국내 노인요양시설의 감염사슬 단계에 따른 감염관리 요소와 영향 요인: 통합적 문헌고찰
Infection Control Elements and Determinants across the Chain of Infection in Korean Long-Term Care Facilities: An Integrative Review
Article information
Trans Abstract
Purpose
This study aimed to identify key infection control elements and analyze intervention strategies across the stages of the chain of infection framework in long-term care facilities in South Korea.
Methods
An integrative review was conducted of 25 domestic studies published between 2008 and 2024, including quantitative, qualitative, and mixed-methods research. The selected studies were analyzed according to the six stages of the chain of infection and were categorized into eight major infection control factors.
Results
The stages of “mode of transmission” and “susceptible host” were most frequently addressed in the reviewed studies, whereas the “infectious agent,” “reservoir,” “portal of exit,” and “portal of entry” stages received comparatively less attention. Notably, studies focusing on the prevention and management of chronic infections, such as multidrug-resistant organisms, were scarce. Among the eight infection control factors, “education” and “guidelines” consistently emerged as core interventions across all stages. In addition, the findings underscored the importance of deploying dedicated personnel, improving facility, environments, implementing simulation-based training, and strengthening education on aseptic techniques.
Conclusion
By applying the chain of infection model, this study reconstructed infection control strategies in long-term care facilities and identified stage-specific gaps in existing interventions. The findings provide practical implications for strengthening infection prevention systems and offer foundational evidence to support policy initiatives, including the deployment of infection control nurses, development of tailored training programs, and reinforcement of national-level infection control guidelines.
서 론
1. 연구의 필요성
2008년 노인장기요양보험제도 도입 이후 국내 노인요양시설의 수와 서비스 이용자는 꾸준히 증가해 왔다. 2008년에는 2,394개소의 노인요양시설에 75,993명의 노인이 입소하였으나, 2023년에는 시설 수가 6,377개소, 입소 노인 수도 247,462명으로 대폭 증가하였다[1]. 이러한 증가 추세는 앞으로도 지속될 것으로 전망된다. 노인복지법에 따르면, 노인요양시설은 “치매 ‧ 중풍 등 노인성 질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식 ‧ 요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설”로 정의된다[2]. 노인요양시설은 의학적 치료보다는 일상생활 지원 중심의 생활시설적 성격이 강하며, 이에 따른 감염관리 시스템의 구조적 ‧ 인력적 한계가 존재한다.
노인요양시설에 입소한 노인들은 면역력 및 신체기능 저하, 인지장애, 요실금 등 복합적인 건강 문제를 가지고 있으며, 호흡기 및 위장관 감염과 같은 전염성 질환이나 다제내성균(Multidrug-Resistant Organisms, MDROs) 확산에 취약한 고위험 환경에 노출되어 있다. 특히 2020년 Coronavirus disease 2019 (이하 COVID-19) 팬데믹은 노인요양시설에서 감염관리의 중요성을 극명하게 부각시켰다[3]. 2020년 1월 20일 국내 첫 COVID-19 확진자 발생 이후 2023년 8월 30일 전수 감시 종료 시점까지 총 35,605명의 사망자가 발생하였으며, 이 중 90.0% 이상이 고령층 및 기저질환자였다[4]. 아울러 지구온난화, 해외여행 증가, 다제내성균, 인구 밀집 등의 요인으로 인해 신종 감염병 발생 및 기존 감염병의 재출현 가능성이 높아지고 있으며, 이로 인한 감염병은 보다 빠르게 광범위하게 전파되는 양상을 보이고 있다[5]. 이러한 상황에서 노인요양시설의 양적 증가와 함께 감염관리 인프라와 전담 인력, 교육, 지침 운영 등의 준비가 미비할 경우 감염병은 빠르게 확산될 수 있으며, 이는 중증 감염 및 사망으로 직결될 수 있어 체계적인 감염관리 전략 수립이 필수적이다[6]. 국내 노인요양시설 감염관리 연구는 COVID-19 팬데믹 이후 다학제적 협력을 기반으로 활발히 수행되고 있으나[7-13], 감염병 전파의 전 과정에 대한 체계적 개념 틀을 활용한 접근은 미흡한 실정이다.
감염병 전파에 대한 대표적인 개념 틀인 감염 사슬(chain of infection)은 병원체(pathogen), 병원소(reservoir), 탈출(portal of exit), 전파(transmission), 침입(portal of entry), 감수성 숙주(susceptible host)의 6단계로 구성되며, 감염병은 이들 고리가 모두 연결될 때 발생한다. 이 중 하나라도 차단하면 감염병의 발생을 예방할 수 있으므로 감염 사슬 단계에 따른 전략적 개입은 감염관리를 위한 핵심적 접근이다[14]. 그러나 지금까지 국내 노인요양시설을 대상으로 감염 사슬 단계에 따라 감염관리 요인을 분류하고 분석한 연구는 거의 없었으며, 각 단계별로 어떠한 중재가 필요한지에 대한 전략 또한 제시되지 않았다. 감염 사슬 기반 분석은 감염병 발생의 근본 구조를 이해하고 예방 ‧ 조기 차단 ‧ 확산 방지까지 전 주기에 걸친 개입 방안을 구체화할 수 있다는 점에서 유의미하다[14].
