탈신체보호대 간호: 개념분석
A Concept Analysis of Restraint-Free Care
Article information
Trans Abstract
Purpose
This study aimed to define and clarify the concept of restraint-free care within the context of nursing practice.
Methods
A concept analysis was conducted using the Walker and Avant method. Literature published between 1990 and 2025 was systematically reviewed across domestic and international databases. Sixteen relevant articles were selected and analyzed to identify the defining attributes, antecedents, and consequences of the concept.
Results
The concept analysis identified three defining attributes of restraint-free care: (1) nursing practice that avoids coercion and physical restraint, (2) implementation of person-centered care, and (3) care grounded in ethical values. Antecedents of restraint-free care included the establishment of standardized protocols for restraint use, enhancement of nurses’ ethical sensitivity, implementation of alternative interventions to physical restraints, establishment of interdisciplinary collaboration, and provision of systematic education programs for nurses. The identified consequences of restraint-free care included promotion of patient recovery, improvement in the overall quality of nursing care, strengthening of professional nursing identity, and positive transformation of organizational culture.
Conclusion
Restraint-free care reflects a paradigm shift from control-based interventions toward ethical, individualized care. Clarifying this concept provides a theoretical framework for the development of clinical guidelines, nursing education, and interventions aimed at minimizing physical restraint use. Establishing a shared understanding of restraint-free care may promote consistent communication among healthcare providers and facilitate its broader adoption in clinical settings.
서 론
1. 연구의 필요성
신체보호대는 환자의 낙상 예방, 발관 방지, 자해 및 타해 예방 등 환자 안전을 목적으로 임상 현장에서 흔히 사용되고 있다[1]. 그러나 다수의 연구에 따르면 신체보호대 사용은 피부 손상 및 조직 괴사와 같은 신체적 부작용뿐만 아니라 외상 후 스트레스 장애, 우울증과 같은 심리적 부작용도 유발할 수 있음을 보고하고 있다[2,3]. 또한 환자의 자율성과 존엄성을 침해하는 윤리적 문제 역시 지속적으로 제기되고 있으며[4], 일부 연구에서는 신체보호대 적용이 오히려 환자의 치매 및 섬망 증상을 악화시키고, 흥분 상태의 지속으로 인해 자가 발관과 낙상 위험이 증가하는 역효과를 보고하고 있다[2,5]. 이는 신체보호대의 사용이 환자 안전에 오히려 부정적인 영향을 미칠 수 있음을 시사한다.
이에 따라 국외에서는 신체보호대를 환자 안전을 위한 최후의 수단으로만 사용하고[6,7], 나아가 보호대 사용 자체를 배제(no-restraint)하는 조직 문화를 구축하기 위한 다양한 연구가 이루어지고 있으며[8,9], 이와 더불어 신체보호대 사용을 치료 실패로 간주하는 조직 차원의 인식 전환도 함께 이루어지고 있다[6,10]. 특히 ‘restraint-free care’를 핵심 개념으로 설정하거나 연구의 지향점으로 삼아 이를 실현하기 위한 연구가 다수 보고되고 있다[6,7]. 그러나 임상 현장에서는 restraint-free care 의 개념이 명확히 정의되지 않아, 이를 문자 그대로 ‘신체보호대를 전혀 사용하지 않는 것’으로 해석하여 이를 비현실적인 목표로 인식하는 경우가 있다. 또한, 어떤 행위까지를 restraint-free care로 인정할 것인지에 대한 모호함으로 인해 직원 간 의사소통과 실무 방향성에 혼선이 발생하는 등 명확한 정의, 지침, 및 정책의 부재가 현장에서 주요한 문제로 지적되고 있다[11].
국내에서는 국외 문헌에서 논의되는 ‘restraint-free care’에 상응하는 개념적 논의를 찾아보기 어려우며, 신체보호대 사용을 최소화하거나 배제하려는 간호 실천의 개념이 명확하게 정의되지 않은 상태에서 일부 ‘신체보호대 사용 감소’를 목표로 한 중재가 수행되었다[12,13]. 그러나 이러한 연구들은 신체보호대 사용 감소 효과를 직접적으로 검증하기보다 간호사의 지식, 태도, 수행능력 등 인지적 측면에 국한하여 탐구하거나, 적절한 신체보호대 사용을 위한 지침 개발에 초점을 맞춘 경우가 대부분이었다[14,15]. 따라서 신체보호대 사용 감소라는 간호 실천의 변화와 중재 효과 간의 인과관계를 실증적으로 뒷받침하기에는 한계가 있다. 이러한 점에서 국내에서도 신체보호대 사용을 지양하는 간호 실천에 대한 개념적 확립이 필요함을 알 수 있다. 뿐만 아니라, 중립적이고 인권을 존중하는 표현인 ‘신체보호대’라는 용어가 표준화되었음[16]에도 불구하고, 다수의 연구에서 지속적으로 ‘억제대’라는 용어가 사용되고 있다[17,18]. 이와 같은 용어의 혼용은 신체보호대 사용을 지향하는 간호 실천의 이론적 정립과 개념적 일관성을 저해하는 요인으로 작용할 수 있다.
