본 연구는 혈액투석 환자의 약물복용 이행 수준을 파악하고, 약물복용 이행에 영향을 미치는 요인을 규명하여 대상자의 약물복용 이행을 증진시키기 위한 간호중재 프로그램 개발을 위한 방법을 모색하고자 시도되었다.

먼저 대상자의 약물복용 이행 수준은 평균 6.74점으로 Morisky [16]의 분류에 따르면 중간 정도의 이행 수준이었고 53.8%가 약물복용을 불이행하였다. 같은 도구로 국내 혈액투석 환자를 대상으로 Kim과 Kim [22]의 연구에서 5.75점과 비교 시 본 연구에서 약물복용 이행 수준이 더 높았는데 이는 대상자 중 가족과 별거하는 경우가 72.9%로 높았고, 약물치료에 조력자가 없는 경우가 87.9%로 높았기 때문으로 해석된다. Lee와 Chong [4]이 말레이시아 혈액투석 환자를 대상으로 조사한 결과 불이행률은 69.5%로 본 연구대상자가 비교적 높은 이행 수준을 보여주었다. 다만, 아직 국내에서 혈액투석 환자를 대상으로 이 도구를 사용한 연구가 미흡한 실정이므로 향후 혈액투석 환자를 대상으로 같은 도구를 사용한 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다. 같은 도구를 사용하여 다른 질환자를 대상으로 한 선행연구들과 비교하면, 다약제 투약 가능성이 높고 복용이 복잡한 복합 만성질환 노인 연구[23]에서 4.69점과 6개월 이상 여러 가지 약물을 장기간 복용해야 하고 약물부작용이 발생할 가능성이 높은 결핵 환자 연구[24]에서 5.11점보다는 높았다. 반면 기계 판막으로 인한 혈전형성의 부작용을 막기 위해 평생동안 항응고제인 와파린을 복용해야 하고, 치료농도범위가 좁아 복용시 각별한 주의가 요구되는 인공심장판막 수술 환자 연구[25]에서 7.19점보다는 낮았다. 즉, 질병 관리를 위해 복용이 필수적인 약물에서 이행 수준이 높았으므로 말기신장질환자들에게 장기간의 지속적인 치료와 함께 특히 증상관리 및 합병증 예방을 위해 약물치료가 중요함을 인식시켜 이행률을 보다 높이는 방안이 요구된다.

혈액투석 환자의 약물 처방 복잡성은 평균 23.10점으로 동일 도구로 노르웨이에서 Parker 등[26]이 노인 만성 신장질환자를 대상으로 조사한 결과인 22.8점과 비슷한 수준을 보였고, 프랑스에서 Marienne 등[27]이 신장이식 전 말기 신장질환자를 대상으로 조사한 결과인 27.7점보다 낮았다. 대부분의 선행연구에서 약물 처방 복잡성은 단순히 약물 개수로만 측정되었으며, 아직까지 약물 처방 복잡성을 MRCI와 같은 객관적인 도구로 측정한 연구는 부족하다. 본 연구는 대표적인 다약제 복용 환자인 혈액투석 환자를 대상으로 국내에서 이 도구를 처음 사용하여 약물 처방 복잡성을 평가하였다. 향후 한국어로 타당화된 MRCI를 사용하여 다른 질환에서 약물 처방 복잡성을 비교해보거나 대규모로 대상자 수를 확대한 추가 연구가 필요하겠다. 또 약물 처방 복잡도를 줄이기 위해 처방과 약물 포장의 단순화, 처방 검토 가이드라인 개발, MRCI 자동 수식화 프로그램 개발 등과 같은 의료진과 병원 차원의 노력이 필요하겠다. 한편 본 연구에서 MRCI의 신뢰도 값은 .46으로 한국어판 도구[9]의 .98과 비교시 낮았다. 이는 원 도구[18]의 개발 당시 대상자가 만성폐쇄성폐질환 환자였고, Lee 등[9]의 연구에서는 호흡기내과 환자들로 점이제, 흡입제, 산소흡입, 가변 용량 등 혈액투석 환자와 연관성이 낮은 도구 문항이 있었기 때문으로 생각된다. 추후에는 전문가에게 도구의 타당도를 검토하여 신장질환과 관련성이 높은 문항을 선정하고, 인슐린, 조혈제, 헤파린 사용과 같은 혈액투석 환자의 실정에 맞는 약물 처방 복잡성 측정도구 개발이 필요하겠다.

