만성폐쇄성폐질환자의 증상경험과 건강 관련 삶의 질의 관계에서 자기효능감의 매개효과

Mediating Effect of Self-Efficacy on the Relationship between Symptom Experience and Health-Related Quality of Life in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Article information

J Korean Acad Fundam Nurs. 2024;31(3):315-325

Publication date (electronic) : 2024 August 31

doi : https://doi.org/10.7739/jkafn.2024.31.3.315

Enhee Jo ¹⁾

, Ju-Young Park ²⁾^,

, Young Jun Jang ³⁾

¹⁾Associate Professor, Kunsan College of Nursing, Gunsan, Korea

²⁾Assistant Professor, Kunsan College of Nursing, Gunsan, Korea

³⁾Nurse, Jeonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea

조은희¹⁾

, 박주영²⁾^,

, 장영준³⁾

¹⁾군산간호대학교 부교수

²⁾군산간호대학교 조교수

³⁾전북대학교병원 간호사

Corresponding author: Park, Ju-Young Kunsan College of Nursing, 7 Donggaejeong-gil, Gunsan 54068, Korea Tel: +82-63-450-3824, Fax: +82-63-450-3859, E-mail: jyp4608@naver.com

Received 2024 March 25; Revised 2024 May 7; Accepted 2024 August 15.

Trans Abstract

Purpose

This descriptive study aimed to determine the mediating effect of self-efficacy on symptom experience and health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Methods

Data were collected between November 7 and November 20, 2023, from patients receiving outpatient treatment at the pulmonology department of a tertiary general hospital in Jeonju City, following a diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Hayes's PROCESS macro 3.5 was utilized to verify the significance of the indirect effect of the mediator.

Results

Symptom experience had a significant negative effect on self-efficacy (β=−.50, p<.001), with the model explaining 22.2% of the variance. Additionally, symptom experience negatively impacted health-related quality of life (β=−.20, p=.032), while self-efficacy positively influenced health-related quality of life (β=.33, p<.001), with the model explaining 52% of the variance. The indirect effect of symptom experience on health-related quality of life, mediated by self-efficacy, was significant (Indirect effect=-0.17, 95% Boot confidence interval=-0.33∼-0.03).

Conclusion

To improve health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease, it is essential to assess symptom experience and self-efficacy levels. Developing and implementing nursing strategies that incorporate collaborative self-management to enhance self-efficacy is crucial.

Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease; Quality of life; Self-efficacy; Symptom assessment

Keywords: 만성폐쇄성폐질환; 삶의 질; 자기효능감; 증상경험

서 론

1. 연구의 필요성

만성폐쇄성폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)은 폐의 비정상적인 염증반응과 함께 비가역적인 기류 제한을 특징으로 하는 호흡곤란이 주 증상인 호흡기 질환이다[1]. WHO (World Health Organization)는 만성폐쇄성폐질환의 유병률 및 사망률이 증가할 것으로 전망하고 있으며 사망 원인은 현재 전 세계적으로 4위를 차지하고 있다[1]. 만성폐쇄성폐질환은 완치가 어려운 질환으로 치료의 목표는 증상 완화와 기능을 강화하여 건강 관련 삶의 질(Health-Related Quality of Life, HRQoL)을 향상시키는데 있다[2].

건강 관련 삶의 질에는 신체적, 사회적, 정신적 안녕과 같은 다양한 차원이 포함되며, 이는 환자마다 매우 다르다[3]. 만성폐쇄성폐질환자는 호흡곤란, 기침, 쌕쌕거림, 피로 등의 증상[4]과 신체 활동 장애, 우울증, 불안 및 기타 심리적 장애와 같은 정신적 문제와 밀접한 관련이 있다[5]. 만성폐쇄성폐질환 환자가 치료 과정에서 경험하는 증상의 심각성, 치료 과정에서 경험하는 디스트레스 증가는 자기효능감 및 질병 기간 동안 삶의 질에 부정적인 영향을 미친다[6].

만성폐쇄성폐질환은 호흡곤란, 객담, 기침 등 질병 자체로 인한 증상과 증상의 악화 경험, 피로, 폐 기능 저하 등 다양한 요인이 삶의 질에 영향을 미치며[7], 만성폐쇄성폐질환자의 삶의 질은 정상인보다 낮고[8,9], 일상활동, 이동, 통증, 정서 영역의 삶의 질이 더 낮았다[8]. 만성폐쇄성폐질환은 완전히 되돌릴 수 없는 만성적인 기류 제한이 특징으로[1], 제한된 수행능력으로 인해 일상생활 활동과 숨이 차는 것에 대한 두려움은 불안과 우울증 증상을 포함한 심리적 동반 질환으로 이어질 수 있다[10].