본 연구에서 ‘탈신체보호대 간호(restraint-free care)’ 개념을 분석하는 목적은 임상 현장에서 신체보호대 사용을 단순히 금지하거나 비현실적인 목표로 치부하는 것이 아니라, 그 사용으로 인한 심각한 부작용과 윤리적 딜레마를 근본적으로 성찰하고 이를 최소화하기 위한 간호 실천의 새로운 방향을 제시하는 데 있다. 따라서 본 연구는 국외의 ‘restraint-free care’ 개념을 ‘탈신체보호대 간호’라는 용어를 새롭게 제안하고, Walker 와 Avant [19]의 개념분석방법을 활용하여 명확한 정의와 속성을 도출하고자 한다. 이를 통해 탈신체보호대 간호의 개념적 틀을 구축하여, 임상 현장에서 일관성 있는 간호 실천 방향을 제시하고 관련 교육 및 중재 개발의 이론적 기초를 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구는 탈신체보호대 간호(restraint-free care)에 대한 개념분석을 통해 개념을 명확히 정의하고, 핵심 속성, 선행요인, 결과를 구체적으로 규명하여 이를 통해 탈신체보호대 간호 개념의 학술적 명료성을 확보하고, 임상 실무와 정책 수립을 위한 이론적 근거를 마련하고자 한다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 Walker와 Avant [19]의 개념분석방법을 적용하였다. 이 방법은 현장 관찰을 요구하지 않고, 관련 문헌을 분석하여 특정 개념의 속성과 의미를 명확히 하는 8단계의 체계적 접근을 제공한다. 또한 개념의 일상적 용례와 과학적 문헌을 통합적으로 고찰하도록 안내하며, 추상적 개념을 실제 현상에서 측정 가능한 경험적 준거로 구체화함으로써 조작적 정의를 위한 실질적인 기초를 마련할 수 있다. 따라서 본 연구에서는 Walker와 Avant의 개념분석방법을 활용하여 ‘탈신체보호대 간호’ 개념의 사용 범위를 파악하고, 각 문헌에서 제시된 개념의 선행요인, 속성, 결과를 도출하였다.
2. 연구진행
본 연구의 자료수집은 해당 개념이 학술 문헌에 본격적으로 사용되기 시작한 1990년 1월부터 2025년 3월까지 출판된 학술논문을 대상으로 하였으며, 자료 검색 및 수집기간은 2025년 3월 31일부터 2025년 4월 13일까지 2주간 실시하였다.
국내 문헌검색은 학술연구정보서비스(RISS), 한국학술정보(KISS), 누리미디어(DBPIA), 한국학술지인용색인(KCI) 등의 데이터베이스를 활용하였다. 검색어는 ‘신체보호대’, ‘억제대’, ‘탈신체보호대’, ‘보호대 최소화’, ‘억제대 적용 감소’, ‘간호’ 등을 조합하여 구성하였다. 그러나 검색 결과가 제한적이었기 때문에, ‘신체보호대 AND 간호’, ‘억제대 AND 간호’의 조합으로 검색 범위를 확대하였다. 이후 수집된 문헌 중 ‘탈신체보호대 간호’와 유사한 맥락의 개념이 포함되어 있으며, 그 사용 맥락과 속성을 파악할 수 있는 문헌을 분석 대상으로 선정하려 하였다. 그리고 국외 문헌검색은 PubMed, CINAHL, Scopus, Web of science 등의 데이터베이스를 활용하여, ‘restraint-free care’, ‘restraint minimization’, ‘restraint reduction’, ‘nursing care’, ‘nursing practice’ 등의 용어를 불리언 연산자 ‘OR’로 조합하여 검색하였다. 검색어는 개념의 속성과 경계를 명확히 규명하고, 다양한 문맥에서의 사용과 정의를 반영하기 위해 관련 개념과 유사 개념까지 폭넓게 구성하였다.
이후 문헌 검토에서는 문헌의 선정기준을 다음과 같이 설정하였다. 국내 문헌의 경우, 본문 내에서 ‘탈신체보호대 간호’와 유사한 개념이나 맥락을 다루고 있는 연구를 포함하였으며, 국외 문헌의 경우, ‘restraint-free care’와 관련된 개념을 다루는 연구를 포함하였다. 또한, 선정된 문헌 중에서도 해당 개념의 전후 맥락과 속성을 확인할 수 있는 문헌만을 최종적으로 분석 대상으로 하였다. 문헌의 제외 기준은 전문(full-text)을 구할 수 없는 문헌, 개념과 관련 없는 문헌, 영어 또는 한국어로 작성되지 않은 문헌이며 리뷰 문헌 또한 개별 문헌의 개념 사용 맥락을 직접적으로 파악하기 어렵다고 판단하여 제외하였다. 이러한 문헌의 선정과 배제 과정은 2인의 연구자가 독립적으로 검토한 후 의견이 불일치할 경우 상호 논의를 통해 합의에 도달하였다.
