.73 (.278) 1.39±2.43 (.702)
3~<5 27 (20.5) 2.11±2.65 3.26±3.39 3.30±3.16 1.30±1.54
5~<10 34 (25.8) 2.59±5.21 2.91±4.01 2.12±2.27 1.12±2.09
≥10 19 (14.4) 2.16±2.73 3.95±4.74 3.26±4.84 0.74±2.02
HD frequencies (week) Twice a 10 (7.6) 1.50±3.17 1.71 3.30±3.77 0.12 1.30±1.83 0.97 0.70±1.89 2.10
Three times b 114 (86.4) 2.14±3.57 (.223) 3.47±3.88 (.890) 2.87±3.50 (.382) 1.12±1.95 (.166)
Four times c 8 (6.1) 7.88±9.05 4.13±4.82 2.75±3.54 3.50±3.38
Comorbidity Yes 75 (56.8) 2.53±4.39 0.29 3.97±4.17 1.61 2.72±3.43 -0.09 1.28±2.15 0.28
No 57 (43.2) 2.32±4.08 (.772) 2.88±3.47 (.111) 2.77±3.42 (.931) 1.18±2.09 (.780)

HD=hemodialysis; M=mean; SC=symptom cluster; SD=standard deviation.

대상자의 일반적 특성에 따른 변수의 차이에서 환자역할행위이행은 교육정도(F=5.55, p=.005), 동반질환 유/무(t=-2.77, p=.006)에서 통계적으로 유의한 결과를 보였다. 투석적절도에서는 성별(t=-8.31, p<.001), 투석횟수(F=3.99, p =.021)에 따라 통계적으로 유의한 결과를 보였다. 삶의 질은 교육정도(F=8.58, p<.001), 가구의 월수입 정도(F=8.24, p<.001), 동반질환 유/무(t=-3.78, p<.001)에서 통계적으로 유의한 결과를 보였다(Table 3).
Table 3
Differences in Study Variables according to Participants’ Characteristics (N=132)
Characteristics Categories n (%) Compliance of patient role behavior Dialysis adequacy Quality of life
M± SD t or F (p) M± SD t or F (p) M± SD t or F (p)
Gender Men 82 (62.1) 57.98±10.98 -0.78 1.31±0.26 -8.31 79.91±10.81 -1.16
Women 50 (37.9) 59.50±10.83 (.438) 1.71±0.28 (<.001) 82.40±13.59 (.248)
Age (year) <40 8 (6.1) 57.63±10.70 2.10 1.53±0.41 1.06 80.75±11.59 0.38
40~49 17 (12.9) 58.76±8.77 (.084) 1.59±0.32 (.380) 83.53±9.04 (.051)
50~59 31 (23.5) 60.58±10.06 1.46±0.28 82.42±12.12
60~69 34 (25.8) 61.35±11.27 1.45±0.32 81.26±12.59
≥70 42 (31.8) 54.88±11.43 1.40±0.35 78.31±12.45
Marriage Single 18 (13.6) 57.44±15.03 0.28 1.41±0.34 0.68 82.72±11.42 2.29
Married 89 (67.4) 59.16±10.19 (.839) 1.45±0.32 (.567) 82.02±12.09 (.081)
Divorce 10 (7.6) 56.90±9.34 1.58±0.43 74.40±10.91
Bereavement 15 (11.4) 57.40±11.06 1.41±0.31 76.00±10.73
Education ≤ Middle school a 19 (14.4) 52.11±12.22 5.55 1.40±0.32 1.07 73.32±10.59 8.58
High school b 59 (44.7) 58.05±10.68 (.005) 1.51±0.35 (.346) 79.37±12.57 (<.001)
≥ College c 54 (40.9) 61.37±9.75 a< c 1.44±0.31 85.13±10.03 a< c
Occupation Yes 44 (33.4) 60.26±11.31 0.89 1.42±0.28 0.59 83.47±10.45 2.41
No 88 (66.7) 57.67±10.72 (.412) 1.48±0.35 (.556) 79.42±12.44 (.094)
Monthly income (10,000 won) <100 a 36 (27.3) 55.47±12.07 2.04 1.39±0.36 1.51 73.06±11.26 8.24
100~<200 b 18 (13.6) 59.67±11.17 (.093) 1.36±0.30 (.202) 78.78±9.67 (<.001)
200~<300 c 22 (16.7) 55.91±10.73 1.51±0.31 81.86±9.46 a< d, e
300~<400 d 23 (17.4) 60.39±8.81 1.50±0.26 86.35±9.18
≥400 e 33 (25.0) 61.79±10.14 1.53±0.35 86.00±12.62
HD duration (year) <1 6 (4.5) 59.50±7.06 0.81 1.32±0.18 1.37 74.83±7.65 0.55
1~<3 46 (34.8) 59.59±10.66 (.521) 1.41±0.34 (.250) 80.63±12.60 (.701)
3~<5 27 (20.5) 55.19±12.22 1.47±0.31 80.30±8.74
5~<10 34 (25.8) 59.24±10.18 1.48±0.34 81.59±12.88
≥10 19 (14.4) 59.32±11.86 1.59±0.33 82.79±13.95
HD frequencies (week) Twice a 10 (7.6) 60.20±11.18 0.60 1.48±0.33 3.99 81.10±10.37 0.38
Three times b 114 (86.4) 58.68±10.43 (.548) 1.48±0.33 (.021) 81.09±12.39 (.682)
Four times c 8 (6.1) 54.75±16.99 1.15±0.18 a, b> c 77.25±6.54
Comorbidity Yes 75 (56.8) 56.32±11.06 -2.77 1.43±0.35 -1.34 77.59±10.69 -3.78
No 57 (43.2) 61.49±10.06 (.006) 1.51±0.30 (.182) 85.16±12.25 (<.001)

