연구의 필요성

성인 초기에 해당하는 대학생은 학업성취, 군입대, 취업 등 급변하는 사회적 상황에 적응하고 자아정체감을 형성하여 성숙한 인간이 되기 위한 준비를 하게 된다[1]. 이 시기에 자신의 내재적 일관성과 사회적 요구를 잘 통합하지 못한 대학생은 내외적인 혼란을 경험하고 자아정체감의 혼돈을 가져와 자신의 삶과 자신이 살고 있는 세계에 대해 만족하지 못하며 갈등상황을 보다 자주 경험하게 되고, 무력감과 우울의 결과로 자살 충동을 느끼기도 한다[2]. 생의 의미는 자신이 속한 세계와 관련하여 자신의 생이 가치 있고 의미 있다고 믿는 것[3]으로 대학시기에 생의 의미를 재고하고 삶과 죽음에 대해 생각하는 기회를 가지는 것은 매우 중요하다[1].

즉음에 대한 태도는 인간이 죽음과 관련된 사건을 생각할 때 갖는 각 개인의 인식, 불안, 죽음에 대한 기피, 부정과 수용태도를 의미한다. 죽음에 대한 태도는 죽음을 맞이하는 자와 그를 지켜보는 사람들의 고통과 삶의 질에 영향을 미치는데 특히 간호사의 인식과 태도는 임종 환자에게 영향을 미치므로 간호사의 죽음에 대한 태도 형성이 중요하다[4]. 죽음에 대한 태도가 긍정적인 사람은 죽음의 의미를 이해하고 임종간호를 잘 할 수 있는 마음가짐을 가지게 되며 대상자들에게 진정한 도움을 줄 수 있다[5].

임종간호 태도는 임종환자와 가족에게 제공하는 신체적, 정신적, 사회적, 영적간호에 대해 호의적 또는 비호의적인 반응을 나타내는 복합적 태도를 말한다[6]. 최근 암 환자뿐만 아니라 기타 만성 질환자의 증가로 의료기관내 사망자 수가 2000년 35.9%에서 2010년 67.6%[7]로 10년 사이에 2배 정도로 증가함에 따라 간호사와 간호대학생이 임상에서 죽음을 앞둔 대상자를 돌보게 되는 상황도 많아지고 있다. 타인의 죽음을 직면하거나 임종을 앞둔 사람에게 돌봄을 제공하는 것은 돌봄을 제공하는 사람의 삶에도 영향을 미친다[8,9]. 간호대학생 역시 임종환자와 그 가족을 돌볼 때 공포, 슬픔, 혼동과 불안을 보이고, 환자나 보호자에게 도움을 주면서 무력감, 의기소침과 신체적 피곤함을 경험하는 등 임종환자의 죽음에 영향을 받아 소극적이고 부정적인 태도[10]를 나타내는 것으로 보고되고 있다. 따라서 간호대학생이 임상실습에서 죽음을 직면하는 상황을 수용하고 임종간호에 대한 부담감을 덜 느끼게 하기 위한 교육적 준비가 필요할 것이다[11].

대학생으로서 간호대학생은 삶과 죽음에 대한 성찰 없이 환자의 죽음을 직면하게 되면 내외적인 혼란을 경험하고 자아 정체감의 혼돈을 가져와 자신의 삶과 세계에 대한 갈등상황을 더 자주 경험하게 되므로 삶의 의미를 생각해 보는 시간을 가지는 것은 중요하다. 죽음교육은 우리 자신과 우리의 삶, 우리가 살고 있는 세계에 대한 자신의 감정과 관련이 있는데, 슬픔을 회피하는 것이 아니라 창조적으로 다룰 수 있도록 도와주므로 자신의 삶에 대한 성찰과 죽음에 대한 가치관을 확립할 수 있도록 돕는다[12,13]. 더불어, 미래 간호사로서 간호대학생은 임상실습과정에서 죽음을 직면하는 상황을 수용하고 임종환자와 가족에게 돌봄을 제공하는데 대한 부담감을 줄이며 보다 긍정적인 태도로 돌봄을 제공하기 위한 준비가 필요하다. 죽음교육은 죽음에 대한 태도와 임종간호 태도를 긍정적으로 변화시켜[14,15] 임종간호를 잘 할 수 있게 하므로 임종 환자와 가족에게 도움을 줄 수 있다[16].