자기효능감은 개인이 자신의 능력에 대해 갖고 있는 자신감으로[11], 자신의 건강을 관리하고 질병에 대응하는데 긍정적인 영향을 미친다[12]. 자기효능감은 만성폐쇄성폐질환자와 같이 호흡곤란과 같은 증상 악화를 예방 및 조절하기 위한 적극적인 자가관리[11]를 통하여 건강 관련 삶의 질의 긍정적 요인이 된다. 선행연구에서 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험은 건강 관련 삶의 질에 영향 요인으로[13], 자기효능감이 높을수록 증상 완화에 영향을 미치며, 우울과 약물복용이행[14]과 같은 요인도 관계가 있다고 하였다. 하지만 만성질환인 만성폐쇄성폐질환자가 경험하고 있는 다양한 증상경험과 건강 관련 삶의 질에서 건강을 관리하고 질병에 대응하는 긍정적인 영향을 미치는 심리적 요인인 자기효능감[12]의 중재효과를 확인한 연구는 없는 실정으로 자기효능감의 매개효과를 확인하는 연구는 의미가 있다.

만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질과 관련된 심리적 요인에서 자기효능감은 인지된 기능적 장애를 감소시키고 건강 관련 삶의 질을 향상시키는 중요한 요인[15]으로, 자기효능감이 높은 경우 건강 관련 삶의 질[16]이 개선되었다. 또한 자기효능감이 높은 사람은 우울은 낮았으며 복용순응도가 높은 것처럼 만성질환자의 건강증진행위, 행동 변화와 이행의 중요한 요소[14]로 효율적인 증상관리의 중요한 변수로 다양한 증상을 경험하고 일생동안 증상 조절을 해야 하는 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질에서 자기효능감은 중요한 심리적 요인임을 알 수 있다. 현재까지 진행된 연구를 살펴보면, 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험과 삶의 질과 관련된 연구[13,17], 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험과 자기효능감과 관련된 연구[14], 암 환자를 대상으로 자기관리 지지와 건강 관련 삶의 질과의 관계에서 자기효능감을 매개효과로 한 연구[18]는 진행되었지만, 다양한 부정적 증상을 경험하는 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질에서 효율적인 증상관리에 영향을 미치는 자기효능감의 매개효과를 분석한 연구는 없는 실정이다.

따라서 본 연구는 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험과 건강 관련 삶의 질에서 자기효능감의 매개효과를 확인하고, 임상 현장에서 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질을 향상시키기 위해 자기효능감 강화 중재 방안을 적용하기 위한 근거를 마련하여 실무적 ‧ 학술적인 기초자료를 제공하기 위함이다.

2. 연구목적

본 연구는 만성폐쇄성폐질환자를 대상으로 증상 경험과 건강 관련 삶의 질의 관계를 파악하고, 증상경험과 건강 관련 삶의 질에서 자기효능감의 매개효과를 규명하기 위함이다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험과 건강 관련 삶의 질에서 자기효능감의 매개효과를 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 J시 소재한 상급종합병원에서 만성폐쇄성폐질환 진단을 받고 호흡기내과 외래에서 치료받고 있는 대상자 중 선정기준에 부합하는 대상자를 편의표집하고, 연구자가 접근하여 연구참여를 설명하고 동의서를 받은 후 연구대상자로 선정하였다. 선정기준은 만 19세 이상인 자, 호흡기내과 전문의로부터 만성폐쇄성폐질환을 진단받은 이후 외래에서 통원 치료를 받고 있는 자, 연구목적을 이해하고 자발적으로 참여에 동의한 자, 정신과 질환으로 치료한 병력이 없는 자, 인지기능 장애가 없고 의사소통이 가능한 자이다.

표본의 크기는 G*Power 3.1.9.4 프로그램을 활용하여 다중회귀분석에 적정한 표본 수를 산출하였다. 유의수준 .05, 중간 효과크기 .15, 검정력 .80, 예측 변수는 14개 기준으로 필요한 표본 수는 135명이었으며, 중간효과 크기는 만성폐쇄성폐질환자를 대상으로 건강 관련 삶의 질의 영향요인을 확인한 선행연구의 중간크기 효과[17]를 근거로 하였으며 10%의 탈락률을 고려하여 150명을 대상으로 하였으나 응답이 불성실한 3부를 제외하고 147명을 최종 분석하였다.

3. 연구도구

1) 증상경험

증상경험은 Park [19]이 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험을 확인하기 위해 개발한 도구를 사용하여 측정하였다. 본 도구는 호흡곤란 및 기침, 객담, 피로, 수면장애, 최근 기억력감퇴, 과거 기억력 감퇴의 7개 증상경험에 대한 빈도와 강도로 구성되어 있다. 증상경험 빈도는 얼마나 자주 경험하느냐에 대한 것으로 ‘전혀 경험하지 않았다’는 0점, ‘거의 매일 경험하였다’는 3점을 부여한 4점 척도이다. 증상경험 강도는 증상의 양에 대한 것으로 얼마나 심한가에 대한 것이며, ‘전혀 심하지 않았다’는 0점, ‘매우 심했다’는 3점을 부여한 4점 척도이다. 증상경험 점수는 증상의 빈도와 강도를 곱한 값을 합산한 값으로 하였으며, 점수의 범위는 최저 0점에서 최고 63점으로 점수가 높을수록 증상경험 정도가 심하다는 것을 의미한다. Park [19]의 연구에서 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .81이었으며, 본 연구에서 Cronbach's ⍺는 .91이었다.