HD=hemodialysis; M=mean; SD=standard deviation.

3 대상자의 증상 클러스터, 환자역할행위이행, 투석적절도, 삶의 질의 상관관계

대상자의 증상 클러스터, 환자역할행위이행, 투석적절도 및 삶의 질의 상관관계를 분석한 결과 삶의 질은 증상 클러스터 중 감정-위장관 증상 클러스터(r=-.20, p =.021), 수면장애-걱정 증상 클러스터(r=-.40, p<.001), 성 문제 증상 클러스터(r=-.23, p=.007)와 음의 상관관계를 보였다. 또한 삶의 질은 환자역할행위이행과(r=.43, p<.001) 양의 상관관계를 보였다. 증상 클러스터와 투석적절도와의 상관관계에서는 성 문제 클러스터가 투석적절도와(r=-.17, p=.047) 음의 상관관계를 보였다(Table 4).
Table 4
Correlations among Research Variables (N=132)
Variables Symptom cluster 5 6 7
1 2 3 4
r (p) r (p) r (p) r (p) r (p) r (p) r (p)
Symptom cluster 1. Emotional - Gastrointestinal 1.00            
2. Sleep disturbance related - Worrying .54(<.001) 1.00          
3. Pain - Restless Legs Syndrome .36(<.001) .48(<.001) 1.00      
4. Sexual problem .28(.001) .25(.004) .31(<.001) 1.00      
5. Compliance of patient role behavior -.01(.875) -.09(.287) .10(.243) .01(.964) 1.00    
6. Dialysis adequacy .04(.615) .10(.424) -.01(.937) -.17(.047) .04(.64) 1.00  
7. Quality of life -.20(.021) -.40(<.001) -.16(.071) -.23(.007) .43(<.001) .15(.083) 1.00