국외의 경우 1900년대 후반부터 간호대학생을 위한 죽음교육 프로그램이 개발되었다[17]. 특히 미국의 경우 2000년에 간호사와 간호대학생을 위한 말기환자 간호교육 프로그램[18]이 개발되어 교육을 통해 생의 의미를 생각해 보고, 죽음에 대한 긍정적인 태도를 가지게 하여, 임종 간호를 잘 할 수 있는 태도를 형성할 수 있도록 하고 있다[6,19]. 국내에서도 간호대학생을 대상으로 죽음교육 프로그램이 개발된 바 있으나[14,20], 프로그램의 대부분은 임상실습을 통해 타인의 죽음을 직면하게 되는 간호대학생의 상황을 고려하는 데는 한계가 있다.

교육프로그램 개발 시 교육대상자가 해당 주제에 대해 어느 정도 알고 있고 어떤 교육내용과 교육방법을 선호할지를 파악하는 것은 중요하다. 이에 본 연구는 프로그램 개발 시 순차적으로 각 단계별 개발 과정을 거치게 되므로 보다 체계적인 개발이 가능하며[21], 단계별로 수정, 보완할 수 있어 프로그램 개발 시 교육대상자의 요구와 현실적인 문제를 반영할 수 있는 ADDIE 모형에 근거하여 임상실습에 앞서 자신의 생에 대한 의미를 성찰함과 동시에 보다 긍정적인 죽음에 대한 태도와 호의적인 임종간호 태도를 형성하기 위한 죽음교육 프로그램을 개발하였다.

연구 목적

본 연구의 목적은 간호대학생이 죽음에 대해 이해하며 생의 의미를 생각해 보고 임종 환자와 가족을 돌보기 위한 태도 형성을 위한 죽음교육 프로그램을 개발하는 것이다.

연구 설계

임상실습에 앞서 간호대학생이 죽음에 대해 이해하며 생의 의미를 생각해 보고 임종 환자와 가족을 돌보기 위한 태도를 형성하기 위한 죽음교육 프로그램을 개발하기 위한 방법론적 연구이다.

연구 대상자

개발된 프로그램은 임상실습을 앞둔 3학년 간호대학생을 대상으로 실행하였다. 임상실습을 앞둔 간호대학생을 연구대상자로 선정한 이유는 간호대학생의 59.0%가 죽음을 간접적으로 경험하였으며 그 중 46.2%의 간호대학생이 임상실습을 통해 첫 죽음을 간접 경험하여[22] 임상실습 시작 전 죽음교육이 이루어지는 것이 적절할 것으로 생각되었기 때문이다. 대상자 선정 기준은 4년제 간호대학 재학생으로 본 연구 목적을 이해하고 연구 참여에 자발적으로 동의한 대학생이다. 프로그램 적용을 한 실험군은 P대학교 간호학과에 재학 중인 학생이고 대조군은 K대학교 간호학과에 재학 중인 학생이었다. 확산을 방지하기 위해 실험군과 대조군은 지리적으로 떨어진 대학으로 선정하였고, 동질성을 유지하기 위해 임상실습시기와 임상실습장소가 동일한 학교로 선정하였다. 연구의 표본 크기는 선행연구[20]에 근거하여 G^*power 3.1.9.2 프로그램을 이용하여 효과크기 .80, 검정력 .80, 양측검정 유의수준 α=.05 수준의 조건을 설정하여 t-test를 위한 각 군별 최소 표본의 수 26명에서 탈락률을 고려하여 대조군과 실험군을 동일한 각각 30명이었다. 실험군은 30명을 초기 대상자로 선정하였고 개인사정을 이유로 1회 이상 교육에 참석하지 못한 총 3명이 탈락되었으며 대조군의 경우 2차 설문조사에서 4명이 탈락되어서 실험군 27명과 대조군 26명의 결과를 최종 분석하였다.