2) 자기효능감

자기효능감은 Wigal 등[20]이 개발한 만성폐쇄성폐질환자의 자기효능감 측정도구를 Jang [21]이 번안한 도구를 사용하여 측정하였다. 본 도구는 총 34문항의 5점 Likert 척도로 구성되어 있으며, ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점을 부여하여 점수가 높을수록 자기효능감도 높음을 의미한다. Wigal 등[20]의 연구에서 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .95, Jang [21]의 연구에서 Cronbach's ⍺는 .83이었으며, 본 연구에서 Cronbach's ⍺는 .90이었다.

3) 건강 관련 삶의 질

건강 관련 삶의 질은 WHO [22]가 개발한 World Health Organization's Quality of Life instrument-short version (WHOQOL-BREF)를 Min 등[23]이 수정 ‧ 보완한 한국판 삶의 질 간편형 척도(Korean Version World Health Organization Quality of Life-BREF, WHOQOL-BREF)를 사용하여 측정하였다. 본 도구는 전반적인 삶의 질 1문항, 전반적인 건강상태 1문항, 신체적 건강영역 7문항, 심리적 건강영역 6문항, 사회적 관계영역 3문항, 환경영역 8문항으로 총 26문항으로 구성되어 있다. 각각의 문항은 5점 Likert 척도이며, ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서부터 ‘매우 그렇다’ 5점을 부여하여 점수가 높을수록 건강 관련 삶의 질의 정도가 높은 것을 의미한다. WHO [22]의 연구에서 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .90이었고, Min 등[23]의 연구의 Cronbach's ⍺는 .89였으며, 본 연구의 Cronbach's ⍺는 .92였다.

4) 일반적 특성

일반적 특성은 성별, 나이, 교육 정도, 직업, 결혼, 주관적 건강 상태, 흡연, 음주, 만성질환 개수, 진단 시기, mMRC (Modified Medical Research Council) 호흡곤란 점수, 1초 강제호기량(Forced Expired Volume in 1 second, FEV1 % predicted)으로 선행연구[15,16,22]를 기초로 하였다. mMRC 호흡곤란 점수는 일상활동에서 호흡곤란으로 인한 장애의 정도를 간접적으로 평가한 것으로 5점 Likert 척도로 구성되었으며, ‘힘든 운동을 할 때만 숨이 차다.’ 0점, ‘평지를 빨리 걷거나, 약간 오르막 길을 걸을 때 숨이 차다.’ 1점, ‘평지를 걸을 때 숨이 차서 동년배보다 천천히 걷거나, 자신의 속도로 걸어도 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다.’ 2점, ‘평지를 약 100 m 걷거나, 몇 분 동안 걸으면 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다.’ 3점, ‘숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나, 옷을 입거나 벗을 때로 숨이 차다.’ 4점이다. 1초 강제호기량에서 경증은 FEV1 80% 이상, 중등도는 FEV1 50∼79%, 중증은 FEV1 30∼49%, 고도 중증은 FEV1 30% 미만을 의미한다.

4. 자료수집

본 연구의 자료수집은 2023년 11월 7일부터 2023년 11월 20일까지이며, 자료수집 전 연구대상자에게 연구의 필요성 및 목적을 설명한 후 동의를 얻은 후 진행하였다. 연구자는 자료수집 전 대상자에게 연구참여에 대한 익명성과 비밀이 보장되며, 연구참여 중에도 응답을 거절하거나 중도 철회하는 경우 불이익이 없음과 설문지를 통해 수집된 자료는 연구자료로만 활용됨을 설명하였다. 연구 설문지 소요시간은 15∼20분 정도 걸렸으며, 소정의 답례품을 제공하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 전북대병원 생명윤리심의위원회(IRB NO: CUH 2023-07-739-002)의 승인을 받아 진행되었다. 대상자에게 연구를 진행하기 이전에 연구에 참여 동안 어떠한 불이익이나 위험이 발생 되지 않을 것이며, 언제라도 연구의 참여를 거부하거나 중단할 수 있음을 설명하였다. 또한 동의서 서명 전 동의서의 내용을 확인하기 위하여 충분한 시간을 제공하였다. 대상자는 연구목적을 이해하고, 연구참여에 동의한 후 설문지를 작성하였고, 수집된 설문지 보관은 잠금장치가 있는 수납장에 보관하였다. 자료 폐기는 생명윤리법 시행규칙 제15조에 따라 연구가 종료된 시점부터 3년간임을 설명하였다.

6. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 23.0 프로그램을 이용하여 분석하였으며, 구체적인 방법은 다음과 같다.