검색 결과 국내의 경우 총 322개의 문헌이 확인되었고 이 중 114개의 중복 문헌을 제외하였으며, 이후 제목을 검토하여 187개, 초록을 검토하여 4개의 문헌을 제외하였다. 이후 17개 문헌의 전문을 확인하였으며 전문 확인 결과 탈신체보호대 간호와 관련된 개념의 사용이나 맥락, 속성 등을 포함한 문헌이 없어 국내 문헌은 최종 선정 문헌에서 모두 제외되었다. 국외의 경우 총 710개의 문헌이 확인되었고 이 중 398개의 중복 문헌을 제외하였으며, 이후 제목을 검토하여 107개, 초록을 검토하여 128개의 문헌을 제외하였다. 이후 77개 문헌의 전문을 확인하였으며, 전문 확인 결과 restraint-free care 개념을 다루고 있는 16개의 문헌을 최종 선정하였다(Appendix 1). 문헌 선정 과정은 Figure 1에 제시하였다. 최종 선정된 문헌에 대한 구체적인 분석 과정은 다음과 같다.
Flow chart of study selection.
• 개념을 선정한다.
• 개념 분석의 목적을 정한다.
• 개념의 모든 사용범위를 확인한다.
• 개념의 속성을 확인한다.
• 개념의 모델 사례를 제시한다.
• 개념의 부가 사례(경계 사례, 반대 사례, 연관 사례)를 제시한다.
• 개념의 선행요인과 결과요인을 확인한다.
• 개념의 경험적 준거를 확인한다.
연구결과
1. 개념에 대한 문헌고찰
1) 사전적 정의
영어로 ‘restraint’는 “사람의 행동이나 자유로운 움직임을 제한하는 장치나 행위”로 정의되며[20], ‘free’는 “∼로부터 제한되거나 통제되지 않음”[21] 또는 “∼로부터 자유롭게 되다”[20]로 정의하고 있다. 또한 ‘care’란 “어떤 사람이나 대상의 건강과 안전을 위해 필요한 것을 제공하며 보살피는 과정”[22]으로 정의된다.
한국어로 ‘보호대(保護帶)’란 “다치지 않기 위해 특정 신체 부위에 대거나 두르는 도구”[23]로 정의되어 있으며, “‘탈(脫)’은 ‘그것을 벗어남’의 뜻을 더하는 접두사”[23]로 해석된다. 따라서 ‘탈신체보호대’는 신체에 물리적으로 적용되는 억제 수단에서 벗어남 또는 그 사용을 지양함을 의미한다고 볼 수 있다. 또한 ‘간호(看護)’는 “다쳤거나 앓고 있는 환자나 노약자를 보살피고 돌봄”이라고 정의되어 있다[23].
따라서 ‘restraint-fee care’는 한국어로 ‘탈신체보호대 간호’로 명명할 수 있으며, 그 의미는 국내 ‧ 외 사전적 정의를 종합해 볼 때 ‘신체에 물리적으로 적용되는 억제 수단에서 벗어나, 제한되지 않은 상태에서 환자를 보살피고 돌보는 과정’으로 정의할 수 있다.
2) 타 학문에서의 개념 사용
윤리학적 관점에서 탈신체보호대 간호는 환자의 자율성과 존엄성에 대한 존중을 기반으로 한다. 즉, 신체적 억제 없이 환자를 돌보는 행위는 개인의 존엄성과 자율적 선택권을 보장하는 것이며, 반대로 신체보호대의 사용은 환자의 자유와 안락함을 침해하여 윤리적 딜레마를 초래할 수 있다[24]. 이러한 맥락에서 신체보호대 사용은 생명윤리의 핵심 원칙인 자율성 존중과 선행의 원칙 사이에서 균형을 모색해야 하며[25], 점차적으로 보호대 없는 환경이 윤리적 돌봄의 새로운 기준으로 자리 잡고 있다[26].
심리학적인 관점에서 ‘탈신체보호대’는 Maslow의 욕구 단계 이론에 따라 안전(safety)이라는 기초적 욕구와 자율성, 자아존중, 자아실현과 같은 고차적 욕구가 상응하는 개념이다[27]. 신체보호대 적용을 통한 억제는 환자의 안전을 도모할 수 있지만, 동시에 상위 욕구인 애정과 공감의 욕구, 자아존중, 자아실현 욕구을 침해할 수 있다. ‘탈신체보호대 간호’는 이러한 관점에서 기본적인 생리적 안전을 지키면서도, 환자의 자율성과 존엄을 보장하는 등 Maslow의 피라미드 전 계층을 포괄하는 전인적 돌봄으로 해석될 수 있다.
법률적 관점에서 신체보호대의 사용은 「의료법 시행규칙」 제39조의7 (의료기관의 신체보호대 사용 기준)에 명시되어 있으며 해당 기준에 따르면, 신체보호대는 응급상황 시 쉽게 해제할 수 있어야 하며, 의료인은 사용 중 환자의 상태를 주기적으로 평가하여 ‘사용 사유가 소멸 된 경우’, ‘대체 가능한 효과적 방법이 있는 경우’, ‘부작용이 발생한 경우’에는 즉시 중단해야 함을 규정하고 있다[16]. 이러한 조항은 탈신체보호대 간호의 법적 근거로 해석될 수 있다.