사회적 지지는 평균 39.34점으로 복합 만성질환 노인에서의 41.06점[23], 실직자 연구에서 43.30점[19]과 비교시 다소 낮은 편이었으나 가족의 지지는 본 연구대상자에서 가장 높았다. 혈액투석 환자의 경우 자신의 질병을 숨기는 경향이 있어 사회적 고립을 경험하기도 한다[28]. 타인으로부터 자신의 약점과 장애를 드러내면 동정을 받을 수 있고 사회생활이나 상호작용에 영향을 줄 수 있기 때문이다. 반면 가족은 평생동안 받아야 하는 투석치료 과정에서 강력한 지지원으로 안정한 환경이 되어준다는 것을 확인할 수 있었다. 따라서 가족 구성원들을 돌봄과정에 포함시키고 가족 기능이 취약한 대상자를 지원해야 하겠다.

본 연구에서 약물에 대한 필요성은 18.39점, 약물에 대한 염려는 11.35점으로 최종 약물의 유익성 점수는 7.04점이었다. 혈액투석 환자들은 약물의 해로운 효과에 대한 걱정보다는 필요성을 더 높게 인식하여 약물에 대한 신념이 긍정적임을 확인할 수 있었다. 말레이시아에서 325명의 혈액투석 환자를 대상으로 조사했을 때 필요성은 18.42점, 염려는 13.16점으로 약물의 유익성은 5.26점이었고[4], 항호르몬제를 복용하는 유방암 환자들에서 필요성은 13.83점, 염려 10.68점으로 최종 약물의 유익성은 3.15점이었다[21]. 또한 약물의 유익성은 루푸스 환자 연구의 3.05점[29] 및 고혈압, 당뇨, 고지혈증과 같은 만성질환자 연구의 2.55점[30]보다 높았다. 이러한 결과는 항호르몬제의 경우 재발을 막는 예방적 치료약물이고, 루푸스는 약물 부작용에 대한 염려가 높은 것과 관련있으며, 고혈압, 당뇨, 고지혈증의 경우 약물의 효과가 즉각적으로 발현되지 않는 반면, 혈액투석 환자들의 경우 합병증과 다양한 증상들이 완화되는 경험을 통해 약물의 효과를 확인할 수 있었기 때문으로 생각한다[4].

본 연구에서 혈액투석 환자의 약물복용 이행에 영향을 미친 인구사회학적 및 질병 관련 요인을 단변량 분석한 결과 성별과 결혼상태, 경제 수준, 의료보장 형태, 흡연으로 나타났다. 여성이 남성보다 약물복용 이행 수준이 높았는데, 이란에서 150명의 혈액투석 환자를 대상으로 조사한 선행연구[31]의 결과와 일치하였다. 기혼 집단이 미혼, 이혼, 별거 집단보다 약물복용 이행 수준이 높았던 결과는 Ghimire 등[5]의 체계적 고찰과 일치하였고 약물복용에 있어 배우자의 도움이 중요함을 반영하였다. 경제 수준은 사후 분석 결과 ‘중’인 경우 ‘하’보다 약물복용 이행이 높았고, 건강보험 환자가 의료급여 환자보다 약물복용 이행이 높았다. 이는 약물 비용에 대한 부담감과 일상생활의 어려움과 같은 장벽들이 약물복용 불이행으로 연결되는 것으로 생각한다[32]. 따라서 수입이 낮은 취약계층 환자들에게 보다 많은 관심과 함께 다양한 사회보장제도 등과 연계해서 지지 체계를 강화할 수 있도록 간호사가 노력해야 할 것이다. 한편, 흡연자의 약물복용 이행 수준은 비흡연자보다 낮았는데, 이는 미국에서 혈액투석 환자를 대상으로 조사한 선행연구[33]에서 흡연자의 불이행이 비흡연자보다 높은 결과와 유사하였다.