• 대상자의 일반적 특성, 증상경험, 자기효능감, 건강 관련 삶의 질 정도는 실수, 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다.
• 대상자의 일반적 특성에 따른 건강 관련 삶의 질 정도의 차이는 independent t-test, one-way ANOVA로 분석하였고, 사후 검정은 Scheffé test를 이용하였다.
• 대상자의 증상경험, 자기효능감, 건강 관련 삶의 질과의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient로 산출하였다.
• 대상자의 증상경험, 자기효능감, 건강 관련 삶의 질 정도의 매개효과를 확인하기 위해 매개변수 간접효과의 유의성 검증은 Hayes의 PROCESS macro 3.5를 이용하여 model 4를 적용한 매개모형을 분석하였다. 매개변수에 대한 간접효과의 통계적 유의성 검정은 Bias-corrected 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)을 적용한 부트스트래핑(bootstrapping)의 접근법으로, 부트스트랩은 resampling 횟수는 10,000회로 설정하여 실행하였다.

연구결과

1. 대상자의 일반적 특성에 따른 건강 관련 삶의 질의 차이

연구대상자의 성별은 남성 103명(70.1%), 나이는 70세 이상 69명(46.9%)으로 가장 많았다. 교육 정도는 초졸 이하 49명(33.3%), 중졸 49명(33.3%), 직업은 없음 108명(73.5%), 결혼은 기혼 141명(95.9%), 주관적 건강 상태는 보통 75명(51.0%), 흡연은 안 피움 127명(86.4%), 음주는 안함 114명(77.6%)으로 많았다. 만성질환 개수는 1개 51명(34.7%), 2개 51명(34.7%), 진단 시기는 12개월 이상∼48개월 미만 66명(44.9%), mMRC 호흡곤란 점수는 1점 74명(50.3%), 1초 강제호기량은 80% 이상 81명(55.1%)으로 많았다(Table 1).

Table 1.

Difference in the Participants’ Health-related Quality of Life according to General Characteristics (N=147)

연구대상자의 일반적 특성에 따른 건강 관련 삶의 질의 차이는 나이(F=4.31, p=.015)에서 유의한 차이가 있었으나 사후 분석 결과 동일 진단이었다. 교육 정도(F=5.45, p=.001)에서는 유의한 차이가 있었으며 사후 분석 결과 대졸 이상이 초졸 이하, 중졸, 고졸보다 높았다. 주관적 건강 상태(F=7.50, p=.001)에서 유의한 차이가 나타났으며 사후 분석 결과 좋음, 보통이 나쁨보다 높았다. mMRC 호흡곤란 점수(F=9.69, p<.001)에서 유의한 차이가 나타났으며, 사후 분석 결과 0점, 1점, 2점이 3점보다 높았다. 1초 강제호기량(F=4.14, p=.018)에서 유의한 차이가 나타났으며, 사후 분석 결과 80% 이상이 30∼49%보다 높았다.

2. 대상자의 증상경험, 자기효능감, 건강 관련 삶의 질 정도와 상관관계

연구대상자의 증상경험은 63점 만점에 평균 11.82±10.90점, 자기효능감은 5점 만점에 평균 3.38±0.51점, 건강 관련 삶의 질은 5점 만점에 평균 3.16±0.46점이었다. 또한 자료의 정규성 검증을 위해 주요 변수의 왜도와 첨도를 분석할 결과 왜도와 첨도의 절대 값이 2 미만으로 정규분포 기준을 만족하였다. 건강 관련 삶의 질은 증상경험(r=−.44, p<.001)과 음의 상관관계를, 자기효능감(r=.62, p<.001)과 양의 상관관계를 보였다. 또한, 증상경험은 자기효능감(r=−.47, p<.001)과 유의한 음의 상관관계를 나타냈다(Table 2).

Table 2.

Levels of Symptom Experiences, Self-Efficacy, and Health-related Quality of Life and Correlations among the Variables (N=147)

3. 대상자의 증상경험과 건강 관련 삶의 질과의 관계에서 자기효능감 매개효과

연구대상자의 증상경험과 건강 관련 삶의 질과의 관계에서 자기효능감의 매개효과를 분석하기 전 독립변수 간의 다중공선성을 확인하였다. 공차 한계(tolerance)는 0.48∼0.69로 0.10 이상이며, 분산팽창지수(Variance Inflation Factor, VIF)는 1.45∼2.11로 10 미만으로 다중공선성에 문제는 없었다. Dubin-Waston 지수는 1.44∼1.63으로 기준 값인 2에 근접하여 오차의 자기상관 문제는 없었으며, 정규성 검증을 위해 p-p 도표는 점이 45도 직선에 근접하여 오차항의 정규분포를 보였다. 표준화 잔차점도 결과는 평균 0점을 중심으로 어떠한 경향, 추세, 주기 등이 보이지 않았고, 불규칙하게 분포되어 잔차의 등분산성이 확인되었다.

연구대상자의 증상경험과 건강 관련 삶의 질과의 관계에서 자기효능감 매개효과를 검정하기 위해 PROCESS macro를 이용한 매개 모형 분석을 시행하였다. 매개모형을 분석함에 있어 건강 관련 삶의 질에 대한 단변량 분석에서 유의한 차이를 나타낸 나이, 결혼상태, 주관적 건강 상태, mMRC 호흡곤란 정도, 1초 강제호기량은 통제 요인으로 더미변수 처리하여 보정하였다.