논의

본 연구는 혈액투석 환자의 증상 클러스터를 규명하고, 혈액투석 환자의 증상 클러스터와 환자역할행위이행, 투석적절도 및 삶의 질의 관계를 파악하여, 혈액투석 환자의 증상 클러스터에 따른 간호중재 적용 및 삶의 질을 높이기 위한 간호중재 프로그램 개발에 기초자료를 제공하고자 시도하였다. 연구결과를 바탕으로 다음을 논의하고자 한다.
본 연구에서 대상자의 일반적 특성에 따른 삶의 질은 교육정도, 가구의 월수입 정도, 동반질환과 유의한 차이가 있었다. 선행연구에서도 대학교 졸업 이상 대상자가 고등학교 졸업의 대상자 보다 삶의 질이 높았으며, 가정의 수입이 500만원 이상인 대상자가 300만원 미만인 대상자 보다 삶의 질이 높은 것으로 보고되어[5] 본 연구결과와 유사한 결과를 보였다. 다른 선행연구에서는 결혼 상태, 교육수준, 직업, 경제 상태, 동반질환에 따라서 삶의 질에 유의한 차이가 있었다[7]. 기혼자가 미혼이나 사별, 이혼한 대상자보다 삶의 질이 높았고, 전문대 졸업이 고등학교 졸업 이하의 대상자보다 삶의 질이 높았다. 직업이 있는 대상자의 삶의 질은 직업이 없는 대상자보다 높았으며, 경제적 수준이 낮으면 삶의 질 점수도 낮게 나타났다. Gerasimoula 등[3]의 연구에서는 320명의 혈액투석 환자를 대상으로 삶의 질을 조사한 결과 교육수준이 높을수록, 혈액투석 환자의 식단 및 건강 관련 정보가 많을수록, 의료진 및 다른 혈액투석 환자와의 관계가 좋을수록 삶의 질은 높았으나 혈액투석 기간이 길어질수록 삶의 질은 낮았다. 위의 선행연구와 비교하여 본 연구에서는 결혼 상태, 직업에 따른 삶의 질의 관계에서 유의한 차이가 없었다. 본 연구에서 대상자들의 평균 연령은 62.11±14.58세로 가장 많은 연령층은 70세 이상인 대상자가 42명으로 31.8%로 고령의 대상자가 많았다. 위의 선행연구[7]에서는 평균 연령 60.8±10.79로 60~70세까지가 35.7%로 가장 많았다. 이에 연령의 차이로 인하여 본 연구와 차이가 있는 것으로 보인다. 따라서 추후 연령을 고려한 반복적인 연구를 통하여 혈액투석 환자의 삶의 질 영향요인을 파악하는 연구 및 연령층을 고려한 삶의 질을 높일 수 있는 간호중재 프로그램 개발과 적용이 필요하다.
본 연구에서 대상자의 증상 클러스터는 감정-위장관 클러스터, 수면장애-걱정 클러스터, 통증-하지불안증 클러스터, 성 문제 클러스터로 나타났다. 선행연구에서는 구강 건조, 두통, 오심의 위장관 클러스터, 식욕부진, 불면의 기본적 욕구 클러스터, 가려움증, 저림/마비 증상의 감각-안위 클러스터, 피로와 우울의 증상의 기분-활력 클러스터가 보고되었다[5]. 다른 선행연구에서는 본 연구와 같은 증상 측정도구를 이용하여 분석 한 결과 정서적 디스트레스 클러스터, 통증-피로 클러스터, 피부 장애 클러스터, 수면 장애 관련 클러스터, 위장관-하지 디스트레스 클러스터, 성 디스트레스 클러스터, 구역-구토 클러스터, 숨참-설사 클러스터가 보고되었다[7]. 위의 선행연구결과와 본 연구를 비교했을 때 본 연구결과와 유사한 증상 클러스터를 확인할 수 있으나 본 연구결과에서 확인하지 못한 증상 클러스터도 확인할 수 있다. 이는 혈액투석 환자 증상 클러스터 관련 연구마다 증상 측정도구가 달라 차이가 있을 수도 있으며 증상 클러스터 명명 또한 연구자가 연구결과에 따라 명명하므로 위와 같은 차이가 발생한 것으로 생각한다. 따라서 추후 같은 도구를 사용한 반복적인 연구를 통하여 증상 클러스터를 확인하여 같은 맥락에서의 증상 클러스터 명명법을 도입하여 증상 클러스터에 따른 간호중재 개발 및 적용을 제언한다.
증상 클러스터와 삶의 질 간의 관계에서 본 연구에서는 감정-위장관 클러스터, 수면장애-걱정 클러스터, 성 문제 클러스터가 삶의 질과 음의 상관관계가 있음이 나타났다. 선행연구에서는 관절통, 손발 저림, 근육통, 흉통, 근육경련, 피로의 증상이 포함된 통증-피로 클러스터와 숨참과 설사의 증상이 포함된 설사-숨참 클러스터와는 유의한 음의 상관관계를 보였다[7]. 다른 선행연구에서는 식욕부진과 불면의 요인인 기본적 욕구 클러스터와 피로와 우울의 증상이 요인인 기분-활력 클러스터가 삶의 질과 음의 상관관계를 보였다[5]. 노르웨이의 연구에서는 요독 클러스터, 신경-근육계 클러스터, 피부 클러스터가 삶의 질의 신체적 영역과 정신적 영역의 음이 상관관계가 있었다[15]. 위의 선행연구들에서 각각의 연구에서 도출된 증상 클러스터가 연구대상자의 삶의 질과 음의 상관관계가 있음을 보고하였다. 