급성기 병원 환자의 신체보호대 사용 감소 중재에 대한 체계적 문헌고찰

Interventions to Reduce the Use of Physical Restraints for Patients in Acute Care Hospital Settings: A Systematic Review

Article information

J Fundam Nurs Sci. 2026;33(1):1-18

Publication date (electronic) : 2026 February 28

doi : https://doi.org/10.7739/jkafn.2026.33.1.1

Sunyoung Ji ¹⁾

, Sooin Oh ¹⁾

, Jiyeon Jung ¹⁾

, Sohyeon Oh ¹⁾

, Hyunsim Lee ²⁾

, Hyunjin Jang ³⁾^,

¹⁾Staff Nurse, Department of Nursing, Severance Hospital, Seoul, Korea

²⁾Team Leader, Department of Nursing, Severance Hospital ․ Adjunct Professor, College of Nursing, Yonsei University, Seoul, Korea

³⁾Part Leader, Department of Nursing, Severance Hospital, Seoul, Korea

지선영¹⁾

, 오수인¹⁾

, 정지연¹⁾

, 오소현¹⁾

, 이현심²⁾

, 장현진³⁾^,

¹⁾세브란스병원 간호사

²⁾세브란스병원 간호국 팀장·연세대학교 간호대학 겸임교수

³⁾세브란스병원 간호국 파트장

Corresponding author: Jang, Hyunjin Department of Nursing, Severance Hospital 50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 03722, Korea Tel: +82-2-2228-6604, Fax: +82-2-2227-8331, E-mail: jini1833@yuhs.ac

Received 2025 June 17; Revised 2025 October 11; Accepted 2026 February 6.

Trans Abstract

Purpose

This study aimed to systematically review and synthesize interventions designed to reduce the use of physical restraints in healthcare settings and to identify their key characteristics and outcomes.

Methods

A systematic review of 13 studies was conducted using PubMed, MEDLINE, CINAHL, Embase, and Cochrane Central, covering publications up to August 2024. Randomized controlled trials and quasi-experimental studies were included. Risk of bias was assessed using RoB 2.0 and ROBINS-I, and a narrative synthesis was performed.

Results

Interventions were categorized into three domains: hospital policies and education, tools and processes, and environmental or alternative strategies. Hospital-level policy changes, staff education initiatives, structured decision-making tools, mandatory documentation, physician orders, and regular multidisciplinary rounds were consistently associated with reductions in physical restraint use. Environmental modifications and alternative care approaches enhanced patient comfort and contributed to preventing the need for restraints. Across all included studies, restraint use decreased without a corresponding increase in adverse events.

Conclusion

Interventions aimed at reducing physical restraint use in acute care hospitals, including policy change, staff education, multidisciplinary planning, structured decision-making tools, documentation practices, physician involvement, regular rounds, and environmental modifications, were consistently effective in decreasing restraint use without increasing adverse events. These findings support the clinical feasibility of such interventions and their effectiveness in maintaining patient safety and treatment stability.

Keywords: Critical care; Critical illness; Emergency treatment; Intensive care units; Restraint; physical

Keywords: 집중치료; 중증질환; 응급치료; 중환자실; 신체보호대

서 론

1. 연구의 필요성

신체보호대(Physical restraints)는 환자의 안전을 보장하기 위한 수단으로 사용되지만, 신체적, 심리사회적 문제를 유발할 수 있으며, 인권과 자율성을 침해할 가능성이 있어 윤리적, 법적 논란이 있는 복잡한 문제이다[1]. 여러 연구에서는 ‘억제대’, ‘신체적 억제대’ 등의 표현이 사용되고 있으나, 의료법에서는 physical restraints를 ‘신체보호대’로 표기하고 있으며, 이는 ‘억제대’라는 표현이 내포할 수 있는 부정적 ‧ 강압적 의미를 피하고, 환자의 안전과 보호라는 중재의 본래 목적을 반영하기 위해 사용되고 있다.

신체보호대는 주로 병원 환경에서 자가 발관 및 치료 기구 제거 예방, 낙상 예방 등 치료 환경 유지를 위해 사용된다[2]. 사용률은 국외에서 일반 병원 8.7∼31.8%, 중환자실 33.3∼90.0%, 요양기관 26.3∼62.0%였고[2-6], 국내에서는 각각 3.5%, 34.3∼40.6%, 83.7%로 나타났다[7-9]. 특히 국내 요양기관의 높은 신체보호대 사용률은 낙상 위험도가 높고, 인지기능 저하가 심하며, 유지가 필요한 치료 기구가 많은 환자가 많기 때문이다. 또한 침상 난간을 안전 및 낙상 예방 수단으로 인식하여 광범위하게 사용하는 임상 관행과 대안 적용 ‧ 의사 처방 ‧ 동의서 작성 비율이 낮은 제도, 인식 상의 한계와도 관련이 있다[7].

그러나 신체보호대 사용은 피부 발적, 관절 구축, 섬망, 기능 저하 등 신체적 부작용과 외상 후 스트레스 장애, 자율성 상실, 우울감 등 심리적 문제를 유발하며, 경부 ‧ 흉부 압박으로 인한 사망 사례까지 보고되고 있다[3,4,10-14]. 낙상 및 손상 예방 효과에 대해서도 일관된 근거가 부족하다[15,16]. 그럼에도 불구하고 신체보호대는 다양한 임상 환경에서 여전히 널리 사용되고 있다[17].

급성기 병원, 특히 중환자실에서는 의식 저하, 섬망, 불안, 공격성, 자가 발관 및 치료 기구 제거 위험, 낙상 위험, 집중 치료에 필수적인 기구 유지 등으로 인해 신체보호대 적용 가능성이 높다. 외과계 중환자실의 경우 이동이 잦고 수술 후 입실 환자가 많아, 수술 후 섬망이 빈번하게 발생하며 이로 인해 신체보호대 적용 빈도가 높다[18]. Seo [18]의 연구에서는 간호사들이 상태 변화를 예측하기 어려운 환자를 보호하기 위해 신체보호대를 ‘한 치 앞을 알 수 없는 내 환자를 살리기 위한 안전장치’로 인식하고 있었다. 그러나 침상 난간에 상시 부착된 신체보호대의 높은 접근성과 중환자실의 만연한 사용 분위기는 신체보호대의 관행적 사용 가능성을 높였다. 이처럼 사용이 용이하고 정상화된 환경에서는 담당 간호사가 적용 필요성 판단 과정에서 윤리적 갈등을 겪는 것으로 보고되었다[18]. 이처럼 급성기 병원에서는 환자 안전 확보를 위한 불가피한 조치와 환자 권리 보호 사이에서 균형을 잡아야 하는 복잡한 의사결정 상황이 빈번히 발생한다[18].

임상 현장에서 신체보호대 사용 최소화를 위해서는 법적 근거 마련, 신체보호대 사용 지침 수립, 물리적 대체 방안뿐만 아니라, 의료진, 보호자 교육, 신체보호대 의사결정을 도와주는 알고리즘 활용, 환경 조정 등 다각적인 접근이 요구된다. 국외에서는 Nursing Home Reform Act 제정(미국)과 Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) 가이드라인(캐나다) 등을 통해 이러한 다각적인 중재를 제도화하였으며[19,20], 국내에서도 의료법 개정을 통해 사용 기준과 절차를 강화하고, 병원중환자간호사회에서 정기적 재평가와 조기 제거를 권고하고 있다[21].