분석 결과 증상경험은 매개변수인 자기효능감(β=−.50, p< .001)에 유의한 음의 영향을 미쳤고 모형의 설명력은 22.2%였다. 증상경험은 건강 관련 삶의 질(β=−.20, p=.032)에 음의 영향을 미쳤고, 자기효능감은 건강 관련 삶의 질(β=.33, p<.001)에 양의 영향을 미쳤으며, 설명력은 52%였다(Table 3)(Figure 1).

Table 3.

Mediating Effects of Self-Efficacy in the Relationship between Symptom Experience and Health-related Quality of Life (N=147)

Figure 1.

Mediating effects of self– efficacy in the relationship between symptom experience and health-related quality of life.

총 효과, 직접효과, 개별 간접효과에 대한 유의성을 검증하기 위해 PROCESS macro의 부트스트래핑 방식으로 10,000개의 표본을 생성하여 신뢰구간 95%에서 자기효능감의 매개효과를 검증하였다. 첫째, 총 효과로 증상경험이 건강 관련 삶의 질에 직접적으로 미치는 효과와 매개변수인 자기효능감을 통해서 간접적으로 미치는 효과를 합친 총 효과의 크기는 −0.36이었고, 부트스트래핑 신뢰구간이 −0.56에서 −0.16으로 통계적으로 유의하였다. 증상경험이 건강 관련 삶의 질에 직접적으로 미치는 직접효과의 크기는-0.19였고, 부트스트래핑 신뢰구간이-0.37에서-0.02로 통계적으로 유의하였다. 증상경험이 자기효능감을 매개한 건강 관련 삶의 질에 미치는 간접효과 크기는 −0.17이었고, 부트스트래핑 신뢰구간이−0.33에서−0.03으로 통계적으로 유의하여 매개효과가 있는 것으로 나타났다(Table 4) (Figure 1).

Table 4.

Verification of Total, Direct, and Individual Indirect Effects through Bootstrapping (N=147)

논 의

본 연구는 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험과 자기효능감 및 건강 관련 삶의 질의 정도를 파악하고, 증상경험과 건강 관련 삶의 질 관계에서 자기효능감의 매개효과를 확인하고자 시도하였다.

본 연구에서 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험 점수는 평균 11.82점이며, 동일한 도구로 측정한 Kang 등[13]의 연구에서는 18.06점으로 나타나 본 연구의 증상경험 점수가 낮았다. 1초 강제호기량은 값이 낮을수록 심한 기류 제한의 의미하며, 경증은 FEV1 80% 이상, 중등도 FEV1 50∼79%, 중증 FEV1 30∼ 49%, 고도 중증 FEV1 30% 미만으로 분류하는데[24], 중증도가 높을수록 증상경험 정도가 높았다[13]. 본 연구에서 1초 강제호기량 분석 결과 중증 이상인 30% 미만과 30∼49%가 전체 대상자의 16.3%였고, Kang 등[13]의 연구에서는 48.7%로 본 연구보다 중증 및 고도 중증의 대상자 수가 더 많았다. 1초 강제호기량은 폐 기능의 손상 정도를 측정하여 만성폐쇄성폐질환을 진단하는 중요한 지표이기 때문에[24] 중증 이상의 대상자 수가 적은 본 연구에서 증상경험 점수가 낮게 나타난 것으로 생각된다. 이는 만성폐쇄성폐질환자의 1초 강제호기량과 주관적 건강상태가 상관관계가 있음을 보고한 Song [25] 의 연구결과와 유사하다.

만성폐쇄성폐질환은 완치가 되지 않는 비가역적 질환이기 때문에 증상 조절이 중요하며, 증상관리의 목표는 빈도를 줄이고 심각도를 최소화하며 고통을 완화는 것이다[24]. 그러나 만성폐쇄성폐질환의 치료적 권장 사항은 대부분은 기류제한을 기준선으로 고려하는데, 기류제한 수준은 질병이 환자에게 미치는 영향 모두를 설명하지는 못한다[24]. 만성폐쇄성폐질환자가 경험하는 증상경험은 매우 개별적이며 폐 기능에만 의존하지 않기 때문에 증상경험에 따른 치료가 도움이 된다[4]. 따라서 질병에 대한 환자의 경험을 더 잘 이해하고 필요한 특정 치료를 제공하려면, 질병에 대한 증상 및 향후 악화 위험에 대한 개별적이고 다차원적인 증상 평가를 만성폐쇄성폐질환 증상관리 전략에 포함시켜야 한다.

본 연구에서 만성폐쇄성폐질환자의 자기효능감은 평균 3.38점으로 동일한 도구로 측정한 Kim과 Yong [26] 연구에서 측정한 만성폐쇄성폐질환자의 자기효능감 3.5점과 비슷한 수준이었다. Kim과 Park [17]의 연구에 따르면 만성폐쇄성폐질환자는 증상을 감소시키고, 악화를 방지하는 약물복용 이행이 중요한데 자기효능감이 높을수록 약물복용 이행이 높았다. 국외 만성폐쇄성폐질환자의 자기효능감과 자기관리 연구에서는[27] 자기효능감 수준이 높을수록 호흡곤란, 불안, 우울증 수준이 낮아졌으며, 자기효능감이 자가 관리 및 건강 행위의 중요한 요소로 보고하였다.