이상에서 살펴본 바와 같이, 윤리학, 심리학, 법률 등 다양한 학문 분야에서는 탈신체보호대 개념을 공통적으로 인간의 존엄성과 자율성을 중심으로 해석하고 있다. 이러한 관점은 탈신체보호대 간호가 인간 존중의 가치를 실천하는 윤리적 간호의 방향임을 뒷받침한다.
3) 간호학에서의 개념 사용
신체적 억제는 환자의 안전과 치료 협조를 위한 중재로 오랫동안 활용되었다[1]. 그러나, 최근 간호학 연구에서는 신체적 억제를 최후의 수단(last resort)으로 제한하여 사용해야 함을 강조하고 있으며[28], ‘no-force-first’ 접근법은 무력 사용을 최소화하고 비강압적인 돌봄을 우선시해야 한다는 실천 원칙으로 제시되고 있다[6]. 특히 신체보호대 사용을 ‘치료 실패의 징후’로 간주하며, 억제가 환자의 회복을 지연시키고 돌봄의 본질을 훼손한다고 비판한다[6,29].
이에 따라 간호 실천에서는 신체적 억제를 제한하거나 최소화하는 방향으로 변화하고 있으며, 이러한 실천적 변화는 ‘restraint-free care’라는 개념을 통해 설명되고 연구되고 있다[9,30]. 또한, 환자의 자율성, 회복 지향성, 권한 부여(empowerment)를 중시하는 간호 철학을 바탕으로 신체보호대 사용을 줄이기 위한 다양한 실천 전략이 제시되고 있다[6]. 이러한 변화는 신체보호대에서 벗어난 간호가 단순한 기술적 조치가 아니라, 윤리적이고 철학적인 간호 행위로 인식되어야 함을 시사한다[9].
한편 신체보호대 사용은 환자 안전 목적 외에도 간호인력 부족, 조직 내 위계 구조, 책임 회피 문화, 물리적 환경의 제약 등과 같은 구조적이고 제도적인 요인들에 의해 영향을 받고 있는 것으로 나타났다[10,7]. 이는 신체보호대가 환자 보호라는 본래 목적에서 벗어나, 업무 효율성이나 위험 회피 수단으로 왜곡되어 사용될 수 있음을 시사한다[9,31]. 나아가, 간호사들은 이러한 구조적 현실 속에서 신체보호대 사용이 환자에게 심리적 손상, 무력감, 자율성 침해를 유발할 수 있음을 인식하고 있으며, 실제로 억제를 시행한 이후 윤리적 딜레마, 죄책감, 정서적 갈등을 경험하는 것으로 나타났다[6,10].
이에 따라 탈신체보호대 간호를 위해 보건의료전문가의 윤리교육, 다학제 협력, 대체 전략 개발 및 적용, 환경 개선, 표준화된 프로토콜 도입, 조직 문화의 변화 등 다층적이고 통합적인 접근이 요구된다[31-33]. 이러한 접근은 신체보호대 중심의 돌봄에서 벗어나 자율성과 존엄성을 존중하는 간호 실천을 구현할 수 있는 구조적 토대를 마련하는 데 기여할 수 있다.
2. 개념의 잠정적 기준목록과 결정적 속성 확인
탈신체보호대 간호에 대한 개념이 사용되고 있는 다양한 범위의 문헌을 고찰한 결과 다음의 잠정적인 기준목록과 결정적 속성을 확인하였다.
1) 잠정적 기준목록
① 신체보호대 사용 감소 전략[A1,A2,A4,A5,A7,A15]
② 신체보호대 사용에 대한 부작용 인식[A3-A5,A11,A14- A16]
③ 환자의 자율성과 존엄성 존중[A3,A5,A8-A10,A13,A15,A16]
④ 윤리적 간호 실천[A4,A12,A13]
⑤ 윤리적 민감성 함양[A4,A8,A15,A16]
⑥ 신체보호대에 대한 대안적 방법 사용[A2,A4-A16]
⑦ 환자와 신뢰 관계 형성[A3,A7,A8,A12,A13]
⑧ 환자의 회복을 지향하는 돌봄[A2,A6,A9,A14,A16]
⑨ 문제 행동의 원인에 대한 이해를 강조[A2,A4,A7,A11, A13,A14,A16]
⑩ 억압적 중재로부터 벗어남[A1,A3,A7,A8,A14,A16]
⑪ 개별화된 간호 제공[A2,A4,A5,A7-A10,A12-A14]
2) 결정적 속성
(1) 억압과 억제를 지양하는 간호 ①, ②, ⑥, ⑩
(2) 인간중심간호의 실천 ③, ⑦, ⑧, ⑨, ⑪
(3) 윤리적 가치에 기반한 돌봄 ④, ⑤
3. 개념의 모델 사례
모델 사례는 개념의 모든 결정적 속성을 포함하고 있는 사례로, 개념이 무엇인지 정확하게 보여주는 사례이다[19].