다중 회귀분석에서 혈액투석 환자의 사회적 지지와 약물에 대한 신념은 약물복용 이행에 유의한 영향요인으로 확인되었으며 약 44%의 설명력을 보였다. 사회적 지지가 높을수록 약물복용 이행이 높은 결과는 사회적 지지가 높을수록 치료순응도가 높았던 그리스 혈액투석 환자를 대상으로 한 선행연구[28] 결과와 유사하였다. 따라서 혈액투석 환자의 가족이 치료에 함께 참여할 수 있도록 격려하고 의료인과 환자가 상호작용을 통한 치료적 관계를 형성해야 할 것이다. 특히, 투석실 간호사는 지속적으로 투석을 받는 환자들과 파트너십을 구축할 수 있는 이상적인 위치에 있으며 약물복용 이행에서 중심적 역할을 할 수 있다. 한편, 약물에 대한 신념이 긍정적일수록 약물복용 이행 수준이 높았던 것은 약물에 대한 신념을 살펴본 선행연구들과 상응하는 결과였다[22,32]. Lee 등[4]의 연구에서 약물이 질병의 악화를 막을 것이라는 믿음을 가진 환자들에서 약물 불이행이 유의하게 적었고, Kim과 Kim의 연구[22]에서는 건강 상태와 약물 부작용 외에 약물에 대한 거부감이 낮을수록, 약물복용의 기대감이 높을수록 혈액투석 환자의 약물복용 이행 정도가 높았고, 이들 변인들의 전체 설명력은 약 31%로 나타났다. 따라서 혈액투석 환자의 약물에 대한 염려를 감소시키고 필요성을 높이는 간호전략 개발이 필요하겠다. 한편, 본 연구에서 약물 처방 복잡성은 약물복용 이행과 유의한 관련성이 없었는데, 이는 대부분의 선행연구와 상반된 결과였으나[10,16], Parker 등[26]이 노인 만성 신부전 환자들을 대상으로 했을 때 유의하지 않게 보고되기도 하였다[26]. 대상자의 차이, 약물 처방 복잡성과 이행에 대한 정의가 연구마다 차이가 있어 직접적인 비교가 어렵고, 우리나라에서는 일반적으로 여러 가지 약을 용도에 따라 한 봉지에 조제하는 점과 관련이 있었을 것으로 생각한다[9].

이 연구는 국내에서 처음으로 혈액투석 환자를 대상으로 약물 처방 복잡성과 약물에 대한 신념을 타당화된 측정도구를 이용하여 조사했다는 점에서 의의가 있다. 그러나 약물 처방 복잡성 측정도구의 신뢰도가 높지 않았으므로 추후 신뢰성 있는 혈액투석 환자의 약물 처방 복잡성 측정도구 개발이 필요하다. 또한 약물복용 이행 도구의 경우 자가 보고방식이었으므로 이행률이 과다 측정될 수 있었다. 후속 연구에서는 약물 개수나 투석 간 체중 증가, 혈중 인 또는 칼륨 수치와 같은 생화학적 지표를 함께 조사하는 것이 필요하며 대상자 수가 다소 적은 편이었기에 일반화 시 주의가 요구된다.

본 연구는 혈액투석 환자의 약물복용 이행을 높일 수 있는 간호중재의 근거를 마련하고자 약물복용 이행 수준을 파악하고 약물복용 이행에 영향을 미치는 요인을 규명하였다. 연구결과 약물복용 이행 수준은 평균 6.74점으로 중간 정도의 이행을 보였고 46.2%만이 높은 이행을 보였다. 약물복용 이행과 관련된 요인으로는 성별, 결혼상태, 경제 수준, 의료보장 형태, 흡연, 사회적 지지, 약물에 대한 신념이 있었다. 회귀분석 결과 사회적 지지와 약물에 대한 신념이 약물복용 이행에 유의한 영향요인으로 확인되었으며 약 44%의 설명력을 보였다. 따라서 혈액투석 환자의 약물복용 이행을 높이기 위해서는 사회적으로 가족의 지지를 강화하고 의료인과 환자가 파트너십을 형성할 수 있는 환경과 심리적으로 약물에 대한 염려를 감소시키고 필요성에 대한 인식 향상이 필요하다.

본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언한다.

첫째, 혈액투석 환자와 가족을 대상으로 약물에 대한 필요성을 높이고 염려를 완화하는 맞춤화된 간호중재를 개발하여 효과를 평가한다. 둘째, 혈액투석 환자에게 사용되는 약제의 종류와 용량, 복용 횟수 등을 종합적으로 분석하여 임상 상황에 맞는 약물 처방 복잡성 측정도구 개발이 필요하다. 셋째, 본 연구에서 사용한 약물복용 이행 측정도구는 자가 보고식 도구로 후속 연구에서는 생리적 지표, 약물 개수와 같은 객관적인 방식을 함께 조사하는 것이 필요하다.