프로그램 개발

자료 분석

죽음교육 프로그램 효과 검증을 위해 수집된 자료는 PASW Statistics 18.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 평균과 표준편차, 빈도로 산출하였고 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 동질성 검정은 χ^² test, Fisher's exact test, t-test로 분석하였다. 프로그램의 효과 검정을 위해 종속변수의 정규성 검증 후 t-test, Paired t-test로 분석하였다. 프로그램 만족도는 빈도와 백분율로 분석하였다.

자료 수집 방법

자료 수집에 앞서 Y병원 임상시험심의 위원회의 연구 승인(E-2011079)을 받았으며 실험군과 대조군이 소속된 학교의 학과장으로부터 본 연구 적용에 대한 허락을 받았다. 죽음교육 프로그램은 2012년 4월 16일부터 20일까지 5일간 적용하였고, 임상 실습은 5월 7일부터 6월 19일까지 6주간하였다. 본 연구 참여 대상자의 자율성을 보장하기 위해 프로그램에 참여하기 전에 연구의 목적과 연구방법 등에 관한 사항과 참여자가 원한다면 언제든지 연구 참여를 중단할 수 있음 등을 설명한 후 서면 동의서를 받았다. 프로그램 적용 전에 일반적 특성과 생의 의미, 죽음에 대한 태도와 임종간호 태도를 조사하였다. 실험군에게 연구자가 개발한 간호대학생의 죽음교육 프로그램으로 적용하였고 대조군에게는 실험군과 동일한 방법으로 1차 사후조사가 이루어 졌으며 임상 실습을 마친 후에 두군 모두 사후조사를 하였다. 참여자의 시간과 노력에 대한 감사의 표현으로 연구를 마친 후 참여자에게 소정의 선물을 제공하였다.

분석 단계

간호대학생이 직면한 환자의 죽음 경험 인터뷰를 통해 도출된 의미는 ‘죽음에 대한 두려움, 무서움과 공포’, ‘죽음관련 교육의 부재’, ‘삶과 죽음의 연결’, ‘임종간호는 간호사의 중요한 업무’이었다. 간호대학생은 병원 실습 직면한 환자의 죽음에 대해 ‘너무 두렵고 공포감이 밀려 왔어요’, ‘당황스럽고 무서웠어요’, ‘아무 준비 없이 실습을 나갔더라구요’, ‘배운 적이 없는데’, ‘임종간호를 찾아보기 시작했죠’로 진술하였다. 또한 간호대학생은 환자의 죽음을 직면하게 되면서 ‘간호사가 감당해야 할 업무’, ‘간호사 업무 중 가장 숭고한 간호’, ‘임종간호는 치료 이상의 의미가 있음’의 진술을 통해 임종환자와 남겨진 가족을 돌보아야 하는 간호사의 중요한 업무로 받아들이고 ‘죽음에 대해 너무 생각하지 않고 있구나’, ‘죽음을 알고 싶고 알아가고 있구나’라고 진술하였다.

부산, 울산, 경남 소재 대학교 간호학과 32개 중 2개의 간호대학에서 교육이 이루어지고 있었고 개설 과목명은 호스피스 간호 혹은 종양과 호스피스 간호이었다. 죽음교육 관련 국내외 논문은 9편과 Korea-ELNEC 프로그램을 고찰한 결과 교육내용은 삶과 죽음에 대한 이해, 통증/증상 관리, 완화간호, 의사소통, 사별간호, 윤리적 쟁점, 전문가 역할이 공통이었고 교육방법은 강의, 토론, 간접체험이 가장 많았다. 대상자는 5편의 연구가 간호대학생이었고 3편이 일반대학생, KOREA-ELNEC 프로그램은 간호사, 의사 및 간호대학생이었다. 교육기간은 국외의 경우 주당 2～3시간으로 14～16주인 반면, 국내는 주당 2～3시간으로 총 5～6회이었다. 임종간호는 기본간호학 학습목표로 분류되어 있어 임상실습 전에 학습하였다. 사전조사와 문헌고찰을 토대로 도출된 교육 주제는 죽음에 대한 이해, 사별가족 간호, 의사소통과 임종환자 간호, 전문가적 역할, 죽음에 대한 다양한 접근이었다.

