크론병 환자의 삶의 질 모형

A Model of the Quality of Life in Patients with Crohn's Disease

Article information

J Korean Acad Fundam Nurs. 2020;27(4):333-343
Publication date (electronic) : 2020 November 30
doi : https://doi.org/10.7739/jkafn.2020.27.4.333
Nurse, Yonsei University Health System, Severance Hospital, Seoul, Korea
이신애orcid_icon
연세의료원 세브란스 병원간호사
Corresponding author: Lee, Shin Ae https://orcid.org/0000-0003-2663-2367 Yonsei University Health System, Severance Hospital 50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 03722, Korea Tel: +82-2-2227-4154, Fax: +82-2-365-2125, E-mail: EHIEE@yuhs.ac
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This article is a condensed form of the first author's doctoral thesis from Ewha womens University.

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이 논문은 제1저자 이신애의 박사학위논문의 축약본임.

Received 2020 February 19; Revised 2020 July 16; Accepted 2020 October 21.

Trans Abstract

Purpose

The purpose of this study was to develop and test a structural model for quality of life (QoL) in patients with Crohn’ s disease.

Methods

A total of 273 patients with Crohn’ s disease were surveyed during their outpatient visits in the department of gastrointestinal internal medicine. Assessment tools consisted of the Inflammatory Bowel Disease Questionnaire for QoL, Perceived Stress Scale for stress, Beck Depression Inventory-II for depression, Fatigue Scale for fatigue, and Multidimensional Scale of Perceived Social Support for social support. Structural equation modeling was used for data analysis, descriptive statistics, Pearson correlation analysis, and factor analysis.

Results

The modified model showed a good fit for the data. The model fit indices were x2=9.36 (p=.671), RMSEA=.00, SRMR=.03, GFI=.99, AGFI=.97, NFI=.96, and CFI=1.00. The structure of the model demonstrated that disease severity, depression, stress, and social support explained 67.9% of the QoL of Crohn’ s disease patients. The results showed that social support for patients with Crohn’ s disease was high in terms of QoL; furthermore, when disease severity, depression, and stress were low, QoL was high.

Conclusion

The results of this study show that disease severity, depression, stress, and social support have an important effect on the QoL of patients with Crohn’ s disease. Therefore, it is necessary to take these variables into consideration when developing nursing interventions.

서 론

1. 연구의 필요성

크론병은 입에서 항문까지 전 소화관에 걸쳐서 궤양, 염증 등의 병변이 생기는 만성 염증성 장 질환이다. 크론병에 대해 아직 국내에서 전국적인 역학조사 결과가 보고된 바는 없으나 서울 송파, 강동구 지역의 30년간 발병률 변화를 조사한 결과로는 1986∼1990년까지 평균 발병률이 연간 인구 10만 명당 0.06명이었으나, 2011∼2015년 사이에는 2.44명으로 약 40배나 증가하였다[1]. 크론병은 15∼35세의 젊은 나이에 발병하여 일생 지속하는 난치성 질환으로 복통, 설사, 체중감소, 항문 누공 등이 흔한 증상이며, 관절 증상, 결절홍반, 괴저 농피증, 홍채막염, 포도막염 등과 같은 장외 증상이 동반되어 나타나기도 한다[2]. 크론병 환자는 만성적으로 반복되는 장 증상뿐 아니라 장 천공, 폐색, 출혈 등의 합병증으로 기능 수행 정도가 저하될 수 있고, 주관적 건강상태를 좋지 않게 인식한다. 또한, 직업 복귀의 어려움, 가스 조절, 성생활의 어려움, 여행 및 여가활동의 제한으로 삶의 질이 저하될 수 있다[3]. 따라서 크론병 환자의 삶의 질을 총체적으로 이해하기 위해서는 삶의 질에 영향을 미치는 다양한 요인을 포함한 연구가 선행되어야 한다.