이는 증상 클러스터와 삶의 질의 간의 관계에서 음의 상관관계를 보이는 본 연구결과를 지지해 준다. 이러한 결과를 바탕으로 혈액투석 환자의 다양한 증상들은 삶의 질에 부정적으로 작용하고 있으며, 다양한 증상들의 군집인 증상 클러스터는 혈액투석 환자의 삶의 질을 저하하는 요인임을 알 수 있다. 그러나 현재 혈액투석 환자를 대상으로 증상과 관련된 연구로는 소양증, 피로[25], 수면, 소양증[26] 등의 단일 증상 연구가 대부분으로 개별적인 증상에 집중되어 연구가 수행되고 있다. 혈액투석 환자들은 다양한 증상을 경험할수록 삶의 질이 낮아지며, 관련된 증상들이 동시에 나타날 때 각각의 증상들의 강도가 더 악화하여 삶의 질은 더욱 낮아진다[27,28]. 따라서 혈액투석 환자들의 효과적인 증상관리와 삶의 질을 높이기 위해서는 다양한 증상들을 단일 증상으로만 사정하여 중재하기보다는 증상 클러스터를 이용하여 증상관리 및 간호중재가 적용되어야 한다. 더불어 증상 클러스터를 이용한 증상관리가 혈액투석 환자의 삶의 질을 높일 수 있도록 추후 반복적인 연구를 통한 간호중재 개발이 필요하다고 생각한다.
본 연구에서 환자역할행위이행은 삶의 질과 유의한 양의 상관관계가 나타났다. 혈액투석 환자의 환자역할행위이행과 건강 관련 삶의 질의 관계를 보는 선행연구에서는 환자역할행위이행 점수는 건강 관련 삶의 질과 통계적으로 유의하지는 않았으나, 이행 항목의 하부영역 중에서 복약, 감염관리, 수면과 관련된 영역이 건강 관련 삶의 질과 유의한 양의 상관관계를 보였다[16]. 다른 선행연구에서는 혈액투석 환자의 삶의 질에 미치는 영향요인을 분석한 결과 건강 유지 증진을 위해 스스로 수행하는 활동인 자가간호 이행이 삶의 질에 영향을 미치는 요인으로 나타났으며, 자가간호 이행정도가 증가할수록 삶의 질이 높음을 보고하였다[14]. 이러한 선행연구결과는 본 연구결과와 유사한 결과를 나타내고 있으며 환자역할행위이행에 따라 삶의 질이 변화될 수 있음을 확인할 수 있다. 따라서 혈액투석 환자들에게 환자역할행위를 강화할 수 있는 교육을 제공하여 삶의 질을 높일 수 있도록 제언한다.
본 연구결과 투석적절도는 삶의 질과 통계적으로 유의하게 나타나지 않았다. 선행연구[29] 결과에 따르면 투석적절도는 투석막, 투석시간 등과 같은 인자에 영향을 받아 변화될 수 있는데 본 연구에서 투석 방법의 영향을 완전히 통제하지 못하여 위와 같은 차이가 나타난 것으로 생각한다. 그러나 본 연구결과 증상 클러스터와 투석적절도와의 상관관계에서 성 문제 클러스터가 투석적절도와 음의 상관관계가 나타났다. 본 연구와 같은 증상 측정도구를 사용한 선행연구에서도[11] 정서적 증상 경험과 투석적절도가 음의 상관관계가 보고되었다. 이러한 결과를 바탕으로 혈액투석 환자들의 정서적 증상들이 생리적인 지표인 투석적절도와 통계적으로 유의한 관계가 있음을 확인할 수 있다. 따라서 혈액투석 환자들의 증상 사정 시 신체적 증상과 더불어 동시에 나타날 수 있는 정서적 증상에도 주의 깊게 사정할 필요가 있으며, 입원률, 생존률에도 영향을 미치는 투석적절도와 삶의 질 간의 상관관계 파악을 위한 반복적인 연구를 제언한다.
혈액투석 환자들과 가족들의 삶의 질을 높이기 위해서 미국에서는 사회복지사를 통하여 혈액투석 환자와 가족들의 스트레스 관리, 생활습관 관리 및 재활 치료 프로그램이 이루어지고 있다[4,30]. 그러나 국내에서는 혈액투석 환자의 삶의 질의 영향요인을 파악하는 연구[4,5,16], 환자역할행위이행 영향요인 파악하는 연구[14.22] 정도로 간호중재 프로그램 개발 및 적용과 관련된 연구는 미흡한 실정이다. 따라서 혈액투석 환자들의 삶의 질을 높이기 위해서는 혈액투석 환자의 증상을 단일 증상으로만 사정하여 중재하기보다는 관련 있는 증상들을 묶어서 복합적으로 간호중재가 이루어져야 한다고 생각한다. 더불어 반복적인 연구를 통하여 환자역할행위이행을 강화할 수 있는 간호중재를 개발하여 환자역할행위이행 강화 및 삶의 질을 높일 수 있도록 하며, 후속 연구로 투석 기간에 따른 증상 클러스터와 삶의 질 간의 관계를 파악하는 연구 및 다양한 생리적 지표와 삶의 질 간의 관계를 파악하는 연구를 제언한다.
본 연구는 대상자 선정 시 일 지역 대학병원 1곳과 혈액투석 전문병원 1곳의 외래 환자를 대상으로 수행되었으며 임의 표출하였다는 제한점을 가지고 있다. 이에 본 연구결과를 혈액투석 환자 전체로 일반화하는데 제한점이 있다. 따라서 표본의 타당도 및 일반화를 높이기 위하여 다양한 지역과 다양한 형태의 의료기관의 혈액투석 환자들을 대상으로 확대하여 연구를 진행하여야 할 것이다.