만성폐쇄성폐질환자는 높은 증상경험을 가지고 있고, 장기간의 증상경험은 질병에 대한 부정적인 인식을 악화시켜 자가 관리, 자신감 및 치료 동기를 감소시킨다[2]. 그러나 자기효능감이 높은 환자들은 질병으로 나타나는 신체적 ‧ 정신적 기능 저하에도 불구하고 질병 관리에 대한 동기가 유발되고, 관련된 행위를 실천하고 유지하기 때문에 합병증 예방 및 삶의 질 증대에 긍정적인 영향을 미친다[18]. 따라서 만성폐쇄성폐질환자에게 자기효능감은 효과적인 자가 관리 능력의 전제조건으로 자기효능감을 향상시킬 수 있는 중재 방안이 필요하다.

본 연구에서 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질 평균은 3.16점으로 동일한 도구로 측정한 중년여성 당뇨병 환자의 3.04점[28], 혈액투석 환자의 3.02점[29] 보다 높았다. 이는 당뇨 조절을 위해 인슐린를 투여해야 하는 당뇨병 환자[28]나 주 2∼3회 4∼5시간 정도 병원에서의 투석 치료로 활동에 제한이 따르는 투석 환자[29]에 비해 만성폐쇄성폐질환자는 경구용 스테로이드나 흡입제와 같이 휴대가 간편하고 단시간 내 효과를 경험할 수 있는 치료약물의 보편화로 호흡곤란의 증상이 완화되었기[13] 때문으로 생각된다. 또한 본 연구의 대상자는 외래 환자로 입원 환자와는 달리 자신의 일상생활을 유지하면서 치료를 받고 있어 건강 관련 삶의 질 측면에서 긍정적인 영향을 받고 있으므로, 입원 환자를 대상으로 한 후속 연구를 통해 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질의 차이점을 확인할 필요가 있다.

만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질은 폐 기능을 호전시키기보다는 현재 나타난 증상을 개선하고, 이차적으로 발생할 수 있는 합병증 예방을 목표로 하여 건강 관련 삶의 질을 증진시킬 수 있다[2]. 건강 관련 삶의 질은 신체적 ‧ 사회적 ‧ 정신적 건강에 대한 주관적이고 다차원적인 개념으로 동일한 질환이라도 환자가 경험하는 삶의 질은 매우 다양하다[3]. 따라서 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질을 향상시키기 위해서는 증상에 따른 효율적이며 개인별 치료를 통한 증상 조절과 자가관리를 할 수 있는 지지적 중재 프로그램을 제공할 필요가 있다.

본 연구결과 폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질은 나이, 교육 정도, 주관적 건강 상태, mMRC 호흡곤란 정도, 1초 강제호기량에서 유의한 차이가 있었다. 건강 관련 삶의 질은 나이에서 유의한 차이가 있었으나 사후 분석 결과는 동일하였다. 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질을 연구 한 Farag 등[5]의 연구결과 나이와 건강 관련 삶의 질의 차이는 유의하였으나, Kim과 Park [15]의 연구결과에서는 유의한 차이가 나타나지 않았다. 따라서 만성폐쇄성폐질환자의 나이에 따른 건강 관련 삶의 질에 대한 반복 연구가 필요하다. 교육 정도는 대졸 이상이 초졸 이하, 중졸, 고졸보다 건강 관련 삶의 질이 높은 것으로 분석되어 중년여성 당뇨병 환자[28], 혈액투석 환자[29]의 삶의 질 연구결과와 일치하였다. 교육 수준이 높으면 질병 및 건강관리에 대한 이해 수준이 높아지며[30], 건강 관련 지식이 높아지면 자가 관리를 적극적으로 하여[28] 건강 관련 삶의 질이 높은 것으로 생각된다.

주관적인 건강 상태는 ‘나쁨’으로 인식하는 경우보다 ‘좋음’, ‘보통’으로 인식하는 경우 건강 관련 삶의 질이 높았으며, Jo 등[30]의 연구결과가 본 연구결과를 지지한다. 건강 관련 삶의 질은 신체적, 심리적, 사회적 관계, 환경영역을 통해 평가되므로 개인의 주관적인 건강 인식을 포함한다[22]. 건강 상태가 좋다고 인식할수록 삶의 질이 높기 때문에[30] 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질 향상을 위한 간호중재 시 주관적인 건강 상태를 고려할 필요가 있다.