한편 지금까지 선행연구에서 보고된 노인요양시설의 감염관리에 영향을 미치는 요인으로는 협력적 조직문화, 모니터링, 교육, 감염관리자 지정, 시설기준, 요양보호사의 손 위생 이행 의도, 감염관리 인지도 및 수행도, 환기설비, 감염관리 지침 등이 제시된 바 있다[15-20]. 이러한 연구들은 감염 사슬의 전파 또는 감수성 숙주 단계에 집중한 반면[16-18], 병원소, 탈출, 침입 등 감염병의 발생과 직접 연결되는 구조적 또는 환경적 요소에 대한 연구는 부족하였다. 즉 감염 사슬의 각 단계에 따라 체계적으로 구조화한 연구는 거의 수행되지 않았다. 이에 본 연구는 이러한 공백을 확인하고 기존 감염관리 연구의 단편적 접근을 보완하고자 감염 사슬 개념을 적용하여 단계별 중재 전략을 도출하고자 한다.
따라서 본 연구는 통합적 문헌 고찰을 통해 국내에서 수행된 노인요양시설 감염관리 관련 양적 ‧ 질적연구 및 조사보고서 등 다양한 유형의 국내 문헌을 광범위하게 통합 분석함으로써, 감염관리의 주요 요소와 이에 영향을 미치는 요인을 도출하고, 이를 바탕으로 노인요양시설 감염관리 역량 강화를 위한 실무 중심의 중재 전략 개발에 기초자료를 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 국내에서 수행된 노인요양시설 감염관리 관련 연구를 통합적으로 고찰하고, 감염 사슬 각 단계에 따른 감염관리의 주요 요소를 체계적으로 분류하며, 이에 영향을 미치는 요인을 분석함으로써 단계별로 적용할 수 있는 감염관리 개입 전략을 도출하는 데 있다.
3. 감염 사슬 개념
감염 사슬은 감염이 발생하고 전파되는 과정을 체계적으로 설명하는 개념으로, 감염 예방과 차단을 위한 핵심 이론으로 활용된다. 감염 사슬은 총 6단계로 구성되며, 각 단계는 감염전파를 방지하기 위한 주요 개입 지점을 제공한다[14]. 1단계인 병원체는 감염을 유발하는 미생물을 의미한다. 2단계인 병원소는 병원체가 생존하고 증식할 수 있는 장소로, 사람, 동물, 환경 등이 이에 해당한다. 3단계인 탈출은 병원체가 병원소를 벗어나 외부로 이동하는 출구로서, 호흡기 분비물, 소변, 상처 등 다양한 경로가 될 수 있다. 4단계인 전파는 병원체가 한 숙주에서 다른 숙주로 이동하는 경로이며, 공기, 물, 접촉, 혈액 등이 이에 포함된다. 5단계인 침입은 병원체가 새로운 숙주에게 침입하는 경로로, 호흡기, 소화기, 손상된 피부 등이 대표적이다. 6단계인 감수성 숙주는 면역력이 약하거나 기저질환 등으로 인해 감염에 취약한 사람을 의미한다[14]. 감염은 이 6단계가 모두 연결될 때 발생하므로, 각 단계에서 전파 고리를 차단할 수 있는 구체적인 요소를 파악하는 것은 효과적인 감염관리 전략 수립에 필수적이다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 국내에서 발표된 노인요양시설 감염관리 관련 문헌을 통합적으로 고찰하여 감염관리의 주요 요소와 영향 요인을 도출하고, 감염 사슬 단계별 중재 전략을 제시함으로써 향후 연구 및 실무 방향을 모색하고자 수행된 통합적 문헌 고찰 연구이다.
2. 연구절차
본 연구는 노인요양시설 감염관리 관련 문헌을 분석하기 위해 Whittemore와 Knafl (2005)[21] 가 제시한 통합적 문헌 고찰 방법을 활용하였다. 본 방법은 문제규명, 문헌검색, 문헌 평가, 문헌 분석, 결과 제시의 5단계로 구성되며, 단계별 연구 수행 과정은 다음과 같다.
1) 문제규명
본 연구는 다음의 세 가지 질문을 중심으로 문헌을 고찰하였다.
• 국내 노인요양시설 감염관리 관련 문헌의 주요 주제, 연구대상, 연구방법, 연구결과 및 제안된 개선 방안은 무엇인가?
• 문헌에서 제시된 감염관리의 주요 요소와 영향 요인은 무엇인가?
• 감염 사슬의 각 단계에 따라 감염을 효과적으로 차단하기 위한 중재 전략은 무엇인가?
2) 문헌검색
문헌검색은 노인장기요양보험제도 도입 이후인 2008년 7월 1일부터 2024년 12월 31일까지 국내에서 발표된 학술 논문 및 조사보고서를 대상으로 실시하였다. 문헌 선정기준은 노인요양시설의 감염관리를 핵심적으로 다룬 연구로서, 초록 및 본문 전체가 확인 가능하고, 정량적 ‧ 정성적 연구 및 공공기관 또는 학회에서 발행한 조사보고서를 포함하였다. 반면, 감염관리 요소를 포함하지 않은 연구, 문헌 고찰 또는 이론적 고찰 논문은 제외하였다.