그러나 기존 체계적 문헌고찰 연구는 장기 요양 시설을 중심으로 이루어져 환자의 상태 변화가 빠르고 복잡한 의료 처치가 필요한 급성기 병원 환경의 특수성을 반영하지 못했다[22-24]. 급성기 병원에서는 신체보호대 사용이 안전조치로 정당화되는 경향이 강하지만[2], 이는 환자 권리와 안전 사이의 균형을 위한 중재 필요성을 더욱 높인다. 따라서 본 연구에서는 급성기 병원에서 신체보호대 사용을 예방하거나 줄일 수 있는 다양한 중재를 체계적으로 고찰하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 급성기 병원에 입원한 성인 환자를 대상으로 신체보호대 사용을 감소시키기 위한 국내외 중재 연구를 체계적으로 검토하고, 그 효과를 확인함으로써 중재의 확산을 도모하고 향후 최적의 실무 적용 방안을 도출하는 것을 목적으로 한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 급성기 병원에 입원한 성인 환자를 대상으로 신체보호대 사용 감소를 위한 중재가 적용된 연구들을 고찰하고, 그 효과를 확인하기 위해 수행된 체계적 문헌고찰이다.

2. 연구 선정기준

본 연구는 한국보건의료연구원에서 발표한 의료기술평가 방법론: 체계적 문헌고찰 및 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 그룹이 제시한 체계적 문헌고찰 보고 지침에 따라 수행하였다[25,26]. 문헌 검색을 위한 핵심 질문은 PICOTS-SD (Participants, Interventions, Comparisons, Outcomes, Time, Setting, Study Design) framework를 중심으로 문헌의 선정기준과 배제 기준을 구체화하여 대상 문헌을 선정하였다.

1) 선정기준

본 연구의 연구대상자(P)은 신속한 개입을 필요로 하는 급성기 병원에 입원한 성인 환자이다. 중재(I)는 성인의 신체보호대 사용을 예방하거나 최소화하는 다양한 접근 방법을 활용한 연구를 포함하였고, 비교대상(C)은 신체보호대 사용 감소 중재를 적용하지 않은 집단 혹은 이전의 신체보호대 중재를 그대로 적용한 연구를 포함하였다. 결과 변수(O)는 신체보호대 사용률, 신체보호대 사용 관련 합병증을 결과 지표로 제시한 연구를 포함하였다. 결과 측정 시점(T)은 중재 종료 직후 또는 연구에서 설정한 추적 관찰 기간 내에 측정된 결과로 한정하였다. 연구 환경(S)은 급성기 병원(응급실, 중환자실, 준중환자실, 일반 병동 포함) 으로 한정하였다. 대상 연구의 설계(Study Design)는 무작위 대조군 실험연구(Randomized Controlled Trial, RCT), 유사 실험연구를 포함하였다.

2) 배제 기준

본 연구의 배제 기준은 다음과 같다. 장기 요양 시설(요양병원, 요양원)과 재활, 완화의료 병원에 입원한 환자를 대상으로 한 연구를 제외하였다. 또한, 신체보호대 사용 감소 중재 중 약리적 개입의 경우 약물이 치료적 목적에 의한 것인지 여부가 불명확한 연구와 단일군 연구도 배제하였다. 이외에도 연구설계가 본 연구목적에 부합하지 않거나, 초록이나 포스터 형태로 원문이 제공되지 않는 경우, 그리고 한국어 및 영어 이외의 언어로 출판된 연구를 배제하였다.

3. 문헌검색 및 선정

1) 문헌검색

본 연구는 National Medical Library의 COSI (COre, Standard, Ideal) 모델에서 핵심 데이터베이스로 분류되는 PubMed, Embase, Cochrane Central, CINAHL, MEDLINE 을 포함하였다. 문헌 검색과 선정은 연구자 4인이 실시하였다. 검색 전략 수립 및 키워드 선정 과정에서 의학도서관 사서의 전문적인 자문을 받았다. 검색 대상 문헌은 2024년 8월 30일까지의 문헌을 대상으로 하였다. 선정기준과 배제 기준에 따라 연구자 4인이 독립적으로 PubMed, MEDLINE, CINAHL, Embase, Cochrane Central에서 검색하였다. 문헌의 최종 검색일은 2024년 8월 30일이었다. 주요 검색어는 (1) critical care OR acute care OR acute stage OR staging of acute OR acute patient OR emergency treatment OR intensive care unit (2) restraint, physical OR physical immobilization OR bed-chair OR bed-rail OR side-rail (3) reduce OR reducing OR prevent OR de-escalate OR diminish OR decrease (4) older patient OR geriatric OR adult OR aged이었다. 이 중(1)에서 (4)까지는 연산자 ‘ AND’로 검색식을 연결하였다.

2) 문헌 선정과 추출

본 연구의 문헌 선정 과정은 PRISMA flow diagram을 이용하였고 Figure 1에 제시하였다[26]. 국외 데이터베이스를 통해 검색된 1,263편의 문헌은 서지 정보 관리 프로그램인 EndNote 21, Rayyan을 이용하여 총 528편이 중복으로 확인되어 이를 제거하였다. 이후 735편의 문헌을 대상으로 4인의 연구자가 독립적으로 제목과 초록을 검토하여 선정기준에 부합하지 않는 689편을 제외하였다. 남은 46편의 문헌을 대상으로 연구대상, 연구설계, 중재 및 결과 지표가 선정기준에 부합하는지 원문을 검토하였다. 이 중 무관한 연구 12편, 연구설계가 부합하지 않는 연구 16편, 원문이 없는 연구 4편, 한국어 및 영어 이외의 언어로 출판된 연구 1편을 제거하여 총 13편을 최종 분석 대상으로 선정하였다. 분석 대상 문헌을 선택하는 모든 과정은 연구자 4인에 의해 독립적으로 수행되었으며 의견의 불일치가 있는 경우 4명의 연구진이 합의를 통해 조정하였다.

Figure 1.

PRISMA flow diagram.

3) 윤리적 고려

본 연구는 연세의료원 세브란스병원 연구심의위원회(IRB)의 승인을 받았으며 동의 면제를 승인받았다(과제승인번호: 4-2025-0596).

4. 문헌의 비뚤림 위험 평가

문헌의 비뚤림 위험 평가는 무작위 대조군 실험연구의 경우 Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials (RoB 2)[27]를 사용하였고, 유사 실험연구의 경우는 The Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I) [28]를 사용하였다. RoB 2 도구는 무작위 배정 과정, 의도한 중재로부터의 이탈, 결과자료의 결측, 결과 측정 방식, 선택적 보고의 5개 영역으로 이루어졌으며, 각 영역은 비뚤림 위험이 ‘ low’, ‘some concerns’, ‘high’로 평가되었다. ROBINS-I 도구는 교란으로 인한 비뚤림, 연구대상자 선택의 비뚤림, 중재 분류의 비뚤림, 의도한 중재에서 이탈된 비뚤림, 결측치로 인한 비뚤림, 중재 결과 측정의 비뚤림, 보고된 연구결과 선택의 비뚤림의 7개 영역으로 이루어졌으며, 각 영역은 비뚤림 위험이 ‘low’, ‘moderate’, ‘high’, ‘critical’, ‘no infor-mation’의 다섯 수준으로 평가되었다. 선정된 문헌들의 비뚤림 위험 평가는 4인의 연구자가 독립적으로 수행하고 의견이 일치하지 않을 때는 원문을 재검토한 후 연구자 간 합의를 통해 결정하였다. 문헌의 비뚤림 위험 평가 결과는 Robvis tool (visualization tool for risk of bias assessments in a systematic review)을 이용하여 제시하였다[29](Figure 2).

Figure 2.

Risk of bias for selected studies.

본 연구에서는 총 13편의 문헌에 대해 비뚤림 위험 평가를 시행하였다. 무작위 대조군 실험연구 1편은 RoB-2 도구로 평가 시 높은 비뚤림 위험으로, 유사 실험연구 12편은 ROBINS-I 도구로 평가 시 11편이 중등도, 1편이 높은 비뚤림 위험으로 나타났다. 무작위 대조군 실험연구인 Yang 등의 연구[A12]는 ICU (Intensive care unit) 간 무작위 배정을 독립 통계학자가 실시하였으나, 배정 은폐 방법이 구체적으로 보고되지 않아 selection bias 위험이 높게 평가되었다. 그러나 연구자는 개입 전후 두 집단의 연령, 성별, 주요 진단과 같은 인구학적 특성에서 유의한 차이가 없음을 제시하여 무작위 과정이 실제로 효과적으로 작동했음을 시사하였다. 또한 stepped-wedge 설계를 통해 네 개의 ICU가 모두 개입을 경험하게 하였으며, 신체보호대 사용률과 사용시간이 일관되게 감소하는 경향을 보여주었다. 따라서 무작위 실험연구로서 배정 은폐 보고의 한계는 있었으나, 중재 효과를 평가하기에 충분한 설계와 자료를 제공한 것으로 판단된다.