A요양병원의 김 간호사는 치매와 섬망 증상을 보이는 고령의 환자를 간호하고 있다. 최근 B 환자가 불안정한 보행 상태에서 반복적으로 침상 밖으로 나와 병실을 배회하는 행동을 보이자, 이를 목격한 동료 간호사는 신체보호대 적용을 제안하였다. 이에 김 간호사는 병동 전체 인계 시간에 해당 환자의 안전 확보를 위해 어떤 중재가 적절한지 팀과 논의하였으며, 그 결과 환자의 존엄성과 신체보호대의 부작용을 고려하여 억제를 적용하지 않기로 결정하였다. 이후 김 간호사는 환자의 행동 이면에 있는 원인을 이해하고자 환자와의 대화를 시도하고, 환자 가족과의 상담도 병행하였다. 그 과정에서 환자가 혼자 남겨질 때 불안감을 느끼며, 평소 트로트 음악을 즐긴다는 사실을 파악하였다. 이에 김 간호사는 감각 자극을 통한 정서 안정 중재로 환자가 선호하는 트로트 음악을 들려주고, 병동 순회 횟수를 증가시켜 자주 접촉하고 관찰하였다. 또한 순회 시 개방적이고 긍정적인 대화를 통해 환자와 신뢰 관계를 형성하였다. 결과적으로 김 간호사는 신체보호대를 사용하지 않으면서도 환자의 안전을 유지할 수 있었고, 오히려 치료적 관계를 강화할 수 있었다고 느꼈으며, 윤리적 만족감과 전문적 보람을 경험하였다.
4. 개념의 부가 사례
1) 경계 사례(Boderline case)
경계 사례는 개념의 부분적인 결정적 속성을 포함하고 있는 사례로, 개념이라고 볼 수 없는 사례이다[19].
S대학병원의 윤 간호사는 중환자실에서 기관 내 삽관 환자를 간호하고 있으며, 환자는 곧 발관 예정이라 최소 진정 상태이다. 환자는 의료진의 간단한 지시에 따를 수 있고 불안해하거나 이상 행동 없이 침상에 누워있다. 환자는 가려운 부위를 긁고 싶어 했지만, 신체보호대로 인해 움직일 수 없어 불편함을 호소하였다. 이에 윤 간호사는 신체보호대의 지속적인 적용이 오히려 환자의 안위에 해로울 수 있다고 판단하였고, 동료 간호사 및 담당 의사와 논의한 끝에 환자의 자율성을 존중하여 신체보호대를 해제하였다. 혹시 모를 안전사고에 대한 우려가 있었지만, 환자를 신뢰하며 더 자주 관찰하고 반복적으로 위험 행동에 대해 교육하였다. 다만, 야간에는 환자가 잠결에 무의식적으로 자가 발관을 할 위험이 있고, 낮과 비교해 환자를 자주 확인하기 힘들다고 판단하여 밤 동안 제한적으로 신체보호대를 적용하기로 하였다.
이 사례는 낮 동안 환자의 자율성을 존중하여 신체보호대를 해제하고, 환자를 신뢰하며 자주 관찰하고 교육을 수행하는 등 ‘인간중심간호의 실천’과 ‘윤리적 가치에 기반한 돌봄’의 두 가지 결정적 속성을 모두 포함하고 있다. 그러나 야간에는 간호사의 관찰 업무를 신체보호대를 통해 대체하고자 한 점에서 ‘억압과 억제를 지양하는 간호’의 속성은 충분히 반영되지 못했으므로 경계 사례에 해당한다.
2) 반대 사례(Cantrary case)
반대 사례는 탈신체보호대 간호 개념의 결정적 속성을 전혀 포함하고 있지 않은 사례로, 개념이 아닌 사례이다[19].
C정신병동의 박 간호사는 입원에 불만을 가지고 흥분한 상태인 46세 여성 환자를 간호하고 있다. 입원 직후 박 간호사는 환자가 자해 및 타해 위험이 있다고 판단하고 보호자의 동의를 받은 후 즉시 신체보호대를 적용하였다. 또한 환자 및 보호자에게는 “위험해서 묶었다”는 단편적인 설명만 제공되었으며, 해제 조건이나 중재 목표에 대한 안내는 이루어지지 않았다. 이후 박 간호사는 2시간마다 보호대 적용 부위를 확인하며 환자의 상태를 관찰했고, 흥분이 완화된 상태라는 것을 알게 되었으나 “혹시 모를 환자 안전사고가 발생하면 간호사인 내가 책임져야 하니, 억제를 유지하는 게 오히려 낫다”라고 생각하며 신체보호대 적용을 유지했다. 또한 우리 병동에서는 원래 이렇게 신체보호대를 적용하니 해당 중재에 대해 동료나 상급자와 논의하거나 대안을 모색하지 않았다. 박 간호사는 계속해서 신체보호대를 풀어달라는 환자의 요구에도 불구하고 윤리적인 고민이나 신체보호대의 부작용에 대해 고려하지 않고, 이것은 환자의 안전을 지키기 위한 것이라 생각하며 업무 효율성을 우선시한 간호를 수행하였다.