설계 단계

죽음교육은 죽음, 죽음의 과정, 사별과 관련된 모든 측면의 교육으로 죽음과 관련된 주제에 대한 지식, 태도, 기술이 학습되는 과정이다. 임종간호에 대한 지식은 기본간호학 수업을 통해 교육 및 평가되어지며 기술의 경우 간호대학생이라는 신분으로 임상실습 시 적용해 보는데 한계가 있다는 점을 감안하여 본 연구 프로그램은 간호대학생의 지식과 태도의 변화를 모색하고자 하였다. 지식에 대한 변화는 매 회기의 주제에 대한 강의를 중심으로 이루어졌으며 태도변화는 그룹토의, 개인 활동 등 교육-학습 활동으로 구성하였다.

설계단계에서 교육주제에 대한 내용을 설계하고 교수-학습활동을 선정하였고 총 5회기로 구성하였다. 1회기 죽음에 대한 이해에 대한 교육 내용으로 죽음의 정의와 판정, 죽음에 대한 의미를 알아보고 죽음과 삶의 관계 속에서 삶의 태도를 정립하고 개인적인 죽음 개념 및 철학을 적립하는 것으로 구성하였다. 2회기 사별가족 간호의 교육 내용은 죽음과정에 대해 알고 죽어가는 사람의 다양한 문제와 욕구의 이해하여 죽음과 관련된 상실과 슬픔에 대한 알고 사별가족의 심리와 극복과정을 이해하는 것으로 구성하였다. 3회기 의사소통과 임종환자 간호의 교육 내용은 임종환자 돌봄과 관련된 의사소통과 완화간호, 통증관리, 증상관리를 포함하여 구성하였다. 4회기 전문가적 역할의 교육 내용은 슬픔과 상실과정에서 바람직한 간호사의 역할을 확인하고 전문가로서의 죽음에 대한 수용태도 및 불안을 관리, 말기환자의 알 권리 및 의료 결정권, 환자의 장례절차 설계, 보험, 유언 등 실제적 대처를 확인해보는 것으로 구성하였다. 5회기는 죽음에 대한 다양한 접근으로 죽음과 관련된 윤리적, 법적 이슈를 사례를 통해 생각해보고 삶과 죽음의 관계성을 확인할 수 있는 내용으로 구성하였다.

교육-학습 활동으로는 1회기는 강의, 그룹토의, 개인활동으로, 2회기는 강의, DVD시청, 그룹토의, 개인활동, 3회기는 강의 그룹토의로, 4회기는 강의, 그룹토의, 개인활동으로, 그리고 5회기는 강의, 그룹토의, 입관체험으로 구성하였다. 강의를 통해 각 차시 주제에 대한 이론을 이해하고 개인활동과 그룹활동을 통해 자신의 생각이나 느낌을 재고하고 다른 사람과 상호작용하는 가운데 태도의 변화를 모색하고자 설계하였다. 특히, 임종환자와 가족을 간접적으로 경험해 볼 수 있는 사례 중심의 역할극, 문제를 밝혀내고 문제를 해결하고, 그 결과에 대한 논의하는 그룹토의 등을 통해 자신의 생과 죽음의 의미 뿐 아니라 다른 사람이 생각하는 삶과 죽음에 대한 생각을 공유하게 되므로 죽음에 대한 긍정적인 태도를 형성할 수 있다. 또한, 죽음에 직면한 환자나 가족의 경험 사례에 대한 비디오를 시청하고 바람직한 간호사의 임종간호 태도에 대해 토론하고 직접 간호사 역할을 해보는 등의 교육방법을 통해 죽음이나 임종환자간호에 대한 막연한 공포나 두려움 등에서 비롯된 죽음과 임종간호에 대한 부정적 태도가 보다 긍정적으로 변화될 수 있도록 구성하였다.