유사 실험연구인 Yakov 등의 연구[A11]는 정신과 중환자실에서 감각 환경을 개선하는 질 향상 프로그램을 적용하고 전후의 신체보호대 사용률과 폭력 사건 발생률을 비교하였다. 그러나 비무작위 설계 특성상 환자 특성, 병동 환경, 시간대 변화와 같은 교란(confounding) 요인을 충분히 통제하지 못하여 높은 비뚤림 위험이 평가되었다. 특히 개입이 오후의 특정 시간대에 집중되어 있었기 때문에 시간이 교란 변수로서 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 그럼에도 불구하고 해당 연구는 개입 방법을 구체적이고 실천적으로 제시하였으며, 정신과 중환자실이라는 특수한 환경에서 신체보호대 사용과 폭력 사건을 동시에 감소시키는 결과를 보여주었다. 따라서 교란 위험은 존재하였으나 연구목적과 맥락에 부합하는 중요한 근거로 판단되어, 본 고찰에서는 두 연구를 포함하였다.

5. 자료분석

최종 선정된 문헌은 연구자 4인이 독립적으로 전체 본문을 검토한 후, 사전에 구성한 자료 추출 양식에 따라 분석하였다. 자료 추출 양식에는 저자, 출판연도, 연구 국가, 연구설계, 연구 환경 및 대상자 특성, 적용된 중재 내용, 대조군, 신체보호대 사용률 및 관련 부작용 등 각 연구의 결과를 포함하였다. 본 연구에서는 포함된 연구들의 중재 유형을 비교, 분석하기 위해, 선정된 문헌의 중재를 분석한 뒤 중재의 성격과 적용 범위에 따라 병원 정책 및 교육(Hospital policies and education), 도구 및 프로세스(Tools and processes), 환경 및 대안 전략(Environmental and alternative strategies)의 세 가지 영역으로 분류하였다. 연구결과는 주요 결과(primary outcome)와 2차 결과(secondary outcome)로 나누어 분석하였다. 이는 병원 환경에서 신체보호대 사용을 줄이고 환자 안전 문화를 조성하기 위한 프로그램은 단일 요소가 아닌 다차원적 접근을 필요로 한다는 점에 근거한다. 주요 결과는 신체보호대 사용률 변화와 관련 부작용에 초점을 맞추었고, 2차 결과는 환자, 간호사, 의사와 관련된 다양한 변수에 대한 결과치를 포함하였다. 4인의 연구자는 상호 비교와 논의를 통해 자료를 조정 ‧ 통합한 후 최종 분석표를 확정하였다. 분석된 자료는 중재 유형과 결과 변수에 따라 정리되었으며, 신체보호대 사용 감소를 위한 중재의 효과를 서술적으로 기술하였다. 본 연구에서는 메타분석을 수행하지 않았으므로, 연구 간 효과 크기를 통계적으로 종합하지 않았다. 다만, 포함된 개별 연구에서 보고한 p값과 통계치는 해당 연구의 중재 효과를 서술하기 위해 인용하였다.

연구결과

1. 연구의 일반적 특성

본 연구에 최종 선정된 13편 논문의 일반적 특성은 Table 1에서 확인할 수 있다. 연구설계는 무작위 배정 실험연구가 1편(7.7%), 유사 실험연구가 12편(92.3%)이었다. 연구대상자는 환자를 대상으로 한 연구가 11편(84.6%)이고 간호사를 대상으로 한 연구가 1편(7.7%), 간호사와 환자를 대상으로 한 연구가 1편(7.7%)이었다. 연구가 이루어진 환경은 13편 중 Lower acuity setting인 병동 환경에서의 연구가 3편(23.1%), Moderate acuity setting인 준중환자실(Step-down unit, Intermediate unit)과 중환자실 환경에서의 연구가 2편(15.4%), High acuity setting인 중환자실과 응급실에서 진행된 연구가 8편(61.5%)이었다.

Table 1.

Characteristics of the Included Studies

2. 신체보호대 사용 감소 중재의 특성

신체보호대 사용 감소를 위한 중재에는 병원 정책 및 교육 기반 중재, 도구 및 프로세스 중심 중재, 환경 개선 및 신체보호대 대체 방안 적용 중재로 분류할 수 있었다. 병원 정책 및 교육 기반 중재방법으로는 신체보호대 사용 감소 중재의 개발 및 실행, 의료진 교육, 다학제적 협력, 디브리핑(debriefing) 시행이 있었고, 도구 및 프로세스 중심 중재방법으로는 의사결정을 위한 구조화된 도구 사용, 병실 순회(rounds), 신체보호대 적용에 대한 의무기록 문서화, 의사의 평가와 처방이 있었다. 또한 환경 개선 및 신체보호대 대체 방안 적용 중재로는 환자의 안정과 편안함을 위한 환경 개선, 신체보호대의 대체 활용에 대한 고려가 포함되었다(Table 1).

1) 병원 정책 및 교육 기반 중재

13편의 모든 연구에서 병원 정책 및 교육 기반 중재방법을 사용하였다. 표준화된 신체보호대 사용 감소를 위해 지침을 만들거나 수정하여 실행하기도 하였다. 이러한 중재는 교육을 통해 의사와 간호사를 포함하여 병원의 다른 구성원인 작업치료사, 호흡치료사, 지원 인력 등에도 전달되었으며, 다학제적 협력을 통해 이루어졌다. 디브리핑은 7편의 연구(53.8%)에서 시행되었는데 이 과정을 통해 신체보호대 사용 사례를 분석하고, 의료진뿐만 아니라 환자와 보호자의 의견도 수렴하여 개선 방안을 도출하였다[A1,A4-A7,A9,A13].

2) 도구 및 프로세스 중심 중재

도구 및 프로세스 중심 중재에서 신체보호대 적용에 대한 의무기록 문서화는 9편(69.2%)의 연구에서 이루어졌다. 문서화 항목으로는 신체보호대 사용 사유, 적용 세부 정보, 적용 시간, 재평가 시점, 가이드라인을 기반으로 한 결정 사항, 환자 추적 관리 등이 포함되었다[A3,A5-A10,A12,A13]. 신체보호대 사용 결정 시 의사가 위험 요인을 평가하고 승인하는 절차를 포함하여, 신체보호대 사용과 관련된 의사의 평가와 처방은 6편(46.2%)의 연구에서 이루어졌다[A2,A6-A8,A10,A13]. 신체보호대 사용 시 의사결정을 위한 구조화된 도구를 사용한 연구는 5편(38.5%)이었다. Restraint decision tree, Restraint decision wheel과 같이 사용자가 신체보호대 사용과 관련된 의사결정을 단계적으로 따라갈 수 있도록 설계되었다[A2,A8,A10,A12,A13]. 또한 병실 순회(rounds)는 신체보호대 적용 환자의 임상 상태를 점검하고, 신체보호대가 올바르게 적용되었는지와 지속 여부를 확인하기 위해 시행되었으며 4편(30.8%)의 연구에서 시행되었다[A2,A6,A9,A13].

3) 환경 개선 및 신체보호대 대체 방안 적용 중재

병실의 조명이나 소리를 조정하여 안정적인 환경을 조성하고 이를 통해 환자의 안정과 편안함을 위한 환경 개선을 중재로 수행한 연구는 4편(30.8%)이었다[A1,A5,A10,A11]. 손목 보호용 장갑인 담요와 같이 비제한적 도구를 사용하거나 환자의 활동 기반 참여 프로그램을 활용하여 신체보호대 대체 방안을 적용하고자 한 연구는 7편(53.8%)이었다[A1,A2,A6-A10].