크론병 환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 요인으로 선행연구에서 Crohn’ s Disease Activity Index (CDAI), 우울, 피로, 스트레스 등이 보고되었다[4]. CDAI는 하루 배변횟수, 복통, 전신 상태 등 환자의 주관적 증상과 hematocrit 수치를 정해진 공식으로 계산하여 산출하는 지표로 크론병의 질병 중증도를 판단하는데 가장 널리 이용되고 있으며, CDAI 점수가 높을수록 삶의 질은 저하되는 것으로 나타났다[4,5]. 국내 크론병 환자 중 우울 위험군은 31.9%로 높았고, 우울 정도가 높을수록 삶의 질이 저하되는 것으로 나타났다[6]. 크론병 환자는 복통이나 설사와 같은 증상으로 근처 화장실 위치를 지속해서 확인해야 하고 컨디션에 따라 정해진 일정을 취소하는 등 사회활동에 제약을 받게 되어 이에 따른 우울감이 증가할 수 있고, 결국 질병 투병과정 및 예후에 부정적인 영향을 주게 되어 삶의 질이 저하될 수 있다[7]. 크론병 환자의 피로는 암 환자의 피로와 비슷한 정도이고, 크론병 환자의 피로가 질병활성도, 우울, 삶의 질에도 영향을 미치는 것으로 나타났다[8,9]. 그리고 크론병 환자는 지속해서 치료를 받아야 하는 만성질환이라는 부담감, 증상의 악화로 인한 입 퇴원 반복으로 경제활동의 단절 등으로 스트레스가 증가할 수 있고, 스트레스가 높을수록 삶의 질은 저하되는 것으로 나타났다[10]. 또한, 스트레스는 우 울에도 영향을 주는 것으로 알려졌다[10]. 반면 크론병 환자에게 가족을 비롯하여 친구, 의료진 등 의미 있는 사람의 지지는 우울을 감소시키고, 삶의 질 향상에 긍정적으로 영향을 주는 것으로 알려져 있다[11].

크론병 환자의 삶의 질에 관한 선행연구들은 단편적인 변수와 삶의 질 관계를 보는 연구가 대부분이었고, 크론병 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 여러 요인 간의 관계를 포괄적으로 규명하여 구조모형을 구축하고, 검증한 연구는 없었다. 따라서 본 연구에서는 문헌고찰을 통하여 크론병 환자의 삶의 질과 관련된 요인들을 포함한 모형을 가설적으로 구축하고, 구축된 모형을 검증함으로써 크론병 환자의 삶의 질을 설명하고, 나아가 크론병 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 크론병 환자의 삶의 질을 예측하는 모형을 구축하는 것으로 가설적 모형과 실제 자료 간의 적합성을 검증하고, 연구 변수 간의 직, 간접 효과를 파악하고자 함이다.

3. 연구의 개념적 틀과 가설적 모형

본 연구의 개념적 기틀은 문헌고찰을 바탕으로 도출하였고, 크론병 환자의 삶의 질을 설명하는 데 중요하다고 여겨지는 독립변수인 개인적 요인(질병 중증도)과 환경적 요인(사회적 지지), 삶의 질에 직접적인 영향을 미칠 뿐만 아니라 독립변수들의 영향을 받아 크론병 환자의 삶의 질을 증진 혹은 악화시키는데 기여할 것으로 예상되는 매개변수인 사회 심리적 요인(스트레스, 우울, 피로), 그리고 최종 결과 변수인 삶의 질로 구성되었다(Figure 1). 공변량 구조분석에서 각 변수가 이론변수와 측정변수로 구분될 수 있는데, 본 연구에서 이론변수는 질병 중증도, 사회적 지지, 스트레스, 우울, 피로, 삶의 질이고 각각 측정변수로 도식화한 모형은 Figure 2-A와 같다. 이러한 변수들의 관련성은 문헌고찰을 통하여 확인하였으며, 그 관련성을 토대로 본 연구의 개념적 틀을 도출하였다. 본 연구의 가설적 모형은 외생변수 2개와 내생변수 4개로 이루어졌다. 외생변수는 질병 중증도, 사회적 지지, 내생변수는 스트레스, 우울, 피로 그리고 삶의 질로 구성하여 크론병 환자의 삶의 질을 설명하는 모형을 구축하였다. 가설적 모형에서 질병 중증도, 사회적 지지는 삶의 질에 직접 효과가 있는 것으로 경로를 설정하였으며, 이들은 매개변수인 스트레스, 우울, 피로를 통해서 삶의 질에 간접효과도 있는 것으로 경로를 설정하였다. 또한, 매개변수들도 삶의 질에 직접효과를 주는 것으로 경로를 설정하였다.

Figure 1.

Conceptual framework of this study.

Figure 2.