본 연구에서 mMRC 호흡곤란 점수는 0점, 1점, 2점인 경우가 3점인 경우보다 건강 관련 삶의 질이 높았으며, 동일한 도구로 만성폐쇄성폐질환자의 호흡곤란 정도를 측정하여 mMRC 호흡곤란 점수가 낮을수록 삶의 질이 높게 나타난 Kim과 Park [17]의 연구결과와 유사하다. 1초 강제호기량 결과는 80% 이상인 경우 30∼49%인 경우보다 건강 관련 삶의 질이 높았으며, Kim과 Park [17]의 연구에서는 80% 이상과 50∼79%인 경우 30∼49%와 30% 미만인 경우보다 대상자의 삶의 질이 더 높게 나타나 본 연구결과를 뒷받침하였다. 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인으로 mMRC 호흡곤란 점수가 가장 강력한 예측 요인으로 보고된 바가 있으며[17] 호흡곤란 증상과 기류제한 정도가 심할수록 건강 관련 삶의 질이 낮아짐을 확인하였다. 따라서 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질 향상을 위해서는 호흡곤란 증상 완화를 위한 자가 관리 교육과 일상생활에서 자가 관리를 실천하고 확인할 수 있는 간호중재 개발이 필요하다.

자기효능감의 매개효과를 확인하기 전 변수들 간의 관계를 살펴본 결과 증상경험, 자기효능감, 건강 관련 삶의 질에 유의한 상관관계를 확인하였다. 증상경험은 자기효능감, 건강 관련 삶의 질과 유의한 음의 상관관계로 나타났다. 만성폐쇄성폐질환자의 약물복용 이행 연구[17]에서도 증상경험과 자기효능감이 유의한 음의 상관관계로 나타나 증상경험 정도가 심할수록 자기효능감이 낮아짐을 확인하였다. 자기효능감은 자기관리의 중요한 요소로 자기효능감 수준이 높은 환자는 낮은 수준의 환자에 비해 신체적, 정신적, 사회적 기능은 물론 전반적인 건강 상태가 더 양호한 것으로 나타났다[12]. 그러나 많은 만성폐쇄성폐질환자들이 장기간의 증상경험으로 질병과 자신의 삶에 대한 통제력을 상실하여 낮은 자기효능감을 초래할 수 있다[14]. 따라서 만성폐쇄성폐질환자가 자기효능감에 대해 갖는 기대는 자기관리의 성공에 영향을 미칠 수 있기 때문에 자기효능감을 향상시킬 수 있는 중재 방안을 통해 증상을 완화할 수 있다.

만성폐쇄성폐질환자[13]와 혈액투석 환자[29]의 삶의 질 연구에서는 증상경험과 건강 관련 삶의 질이 유의한 음의 상관관계로 나타나, 증상경험의 정도가 높을수록 건강 관련 삶의 질이 낮게 나타난 본 연구결과와 일치하였다. 건강 관련 삶의 질은 기류제한 등급과 유의한 상관관계가 있지만[17], 경증과 중등도의 환자는 종종 기류제한 등급에 비해 불균형하게 높은 증상과 현저하게 낮은 건강 관련 삶의 질을 경험하기도 한다[31]. 그러나 폐 기능이 보존된 경증과 중등도의 환자에서 건강 관련 삶의 질 점수에 영향을 미치는 요인에 관한 정보는 제한적이다[31]. 따라서 만성폐쇄성폐질환자의 평가 및 모니터링 시 정기적으로 증상경험에 따른 건강 관련 삶의 질을 평가해야 할 필요가 있다.

본 연구에서 자기효능감과 건강 관련 삶의 질은 양의 상관관계로 나타났으며, 만성폐쇄성폐질환자를 대상으로 한 Popa-Velea와 Purcarea [15]의 연구결과와 일치하여 자기효능감이 높을수록 건강 관련 삶의 질이 높음을 확인하였다. 자기효능감은 만성폐쇄성폐질환과 같은 만성질환자의 건강 관련 삶의 질을 향상시키는 중요한 변수로 고혈압성 신장질환자[32], 노인 만성질환자[33]를 대상으로 한 연구에서도 자기효능감이 건강 관련 삶의 질에 중요한 요인이었다. 만성폐쇄성폐질환자의 자기효능감 중재 프로그램의 연구[2]에 따르면 자기효능감은 생활 조건, 행동 목표 설정, 개인적 동기, 사고 패턴 등 건강한 행동에 영향을 미쳐, 기존 호흡 훈련에 비해 훈련 및 재활 과정을 촉진하고 환자의 주도성을 높여 재활 효과와 삶의 질 향상에 도움이 되었다. 따라서 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질은 자기효능감 개입으로 질병의 증상관리 및 질병의 영향을 완화함으로써 향상시킬 수 있을 것이다.

본 연구에서 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험과 건강 관련 삶의 질 관계에서 자기효능감의 매개효과를 확인한 결과 자기효능감이 유의한 매개변인으로 나타났으며, 설명력은 52%였다. 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험이 심할수록 건강 관련 삶의 질이 저하되는데, 자기효능감 향상으로 증상경험이 완화되고 건강 관련 삶의 질이 높아진다는 것을 확인하였다. 고혈압성 신장질환자[32], 노인 만성질환자[33] 등을 대상으로 건강 관련 삶의 질에 대한 자기효능감의 매개효과를 검증한 연구는 몇몇 보고되었지만, 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험과 건강 관련 삶의 질과의 관계에서 자기효능감의 매개효과를 검증한 연구는 보고된 바가 없다는 점에서 본 연구의 의의가 있다.