3. 신체보호대 사용 감소 중재 연구의 주요 결과

신체보호대 감소 중재의 효과를 평가하기 위해 선정된 연구들의 결과 중 신체보호대 적용률과 신체보호대 사용과 관련된 부작용을 확인하였다. 신체보호대 적용률은 연구별로 신체보호대 적용 건수, 신체보호대 적용 시간, 카테터 삽입 일수 대비 신체보호대 적용 기간 등 다양한 종속 변수를 통해 측정하였다. 신체보호대 사용과 관련된 부작용은 멍, 부종과 같이 신체보호대 사용으로 인해 발생한 손상으로 보고된 내용을 확인하였다.

신체보호대 적용률은 연구 기간 동안의 신체보호대 사용 빈도를 평가하거나, 환자 또는 입원일 기준으로 신체보호대가 적용된 비율로 이를 종속 변수로 사용한 연구는 총 9편(69.2%)이었다[A1-A3,A5,A7-A10,A13]. 입원일 대비 신체보호대 적용 건수를 종속 변수로 본 연구는 1편(7.7%)이었다[A6]. 또한, 신체보호대 적용 시간을 확인한 연구는 2편(15.4%)이었으며[A4,A11], 카테터 삽입 일수 대비 신체보호대 적용 시간을 확인한 연구도 1편(7.7%)이었다[A12]. 신체보호대 사용으로 인해 피부 손상 등의 부작용이 있는지를 확인한 연구는 3편(23.1%)이었다[A3,A9,A10].

신체보호대 적용률과 신체보호대 사용 관련 부작용에 관한 연구결과는 다음과 같다. 1편의 무작위 대조 연구에서는 일반 중환자실, 신경외과 중환자실, 신경계 중환자실, 심장혈관외과 중환자실에서 진행되었는데 신체보호대 적용률이 중재 전 91.2%에서 중재 후 73.7%로 유의미하게 감소하였다(p<.001). 하지만 각 중환자실에 따라 신체보호대 사용의 증가 및 감소 경향이 다르게 나타났다. 일반 중환자실과 신경외과 중환자실에서는 신체보호대 사용이 유의미하게 감소했으나(p<.05), 신경계 중환자실에서는 사용이 증가하는 결과를 보였다(p<.05). 신체보호대 사용 일수는 유의미하게 감소하였다(p<.001). 신체보호대 사용 관련 합병증에 대한 직접적인 언급은 없었다[A12].

12편의 유사 실험연구에서는 모든 연구에서 신체보호대 적용률이 유의미하게 감소하였다. 일반 병동과 같이 중증도가 낮은 환경에서 진행된 3편(23.1%)의 연구에서는 유의미한 신체보호대 적용률 감소를 확인할 수 있었다[A1,A2,A5]. 일반 병동과 중환자실 사이의 중증도를 가진 환자가 입실하는 준중환자실과 중환자실에서 진행된 2편(15.4%)의 연구에서는 신체보호대 적용률이 감소하였으나 통계적으로 유의하지 않았다. 또한, 두 연구 모두 신체보호대 사용과 관련된 부작용을 확인하였으나 유의미한 변화는 없었다[A3,A9]. 중증도가 높은 중환자실과 응급실에서 진행한 8편의 연구 중에서 7편(53.8%)의 연구에서는 신체보호대 적용률이 유의미하게 감소하였다고 보고하였으나[A4,A6-A8,A10-A12], 1편(7.7%)의 연구에서는 적용률이 감소하였지만 통계적 유의성은 확인할 수 없었다[A13].

신체보호대 사용 관련 합병증은 3개(23.1%)의 연구에서 확인하였는데[A3,A9,A10], 그 중 응급실에서 진행된 연구에서는 피부의 멍, 부종, 피부 괴사가 유의미하게 감소하였다(p=.032)[A10].

신체보호대 적용률은 대부분의 연구에서 개입 후 감소하는 경향을 보였으며 신체보호대 사용 관련 합병증을 확인한 연구에서도 유의한 차이를 보이지 않았거나 감소하였다(Table 1).

4. 신체보호대 사용 감소 중재에 대한 2차 결과

신체보호대 사용 감소 중재 효과에 대한 각 연구의 종속 변수 중 신체보호대 적용률, 신체보호대 사용 관련 합병증 외 나머지 종속 변수의 결과를 확인하였다. 환자와 관련된 변수로는 의료 기기 제거 사건, 환자에게 적용한 신체보호대 개수, 신체보호대 적용 시간, 낙상 횟수, 중환자실 재실 기간, 공격성, 폭행 발생률, 신체보호대 사용 중 약물 사용률이 있었고, 간호사 관련 변수로는 신체보호대 표준 지침 준수율, 간호사의 신체보호대 관련 인식 점수가 있었다. 의사 관련 변수로는 의사의 신체보호대 처방률이 있었다. 이러한 분류는 신체보호대의 사용 여부와 관리 과정이 환자 특성, 간호사 특성, 그리고 조직적 요인에 따라 달라진다고 보고한 선행연구[30]를 토대로, 중재 효과를 환자, 간호사, 의사 관련 결과로 재구성한 것이다.

환자 관련 변수 중 의료 기기 제거 사건 수의 경우, 13편의 연구 중 4편(30.8%)에서 결과를 보고하였으며[A6,A8-A10], 이 중 2편(15.4%)의 연구에서는 중재 후 의료 기기 제거 사건이 유의미하게 감소한 것으로 보고하였다[A8,A10]. 환자에게 적용한 신체보호대 개수는 1편(7.7%)의 연구에서 확인하였는데 중재 적용 후 유의미하게 감소하였다(p<.001)[A8]. 신체보호대 적용 시간은 2편(15.4%)의 연구에서 확인하였는데, 일치된 결과를 확인할 수 없었다[A8,A13]. 낙상 횟수는 3편(23.1%)의 연구에서 확인하였는데 중재 전후 차이가 없거나 낙상이 전혀 없다고 보고하였다[A2,A6,A8]. 중환자실 재실 기간은 1편(7.7%)의 연구에서 확인하였는데 감소하였지만 유의미하지 않았다(p=.628)[A6]. 공격성, 폭행 발생률은 3편(23.1%)의 연구에서 확인하였는데 모두 정신과 병동, 정신과 중환자실에서 시행한 연구로 모두 유의미하게 감소하였다(p<.05)[A4,A5, A11]. 신체보호대 사용 중 약물 사용률은 2편(15.4%)의 연구에서 확인하였고, 모두 유의미한 차이는 없었다(p=.06)[A3,A5].

간호사 관련 변수 중 신체보호대 표준 지침 준수율은 1편(7.7%)의 연구에서 확인하였는데, 준수율이 증가하였다고 보고하였으나 통계적으로 유의미한지 보고되지 않았다[A10]. 간호사의 신체보호대 관련 인식 점수는 2편(15.4%)의 연구에서 확인하였는데[A3,A7] 1편(7.7%)의 연구에서 중재 전후 유의미하게 상승하였다고 보고하였다(p<.001)[A3].

의사의 신체보호대 처방률의 변화는 1편(7.7%)의 연구에서 감소하였다고 보고하였으나 이는 통계적으로 유의미한지 보고되지 않았다[A2](Table 2).

Table 2.

Summary of Secondary Outcomes

논 의

본 연구는 급성기 병원 환경에서 신체보호대 사용을 예방하거나 줄이기 위한 중재를 평가한 13편의 연구를 포함하였다. 신체보호대 사용 감소를 위한 중재에 대한 기존의 체계적 문헌고찰은 주로 장기 요양 시설(요양원, 요양병원), 가정간호, 또는 일반 병원 환경의 노인을 대상으로 수행되었다[15,23,24,30]. 이에 반해, 급성기 병원 환경에서 신체보호대 감소 중재의 필요성을 인지하고 이를 시행한 연구들은 2010년 이후에 이루어졌으며, 해당 주제를 다룬 체계적 문헌고찰은 현재까지 제한적으로 이루어진 상태이다. 본 연구를 통해 급성기 병원 환경에서의 신체보호대 사용 감소 중재에 대해 종합적으로 분석하여 이를 체계화하려는데 의의를 둔다.