Hypothetical model and path diagram for the modified model.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 크론병 환자의 삶의 질에 관한 선행연구를 문헌 고찰하여 가설적 모형을 구축한 후, 크론병 환자를 대상으로 자료를 수집하여 모형의 적합성과 모형에서 제시된 가설을 검증하는 구조모형 연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자 선정은 서울 소재 일개의 상급종합병원 소화기내과 외래에서 크론병으로 진단받고 치료 중인 환자를 근접모집단으로 하였고, 의사소통 및 자가 설문지 응답이 가능하고 본 연구의 목적을 충분히 이해하고 자발적으로 참여를 동의한 환자를 대상으로 하였다. 우울증을 진단받은 환자와 향정신성 약물을 복용 중인 환자는 제외하였다. 구조모형을 위한 표본크기에 대한 정확한 기준은 없으나, 일반적인 권장기준은 측정변수의 15배가 최소 권장수준이고, 이상적인 권장크기는 200∼ 400 정도로 요구되어 본 연구에서는 총 276명으로부터 자료수집을 하였고 미비하게 응답한 3부를 제외한 총 273부를 최종 분석하였다.

3. 연구도구

1) 삶의 질

삶의 질을 측정하기 위하여 Guyatt 등[12]이 개발한 염증성 장 질환 삶의 질 측정도구인 Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ)를 Kim 등[13]이 번역한 것을 사용하였다. IBDQ는 총 32문항으로 이루어져 있고, 각 항목은 7점 척도이다. 가능한 점수 범위는 32∼224점으로 점수가 높을수록 삶의 질이 높은 것을 의미한다. 이 도구는 장 관련 증상(bowel symptoms), 신체적 증상(systemic symptoms), 정서적 안녕(emotional well-being), 사회적 기능(social functioning) 4개의 하부영역으로 나누어져 있다. 이 도구의 개발 당시 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .85였고, 한국어 번역 당시 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .86이었다. 본 연구에서 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .95였다. 원 도구개발자 Irvine을 통하여 저작권 관리를 하는 기관을 통하여 구입하였다.

2) 질병 중증도

질병 중증도는 Crohn's Disease Activity Index (CDAI) 점수, erythrocyte sedimentation rate (ESR) 수치, Creactive protein (CRP) 수치로 측정하였다. CDAI 점수는 최근 일주일간 하루 평균 배변횟수, 복통, 전신 안녕감, 장외 합병증의 개수, 복부 종괴 촉지 여부, 지사제 및 진통제 사용, 체중의 지표와 hematocrit 수치를 기준에 따라 가중치를 두어 계산한 값을 모두 합하여 점수화하게 되어있으며, 0에서 600점까지 분포하게 되는데 150점 이하는 remission, 151∼220점은 mild activity, 221∼450점은 moderate activity, 451점 이상은 severe activity 로 점수가 높을수록 중증으로 분류된다[14]. CRP 수치는 0∼8 mg/L가 정상으로 수치가 높을수록 염증이 심한 것을 나타낸다. ESR 수치는 0∼20 mm/hr가 정상으로 이 수치 역시 높을수록 염증이 심한 것을 나타낸다.

3) 스트레스

스트레스를 측정하기 위하여 Cohen 등[15]이 지각된 스트레스 측정도구인 Perceived Stress Scale (PSS) 14문항의 설문지를 개발하였고, 이것을 1988년 4문항, 10문항으로 다시 발표 하였는데 그 중 10문항을 Lee 등[16]이 번역과 역 번역의 과정을 거쳐 번역한 것을 사용하였다. 각 항목은 5점 척도로 이루어져 있고, 가능한 점수 범위는 0∼40점으로, 점수가 높을수록 스트레스가 높은 것을 의미한다. 10문항 중 4, 5, 7, 8번은 부정 문항으로 역 코딩을 해야 하는 문항이다. 이 도구의 개발 당시 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .84였고, 한국어 번역 당시 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .82였다. 본 연구에서 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .82였다. 원 도구의 개발자 Cohen에게 사용승인을 받았다.

4) 우울

우울을 측정하기 위하여 Beck 등[17]이 개발한 Beck Depression Inventory-II (BDI-II)를 Lim 등[18]이 번역한 도구를 사용하였다. BDI-II는 오늘을 포함하여 지난 2주일간의 증상을 평가하는 것으로 총 21개 문항으로 4점 척도를 사용한다. 가능한 점수 범위는 0∼63점으로 측정 점수가 높을수록 우울 정도가 심함을 의미한다. 이 도구의 개발 당시 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .92였고, 한국어 번역 당시 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .89였고, 본 연구에서 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .88이었다. 사용권이 포함된 한국어판을 구입하였다.