개발 단계

설계된 죽음교육 프로그램의 각 교육내용별 내용타당도계수(Content Validity Index [CVI])를 산출한 결과는 항목별 내용타당도 계수를 산출한 결과 평균 CVI는 0.94이었고, 모든 항목이 0.81이상이었다. 추가적 전문가의 의견에 따라서 1회기에 교육내용에 죽음의 필요성을 1회의 포함하여 수정하였고 2회기와 4회기의 교육 내용을 주제에 따라 사별가족 간호, 전문가적 역할로 재배열하였다. 말기환자의 알 권리 및 의료 결정권, 장례절차 설계 보험, 유언 등 실제적 대처는 4회기 전문가 역할에서 2회기 사별가족 간호로 구성을 변경하였고 죽음과 관련된 상실, 슬픔에 대한 이해와 사별가족의 심리와 극복과정 이해는 전문가적 역할 4회기로 구성하여 개발하였다(Table 1).

Table 1.

Death education program

교육방법에 대한 전문가의 추가 의견 및 태도에 영향을 미치는 부분을 감안하여 예비 프로그램에서 체험을 통한 간접교육을 편성하였으나 실제 입관체험을 운영해 보니 분위기 조성이나 장소가 실제 입관 분위기로 해야 하며 아직 죽음이 멀리 있는 20세 정도의 대학생들이 하는 것이 오히려 죽음에 대한 거부감이나 무서움을 형성하여 부정적인 태도를 형성할 수 있다는 의견을 수렴하여 입관체험을 사례관리로 변경하였다.

간호대학생을 대상으로 교육 프로그램에 대한 이해도와 흥미도를 조사한 결과 이해도는 5점 만점에 4.5점이었고 흥미도는 4.5점이었다. 또한, ‘실제 상황에 대한 사례제시가 보다 많은 흥미를 유발 할 수 있을 것 같다’, ‘죽음에 대한 서로의 생각을 나눌 수 있는 시간을 가지는 것이 필요하다’라는 간호대학생의 추가 의견을 반영하여 프로그램을 마치는 5회기에 생각나누기 시간을 추가하였다. 흥미도 점수가 낮게 나온 죽음의 정의와 임종환자 증상관리 개인 활동이나 실제적 사례를 통해 흥미를 유발하고자 교육방법을 보완하였다.

교수-학습 자료로 각 회기별 주제에 따라 교육 내용에 맞추어 강의용 자료를 구성하였고 간호대학생에게 배부할 유인물 형식으로 제작하였고 각 회기별로 강의 내용을 활용할 수 있는 활동지를 개발하였다. 평가도구는 생의 의미, 죽음에 대한 태도, 임종간호 태도 측정 도구의 신뢰도를 측정한 결과 생의 의미는 Cronbach's α값은 .86, 죽음에 대한 태도는 Cronbach's α값은 .89와 임종간호 태도는 Cronbach's α값은 .85이었다.