결론

본 연구는 혈액투석 환자를 대상으로 증상 클러스터, 환자역할행위이행, 투석적절도와 삶의 질을 파악하고, 상관관계를 규명하고자 시도하였다. 연구결과 대상자의 증상 클러스터는 ‘감정-위장관 증상 클러스터’, ‘수면장애-걱정 증상 클러스터’, ‘통증 증상 클러스터’, ‘성 문제 증상 클러스터’로 총 4가지 요인의 클러스터가 군집되었으며, 감정-위장관 클러스터, 수면장애-걱정 클러스터, 성 문제 클러스터와 삶의 질은 음의 상관관계를 확인하였다. 또한 환자 역할행위이행과 삶의 질은 양의 상관관계를 확인하였다. 따라서 향후 혈액투석 환자의 간호중재 시 복합적인 증상과 관련하여 증상 클러스터별 간호중재를 적용하며, 환자역할행위이행을 강화하기 위한 교육 프로그램 및 간호중재를 적용함으로써 혈액투석 환자의 삶의 질을 증진할 수 있을 것으로 본다. 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언한다.
첫째, 표준화된 혈액투석 환자 증상 측정도구를 개발하여 실무 적용 및 효과 검증 연구를 제언한다. 추후 인구학적 특성, 투석 기간에 따른 반복적인 연구를 통하여 본 연구에서 확인한 4가지 증상 클러스터가 나타나는지 혹은 다른 중복되는 증상 클러스터가 나타나는지 확인하며 나아가 삶의 질 간의 관계를 파악하여 삶의 질을 높일 수 있는 간호중재 프로그램 개발 및 적용을 제언한다. 둘째, 본 연구는 혈액투석 환자의 투석적절도와 환자역할행위이행, 증상 클러스터 및 삶의 질 간의 관계를 확인하기 위한 1회의 설문으로 파악한 횡단적 조사연구이다. 따라서 인과적 방향성을 명확히 검증을 위하여 후속 연구로 종단적 코호트 연구를 제언한다.