5) 피로

피로를 측정하기 위하여 Chalder 등[19]이 개발한 Fatigue Scale (FS)을 Im 등[20]이 번역한 것을 사용하였다. FS는 8개의 신체적 피로 문항과 6개의 정신적 피로 문항으로 총 14문항으로 이루어져 있고, 4점 척도를 사용하였다. 가능한 점수 범위는 0∼42점으로, 점수가 높을수록 피로가 높은 것을 의미한다. 이 도구의 개발 당시 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .89였고, 한국어 번역 당시 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .90이었다. 본 연구에서 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .86이었다. 원 도구의 개발자 Chalder에게 사용승인을 받았다.

6) 사회적 지지

사회적 지지를 측정하기 위하여 Zimet 등[21]이 개발한 Multi-dimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS)를 Shin과 Lee [22]가 번역한 것을 이용하여 측정하였다. MSPSS 는 가족지지, 친구지지, 의미 있는 타인의 특별지지로 구성되어 있으며, 영역별 4문항씩 총 12문항으로 이루어져 있다. 도구 개발 당시 7점 척도였으나 번역 당시 5점 척도로 번역되었다. 가능한 점수 범위는 12∼60점으로, 점수가 높을수록 사회적 지지가 높은 것을 의미한다. 이 도구의 개발 당시 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .83이었고, 이 도구 번역 당시 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .85 였고, 본 연구에서 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .93이었다. 원 도구의 개발자 Zimet에게 사용승인을 받았다.

4. 자료수집 및 윤리적 고려

자료수집 기관의 연구심의위원회(승인번호: 4-2014-0055)의 승인을 받고 2014년 5월 2일부터 10월 31일까지 선정기준에 적합한 환자를 대상으로 연구자가 직접 연구목적을 설명하고 개인정보 및 자료의 비밀보장과 관리에 대한 설명을 충분히 제공하였으며, 대상자가 자발적으로 연구참여에 동의하면 설문지 작성방법 설명 후 환자 스스로 작성하도록 하였다. ESR, CRP, Hematocrit 수치도 기록 열람을 동의한 환자에 한하여 연구자가 환자 임상 기록을 직접 확인하여 기록하였다.

5. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 25.0 프로그램과 AMOS 25.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성, 정규성 확인은 서술적 통계로 분석하였고, 변수 간의 관계는 x2 test, Two sample t-test, ANOVA, Kruskal-Wallis test, Pearson’ s correlation coefficient를 이용하여 구하였다. 구조방정식 모형분석을 위한 잠재변수의 타당도를 확인하기 위하여 확인적 요인분석을 시행하였다. 측정도구의 신뢰도를 위한 내적 일관성은 Cronbach’ s ⍺ 계수를 구하였다. 측정변수 간의 다중공선성은 Pearson’ s correlation coefficient를 이용하여 검증하였고, 표본의 정규성은 SPSS 프로그램을 이용하여 일변량 정규성 검증과 AMOS 프로그램을 이용하여 다변량 정규성 검증을 통하여 평균, 표준편차, 왜도, 첨도를 구하였다. 그 결과 몇몇 변수의 왜도, 첨도 값이 정규성을 충족하지 못하여 모형의 적합도는 구조방정식 모형의 비모수적 방법인 점근적 분포 무관 추정법(Asymptotic Distribution Free, ADF)을 이용하여 자료 및 모형 검토 과정을 거쳐 가설적 모형의 적합도 검정을 실시하였다[23,24]. 본 연구 모형의 간접효과와 총 효과의 통계적 유의성을 검증하기 위하여 AMOS 프로그램의 Bootstrapping 방법을 이용하여 분석하였다.

연구결과

1. 대상자의 특성

본 연구대상자의 평균연령은 32.18세로 30세 미만이 126명 (46.2%)으로 가장 많았고, 남자가 197명(72.2%)이었다. 교육 정도는 대졸 이상이 145명(53.1%)으로 가장 많았으며, 한 달 평균소득은 소득 없음이 108명(39.6%)으로 가장 많았다. 직업은 사무직이 101명(37.0%)이 가장 많았고, 결혼 상태는 미혼이 174명(63.7%)이었다. 흡연하는 경우는 34명(12.5%)이었고, 음주하는 경우는 110명(40.3%)이었다. 질병 유병 기간은 120개월 이상인 경우가 80명(29.3%)으로 가장 많았으며, 장 관련 수술력이 있는 환자는 98명(35.9%)이었고, 입원력이 있는 환자는 200명(73.5%)이었다(Table 1).