검색어는 질병관리청과 대한감염관리간호사회에서 발간한 2024년 감염관리실 업무 지침서[22]의 13개 항목을 기반으로 도출하였다. 항목은 감염관리 체계 운영, 감염관리 계획 및 실적 분석, 감염관리 교육, 의료 관련 감염 감시, 손 위생, 기구 재처리, 환경 관리, 표준주의 및 전파경로별 주의, 감염병 노출 관리, 고위험 감염병 대응, 유행 감염병 관리, 직원 감염관리, 자문 및 협업 등으로 구성되며, 이를 바탕으로 ‘노인요양시설’, ‘요양원’, ‘감염관리’, ‘감염’, ‘손 위생’, ‘의료 관련 감염’, ‘ COVID-19’, ‘격리’ 등의 검색어를 설정하였다(Appendix 1).
문헌검색은 국내 학술 검색엔진을 통해 총 129편의 문헌이 검색되었으며, 추가적으로 수기 검색을 통해 14편이 검색되어 총 143편의 문헌이 1차로 수집되었다. 국내 학술 검색엔진에서 검색된 문헌 중 중복 76편을 제외하고 53편의 문헌을 제목과 초록 수준에서 검토하여 감염관리와 무관한 16편과 전문을 입수하지 못한 문헌 1편을 제외하고 총 36편의 문헌을 추출하였다. 이후 연구자 2인이 문헌의 초록과 본문 내용을 검토하여, 연구대상이 노인요양시설이 아닌 7편, 학술 연구가 아닌 보고서 및 단순 기사 4편, 감염관리를 다루지 않은 문헌 3편을 제외하고 22편을 선정하였다. 추가로 수행한 수기 검색을 통해 검색된 14편의 문헌 중 연구대상이 일치하지 않은 5편, 감염관리와 무관한 주제 6편을 제외하고 3편이 선정되었다. 최종적으로 국내 학술 검색엔진을 통해 확보된 22편과 수기 검색을 통해 확보된 3편을 포함하여 총 25편의 문헌을 본 연구의 최종 분석 대상으로 선정하였다(Appendix 3).
3) 문헌 평가
최종 선정된 25편(Appendix 2)의 질적 수준을 평가하기 위해 Critical Appraisal Skills Programme (CASP) 체크리스트[24]와 JBI Critical Appraisal Checklist [25]를 이용하였다. 서술적 조사연구 18편은 CASP Checklist: For Descriptive/Cross-Sectional Studies로, 질적연구 4편은 CASP Quali-tative Checklist로 평가하였다. 유사 실험연구 2편은 JBI-QE Checklist로, Case-control study 1편은 CASP Checklist: For Case Control Studies로 평가하였다. 각 도구를 활용하여 2인의 연구자가 체크리스트를 활용하여 독립적으로 연구의 엄격성, 신뢰성, 관련성을 체계적으로 평가하였으며, 불일치한 항목에 대해서는 논의를 통해 합의된 결과를 도출하였다. 최종 25편 모두 분석 대상 문헌으로 적합한 것으로 판단되었다. 평가 결과는 연구 유형별로 Appendix 4과 Appendix 5에 요약하여 제시하였다.
4) 문헌 분석
최종 분석된 문헌 25편은 서술적 조사연구 18편, 질적연구 4편, 유사 실험연구 2편, 환자-대조군 연구 1편이었다. 각 문헌은 저자, 발표 연도, 연구방법, 연구대상, 연구 주제, 주요 결과, 제안된 개선 방안을 중심으로 분석하였다. 이후 감염사슬 개념틀을 토대로 문헌에서 직접적으로 명시한 개입 목적에 따라 감염관리 요소를 분류하고 감염사슬 단계에 따른 감염관리 요소와 관련된 주요 영향 요인을 도출하였으며, 매핑 기준은 Figure 2와 같다. 예를 들어 환기 ‧ 동선 분리 등 물리적 환경개선과 소독 상태 점검 등 모니터링은 병원소 단계에 매핑하였고, 손위생과 보호구 착용은 감염원의 전파 차단을 목적으로 하므로 전파 단계에 매핑하였다. 그리고 협력적 조직문화, 교육, 전담 인력 배치, 지침은 감염 사슬 전 단계에서 통합적으로 적용되는 개입 전략으로 분석하였다.
Chain of infection-based infection control intervention strategy model.
3. 윤리적 고려
본 연구는 경북대학교 기관생명윤리위원회(IRB)의 심의를 거쳐 2025년 8월 22일자로 심의 면제 승인을 받았다.
연구결과
1. 연구의 특성
최종 선정된 25편의 연구 특성은 Appendix 3과 같다. 분석 결과, COVID-19 발생 이전에 수행된 연구는 4편이었으나, 2020년 이후 팬데믹을 계기로 연구가 급증하여 총 21편이 COVID-19 이후에 발표되었다. 주요 병원체로는 SARS-CoV-2가 12편에서 가장 빈번하게 언급되었으며, Escherichia coli 및 Klebsiella pneumonia를 다룬 다제내성균 연구가 1편이었다. 나머지 12편에서는 특정 병원체를 명시하지 않았다.