1. 신체보호대 사용 감소 중재방법

본 연구에서는 포함된 연구들의 중재 유형을 비교 ‧ 분석하기 위해, 선정된 문헌의 중재를 분석한 뒤 그 성격과 적용 범위에 따라 병원 정책 및 교육 기반 중재, 도구 및 프로세스 중심 중재, 환경 개선 및 신체보호대 대체 방안 적용 중재의 세 가지 영역으로 분류하였다. 이는 병원 환경에서 낙상이나 신체보호대 사용에서 발생할 수 있는 환자 안전 문제에 대처하고 환자 안전 문화를 조성하기 위한 프로그램은 세 가지 주요 영역을 중심으로 구성되어야 한다는 점에 근거한다[31,32]. Lee 등(2015)의 연구에서는 환자 안전과 질 향상을 위해 병원 정책과 교육, 환자안전사고 보고 체계와 지침 제공과 같은 도구 및 프로세스, 그리고 시설 및 환경 관리, 대안 전략이 강조되었다[31]. 또 다른 연구에서도 환자 안전 인식을 제고하기 위한 교육, 체계적 오류 분석 절차와 체크리스트 도입, 시스템적 요인과 환경적 요인 분석과 이를 개선하기 위한 대안 전략 수립이 포함되었다[42]. 또한 병원간호사회의 낙상 예방을 위한 근거 간호 실무 지침에서도 세계보건기구의 국제 환자 안전 분류체계 개념틀을 토대로 교육과 위험 요인별 중재 및 프로토콜 제공, 센서나 알람 장비 활용을 통합적으로 제시하고 있으며[33], 이는 본 연구에서 제시한 병원 정책과 교육, 도구와 프로세스, 환경 및 대안 전략의 세 가지 영역을 모두 포함한다는 점을 보여준다.

Abraham 등(2020)의 일반 병원 환경에서 진행된 연구에서 단일 요소보다는 여러 중재 요소를 결합한 다중 요소 중재가 신체보호대 사용을 줄이는데 더 효과적이라고 하였다. 정책 및 제도적 지원 측면에서는 신체보호대 최소 정책과 같은 제도적 틀 마련, 병원 차원의 규정 개정과 표준화된 절차 수립이 강조되었으며, 교육적 측면에서는 간호사, 보호자, 환자 대상 프로그램을 통해 신체보호대 부작용과 윤리적 문제, 대체 가능성에 대한 인식 제고가 이루어졌다. 도구와 절차적 장치로는 알고리즘과 Restraint Decision Wheel과 같은 의사결정 지원 도구, 문서화, 정기적 점검, 보고 체계 운영이 포함되었고, 환경 및 대안 전략으로는 압력 센서, 알람, 혼돈 감소 장치, 오리엔테이션 도구 활용, 추가 인력 배치 및 환자 활동 지원이 제시되었다. 이처럼 일반 병원 환경에서 진행된 신체보호대 감소 중재 연구에서도 정책과 교육, 절차적 도구, 환경 및 대안 전략이 모두 강조되고 있으며, 이는 본 연구에서 제시한 세 가지 영역 분류를 포괄한다[34].

1) 병원 정책 및 교육 기반 중재

병원 정책 및 교육 기반 중재가 모든 연구에서 공통적으로 사용되었다. 이러한 결과는 병원 차원의 조직적 개입과 의료진 교육, 다학제적 계획이 신체보호대 사용 감소에 중요한 요소임을 시사한다. 요양 시설에서 이루어진 연구에서는 정책 변경, 신체보호대 감소 중재의 책임자 지정, 책임자 교육 및 돌봄 문화 변화를 촉진, 데이터 수집 및 분석을 통한 사례 분석의 조직적 개입이 효과적인 신체보호대 사용 감소에 기여한 것으로 보고하였다. 반면, 일부 연구에서는 단독 교육만으로는 효과가 제한적이었다고 보고하였다[24]. 이는 조직적 접근이 아닌 신체보호대 사용 관련 합병증 정보 제공, 대안 전략에 대한 교육만으로는 신체보호대 사용 감소에 충분히 기여하지 못했음을 의미한다. 일반 병원 환경에서 이루어진 연구에서는 간단한 교육적 중재만을 평가한 연구는 포함하지 않았지만, 교육을 포함하여 조직적 중재를 시행한 경우, 신체보호대 사용 감소에 어느 정도 효과가 있다고 보고하였다[35].

신체보호대 사용 감소 중재에 대한 교육은 신체보호대 지침, 신체보호대 대안 전략, 비약물적 중재방법, 의사결정 지원 도구 사용법, 환자 및 가족 교육, 위기관리 및 행동 조절 기법 등을 포함하였다. 교육은 실습, 사례 기반 학습, 시각적 자료 활용, 온라인 강의, 워크숍, 현장 1:1 트레이닝 등 다양한 방법으로 시행되었으며, 신체보호대 적용 기준과 정책에 대해 의사와 간호사를 대상으로 교육하는 것이 모든 연구에서 공통적으로 이루어졌다. 일부 연구에서는 병동 내의 작업치료사, 호흡치료사, 지원 인력 등 다른 직종에게도 교육을 시행함으로써 다학제적 협업의 필요성을 강조하였다[A1,A4,A5,A9,A11-A13].

본 고찰에 포함된 연구들 중 일부는 교육 중재를 통해 간호사의 신체보호대 사용에 대한 인식 점수가 유의하게 향상되고 표준 지침 준수율이 증가하였다고 보고하였다[A3,A7,A10]. 이는 교육이 간호사의 신체보호대에 대한 인식과 태도에 긍정적인 영향을 미친다는 선행연구의 결과들과도 일치한다. 교육을 통해 신체보호대 적용에 대한 지식이 증가하면 간호사의 인식과 태도가 개선되며, 특히 긍정적인 인식을 가진 간호사는 신체보호대 간호 수행 수준이 더 높게 나타났다[36,37]. 이러한 결과는 교육이 단순한 지식 전달을 넘어 임상에서의 실천 수준을 향상시키는 데 기여할 수 있음을 보여주며, 올바른 인식과 태도를 가지게 함으로써 신체보호대 사용 감소를 기대할 수 있음을 시사한다.

신체보호대 적용의 최종 의사결정은 주로 간호사에 의해 이루어지며, 간호사가 의사에게 사용을 제안하고 의사가 이를 승인하는 과정을 통해 적용되기도 한다[1,37]. 그러나 의사를 대상으로 신체보호대 사용에 대한 교육을 시행하거나, 의사의 신체보호대 인식을 체계적으로 조사한 연구는 상대적으로 부족하다. 신체보호대 사용 감소 중재의 효과를 극대화하기 위해서는 간호사뿐만 아니라 의사도 교육에 적극적으로 참여할 필요가 있다. Abraham 등(2020)의 scoping review에서도 신체보호대 감소를 위한 중재의 핵심 요소로 다학제적 접근이 강조되었으며, 간호사뿐 아니라 의사, 치료사, 관리자 등 다양한 직종이 함께 참여할 때 중재의 효과가 높다고 보고하였다[34]. 이러한 다학제적 교육과 협력은 의료진 모두가 신체보호대 사용에 대한 긍정적인 인식과 태도를 형성하도록 돕고, 궁극적으로 신체보호대 사용을 줄이며 환자 중심의 안전한 진료 환경을 조성하는 데 기여할 것으로 기대된다.