Demographic and Disease Related Characteristics of Participants

2. 연구 변수에 대한 서술적 통계 및 상관관계

본 연구의 변수들은 서술적 통계값은 Table 2와 같다. CDAI 점수는 평균 132.20점, CRP 수치는 평균 7.05 mg/L이었다. ESR 수치는 평균 25.66 mm/hr이었고, 삶의 질은 평균 168.45점이었다. 스트레스는 평균 17.01점이었고, 우울은 평균 8.76점이었다. 사회적 지지는 평균 46.85점이었고, 피로는 평균 13.50점이었다. 본 연구 변수들의 관계는 질병 중증도, 삶의 질, 스트레스, 우울, 사회적 지지, 피로 모두 서로 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 삶의 질을 기준으로 질병 중증도(r=−.58, p<.01), 스트레스(r=−.57, p<.01), 우울(r=−.63, p<.01), 피로(r=−.45, p<.01)와의 사이에서는 음의 상관관계를 보이고, 사회적 지지(r=.46, p<.01)의 상관계수는 양의 유의한 상관관계를 확인할 수 있다. 또 다중공선성의 존재 여부를 살펴보기 위하여 연구 변수 간의 상관관계행렬을 살펴보았고, 모든 변수 간의 상관계수는 절댓값 0.80 미만으로 변수들 간의 다중공선성은 없는 것으로 판단하였다[24].

Descriptive Statistics of Observed Variables (N=273)

3. 크론병 환자의 삶의 질 구조모형 검정

1) 가설적 모형의 적합도 검증 및 수정

가설적 모형의 적합도를 검증한 결과 x2=7.26 (p=.610), RMSEA=.00, SRMR=.03, GFI=.99, AGFI=.97, NFI=.97, CFI=1.00으로 나타났다. x2 검증은 표본의 크기와 관측변수의 분포 등에 의해 영향을 받을 수 있어 그 비중이 크지 않으므로[24], 종합적으로 고려했을 때 일반적인 기준을 만족하게 하는 수치를 보였다. 그러나 모형의 경로분석 결과 사회적 지지 → 피로, 스트레스 → 피로, 피로 → 삶의 질로 가는 경로가 유의하지 않아 모형의 수정이 필요할 것으로 판단되어 이 경로들을 순차적으로 제거하며 모형 수정을 시도하였다.

2) 수정 모형의 검증 및 분석

가설적 모형에서 유의하지 않은 경로를 제거한 결과 x2, AGFI의 적합 지수가 더 좋아져 수정모형을 최종모형으로 선택하였다. 수정모형의 적합도는 x2=9.36 (p=.671), RMSEA=.00, SRMR=.03, GFI=.99, AGFI=.97, NFI=.96, CFI=1.00으로 권장수준을 충족하였다(Figure 2-B).

수정모형에서 우울에 유의한 영향을 미치는 변수는 질병 중증도(Standardized Regression Weights, SRW=.26, p<.001), 사회적 지지(SRW=−.28, p <.001), 스트레스(SRW=.39, p < .001)였고, 설명력은 48.7%였다. 스트레스에 유의한 영향을 미치는 변수는 질병 중증도(SRW=.18, p=.003), 사회적 지지(SRW=−.33, p<.001)였고, 설명력은 17.9%였다. 피로에 유의한 영향을 미치는 변수는 질병 중증도(SRW=.33, p<.001), 우울(SRW=.28, p<.001)이었고, 설명력은 27.6%였다. 삶의 질에 유의한 영향을 미치는 변수는 질병 중증도(SRW=−.50, p< .001), 우울(SRW=−.25, p<.001), 스트레스(SRW=−.19, p<.001), 사회적 지지(SRW=.11, p=.017)였고, 설명력은 67.9%였다.

3) 수정 모형의 직접, 간접 및 총 효과 분석

수정모형의 직접효과, 간접효과, 총 효과를 내생변수 중심 으로 분석한 결과는 Table 3과 같다. 크론병 환자의 삶의 질에 가장 직접적인 영향을 미치는 변수는 질병 중증도로 나타났고, 다음으로는 우울, 스트레스, 사회적 지지 순으로, 이들의 설명력은 67.9%였다. 피로는 부트스트래핑(bootstrapping) 결과 p<.05 수준에서 직접효과 뿐 아니라 간접효과도 유의하지 않은 것으로 나타났다.