실행 단계

실행단계에서는 매회 120분씩 총 5회기로 죽음에 대해 이해하며 생의 의미를 생각해 보고 임종 환자와 가족을 돌보기 위한 태도 형성을 위한 죽음교육 프로그램을 ELNEC 교육 전문가인 연구자가 수행하였다. 1회기는 생의 의미와 현재 학습자 자신의 죽음에 대한 태도가 어떤지를 확인해 보는 시간으로 ‘나에게 죽음이란 무엇인지’에 대해 조원들과 이야기 하고 품위 있는 죽음이 무엇인지, 어디서 죽고 싶은지 등을 활동기록지에 작성하고 조원들과 나누는 시간을 가졌다. 2회기는 바람직한 태도로 대상자를 간호하기 위해 죽음을 맞이하는 대상자의 요구를 확인하고자 두 자녀를 둔 중년 여성이 췌장암 말기로 6개월 시한부 선언을 받은 실제 사례를 제시하였다. 또한 주인공이 자신이 곧 죽게 된다는 선고를 받고 자신의 장례 준비를 하는 내용의 영화 ‘네버엔딩 스토리’를 시청하였다. 죽음에 대한 준비가 필요함을 그룹토론하면서 죽음에 대해 긍정적인 태도를 향상시키고자 하였다. 3회기는 역할극, 그룹토의를 통해 임종환자 간호 시 어떤 태도가 바람직한지에 대해 토론하였다. 실제 사례로 환자 최씨는 위암 진단을 받고 입원 치료를 받고 있고 환자는 음식을 거부하고 치료에 최선을 다하지 않고 주치의에게 퇴원을 요구하고 있다. 간호사인 나는 환자에게 어떤 태도를 보일 것인가를 그룹토의한 후 그룹별로 실제 환자복과 간호사복을 입고 역할극을 진행하였다. 이후 간호사의 태도를 분석하여 토론하였다. 4회기는 사별가족의 심리와 극복과정에 대한 이해를 바탕으로 임종간호 태도를 향상시키고자 하였다. 아내가 말기암을 선고 받고 죽는 순간까지의 가족들과 보내는 인생의 마지막을 담고 있는 다큐멘터리 ‘고마워요 내사랑’ 시청 후에 사별 가족 입장이 되어보기, 상실경험 연습 등을 통해 사별가족을 이해하고자 하였다. 또한 딘의 5L 모델을 활용하여 경청의 중요함을 스스로 깨닫는 시간을 가지도록 하였다. 5회기는 김할머니 사건과 보라매 사건의 판례를 통해 임종환자와 관련된 윤리적, 법적인 문제를 확인하고 간호사의 역할에 대해 생각해 보았다. 마지막으로 각자의 살아온 삶과 앞으로의 삶에 대하여 인생 그래프를 그려보도록 하여 생의 의미를 생각해 보고, 죽음에 대한 태도와 임종간호에 대한 태도가 교육 전에 비해 어떻게 변화하였는지를 개별 발표하였다.

평가 단계

실험군과 대조군의 일반적 특성, 생의 의미, 죽음에 대한 태도와 임종간호 태도에 대한 동질성 검정 결과 유의한 차이가 없었다(Table 2 & 3). 실험군과 대조군의 죽음교육 프로그램의 적용 전, 후 생의 의미, 죽음에 대한 태도와 임종간호태도의 차이를 분석한 결과, 생의 의미 점수는 실험군의 경우 중재 전 137.74점에서 임상실습 후 142.04점으로 4.30점이 증가하였다. 대조군의 경우 141.54점에서 138.96점으로 2.58점이 감소하였다. 실험군과 대조군의 생의 의미 점수는 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=2.445, p=.018). 죽음에 대한 태도 점수는 실험군의 경우 중재 전 52.07점에서 임상실습 후 57.56점으로 5.48점이 증가하였다. 대조군의 경우 48.35점에서 50.19점으로 1.85점이 증가하였다.

Table 2.

Homogeneity Test for Characteristics of Participants (N=53)

Table 3.

Homogeneity Test for Meaning of Life, Attitude toward Death and End-of-life Care (N=53)

실험군과 대조군의 죽음에 대한 태도 점수는 두 군 간에 3.63점의 차이를 보였으나 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=1.802, p=.078). 임종간호 태도 점수는 실험군의 경우 중재 전 112.78점에서 임상실습 후 113.70점으로 0.93점이 증가하였다. 대조군의 경우 109.15점에서 106.73점으로 2.42점이 감소하였다. 실험군과 대조군의 임종간호 태도 점수는 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=1.510, p=.137)(Table 4).

Table 4.

Effectiveness of Death Education Program on Meaning of Life, Attitude toward Death and End-of-life Care (N=53)

대상자의 85.2%가 죽음교육 프로그램에 만족하였고, 96.3%의 학생이 죽음교육 프로그램이 필요하다고 응답하였으며, 96.3%가 추후 죽음교육에 참여할 의사가 있다고 하였다(Table 5).

Table 5.

Program Satisfaction (N=27)