2) 도구 및 프로세스 중심 중재

도구 및 프로세스 중심 중재는 다수의 연구에서 시행되었는데 그 중에서도 신체보호대 적용에 대한 의무기록 문서화와 의사의 평가와 처방을 중재의 핵심 요소로 포함하고 있었다. 우리나라 의료법에서는 신체보호대를 사용하는 경우, 환자, 보호자에게 충분히 설명하고 동의를 얻어야 하며, 환자의 상태를 주기적으로 관찰하고 기록하도록 명시하고 있다. 이는 신체보호대 사용 관련 합병증을 예방하고, 신체보호대의 제거 또는 최소화를 위한 지속적인 평가가 이루어지도록 보장한다. 캐나다의 Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO)에서 발행한 실무지침서에 따르면, 신체보호대 적용 시 환자의 상태, 중재의 결과를 명확히 기록하고 지속적으로 모니터링 할 것을 권고하고 있다[20]. 이러한 문서화 과정은 신체보호대 사용의 근거와 적용 과정을 명확히 하여 무분별한 사용을 방지하고, 환자 안전 및 개선 활동에 활용될 수 있다. 여러 선행연구에서 신체보호대 사용 시 문서화와 의사 처방의 중요성에 대해 강조하였으며[24,35,39], 한 연구에서는 급성기 병원 환경에서 신체보호대 사용에 대한 문서화 비율은 64.3%에 불과하여 개선이 필요하다고 지적하였다[40].

하지만 신체보호대와 관련된 법적 근거와 지침이 존재하더라도, 간호사들이 임상에서 실제로 활용하기에는 적합하지 않은 경우가 많다. 예를 들어, 미국 중환자의학회와 병원중환자간호학회는 신체보호대에 대한 임상 진료 지침을 발표하였고[41], 우리나라 병원중환자간호사회에서도 중환자실에서의 신체보호대 지침을 제시한 바 있다[21]. 그러나 이러한 지침들은 환자 상태를 평가하고, 평가 결과에 따라 적절한 조치를 취할 수 있는 알고리즘 형태의 구조화된 도구가 아닌 단순한 지침 형식에 그치고 있다. 그리고 다양한 급성기 병원 환경에서 신체보호대 사용에 대한 의료진의 의사결정 과정이 명확한 지침 부족으로 어려움을 겪고 있다고 보고하였다[18,42]. 이러한 문제를 해결하기 위해 가정간호 환경에서 신체보호대 사용을 최적화하기 위한 구조화된 알고리즘이 개발된 사례가 있으며[43], 우리나라에서도 노인요양 시설에서 사용할 수 있는 구조화된 도구가 개발된 바 있다[44]. 그러나 이러한 도구들은 급성기 병원에 적용하기에는 환자 특성에 차이가 있어 그대로 적용하기에는 한계가 있다.

본 연구에서는 신체보호대 적용 시 의사결정을 돕기 위해 알고리즘과 같은 구조화된 도구를 활용한 사례를 확인하였다[A2,A8,A10,A12,A13]. 사용된 도구는 나무 구조 알고리즘[A8], 순서도(Flow chart)[A2,A12,A13], 그리고 Joanna Briggs Institute (JBI)에서 제시한 휠 모양 알고리즘[A10]이 있었다. 이러한 구조화된 의사결정 도구들은 환자의 상태를 체계적으로 평가함으로써 신체보호대 사용의 객관적 근거를 제시하고, 신체보호대 적용 여부를 단계적으로 결정하도록 하여 신체보호대 사용을 유의미하게 감소시킬 수 있었다. Abraham 등(2020) 또한 신체보호대 감소 전략의 일환으로 알고리즘, 체크리스트, 프로토콜과 같은 구조화된 도구의 활용을 강조하였으며, 이러한 도구가 환자 상태 평가를 체계화하고 의사결정을 촉진함으로써 신체보호대 사용을 줄이는데 기여한다고 보고하였다[34]. 따라서, 환자 상태와 병원 환경을 고려한 근거 기반의 구조화된 도구 개발이 필요하며, 이는 간호사와 의사의 협업을 촉진할 수 있으며 이를 통해 신체보호대 사용 감소와 환자 안전 강화라는 두 가지 목표를 동시에 달성하는 기반이 될 수 있다.

본 고찰에 포함된 5편의 연구에서는 신체보호대 적용 환자를 대상으로 정기적인 병실 순회를 시행하여 신체보호대 사용률을 감소시키고자 하였다[A1,A5,A10-A12]. 이러한 중재는 환자의 임상 상태 변화에 대한 지속적인 평가와 함께, 신체보호대의 필요성 재검토를 통해 불필요한 적용을 최소화하는 데 초점을 두었다. 일부 연구에서는 병실 순회 시 환자와 보호자에게 신체보호대 대안 전략을 설명하고, 제거 가능성을 지속적으로 논의하는 과정을 포함하여, 환자 중심의 접근을 강화하였다[A10,A12]. 병실 순회 중재는 단순히 관찰 활동을 넘어서, 신체보호대 사용에 대한 다각적인 평가와 임상적 판단을 가능하게 하는 구조적 전략으로 해석할 수 있다. 특히 이러한 접근은 간호사 단독의 판단이 아닌 의사, 작업치료사, 호흡치료사 등 다양한 직종 간의 협력을 통해 신체보호대 사용의 적절성을 다면적으로 검토할 수 있는 기반을 제공한다[A5]. 이는 다학제적 협업이 신체보호대 사용 최소화를 위한 필수 요소임을 시사하며, 병실 순회를 통해 이를 체계화하는 것이 중요함을 보여준다. 또한 병실 순회 과정에서 환자 및 보호자와의 지속적인 소통을 통해 신체보호대 사용의 목적과 대안에 대한 설명이 병행될 때, 보호자의 수용성과 협조를 높일 수 있으며, 이는 궁극적으로 신체보호대 제거 결정의 실행 가능성을 높이는 데 기여할 수 있다[A1]. RNAO의 실무지침서와 여러 선행연구에서도 정기적 관찰을 통한 환자 상태 재평가, 다학제 협력 기반의 의사결정, 환자, 보호자와의 지속적인 소통과 교육을 억제 최소화를 위한 핵심 전략으로 강조하고 있다. 이는 병실 순회가 단순한 환자 확인을 넘어, 환자 안전과 자율성 보장을 동시에 실현할 수 있는 구체적이고 효과적인 접근임을 보여준다[20,21,33,34].

3) 환경 개선 및 신체보호대 대체 방안 적용 중재

본 고찰에 포함된 연구들에서는 환경 개선 및 신체보호대 대체 방안을 통해 환자의 심리적 안정과 행동 조절을 유도하고, 결과적으로 신체보호대 사용을 예방하고자 하였다. 환경 개선 중재는 주로 환경적 자극을 최소화하고, 환자 맞춤형 계획을 수립하는 방향으로 이루어졌으며[A1,A5,A10,A11], 특히 정신과 병동이나 정신과 중환자실과 같은 감각 자극에 민감한 환경에서 효과적으로 적용되었다[A11]. 조명, 소음, 접촉 자극 등을 조절함으로써 환자의 과민 반응과 불안 수준을 낮추고, 신체보호대의 필요성을 줄이는 결과로 이어졌다[A10,A11]. 이러한 접근은 감각 과부하가 행동 문제를 유발하는 주요 원인 중 하나임을 반영한 것으로 해석할 수 있다.

신체보호대의 직접적인 대체 방안으로는 환자에게 안정감을 줄 수 있는 장치(담요, 방음 도구 등)를 제공하거나[A10], 환자의 상태에 따라 부드러운 장갑이나 손 보호대 등 제한성이 낮은 장비를 활용하여 물리적 억제를 최소화하려는 시도가 있었다[A8, A9]. 또한, 환자 및 보호자와의 상담 및 교육을 통해 불안 감소와 행동 조절을 유도하는 접근 역시 일부 연구에서 효과적인 중재로 제시되었다[A1,A5,A10].