Effects of Predictive Variable on Endogenous Variables in the Modified Model

논 의

본 연구는 크론병 환자의 삶의 질에 영향을 주는 요인 및 경로를 설명하는 구조방정식 모형을 구축하고, 모형의 적합도와 경로의 유의성을 검증하였다. 연구결과 수정 모형은 실제 자료와 부합되어 크론병 환자의 삶의 질을 설명하기에 적합한 모형으로 나타났다. 크론병 환자의 삶의 질을 설명하는 요인은 질 병 중증도, 우울, 스트레스, 사회적 지지로 나타났고 이들 변수의 설명력은 67.9%였다. 크론병 환자의 삶의 질에 직접적인 영향력이 가장 큰 요인은 질병 중증도로 나타났고, 이 결과는 크론병 환자의 삶의 질에 가장 큰 영향을 주는 것이 질병 중증도 임을 발표한 Kim 등[25]의 연구결과와 일치한다. 스트레스는 우울에도 영향을 미치는 것으로 나타났는데, 사회적 지지에서 시작한 경로와 질병 중증도에서 시작한 경로에서 모두 스트레스를 거쳐 우울에 영향을 미치고 우울은 다시 삶의 질에 영향을 주는 것으로 밝혀졌다. 이에 크론병 환자의 삶의 질에 영향을 주는 주요 요인으로 스트레스와 우울이 규명되었고, 그 중요성을 검증하는 모형을 제시할 수 있다는 것에 본 연구의 의의가 있다.

본 연구결과 크론병 환자의 삶의 질은 IBDQ로 측정한 점수가 평균 168점(range 32∼221)으로 비교적 높은 편이었다. 이 결과는 크론병 환자의 삶의 질을 IBDQ로 측정하여 평균 174.35점으로 보고한 Waters 등[26]의 연구(CDAI=126.8)와 165.91점으로 보고한 Zhang 등[27]의 연구(CDAI=121.69)결과와 유사하였다. 그러나 Saro 등[28]의 연구에서는 크론병 환자의 삶의 질을 IBDQ-9 (range 0∼100)으로 측정하여 평균 57.5점으로 보고하여 본 연구결과와 상이하였다. 이것은 연구대상자 질병 중증도의 차이라고 생각되는데, 이 연구는 크론병 환자에게 adalimumab 투여 전후 질병 중증도와 삶의 질을 측정한 연구로 adalimumab 사용 전 CDAI 평균이 197.5점으로 150점 이상이므로 연구대상자가 관해기가 아님을 알 수 있다. 그러나 본 연구는 외래에 내원한 환자를 대상으로 시행되었고, 크론병이 재연되거나 전신상태 저하 등으로 연구를 거절한 환자는 연구에서 제외되었으므로, 상대적으로 질병 중증도가 낮은 환자가 연구 등록되었을 가능성이 있다. 실제로 본 연구대상자의 질병 중증도는 CDAI 평균 점수가 132.22점으로 이 결과는 150점 이하로 관해 상태임을 의미하고[14], CRP 수치는 평균 7.05 mg/L로 8 mg/L 이하이므로 정상이었다. ESR 수치는 평균 25.66 mm/hr으로 20 mm/hr 이상이므로 약간 높은 것으로 나타났으나 중증은 아닌 수치였다. 질병 중증도가 크론병 환자의 삶의 질에 강한 영향을 미치는 것은 본 연구 외에도 Alana 등[5]의 연구와 Høivik 등[29]의 연구에서도 확인되었으므로, 추후 질병 중증도를 고려하여 질병 중증상태의 환자를 대상으로 반복연구가 필요함을 알 수 있다.

크론병 환자의 삶의 질 구조모형에서 스트레스가 크론병 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 직접효과는 우울에 비하여 적었으나 직접효과와 간접효과를 모두 포함한 총 효과는 우울보다 높았다. 이것은 스트레스가 삶의 질에 미치는 영향이 크다는 것을 의미한다. 이와 같은 결과는 염증성 장 질환 환자에게 삶의 질 과 스트레스가 강한 영향이 있다고 보고한 Graff 등[30]의 연구결과와 유사하다. 또 Boye 등[31]은 염증성 장 질환 환자에게 3개월, 6개월, 12개월, 18개월마다 심리교육과 심리치료를 통한 스트레스 관리 중재를 시행하여 대조군보다 스트레스 수준, 질병활성도 및 삶의 질이 좋아졌다고 보고하였다. 이것은 크론병 환자의 스트레스 관리가 중요함을 의미한다. 따라서 스트레스 관리를 위한 간호 교육 프로그램 개발이 필요하고, 더불어 질병시기에 따른 환자 맞춤형 중재 개발이 필요할 것으로 생각된다.