학문 분야별로는 간호학 11편, 사회복지학 4편, 행정 및 정책 관련 4편, 질병관리청 조사보고서 3편, 건축학 2편, 의학 1편으로 구성되었다. 연구방법은 서술적 조사연구 18편, 질적연구 4편, 유사 실험연구 2편, 후향적 환자-대조군 연구 1편이었다. 연구대상은 요양보호사 9편, 종사자 8편, 시설 자체 5편, 입소자 1편, 사회복지사 1편, 시설장 1편이었다.
2. 감염 사슬 개념에 따른 감염관리 요소
감염 사슬의 6단계(병원체, 병원소, 탈출, 전파, 침입, 감수성 숙주)에 따라 감염관리 개입 요소를 분석한 결과는 Table 1에 제시하였다.
(1) 병원체; 총 13편의 문헌이 병원체를 언급하였으며, 이 중 SARS-CoV-2 관련이 12편으로 가장 많았다. 다제내성균 관련은 1편에서 확인되었으며, 나머지 연구에서는 병원체를 명시하지 않았다. Lee [29]는 선진국은 감염별 종류별 대응 체계를 갖춘 반면, 한국은 병원체별 감염관리 기준이 미비함을 지적하였다.
(2) 병원소; 4편의 문헌에서 공용공간, 밀폐공간, 환기 부족, 폐기물관리 등 병원소 관련 요소를 다루었으며[17,33,41,42], 환경 소독과 손 위생이 중요 개입 요소로 간접적으로 강조되었다.
(3) 탈출; 1편의 연구에서 요양보호사의 분비물 관리, 보호구 착용, 상처 및 배설물 관리 등을 언급하였으나[37], 탈출 단계에 대한 개입 요소를 크게 강조하지는 않았다. 그 외 문헌은 탈출에 대한 직접적인 기술 없이 병원체가 인체 외부로 빠져나오는 과정인 기침, 비말, 체온상승, 증상발현, 무증상 감염자 등에 대하여 간접적으로 언급하였다.
(4) 전파; 가장 적극적인 개입 필요성을 강조한 단계로, 총 24편의 문헌에서 전파 단계에 대한 적극적 개입 필요성이 강조되었다. 손 위생, 배설물 및 상처 관리, 보호구 착탈의, 세탁물 관리, 감염성 폐기물 분리, 드레싱 카트 관리, 요로감염 예방 실천 등 다양한 실무 전략이 제시되었다. 개입 유형별 빈도는 손 위생 관련 13편, 접촉 및 비말 전파 관련 11편, 공기 전파 관련 1편 순으로 많았다[18-19,30-32,35-38]. 또한, 시설의 물리적 구조와 설비의 중요성도 다수 문헌에서 강조되었는데, “입구에서는 개인보호장비 착탈의가 가능한 공간을 확보한다”는 내용이 명시되었으며[17], “공조기를 보유하지 않은 시설 비율이 37.3 ∼64.1%로 나타나 환기 관리가 미흡하다”는 점도 지적되었다[28]. 이는 감염전파 차단을 위해 공간 구조 개선과 설비 보완이 병행되어야 함을 의미한다.
(5) 침입; 2편의 연구에서 상처, 요도, 기도 등의 인체 침입 경로를 통한 감염 위험을 간접적으로 언급하였다[17,33]. 해당 문헌은 도뇨관 관리 및 상처 처치 시의 손 위생, 무균술 유지, 보호구 착용에 관해 기술하였다.
(6) 감수성 숙주; 총 25편의 모든 문헌에서 감수성 숙주 보호가 감염관리의 주요 요소로 언급되었다. 고령자, 면역저하자, 만성질환자 등 대상자 특성에 따라 백신 접종, 감염 예방 교육, 격리 공간 확보 등이 주요 전략으로 제시되었다[16-17,20,27-31,33,35,38,42-43].
3. 감염관리 영향 요인
문헌에서 반복적으로 제시된 감염관리 영향요인을 도출한 결과 (1) 조직문화, (2) 교육, (3) 전담 인력, (4) 모니터링, (5) 방역물품, (6) 시설 환경, (7) 네트워크, (8) 지침을 포함한 8개 범주로 분류되었으며 다음과 같다(Table 1).
첫째, 조직문화는 총 7편의 문헌에서 조직 내 협력과 역할 분담을 위한 대응팀 구성 및 구성원별 책임 명확, 업무 분장 및 절차 수립이 감염관리의 실행 기반으로, 전반적인 감염관리 수행도에 가장 큰 영향을 미치는 요인으로 나타났다[16,27,29,39-42]. Kim [41]은 “코로나 초창기에는 지시가 내려오면 다들 조심스럽게 하려고는 했지만, 솔직히 어떻게 해야 할지 모르는 경우도 많았고, 누가 뭘 책임지는지도 불분명했어요” 직원 간 분위기, 업무 분담, 감염 예방에 대한 책임감 등 조직문화를 간접적으로 언급하였다. Lee [16]에 따르면, “협력적 조직문화가 강한 시설일수록 감염관리 관심이 높으며, 감염관리 모니터링, 교육 등 다른 요인의 효과 또한 증폭된다” 하였다. 노인요양시설 감염관리를 위한 최우선 요인은 협력적 조직문화로 확인되었다.