RNAO의 실무지침서 또한 억제 최소화를 위해 조명과 소음 등 환경적 자극을 줄이고, 환자 맞춤형 계획을 수립하며, 보호용 장갑이나 저상 침대와 같은 대체 장비 활용, 음악, 상담, 가족 참여와 같은 정서적 개입을 포함한 다차원적 접근을 권고하고 있다[20]. 또한 일반 병원 환경에서 진행된 연구와 우리나라의 병원간호사회, 병원중환자간호사회 지침에서도 역시 환경적 자극 최소화, 환자 맞춤형 계획 수립, 담요, 부드러운 장갑 등 대체 장비 활용, 환자 및 보호자 교육과 상담을 통한 정서적 개입이 신체보호대 감소를 위한 효과적인 전략임을 제시하였다[21,33,34]. 이러한 결과는 신체보호대 사용 감소 중재가 단순히 물리적 억제를 대신하는 기구 제공에 그치지 않고, 환자의 감각 환경과 정서적 요구를 이해하고 이에 기반한 맞춤형 중재를 통해 실현될 수 있음을 시사한다.

환자 중심 간호의 실현을 위해서는 의료진의 환경에 대한 인식 제고와 병원 구조 차원의 환경 조성이 병행되어야 하며, 신체보호대 사용을 줄이기 위한 구조화된 의사결정 도구 및 다학제적 중재 체계 구축이 필요하다. 급성기 병원 환경에 적합한 정책 변화와 제도적 기반이 마련된다면, 신체보호대가 없는 안전한 병동 운영이 가능할 것으로 기대된다.

2. 급성기 병원에서 신체보호대 감소 중재의 적용 가능성

급성기 병원 환경에서는 환자의 상태가 빠르게 변화하며, 인공호흡기나 중심정맥관과 같은 중요한 의료 기기의 사용이 빈번하기 때문에 일반 병동이나 요양 시설에 비해 신체보호대 적용 감소를 고려하기 어렵다. 그럼에도 신체보호대 감소 중재를 적용한 급성기 병원 연구들에서 신체보호대 적용률은 대부분 유의하게 낮아졌으며[A1,A2,A4-A8,A10-A12], 일부 연구에서는 신체보호대 적용률이 감소하는 경향이 확인되었으나 통계적 유의성에는 도달하지 않았다[A3,A9,A13]. 또한 신체보호대 사용 관련 합병증도 유의미하게 감소하였다[A10]. 이러한 결과는 일반 병원, 장기 요양 시설과 가정간호 등 다른 병원, 돌봄 환경에서 축적된 근거와 합치하며[15,23,24,30,34], 급성기 병원 맥락에서도 신체보호대 감소 전략의 적용 가능성을 뒷받침한다.

또한 국내외 여러 연구에서는 급성기 병원 환경 중 중환자실에서 신체보호대가 주로 낙상 예방 및 중요한 의료 기기 유지를 위한 치료 환경의 안정성을 목적으로 사용된다고 보고하였다[9,18,45]. 그러나 급성기 병원 환경에서도 신체보호대 사용 감소 중재를 적용했을 때, 낙상 발생률의 차이가 없거나 낙상이 전혀 없었다고 하였으나 통계적으로 유의하지 않았고[A2,A6,A8], 오히려 의도적인 의료 기기 제거 사건이 유의미하게 감소한 것으로 나타났다[A10]. 이는 의료 기기 제거로 인한 위험을 줄이고 환자의 치료 환경을 더욱 안정적으로 유지할 수 있음을 시사하며, 급성기 병원에서도 신체보호대 사용 감소 중재를 적용할 수 있음을 뒷받침한다. 결과적으로 급성기 병원이라는 특수한 환경에서도 적절히 설계된 신체보호대 사용 감소 중재는 환자 안전을 저해하지 않으며, 의료기기 관련 사고를 줄이고 의료의 질을 향상시키는 방향으로 작용할 수 있음을 확인할 수 있었다.

다만 본 연구에는 몇 가지 한계가 존재한다. 첫째, 포함된 연구들 간에 임상적 ‧ 방법론적 이질성이 존재하였다. 신체보호대의 정의, 중재 구성 요소, 시행 환경 및 평가 지표가 연구마다 상이하여 직접 비교에 한계가 있었다. 이는 기존 연구에서도 지적된 바 있으며, 신체보호대 감소 중재의 효과를 명확하게 비교하고 평가하기 위해서는 중재의 정의와 보고 형식을 표준화할 필요가 있다[15]. 둘째, 정량적 메타분석 및 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evalu-ation)를 활용한 근거의 질 평가를 시행하지 않았다는 점도 결과 일반화에 제약을 줄 수 있다. 이러한 제한점을 고려하더라도, 모든 연구에서 신체보호대 사용 감소 중재가 일관되게 긍정적인 효과를 보였다는 점은 급성기 병원 환경에서의 실천적 적용 가능성을 뒷받침하는 의미 있는 결과로 해석될 수 있다.

결 론

급성기 병원 환경에서 신체보호대 사용 감소를 위한 중재를 검토한 결과, 병원 차원의 조직적 개입, 신체보호대 관련 교육 시행, 다학제적 계획 수립이 신체보호대 사용 감소 중재의 핵심 요소로 확인되었다. 또한, 신체보호대에 대한 의무기록 문서화, 의사의 평가와 처방, 주기적인 병실 순회가 필요하며, 환자의 상태를 체계적으로 평가하고 신체보호대 적용 여부를 단계적으로 결정할 수 있는 구조화된 도구의 활용은 신체보호대 사용을 유의미하게 감소시키는 곳인데 기여하였다. 더불어, 환경적 자극을 줄이고 환자 맞춤형 계획을 수립하는 환경 개선과 신체보호대 대체 방안 적용도 고려할 수 있다.

대부분의 연구에서 신체보호대 사용률이 유의하게 감소하였으며, 이는 중재의 효과를 입증하는 중요한 근거로 작용한다. 특히, 신체보호대 감소 중재는 낙상 발생률 증가, 의료 기기 제거, 낙상으로 인한 손상 등 주요 부작용 없이 안전하게 적용 가능하다는 점에서 임상적 유용성을 확인하였다. 이러한 결과는 급성기 병원 환경에서도 신체보호대 감소를 위한 중재를 충분히 적용할 수 있으며, 환자 안전과 치료 환경의 안정성을 유지하면서도 신체보호대 사용을 줄일 수 있음을 시사한다.

급성기 병원에서 신체보호대 사용을 효과적으로 감소시키기 위해 다음과 같은 실천적 제언이 도출된다. 첫째, 병원 차원의 명확한 지침과 주기적 평가 ‧ 문서화를 포함한 조직적 접근과 함께, 다양한 직종이 참여하는 다학제적 협력 체계 구축이 필요하다. 둘째, 급성기 병원 환경에 적합한 구조화된 알고리즘 및 의사결정 도구를 개발하고, 이를 기반으로 한 표준 교육과 지침을 통해 의료진의 중재 역량과 인식을 강화해야 한다. 셋째, 신체보호대 사용의 윤리적 측면에 대한 의료진의 이해를 높이고, 환자 중심의 대안적 접근이 실천될 수 있도록 윤리 교육과 병원 정책의 연계가 이루어져야 한다.

Notes

CONFLICTS OF INTEREST

The authors declared no conflict of interest.

AUTHORSHIP

Study conception and design - Ji S, Oh SI, Jung J and Oh SH; Development of search strategy - Ji S, Oh SI, Jung J, and Oh SH; Literature search and selection - Ji S, Oh SI, Jung J and Oh SH; Data extraction - Ji S, Oh SI, Jung J, and Oh SH; Risk of bias assess-ment - Ji S, Oh SI, Jung J and Oh SH; Data analysis and inter-pretation - Ji S; Critical revision of the manuscript - Ji S, Oh SI, Jung J, Oh SH, Lee H and Jang H; Final approval of the manuscript - Ji S, Oh SI, Jung J, Oh S H, Lee H and Jang H; Guarantor of the review - Ji S and Jang H.