이 사례는 신체보호대 사용을 업무 효율성과 책임 회피의 수단으로 사용하고, 환자의 요구를 무시하며 윤리적 고려가 부재하다. 이는 ‘억압과 억제를 지양하는 간호’, ‘인간중심간호의 실천’, ‘윤리적 가치에 기반한 돌봄’의 세 가지 결정적 속성을 모두 포함하지 않는 명백한 반대 사례에 해당한다.
3) 연관 사례(Related case)
연관 사례는 탈신체보호대 간호 개념과 관련이 있으나 결정적 속성을 포함하고 있지 않으며, 해당 개념과 유사하지만 다른 사례이다[19].
B병원 내과병동의 김 간호사는 야간에만 섬망 증상을 보이는 고령 환자를 간호하고 있다. 어느 날 환자가 반복적으로 침상 밖으로 나오려는 모습을 보이자, 김 간호사는 동료 간호사들과 논의한 끝에 직접적인 신체보호대는 사용하지 않기로 결정하였다. 대신, 침대의 사이드레일을 모두 올리고 레일 사이를 천으로 막아 환자의 신체가 빠져나오지 못하게 하였으며, 보호자를 설득해 병상 주변에 가구를 밀착 배치하여 이동을 물리적으로 차단하였다. 환자는 침상 주변이 막혀 있는 상황에 답답함을 호소하였지만, 김 간호사는 낙상 예방을 위한 불가피한 조치라고 판단하였다. 아울러 김 간호사는 신체보호대를 적용하지 않았기 때문에 자신이 억압적인 간호를 시행한 것은 아니라고 생각하였다.
이 사례는 ‘신체보호대’라는 특정 도구를 사용하지 않았다는 점에서 탈신체보호대 간호와 혼동될 수 있으나, 환경적 수단을 이용해 환자의 이동을 물리적으로 차단하였다. 이는 환자의 답답함을 무시한 행위로, ‘억압과 억제를 지양하는 간호’ 및 ‘인간중심간호의 실천’ 속성을 포함하지 않는다. 따라서 이는 개념과 연관되지만 결정적 속성은 결여된 연관 사례에 해당한다.
5. 개념의 선행요인과 결과요인
개념의 선행요인과 결과를 결정하면 개념의 속성을 명확히 하는데 도움이 된다[19]. 선행요인은 개념이 발생하기 전에 일어나는 일이나 사건을 밀하며, 결과는 개념의 발생 이후 일어나는 일이나 사건을 말한다. 본 연구에서 확인한 탈신체보호대 간호의 개념적 기틀은 Figure 2와 같다.
Conceptual structure of restraint-free care.
1) 선행요인(Antecedents)
(1) 신체보호대 간호의 표준화된 프로토콜 확립[A9,A13,A15]
(2) 간호사의 윤리적 감수성 함양[A3,A11-A13,A16]
(3) 신체보호대 대안적 중재 전략[A2,A4-A6,A8,A12,A13, A16]
(4) 환자-간호사 치료적 관계 형성[A1,A8,A10]
(5) 인간중심간호 철학 공유[A1,A2,A4,A5,A8,A13,A15,A16]
(6) 다학제간 협력 체계 구축[A4,A5,A13,A14]
(7) 간호관리자의 비억압적 간호 지지[A5,A9,A12,A13,A16]
(8) 신체보호대 사용을 지양하는 조직적 환경 구축[A2,A6, A9,A11,A14,A16]
(9) 신체보호대 사용에 대한 비판적 인식[A1,A7,A11,A13]
(10) 간호사 대상의 체계적인 교육 제공[A3-A5,A7,A8,A14- A16]
2) 결과요인(Consequences)
(1) 환자의 회복 촉진: 환자의 수치심과 무력감 감소, 자율성 회복, 정서적 안정, 치료 협조 증가, 혼란 감소, 섬망 악화 방지, 환자 안전 사고 예방, ADL 유지 및 회복
(2) 간호의 질 향상: 환자와의 치료적 관계 유지, 간호중재 역량의 향상, 환자와 신뢰 형성, 환자 회복 중심 간호에 집중, 환자 옹호자로서의 역할 향상, 돌봄 본연의 의미 회복
(3) 간호 전문직 정체성 강화: 억압 없는 간호에 대한 전문적 자부심, 윤리적 만족감 증가, 환자 중심 간호 실천에 대한 만족감 향상
(4) 조직 문화의 긍정적 변화: 강압적 간호 문화 탈피, 실용적 대안 전략의 습득, 다학제 협력과 위기관리 능력 강화, 신체보호대 최소화를 위한 간호 프로토콜 정착
6. 개념의 경험적 준거
개념의 경험적 준거는 개념 분석의 마지막 단계로, 도출된 속성들이 실제 세계에서 어떻게 나타나는지를 식별하는 과정이다[19]. 본 연구에서 분석한 ‘탈신체보호대 간호’ 개념의 경험적 준거로는 미국의 Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)와 National Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD)가 공동으로 개발한 Six Core Strategies for Reducing Seclusion and Restraint Use (SCS)가 대표적이다[34]. 이 전략은 억압적 중재를 제거하기 위한 다차원적 실천 모델로서, 탈신체보호대 간호의 핵심 속성을 통합적으로 구현한다.