본 연구대상자의 우울 정도는 평균 8.76점(0∼13점은 정상)으로 낮은 것으로 측정되었다. 이것은 Knowles 등[32]의 연구결과와 상이하다. 이러한 결과는 우울 감정이 사회적, 문화적, 민족적 성향을 반영하여 각각 다르게 나타나는 것으로 해석할 수 있는데, 한국인은 우울과 같은 부정적인 감정은 드러내지 않으려고 하는 경향이 있으므로 해석에 신중해야 할 것으로 생각된다. 질병 중증도가 높을수록 우울이 높아지는 것으로 밝혀졌는데, 본 연구대상자의 평균 질병 중증도는 관해 상태이므로 우울이 낮게 측정된 것으로 추측할 수 있다. Long 등[33]은 65세 이상 노인 염증성 장 질환 환자의 우울과 삶의 질은 음의 상관관계가 있고, 우울과 약물 복용 순응도 역시 음의 상관관계가 있다고 보고하였다. 저자는 이것은 진단 초기의 질병관리에 대한 교육의 영향이라고 하였고, 약물 복용 순응도가 올라가면 우울은 낮아진다고 설명하였다. 이 연구결과는 크론병 환자의 우울 관리를 위한 간호중재의 필요성을 시사한다. 이에 질병진단 초기 우울 정도를 사정하고, 고위험군 환자에게는 우울 관련 교육 프로그램을 운영하여 정기적으로 추적하는 것이 필요하다. 이미 국외에서는 크론병 환자의 우울, 스트레스 등의 중요성에 대해 인지하고 권고 매뉴얼을 개발하여 의료진을 대상으로 환자의 상태를 파악하고 정신건강 전문가에게 의뢰하고 상담하는 프로토콜이 개발되어 사용되고 있다[34].

사회적 지지는 크론병 환자의 삶의 질에 직접적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 이와 같은 결과는 Moradkhani 등[35]의 연구결과와 같다. 또 본 연구에서 사회적 지지가 스트레스에는 직접효과를 피로에는 간접효과를 주는 것으로 나타났다. 이것은 크론병 환자가 사회적 지지를 받을수록 개인의 피로나 스트레스를 감소시키거나 관리하는 힘을 갖게 되고, 궁극적으로 삶의 질이 높아진다는 것을 의미한다. 사회적 지지는 대상자의 자가 관리 이행과 기능적 수행 정도를 향상시킬 수 있으므로[36], 간호사는 크론병 환자 환우회 등의 지지그룹 정보를 제공하여 환자들 간의 정보 교환, 정서적 지지 및 사회 상호작용을 높일 수 있도록 도움을 줄 수 있다. 또한, 환자, 보호자에게 사회적 지지의 중요성을 인식하도록 교육하는 것도 필요하다. 나아가 지 역사회나 협회활동, 공청회, 방송매체를 통한 캠페인 등을 통하여 환자에게 도움을 줄 수 있는 제도개선, 질병인식교육 및 홍보활동도 필요하다.

본 연구에서 피로는 삶의 질에 직접적인 영향을 주지 않는 것으로 나타났다. 이것은 염증성 장 질환 환자의 피로가 삶의 질에 높은 관계가 있다고 보고한 Cohen 등[37]의 연구결과와 상이하다. 이 결과 역시 본 연구대상자의 평균 질병 중증도가 관해기에 해당하여 이러한 결과가 나왔으리라 생각된다. 또한, 본 연구의 피로 도구는 국외 크론병 환자 연구에서 많이 사용되나, 국내 연구에서는 사용된 경우가 드물어 국내 크론병 환자의 특성에 맞추어 새롭게 도구 개발을 하는 것을 고려해 볼 수 있다. 이에 질병 중증도를 고려한 연구나 다른 피로 도구를 사용한 반복연구가 필요하리라 생각된다.

결 론

본 연구는 크론병 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 요인들을 규명하고, 그 요인들 간의 관계를 근거로 삶의 질 예측모형을 개발하기 위하여 가설적 모형을 구축하고 검증하였다. 연구결과를 통하여 우울, 스트레스, 사회적 지지, 질병 중증도가 크론병 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 것으로 나타났고, 이 변수들을 활용한 간호중재가 필요하다는 것을 알 수 있다. 또한, 삶의 질에 유의한 영향요인으로 밝혀지지는 않았지만, 피로는 우울과 질병 중증도에 영향을 받는 것으로 나타났고, 우울과 질병 중증도는 크론병 환자의 삶의 질에 영향을 주는 변수 중 일부이므로 피로 역시 관리되어야 함을 알 수 있다. 본 연구는 일개 병원에서 외래 환자만을 대상으로 이루어진 제한점이 있으나, 국내 크론병 환자 수가 적은 질환군임을 고려하고 국내외적으로 선행연구와 비교했을 때 대규모로 이루어진 연구인 점은 의미가 있다고 여겨진다. 본 연구를 통하여 크론병 환자의 삶의 질에 대한 이해가 증진되었고, 크론병 환자를 돌보는 임상간호사나 관련 업무에 종사하는 전문 인력을 교육하는 기초자료로 제공될 수 있을 것으로 생각된다.