Notes

CONFLICTS OF INTEREST
The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP
Study conception and design acquisition - Moon, S and Cha, CY; Data collection - Moon, S; Data analysis & Interpretation - Moon, S; Drafting & Revision of the manuscript - Moon, S and Cha, CY.

REFERENCES

1. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. American journal of kidney diseases. 2006; 48(Suppl 1):S2-S90. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.03.051
crossref pmid
2. Korean Society of Nephrology. 2019 Current status of new alter-native therapy in Korea. Seoul: Korean Society of Nephrology; 2019. [cited 2020 May 30]. Available from:. https://ksn.or.kr/bbs/index.php?code=report

3. Gerasimoula K, Lefkothea L, Maria L, Victoria A, Paraskevi T, Maria P. Quality of life in hemodialysis patients. Materia Socio-medica. 2015; 27(5):305-309. https://doi.org/10.5455/msm.2015.27.305-309
crossref pmid pmc
4. Cho YH, Lee YM. Resilience as a moderator and mediator of the relationship between symptom experience and quality of life in hemodialysis patients. Korean Journal of Adult Nursing. 2019; 31(1):68-77.
crossref
5. Cha JE, Yi MS. Symptom clusters and quality of life in patients on hemodialysis. Journal of Korean Clinical Nursing Research. 2014; 20(1):123-133. https://doi.org/10.22650/JKCNR.2014.20.1.123
crossref
6. Danquah FV, Zimmerman L, Diamond PM, Meininger J, Berg-strom N. Frequency, severity, and distress of dialysis-related symptoms reported by patients on hemodialysis. Nephrology Nursing Journal: Journal of the American Nephrology Nurses’ Association. 2010; 37(6):627-638.

7. Kim GD. Effects of symptom clusters, spiritual well-being on the quality of life in patients undergoing hemodialysis. Journal of Kyungpook Nursing Science. 2020; 24(2):59-70. https://doi.org/10.38083/jkns.24.2.202008.059
crossref
8. Dodd MJ, Miaskowski C, Paul SM. Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer. Oncol-ogy Nursing Forum. 2001; 28(3):465-470.

9. Lee SJ, Jeon JH. Relationship between symptom clusters and quality of life in patients at stages 2 to 4 chronic kidney disease in Korea. Applied Nursing Research. 2015; 28(4):e13-19. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2015.03.004
crossref pmid
10. Gotch FA, Sargent JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney International. 1985; 28(3):526-534. https://doi.org/10.1038/ki.1985.160
crossref pmid
11. Kim EK, Hwang SK, Lee YJ. Dialysis adequacy, symptom experience, mood states, and hope among patients receiving hemodialysis. Global Health Nursing. 2018; 8(2):90-100.
crossref
12. Cha SM, Min HS. The effect of dialysate flow rate on dialysis adequacy and fatigue in hemodialysis patients. Journal of Korean Academy of Nursing. 2016; 46(5):642-652. https://doi.org/10.4040/jkan.2016.46.5.642
crossref pmid
13. Miller JE, Kovesdy CP, Nissenson AR, Mehrotra R, Streja E, Van Wyck D, et al. Association of hemodialysis treatment time and dose with mortality and the role of race and sex. American Journal of Kidney Diseases. 2010; 55(1):100-112. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.08.007
crossref pmid pmc
14. Kim JH. The influence of cognitive coping on sick role behav-ioral compliance and depression, satisfaction with life in hemodialysis patients. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society. 2015; 16(2):1328-338.
crossref
15. Amro A, Waldum B, Dammen T, Miaskowski C, Os I. Symptom clusters in patients on dialysis and their association with quality-of-life outcomes. Journal Renal Care. 2014; 40(1):23-33. https://doi.org/10.1111/jorc.12051
crossref pmid
16. Cha JE. Relationships between compliance and health-related quality of life in patients with hemodialysis. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society. 2015; 16(10):6495-6503. https://doi.org/10.5762/KAIS.2015.16.10.6495
crossref
17. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new meth-od of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of Chronic Diseases. 1987; 40(5):373-383. https://doi.org/10.1016/0021-9681(87)90171-8
crossref pmid
18. Quan H, Sundararajan V, Halfon P, Fong A, Burnand B, Luthi JC, et al. Coding algorithms for defining comorbidities in ICD- 9-CM and ICD-10 administrative data. Medical Care. 2005; 43(11):1130-139. https://doi.org/10.1097/01.mlr.0000182534.19832.83
crossref pmid
19. Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, Rotondi AJ, Fine MJ, Levenson DJ, et al. Development of a symptom assessment instrument for chronic hemodialysis patients: the Dialysis Symptom Index. Journal of pain and symptom management. 2004; 27(3):226-240. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2003.07.004
crossref pmid
20. Lim KA. Factors affecting on the quality of life with hemodialysis patients [master's thesis]. Gwangju: Gwangju Women's University; 2016. p. 28-31.