이 전략은 병원 조직의 전반적인 구조와 문화를 변화시키는 것을 목표로 하며, 특히 조직 내 리더가 주도하여 억제 중심의 사고방식에서 벗어나도록 문화를 전환하고, 신체적 억제 최소화를 위한 명확한 비전과 책임 구조를 수립하는 데 중점을 둔다. 또한 간호사를 대상으로 환자의 감정 조절 방법, 위기 대응에 필요한 감수성과 윤리적 판단 능력을 강화하는 교육을 제공한다. 또한 환자 안전 계획, 자극 회피 도구 등의 예방적 중재를 활용하고 환자 개개인의 특성과 선호를 반영한 개별화된 치료 환경을 조성한다. 아울러, 치료 과정 전반에 환자와 그 가족을 주체적으로 참여시키고, 사건 발생 이후에는 모든 관련 인력이 참여하는 구조화된 디브리핑(debriefing) 과정을 통해 사건의 원인을 분석하고 재발을 방지하기 위한 조직적 학습을 실천하도록 구성되어 있다.
이러한 접근은 단순히 물리적 억제를 줄이려는 기술적 개입을 넘어, 환자의 자율성과 존엄성을 존중하는 인간 중심 간호, 그리고 회복을 촉진하는 윤리적 돌봄의 실천이라는 철학을 기반으로 하고 있으며, 이에 따라 ‘탈신체보호대 간호’ 개념의 결정적 속성들과 긴밀히 연결되어 있다.
또한 NASMHPD가 제시한 실행 지침은 SCS의 각 전략이 임상 현장에서 어떻게 구체적으로 적용될 수 있는지를 상세히 설명하고 있어, 탈신체보호대 간호가 실제로 실천가능한 간호 모델임을 입증하는 대표적인 사례로 볼 수 있다. 실제로 이러한 전략을 기반으로 진행된 Donovan의 질 향상 프로젝트에서는 성인 정신질환 병동을 대상으로 15주간 SCS기반 교육을 실시한 결과, 신체보호대 사용률이 90.4% 감소하는 유의미한 효과가 나타났다[35]. 이러한 결과는 SCS가 탈신체보호대 간호의 핵심 속성을 실제 임상에서 효과적으로 구현할 수 있는 경험적 준거임을 보여준다.
논 의
국내에서는 의료법 시행규칙 개정을 통해 ‘신체보호대’라는 용어가 공식화되었음에도 불구하고[16], 임상과 연구 현장에서는 여전히 ‘억제대’라는 용어가 혼용되고 있다[17,18]. 이러한 용어 사용의 불일치와 개념의 미정립은 간호 실무 및 연구 간 비교를 어렵게 하고, 신체보호대 관련 간호 실천의 표준화된 기준 정립에 혼선을 초래할 수 있다. 따라서 간호 실천의 패러다임 전환을 위해서는 용어의 혁신이 선행되어야 한다. 이러한 점에서, 통제적이고 억압적인 함의를 지닌 ‘억제대’라는 용어 대신, 환자의 인권을 존중하는 중립적 표현인 ‘신체보호대’와 본 연구가 제안하는 ‘탈신체보호대 간호’를 학계와 임상 현장에서 표준 용어로 정착시키기 위한 의식적 노력이 필요하다.
본 연구결과, ‘탈신체보호대 간호’ 개념의 핵심 속성은 신체보호대의 사용을 무조건적으로 배제하는 것이 아니라, 그 사용을 지양하는 간호 실천을 의미하는 것으로 나타났다. 국외에서는 No Force First와 At Last Resort 등의 프로그램을 통해 restraint-free care를 실현하고 있으며[6,28], 이들 프로그램의 공통된 목표는 신체보호대를 강압적으로 사용하지 않고, 최후의 수단으로만 사용하는 것이다. 이에 비추어 볼 때, 국내 임상 현장에서도 신체보호대 사용의 지향점을 ‘탈신체보호대 간호’로 삼아, 무분별한 사용이나 신체보호대에 대한 의존을 최소화하는 간호 실천이 요구된다.
특히, 본 연구에서 경험적 준거로 제시한 SCS는 신체보호대 사용을 최소화하거나 완전히 배제하기 위한 여섯 가지 핵심 전략으로 구성된 중재 모델이며, 이는 본 연구에서 도출한 ‘탈신체보호대 간호’의 결정적 속성과 밀접하게 관련된다[34]. 이 모델은 미국을 비롯해 스페인, 영국, 캐나다 등 다양한 국가의 정신건강 의료기관 및 병원에 적용되어 왔으며, 신체보호대 사용률의 감소, 치료적 환경 조성, 치료의 질 향상, 그리고 환자 및 의료진 만족도 개선 등 다양한 긍정적 효과가 보고되고 있다[32,36,37]. 그러나 국내에서는 아직 SCS가 공식적으로 도입되거나 구체적인 중재 프로그램으로 임상 환경에 적용된 사례는 확인되지 않고 있다. 따라서 해당 모델의 국내 적용 가능성과 타당성, 그리고 국내 의료 환경의 문화적 ‧ 조직적 특성과의 정합성에 대한 면밀한 검토가 필요하다. 아울러 국내 실정에 부합하는 ‘탈신체보호대 간호’ 실천 모델을 도출하고, 이를 기반으로 구체적이고 체계적인 간호중재 방안을 개발하는 것이 필요하다. 이러한 작업은 향후 ‘탈신체보호대 간호’ 개념을 국내 의료기관에서 제도적으로 정착시키고, 관련 정책 및 실무 지침으로 확산시키는 데 필수적인 기초자료로서 기능할 수 있을 것이다.