둘째, 교육은 총 21편의 연구에서 병원체, 탈출, 전파, 침입, 감수성 숙주 등 감염 사슬의 모든 단계에 걸쳐 핵심적인 영향 요인으로 작용하는 것으로 확인되었다. Shin 등[19]은 감염관리의 중요성 인지도 및 수행도가 연령, 학력, 시설 규모에 따라 유의미한 차이를 보였음을 보고하였으며, 이러한 특성을 반영한 맞춤형 교육 프로그램의 개발을 제언하였다. 또한 감염관리 지침에 대한 교육 부족과 그 중요성이 여러 연구에서 반복적으로 지적되었다[17,39,42]. Song [45]은 ADDIE 모형을 기반으로 한 원격 교육 콘텐츠가 요양보호사들의 감염관리 지식을 향상시키고, 수행도 또한 상승하는 경향을 보였다”라고 보고하며 체계화된 교육 설계의 효과를 강조하였다.
셋째, 전담 인력은 총 10편의 연구에서 감염관리의 체계적 수행과 전문성 강화를 위한 핵심 요인으로 확인되었다. 전담 인력은 감염관리 태도 및 수행도와 유의한 정적 상관관계를 보였으며, 감염관리 실천도 향상과 더불어 감염자 수 감소, 보고 체계 효율화에 기여한 것으로 분석되었다[16,20,26-29,34,37,41,44]. Kang [27]은 “전문성이 확보된 감염 관리자를 지정한 결과, 감염자 수가 기존 대비 1/3 수준으로 감소하고, 감염사고 보고 속도 또한 단축되었다”고 보고하였다.
넷째, 모니터링은 총 8편의 연구에서 병원소 및 전파 단계에서 감염관리 실행의 지속성을 확보하기 위한 핵심 수단으로 작용하는 것으로 분석되었다. 주기적인 모니터링 항목에는 손 위생, 개인보호구 착용, 환경 소독 상태, 입소자나 종사자의 감염 의심 증상 등이 포함되며[16,26,27,29,35,41,42,44], 이는 감염 위험 요소를 사전에 통제하고 실천력을 유지하는 데 중요한 역할을 한다. Lee [16]는 “감염관리 모니터링이 감염관리 태도와 실천도에 가장 직접적인 영향을 준다”라고하였으며, Choi 등[44]은 현장 자문을 통한 실시간 관찰 기반의 모니터링이 손 위생 개선과 감염전파 예방에 효과적이며, 직접 관찰 방식이 단순문서 기록보다 더 효과적인 실행점검 방법임을 보고하였다.
다섯째, 방역물품은 총 8편의 연구에서 탈출, 전파, 침입 단계에서 물리적 차단을 위한 필수 요인으로, 개인보호장비의 적절한 확보와 사용은 감염관리의 지속성과 실효성을 확보하는 데 기여하였다[18,26,27,34,39,41,42,44]. Lim 등[26]의 연구에서 “마스크 착용률이 여전히 낮으며, 손소독제의 유효기간 및 잔량 상태까지 점검이 필요하다”라고 하였는데, 단순한 비치 수준을 넘어 실질적인 사용과 상태 확인이 병행되어야 함을 지적하였다.
여섯째, 시설 환경은 총 18편의 문헌에서 병원소 단계에서 물리적 기반으로 작용하는 요인으로 확인되었다. 구체적으로 침대 간 거리 확보, 전실 설치, 공용공간 최소화, 환기설비 구축 등은 감염원 제거 및 전파 차단을 위한 구조적 조건으로 분석되었다. Song 등[20]은 노인요양시설의 55.0%에서 공조기가 설치되어 있지 않았고, 기계환기설비 미보유 비율도 55.1%로 나타나, 노인요양시설의 절반 이상의 시설이 기본적인 환기 인프라를 갖추지 못하고 있음을 보고하였다. Lim 등[26]도 “자연 환기만 사용하는 시설이 과반수이며, 환기 부족 및 격리 전환이 어려운 구조는 개선이 시급하다”라고 강조하였다.
일곱째, 협력적 네트워크는 총 6편의 문헌에서 외부와의 연계, 즉 감염병 발생 시 신속 대응 및 자원 공유, 지자체 및 보건기관과의 정보 연계를 통한 통합적 감염 대응 체계 구축을 위한 핵심 요인으로 분석되었다[29,31,39,40,42,43]. Lim 등[26]의 연구에서는 충청남도 감염병관리지원단과의 공동 현장 점검 및 자문단 운영이 노인요양시설의 감염관리 수준 향상에 기여한 것으로 보고되었으며, Choi 등[44]은 감염관리 실무전문가 간호사와 교수진이 참여한 자문 활동이 교육 효과 증진과 시스템 개선에 긍정적인 영향을 미쳤다고 제시하였다. 한편, Jang 등[40]은 보건소, 지자체, 국민건강보험공단 등으로 분산된 보고 체계의 다원화가 현장에서 혼란과 피로감을 유발하며, 공문 수신 지연 및 지자체와의 협조 부족 등을 이유로 정보 연계 시스템의 일원화가 필요하다는 점을 강조하였다.