21. Hong GY. A study on the relationship between hemodialysis patient's dialysis knowledge, self-efficacy, and patient role behavior [master's thesis]. Seoul: Hanyang University; 1999.

22. Na DM, Lee GO, Song YS. Relationship between the knowledge of hemodialysis and the compliance of patient fole behavior in hemodialysis patients. The Medical Journal of Cho-sun University. 2004; 29(3):12-20.

23. World Health Organization. Study protocol for the world health organization project to develop a quality of life assessment instrument (WHOQOL). Quality of Life Research. 1993; 2(2):153-159. https://doi.org/10.1007/BF00435734
crossref
24. Min SK, Lee CI, Kim KI, Suh SY, Kim DK. Development of Korean version of WHO quality of life scale abbreviated version (WHOQOL-BREF). Journal of the Korean Neuropsychiatric Association. 2000; 39(3):571-579.

25. Chun Y, Park S. Effects of the auricular acupressure on pruri-tus and fatigue in hemodialysis patients. Korean Journal of Adult Nursing. 2016; 28(4):436-446.

26. Duong TV, Wu PY, Wong TC, Chen HH, Chen TH, Hsu YH, et al. Mid-arm circumference, body fat, nutritional and inflam-matory biomarkers, blood glucose, dialysis adequacy influence all-cause mortality in hemodialysis patients: A prospective cohort study. Medicine. 2019; 98(12):e14930. Epub 2019/03/22.. https://doi.org/10.1097/md.0000000000014930
pmid pmc
27. Jesus NM, Souza GF, Clesnan MR, Almeida Neto OP, Rodri-gues DDM, Cunha CM. Quality of life of individuals with chronic kidney disease on dialysis. Brazilian Journal of Nephrology. 2019; 41(3):364-874. https://doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2018-0152
crossref pmid pmc
28. Thong MS, van Dijk S, Noordzij M, Boeschoten EW, Krediet RT, Dekker FW, et al. Symptom clusters in incident dialysis patients: associations with clinical variables and quality of life. Nephrology Transplantation. 2009; 24(1):225-230. https://doi.org/10.1093/ndt/gfn449
crossref pmid
29. Woo HJ, Kim IY, Kim MR, Chun AY, Kim SS. The effect of cool temperature dialysate on blood pressure, physical discomfort, dialysis adequacy in hemodialysis patients. The Chung-Ang Journal of Nursing. 2009; 13: 41-48.

30. Li YN, Shapiro B, Kim JC, Zhang M, Porszasz J, Bross R, et al. Association between quality of life and anxiety, depression, physical activity and physical performance in maintenance hemodialysis patients. Chronic Diseases and Translational Medicine. 2016; 2(2):110-119. https://doi.org/10.1016/j.cdtm.2016.09.004
crossref pmid pmc
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