CONFLICTS OF INTEREST

The author declared no conflict interest.

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Article information Continued

Figure 1.

Conceptual framework of this study.

Figure 2.

Hypothetical model and path diagram for the modified model.

Table 1.

Demographic and Disease Related Characteristics of Participants

(N=273)
Variables Categories n (%) or M±SD
Gender Male
Female
197 (72.2)
76 (27.8)
Age (year) < 30
30∼40
> 40
126 (46.2)
88 (32.2)
59 (21.6)
32.18±10.14
Education level Middle school
High school
Attending university
≥ Graduation university
15 (5.5)
52 (19.1)
61 (22.3)
145 (53.1)
Monthly income (10,000 won) none
<150
150∼300
> 300
108 (39.6)
33 (12.1)
72 (26.3)
60 (22.0)
Current job None
Student
Office job
Production worker
Private business
Professional job
51 (18.7)
73 (26.7)
101 (37.0)
14 (5.1)
27 (9.9)
7 (2.6)
Marital status Single
Married
Divorced or separated
174 (63.7)
95 (34.8)
4 (1.5)
Smoking No
Yes
239 (87.5)
34 (12.5)
Alcohol consumption status No Yes 163 (59.7)
110 (40.3)
Disease period (month) < 30
30∼60
61∼120
>120
78 (28.6)
49 (17.9)
66 (24.2)
80 (29.3)
82.58±45.23
Bowel operation No
Yes
175 (64.1)
98 (35.9)
Hospitalization No
Yes
73 (26.5)
200 (73.5)

Table 2.

Descriptive Statistics of Observed Variables (N=273)

Variables M±SD Minimum value Maximum value Skewness Kurtosis
CDAI 132.20±81.79 1 365 0.559 −0.428
CRP 7.05±11.06 0.3 87.5 3.259 13.801
ESR 25.66±21.62 2 117 1.330 1.757
Quality of life 168.45±32.63 64 222 −0.779 0.324
Stress 17.01±4.50 5 28 −0.044 −1.683
Depression 8.76±6.82 0 63 0.916 0.795
Social support 46.85±8.62 25 60 −0.426 −1.828
Fatigue 13.50±5.14 2 30 0.235 −0.841

CDAI=Crohn's disease activity index; CRP=C-reactive protein; ESR=erythrocyte sedimentation rate.

Table 3.

Effects of Predictive Variable on Endogenous Variables in the Modified Model

Endogenous variables Exogenous variables Standardized regression weights CR(p) Standardized direct effects (p) Standardized indirect effects (p) Standardized total effects (p) SMC
Depression Disease severity 0.26 4.31 (<.001) 0.26 (< .001) 0.07 (.007) 0.33 (.007) .487
  Social support −0.28 −5.58 (< .001) −0.28 (<.001) −0.13 (.007) −0.41 (.007)  
  Stress 0.39 8.66 ((<.001) 0.39 (<.001) 0.39 (<.001)  
Stress Disease severity 0.18 2.98 (.003) 0.18 (.003) 0.18 (.003) .179
  Social support −0.33 −5.62 (<.001) −0.33 (<.001) −0.33 (<.001)  
Fatigue Disease severity 0.33 4.08 (<.001) 0.33 (<.001) 0.09 (.013) 0.42 (.426) .276
  Social support −0.12 (.020) 0.12 (.020)  
  Depression 0.28 4.76 (<.001) 0.28 (<.001) 0.28 (<.001)  
  Stress 0.11 (.025) 0.11 (.025)  
Quality of life Disease severity
Social support
Depression
Stress Fatigue
−0.50 0.11
−0.25
−0.19
−6.18 (<.001)
2.37 (.017)
−4.00 (<.001)
−4.02 (<.001)
−0.50 (<.001)
0.11 (.017)
−0.25 (< .001)
−0.19 (<.001)
−0.12 (.003)
0.17 (.005)

−0.10 (.005)
−0.62 (.015)
0.29 (.028)
−0.25 (< .001)
−0.29 (.004)
.679

CR=Critical ratio; SMC=Squared multiple correlations.