마지막으로, 총 19편의 문헌에서 확인된 바와 같이, 정부나 기관 차원의 감염관리 지침 활용은 병원체 및 전파 단계에서 통일된 감염관리 기준을 제공함으로써 실행력 확보와 유연한 대응을 위한 필수 기반으로 작용한다. Lee [16]는 감염관리 매뉴얼과 정책을 주기적으로 검토하고 실제 절차에 반영하는 체계의 필요성을 제시하였으며, Lim 등[26]은 보건복지부의 방역 대응 점검표를 활용한 체크리스트 기반의 감염관리 점검 방식을 실행한 바 있다. 또한 Kang [27]은 지침 내 ‘감염관리자 지정 및 역할’의 명시 필요성과 함께 지침의 주기적 개정과 실천 연계의 중요성을 강조하였다.
4. 감염 사슬 기반 감염관리 주요 개입 전략
총 25편의 문헌에서 도출된 감염 사슬 단계별 주요 개입 전략은 Figure 2에 요약하였다.
본 연구는 감염 사슬 각 단계에 따른 감염 예방 및 차단을 위해 8가지 감염관리 영향 요인의 개입 전략을 분석하였다. 그 결과, 감염 사슬 각 단계에서 다르게 작용하는 영향 요인이 확인되었으며, 특히 협력적 조직문화, 교육, 전담 인력 배치, 지침은 대부분의 단계에서 공통적으로 나타나는 핵심 요소로 분석되었다. 병원소 단계에서는 시설 환경과 모니터링이, 전파 단계에서는 손 위생과 보호구 착용 등 실천 중심의 개입이 중점적으로 나타났으며, 감수성 숙주 단계에서는 고위험 대상자 보호를 위한 협력적 조직문화 및 전담 인력 배치 전략이 강조되었다.
논 의
본 연구는 국내 노인요양시설에서 수행된 감염관리 관련 문헌을 통합적으로 분석하고, 이를 감염 사슬 개념에 기반하여 재구조화함으로써 감염관리 요소, 영향 요인, 그리고 개입 전략을 체계적으로 도출하였다. 특히 감염병의 발생과 전파를 설명하는 감염 사슬 이론을 실제 노인요양시설의 감염관리 실천과 연결시켰다는 점에서 기존 문헌 고찰과 차별성을 지닌다.
본 연구결과, COVID-19 팬데믹 이후 감염병 대응에 대한 관심 증가와 함께 감염 관련 연구가 활발하게 이루어졌고, 특히 노인요양시설은 감염 취약 환경으로 주목받으며 관련 연구도 증가한 것으로 나타났다. 2020년 이전에는 특정 병원체를 명시하지 않고 감염관리 활동, 지식, 태도, 수행도 등의 일반적 주제가 중심이었던 반면, 이후에는 COVID-19 병원체인 SARS- CoV-2를 중심으로 한 감염 차단 전략이 주요한 연구 주제로 자리잡았다. 본 연구에서 분석된 25편 중 병원체를 명시적으로 다룬 문헌은 13편이었으며, 그 중 12편이 SARS-CoV-2에 국한되어 있었고, 1편만이 다제내성균 관련 연구로 나타났다. 이는 노인요양시설 감염관리 연구에서 병원체 수준에서 개입은 미흡하며, 다제내성균과 같은 만성 감염병에 대한 구조적 접근이 부족하다는 점을 시사한다. 실제로 Hwang [43]은 노인요양시설 거주 자체가 다제내성균 감염의 주요 위험 요인임을 보고하였고, 질병관리청[46]은 다제내성균 확산을 “조용한 팬데믹”으로 규정하며 대응의 시급성을 강조하였다. 특히 카바페넴내성장내세균속균종의 경우, 2020년 기준으로 70세 이상 고령층의 감염 비율이 60.0% 이상에 달하는 등 지속적으로 증가하고 있음에도 불구하고[47,48] 이를 예방하고 대응하기 위한 실증적 연구는 미흡하였다. 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)는 장기요양시설 감염관리 기준에서 다제내성균에 대한 감시 시스템을 구축, 전파 차단 교육, 환경 소독 프로토콜 등을 필수 조치로 제시하고 있으나[49], 국내 문헌에서는 이러한 기준을 포괄적으로 반영하거나 분석한 사례가 부족하다. 따라서 국내 노인요양시설에도 다제내성균 감염 실태조사, 병원체 수준에서의 감염 위험 평가 및 감시체계 구축, 감염전파 차단을 위한 국제 기준에 준한 대응이 필요하다.
한편, 감염 사슬의 6단계 중 병원소, 탈출, 침입 단계는 요양시설 내 감염병 전파의 실질적인 연결 고리임에도 불구하고 상대적으로 소홀히 다루어졌다. 이는 감염 사슬이 개념적으로는 인식되고 있으나, 현장 적용 가능한 실무 중심의 개입 전략으로 구체화되지 못하고 있음을 시사한다. 예를 들어, 요양보호사의 분비물 관리, 상처 드레싱, 도뇨관 삽입 및 관리와 같은 일상적 행위는 탈출 및 침입 단계와 직접적으로 연관되며, 해당 과정에서의 비위생적 처치가 감염 확산의 매개가 될 수 있다. 그럼에도 불구하고 이러한 위험을 예방하기 위한 시뮬레이션 기반 교육, 무균술 훈련 등의 개입 전략은 부재하였다. 따라서 향후 연구와 실무에서는 감염 사슬 각 단계에 대응하는 시뮬레이션 교육, 무균술 훈련 등 요양시설 내 실천적 교육 콘텐츠 개발과 시나리오 중심의 교육 프로그램이 요구된다.