나아가 본 연구에서 도출한 ‘탈신체보호대 간호’의 핵심 속성은 간호중재 개발, 교육 프로그램 설계, 정책 수립 등 다양한 영역에서 공통된 개념적 틀과 이론적 근거로 활용될 수 있다는 점에서 실천적 가치를 지닌다. 특히, 본 연구에서 제시한 개념에 대한 선행요인은 향후 관련 중재 개발 시 실질적인 설계 지침으로 활용될 수 있으며, 도출된 결과 요소들은 중재 효과를 평가하는 지표로도 활용 가능하다. 결론적으로 본 연구에서 정립한 ‘탈신체보호대 간호’ 개념은 단순한 이론적 구성을 넘어, 임상 현장에서 직접 적용하고 평가할 수 있는 실천적 프레임워크로서 기능할 수 있다.
궁극적으로, 본 연구의 결과는 국내 간호 실무 현장에서 신체보호대 사용에 대한 기존 인식을 재검토하고, 신체보호대 사용을 최소화하면서 환자의 인권과 자율성을 존중하는 간호 실천 문화로의 전환을 촉진하는 데 기여할 수 있다. 이를 통해 환자 중심의 윤리적 간호 실현을 위한 사회적 ‧ 조직적 기반 마련에도 긍정적인 영향을 미칠 것으로 기대된다.
그럼에도 불구하고 본 연구에는 몇 가지 한계가 존재한다. 첫째, 본 연구는 Walker와 Avant [19]의 방법에 따라 문헌 고찰을 통해 개념을 분석하였으므로, 실제 임상 현장을 직접 관찰하거나 면담을 통한 현장 자료(field data)를 수집하지는 못하였다. 둘째, 본 연구의 주요 한계는 최종 분석에 포함된 문헌이 모두 국외 연구에 한정되었다는 점이다. 국내 데이터베이스를 통해 관련 연구를 폭넓게 탐색하였으나, 개념의 속성 분석에 활용하기에 적절한 문헌은 발견되지 않았다. 이에 따라 본 연구에서 도출된 ‘탈신체보호대 간호’의 속성, 선행요인, 결과는 국외의 간호 실무 및 조직 문화가 반영된 것으로, 이를 국내 임상 현장에 직접 적용하는 데에는 신중한 해석이 필요하다.
따라서 향후 연구에서는 본 연구에서 제시한 ‘탈신체보호대 간호’의 개념적 기틀을 토대로, 국내 간호 현장의 특수성과 문화를 반영한 질적연구 및 실증적 연구를 수행함으로써 본 개념을 더욱 구체화하고 발전시킬 것을 제언한다.
결 론
본 연구는 Walker와 Avant [19]의 개념분석방법을 활용하여 ‘탈신체보호대 간호’ 개념을 체계적으로 정의하고, 그 속성, 선행요인 및 결과를 도출하였다. 분석 결과, ‘탈신체보호대 간호’는 환자의 자율성과 존엄성을 기반으로 신체보호대의 사용을 최소화하거나 완전히 배제하는 인간 중심의 윤리적 간호 실천으로 정의할 수 있으며, 핵심 속성으로는 ‘억압이나 억제 없는 간호’, ‘인간 중심 간호의 실천’, ‘윤리적 가치에 기반한 돌봄’이 도출되었다.
이러한 개념 정립은 신체보호대 사용에 대한 비판적 성찰을 유도하고, 대안적 돌봄 전략의 필요성을 강조함으로써 환자의 권리와 인권을 존중하는 간호 문화의 정착에 기여할 수 있다. 아울러 본 연구에서 제시된 개념 구조와 경험적 준거는 향후 탈신체보호대 간호 실현을 위한 교육, 정책, 중재 프로그램의 개발 및 효과 평가에 있어 이론적 근거로 활용될 수 있다. 궁극적으로는 탈신체보호대 간호가 임상 실천의 새로운 기준으로 자리잡을 수 있도록 지속적인 제도적 정비와 조직 문화의 전환 노력이 병행되어야 할 것이다.
Notes
CONFLICTS OF INTEREST
The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP
Study conception and design acquisition - Kim H and Sakong H; Data collection - Kim H; Data analysis & Interpretation - Kim H and Sakong H; Drafting & Revision of the manuscript - Kim H and Sakong H.
DATA AVAILABILITY
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