DATA AVAILABILITY

All data used in this study are publicly available and can be ac-cessed through the cited references.

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Appendices

Appendix 1. 데이터베이스 검색 전략

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Appendix 2. 체계적 문헌고찰에 사용한 문헌 정보

jfns-33-1-1-Appendix-2.pdf

Article information Continued

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Author (year) / Country	Design	Settings / Participants	Interventions			Comparison	Outcome
Author (year) / Country	Design	Settings / Participants	Hospital policies and education	Tools and processes	Environmental and alternative strategies	Comparison	Outcome
Low acuity settings (ward)
Duxbury (2019) / United Kindom [A1]	Quasi-experimental study (non-randomized)	Acute mental health wards / n=not reported	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning 4) Debriefing	Not reported	1) Environment for patient support 2) Consider alternatives to restraints	Usual care	Decreased restraint events
Enns (2014) / Canada [A2]	Randomized Quasi-experimental study	Acute care medical units / n=not reported	1) Policy development/im plementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning	1) Structured Tools 2) Rounds 3) Doctor's orders	1) Consider alternatives to restraints	Usual care	Decreased restraint use
Haines-Delmont(2022) / United Kingdom [A5]	Quasi-experimental study (non-randomized)	Mental Health Wards / n=8,883	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning 4) Debriefing	1) Documentation	1) Environment for patient support	Pre-intervention	Decreased restraint use (p＜.001)
Morderate acuity settings (intermediate units, step-down units + ICU)
Fitzpatrick (1997) / United States [A3]	Quasi-experimental study (non-randomized)	Adult ICU, intermediate units / Nurses n=243	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning	1) Documentation	Not reported	Group 3(usual care)	No difference in restraint use, adverse events, complications
Kirk (2015) / United States [A9]	Quasi-experimental study (non-randomized)	SSU, Surgical/traum a critical care / n=not reported	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning 4) Debriefing	1) Rounds 2) Documentation	1) Consider alternatives to restraints	Pre-intervention (Baseline)	1) Decreased restraint use 2) No increase in restraint-related patient injuries
High acuity settings (ICU, ED)
Geoffrion (2018) / Canada [A4]	Quasi-experimental study (non-randomized)	High-risk mental health units / n=not reported	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning 4) Debriefing	Not reported	Not reported	Pre-intervention	1) ICU: Decreased restraint use (p=.035). Reduced restraint duration (p=.073) 2) ER: No difference in restraint, use or seclusion
Hall (2018) / United States [A6]	Quasi-experimental study (non-randomized)	ICU / n=2,698	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning 4) Debriefing	1) Rounds 2) Documentation 3) Doctor's orders	1) Consider alternatives to restraints	Pre-intervention	1) Decreased restraint use (p=.030) 2) Decreased restraint episodes per patient-day (p=.009) 3) Decreased restrained patient-days (p=.020)
High acuity settings (ICU, ED)
Johnson (2016) / United States [A7]	Quasi-experimental study (non-randomized)	TICU / Patients n=not reported Nurses n=77	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning 4) Debriefing	1) Documentation 2) Doctor's orders	1) Consider alternatives to restraints	Pre-intervention	Decreased restraint use (p=.008)
Kang (2024) / Korea [A8]	Quasi-experimental study (non-randomized)	Neuro ICU / n=237	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning	1) Structured Tools 2) Documentation 3) Doctor's orders	1) Consider alternatives to restraints	Pre-intervention	Decreased total restrained patients (p=.006)
Wen (2020) / China [A10]	Quasi-experimental study (non-randomized)	ED / n=300	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning	1) Structured Tools 2) Documentation 3) Doctor's orders	Not reported	Control group	1) Decreased restraint use (p＜.001) 2) Decreased adverse Events (Skin bruising, Swelling, Skin ulcer) (p=.032)
Yakov (2017) / United States [A11]	Quasi-experimental study (non-randomized)	Psychiatric ICU / n=not reported	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning	Not reported	1) Environment for patient support	Pre-intervention	1) Decreased percentage of restraint hours (p=.02) 2) Decreased mean percentages of patient time
Yang (2023) / China [A12]	Stepped-wedge RCT	4 ICU (General, Neurosurgery, Neurology, Cardiac Surgery) / n=577	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning	1) Structured Tools 2) Documentation	Not reported	Pre-implementation	1) Decreased restraint use (p＜.001) 2) Decreased restraint time (p＜.001) 3) Decreased restraint time: ICU (p=.042), NSICU (p＜.001) Increased restraint time, incidence: NCU (p＜.05)
Yu-Li (2018) / Taiwan [A13]	Quasi-experim ental study (non-randomized)	3 Neurological ICU / n=1,291	1) Policy development/implementation 2) Education 3) Multidisciplinary planning 4) Debriefing	1) Structured Tools 2) Rounds 3) Documentation 4) Doctor's orders	Not reported	Pre-intervention	1) Decreased restraint use 2) Decreased mean number of restraints per month

Categories	Outcome variables	Key findings
Related to patient	Incidents of medical device removal	1) Self-extubation events increased slightly from 0.8% (pre-cohort) to 1.0%(post-cohort), not statistically significant [A6].
		2) URDs reduced significantly in high- and moderate-risk groups (baseline: 18.67 and 5.78 cases/1,000 patient days) to 0 cases post-intervention [A8].
		3) No increase in restraint-related accidental medical device removal [A9].
		4) Adverse events (unplanned extubation) significantly decreased (p=.032) [A10].
	Number of physical restraints applied to the patient	1) Average number of restraints decreased from 2.42±1.52 to 1.71±0.83 (p＜.001) [A8].
	Duration of restraint use	1) Average duration of restraints per restrained patients (hours) increased from 89.09±109.89 to 100.8±111.49 (p=.756) [A8].
	Duration of restraint use	2) The mean hours of restraint use were reduced from 178.9 hours to 58.3 hours (p＜.001). Percentage of patients restrained for over 24 hours dropped from 69.6% to 34.1% (p＜.001) [A13].
	Number of falls	1) Monthly fall reports did not change (p=.600) [A2].
		2) 3 falls in the pre-cohort and 4 falls in the post-cohort; no statistical comparison was conducted due to the low frequency [A6].
		3) No fall events [A8].
	Length of stay in the intensive care unit (ICU)	1) The average ICU length of stay was 3.64 days in the pre group compared with 3.60 days in the post group (p=.628) [A6].
	Incidence of aggression and violence	1) Seclusion incidence decreased from 320.3/1,000 patient-days to 161.6/1,000 patient-days (p=.002). Seclusion duration reduced from 1,775.3 to 892.0 hours (p=.007) [A4].
		2) Incidents of harm decreased by 20% (IRR=0.80, 95% CI: 0.74∼0.87, p＜.001). Aggression and violence decreased by 6% (IRR=0.94, 95% CI: 0.91∼0.97, p＜.001) [A5].
		3) The assault rate decreased significantly after the intervention (p=.002). Mean assault rates dropped by 83% from 0.36 to 0.06 [A11].
	Medication use during physical restraint application	1) No significant changes in psychoactive drug usage [A3].
	Medication use during physical restraint application	2) Medication used during restraint decreased by 11%, not significant (IRR=0.89, 95% CI: 0.79∼1.00, p=.060) [A5].
Related to nurse	Rate of standardized restraint practices	1) The rate of standardized restraint practices increased from 56.8% to 78.68% [A10].
	Nurse knowledge and attitude score related to physical restraint use	1) All three groups increased knowledge scores from pre- to post-intervention (p＜.001). There was no significant difference between the groups (p=.089). Mean PRUQ scores decreased post-intervention in Groups 1∼2 (p=.037) [A3].
		2) The mean score on the PRUQ overall was 3.57 with a possible range 1∼5 [A7].
Related to physician	Physician prescription rate for physical restraints	1) Physical restraints orders reduced from 3% to 2%. Most restraints used were bed rails, which do not require a physician's order [A10].