본 연구는 감염관리 영향 요인을 8개 범주로 구분하고 감염 사슬과의 연계성을 도출하였는데, 이는 Donabedian의 구조-과정-결과 모델(Structure-Process-Outcome model)과 논리적으로 부합한다[50]. 구체적으로 ‘조직문화’, ‘전담 인력’, ‘시설 환경’은 구조 요인에 해당하며 감염관리의 기본토대를 형성하고, ‘교육’, ‘모니터링’, ‘지침’, ‘네트워크’, ‘방역물품’은 과정 요인으로 감염관리 실행을 촉진하는 실천적 요인들이다. 이러한 구조와 과정 요인의 상호작용은 결과로서의 감염병 예방 효과로 이어진다. 따라서 본 연구결과는 Donabedian 모델에서 제시한 바와 같이 과정 요소의 강화와 실행 체계 확보가 요양시설 내 효과적인 감염관리에 기여함을 시사한다.
특히 조직문화는 감염관리의 수행도에 광범위한 영향을 미치는 기반 요인으로, 요양시설 내 협력적 분위기 조성과 역할의 명확한 분장이 필요함을 제시하였다[17]. 감염관리 교육은 감염 사슬의 모든 단계에 걸쳐 공통적이고 반복적으로 등장하는 핵심 요인으로, 내부교육과 외부 교육을 병행한 경우 실천도가 가장 높게 나타났다[36]. 또한, 함께 근무하는 간호사들의 방역 수칙 지시와 반복적인 교육은 방역 수칙 준수 수준을 높이는 데 기여하였으며[42], 감염관리 지침의 숙지와 체계적인 교육은 감염관리 수행도와 직접적으로 연관되어 있었다[35]. 이는 교육이 단순한 정보 전달을 넘어 감염 예방 행동을 유도하는 주요 개입 수단임을 보여주며, 원격 교육 콘텐츠가 실천력 향상에 효과적이었다는 결과[46]는 감염관리 교육의 체계적 구축 필요성을 뒷받침한다. 한편, 노인요양시설의 감염관리 전담 인력 보유율은 59.1%에 불과하며, 이들의 전문성 확보가 시급한 과제로 지적되고 있다[21]. 이에 따라 감염관리 순회 간호사 제도의 도입은 전담 인력의 제도적 배치 필요성[45]을 강조하는 근거가 된다. 감염관리 전담 인력은 감염 상황의 감시, 신속한 보고, 전파 차단 등 감염관리의 핵심 역할을 수행하는 중심축으로 기능하므로, 의료기관의 감염 관리자와 같은 제도적 장치[23]의 도입 필요성을 뒷받침하는 결과로 해석할 수 있다.
아울러, 감염 사슬 개념에 기반하여 감염관리 전략을 단계별로 정교화하고 실무 상황에 적합하게 적용할 수 있는 전략 모형으로 발전시키는 것은 요양시설 내 감염병 대응의 실효성을 제고하는 데 크게 기여할 수 있다. 예컨대, 병원소 관리 단계에서는 감염원이 되는 환경 요소를 차단하기 위해 실내 환기시스템의 설치 및 유지관리 강화, 이동식 음압 장비 도입, 환경 소독 프로토콜 및 점검표 개발 등의 조치가 요구된다[18,21,27,29,39]. 특히 국내 다수의 노인요양시설이 자연 환기 또는 일반 환기구에 의존하고 있는 현실을 고려할 때[27], 시설 구조 및 환기시스템 개선을 위한 정책적 가이드라인 마련이 시급하다. 시설 환경은 감염관리의 가장 기본적인 물리적 기반임에도 불구하고, 현행 법적 기준이나 지침은 구체성이 부족하거나 시설 간 적용 편차가 큰 실정이다. 따라서 감염병 고위험군이 집단으로 생활하는 노인요양시설의 특수성을 반영한 감염관리 시설기준 매뉴얼 및 체크리스트 개발이 필요하며, 정부 차원의 인프라 개선 사업 및 인증 기준 도입 또한 검토되어야 한다.
또한, 본 연구에서 확인된 영향 요인 중 모니터링은 감염관리에서 핵심적인 실행 점검 수단이지만 실제 요양시설에서는 인력 부족, 업무 과중, 예산 등의 문제로 인해 적용에 어려움이 따른다. 따라서 표준화된 자가 점검 체크리스트, 지역 보건소와의 연계 감시 체계 등 현실적인 보완책이 필요하다. 한편 감염관리 지침은 다양한 단계에서 핵심 개입 수단으로 기능하였음에도 불구하고, 전문성이 확보된 감염관리 전담 인력의 부족, 거동이 불편하거나 인지기능이 저하된 노인들이 많고, 시설 규모나 환경이 다양한 노인요양시설이라는 특수성을 고려할 때 적용 가능성 측면에서 한계가 존재한다. 따라서 향후에는 감염 사슬의 단계별 대응 전략을 체계적으로 반영한 표준화된 감염관리 지침의 개발과 지침의 주기적인 개정 체계와 실천 중심의 연계 교육 모듈이 함께 마련되어야 한다. 특히, 감염관리 전담 인력뿐만 아니라 요양보호사, 시설 관리자 등 다양한 직종이 직무 특성에 따라 쉽게 접근하고 활용할 수 있도록, 직무별 맞춤형 지침 설계가 병행되어야 할 것이다.
본 연구는 국내 노인요양시설에서 수행된 감염관리 관련 문헌을 감염 사슬 이론에 기반하여 체계적으로 고찰하고, 각 단계에 대응하는 실천 가능한 개입 전략을 도출하였다는 점에서 학문적 ‧ 실천적 ‧ 정책적 의의가 크다. 기존 감염관리 전략은 주로 병원 환경을 중심으로 전문 인력, 감시체계, 감염병 대응 자원 확보를 전제로 한다. 반면, 노인요양시설은 생활공간 중심의 구조, 제한된 방역 자원, 비의료 인력 중심의 인력구성 등 병원과 다른 특수성을 지니고 있어 병원 중심 전략을 그대로 적용하기 어렵다. 이에 본 연구는 문헌에서 도출된 감염관리 요소와 영향 요인을 감염 사슬 여섯 단계에 매핑하여 분석하였다. 그 결과, 노인요양시설의 생활 공간 중심 구조와 감염 취약성이 높은 입소자 특성을 반영한 단계별 감염관리 개입 전략을 도출하였다. 이는 기존 문헌 고찰과 차별화되는 접근으로, 노인요양시설 고유의 환경과 자원 수준을 고려한 현장 중심의 감염관리 중재 전략 모델을 제시했다는 점에서 실천적 기여가 크다.
그러나 본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 국내 문헌을 중심으로 고찰하였기 때문에 국제 지침과 해외 사례와의 비교 분석이 이루어지지 않았다. 둘째, COVID-19 이후 연구가 다수 포함되면서, 다제내성균 등 만성적 감염 문제에 대한 분석이 상대적으로 제한되었다. 비록 검색식에 감염 및 의료 관련 감염 관련 용어를 포함하였으나, COVID-19 외 특정 병원체 명칭을 직접적으로 포함하지 않았기 때문에 결과 해석에 유의할 필요가 있다. 셋째, 본 연구에서 도출된 전략은 문헌 기반으로 제시된 것으로, 현장에서의 실현 가능성, 수용성, 지속 가능성이 실제적으로 검증되지 않았다. 향후 개입 연구나 시범사업을 통해 제시된 전략들의 효과를 실증적으로 평가할 필요가 있다.
결 론
본 연구는 국내 노인요양시설 감염관리 관련 문헌을 통합적으로 고찰하여, 감염 사슬 6단계에 기반한 감염관리 요소와 8가지 주요 영향 요인을 도출하였으며, 이를 노인요양시설의 감염관리 실무 전략과 연결함으로써 노인요양시설의 감염관리 역량 강화를 위한 실천적 방향을 제시하였다. 첫째, 감염 사슬 단계별 개입의 불균형이 확인되었다. 전파 및 감수성 숙주 단계에 대한 전략은 비교적 활발히 논의되었으나, 병원체, 병원소, 탈출, 침입과 같은 감염전파의 핵심 연결고리에 대한 연구와 실무 개입은 상대적으로 부족하였다. 특히 탈출 ‧ 침입 단계와 관련된 일상 간호행위 영역에서 시뮬레이션 기반 교육이나 무균술 훈련 등 실천 중심 전략이 미흡하였다. 이에 따라 향후 해당 단계에 대한 실행 가능한 개입 전략과 현장 적용형 교육 콘텐츠 개발이 필요하다. 둘째, 8가지 감염관리 영향 요인 중 교육, 지침, 전담 인력은 모든 단계에서 공통적으로 확인되었다. 요양시설 내 감염관리 수행도를 향상시키기 위해서는 대상자 특성에 맞춘 교육 프로그램, 표준화된 지침 마련 및 실무 연계, 직무별 세분화된 지침 제공과 같은 통합적 접근이 요구된다. 특히 교육은 단순 정보 전달을 넘어 감염 예방 행동을 유도하는 실질적 개입 수단으로 기능하며, 전담 인력과의 유기적 연계를 통해 그 효과가 극대화될 수 있다. 셋째, 정책적 지원의 필요성이 강조되었다. 최근 증가하고 있는 카바페넴내성장내세균속균종 등 다제내성균에 대한 실태조사, 순회 감염관리 간호사 제도 도입, 국제 기준에 부합하는 노인요양시설 특화 감염관리 표준 마련 등 실효성 있는 정책 추진이 필요하다. 또한 본 연구에서 도출된 감염 사슬 기반 개입 전략의 효과성을 검증하기 위해 향후 시범사업 또는 개입 연구를 통한 실증적 평가가 요구된다.
Notes
CONFLICTS OF INTEREST
Su Hyun Kim is an editorial board member of the Journal of Fundamental Nursing Science. She was not involved in the review process of this manuscript. Otherwise, there was no conflict of interest.
AUTHORSHIP
Study conception and design acquisition - An Y and Kim SH; Data collection - An Y; Data analysis & Interpretation - An Y and Kim SH; Drafting & Revision of the manuscript - An Y and Kim SH.
DATA AVAILABILITY
Please contact the corresponding author for data availability.