만성폐쇄성폐질환자가 가장 높은 수준으로 겪는 증상은 호흡곤란, 구강건조, 기침, 수면 문제, 에너지 부족이며, 심각도가 높고 고통스러운 증상을 경험함으로써[4] 건강 관련 삶의 질에 악영향을 미친다[5]. 이러한 환자를 대상으로 호흡 재활 프로그램의 중재 효과를 확인한 연구에 따르면 입증된 이점에도 불구하고 참여자가 도중에 포기하게 되는데[34], 지속적으로 실천할 수 있도록 필요한 행위의 선택과 유지에 있어서 자기효능감이 중요함을 보고하였다[21]. 기존 호흡 훈련에 비해 자기효능감 향상을 포함한 훈련은 재활 과정을 촉진하며, 환자의 주관적 주도성을 높여 재활 효과와 삶의 질 향상에 도움이 된다 [34]. 따라서 만성폐쇄성폐질환자의 자기효능감을 향상시키기 위해서 자기효능감 강화 전략이 필요하며, 이를 통해 증상을 완화시키고 건강 관련 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것이다.

이상 본 연구에서는 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험과 건강 관련 삶의 질의 관계를 확인하고, 자기효능감이 매개효과가 있음을 확인하였다. 그러나 본 연구는 일개 도시 상급종합병원 외래에서 통원 치료 중인 만성폐쇄성폐질환자만을 대상으로 하여 연구결과를 일반화하는데 제한점이 있다. 본 연구결과를 바탕으로 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험을 완화하고 건강 관련 삶의 질 향상을 위해서 지각된 증상경험을 바탕으로 자기관리에 대한 자기효능감 강화 중재 프로그램을 개발하는데 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

결 론

본 연구는 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험과 건강 관련 삶의 질의 관계를 확인하고자 시도하였으며, 연구결과 자기효능감은 증상경험과 건강 관련 삶의 질 사이에서 긍정적인 매개효과가 있는 것으로 나타났다. 따라서 만성폐쇄성폐질환자의 개별적이고 다차원적인 증상 평가를 바탕으로 자기관리에 대한 자기효능감 강화 프로그램을 적용함으로써 건강 관련 삶의 질을 증진시킬 수 있을 것이다.

이상의 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다. 만성폐쇄성폐질환자의 증상경험은 폐 기능에만 의존하지 않기 때문에 개별적이고 다차원적인 증상 평가에 따른 건강 관련 삶의 질에 대한 반복 연구가 필요하며, 임상현장에서 만성폐쇄성폐질환자의 다양한 증상경험을 주기적으로 사정을 통한 증상을 완화시킬수 있는 맞춤형 증상관리 프로그램 개발이 필요하다. 또한 삶의 질을 향상시키기 위해서는 증상 평가를 바탕으로 자기관리에 대한 자기효능감 강화 프로그램의 개발 및 그 효과에 대한 검증이 필요하다.

Notes

CONFLICTS OF INTEREST

The authors declared no conflict of interest.

AUTHORSHIP

Study conception and design acquisition - Jo E; Data collection - Jang YJ; Data analysis & Interpretation - Jo E and Park J-Y; Drafting & Revision of the manuscript - Jo E and Park J-Y.

DATA AVAILABILITY

The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.

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Characteristics	Categories	n (%)	Health-related quality of life
Characteristics	Categories	n (%)	M± SD	t or F (p)
Gender	Men	103 (70.1)	82.56±11.63	0.67 (.501)
Gender	Women	44 (29.9)	81.11±12.37
Age (year) (52∼75)	≤59	12 (8.2)	84.67±8.99	4.31 (.015)
	60∼69	66 (44.9)	84.77±11.29
	≥70	69 (46.9)	79.15±12.19
Education level	≤ Elementary school^a	49 (33.3)	79.33±12.15	5.45 (.001)
	Middle school^b	49 (33.3)	79.69±12.03	a, b, c＜ d
	High school^c	34 (23.1)	86.47±9.81
	≥ University^d	15 (10.3)	89.33±9.03
Occupation	Yes	39 (26.5)	84.08±11.74	1.51 (.230)
Occupation	No	108 (73.5)	81.42±11.84
Marital status	Married	141 (95.9)	81.95±11.97	-0.85 (.394)
Marital status	Unmarried	6 (4.1)	89.17±7.52
Subjective health status	Good^a	23 (15.6)	86.91±9.52	7.50 (.001)
	Fair^b	75 (51.0)	83.85±12.17	c＜ a, b
	Poor^c	49 (33.4)	77.22±10.75
Smoking	Yes	20 (13.6)	82.55±11.22	0.17 (.863)
Smoking	No	127 (86.4)	82.06±11.97
Drinking	Yes	33 (22.4)	81.72±11.57	-0.22 (.828)
Drinking	No	114 (77.6)	82.24±11.95
Comorbid chronic diseases	0	15 (10.2)	87.33±10.97	2.03 (.113)
	1	51 (34.7)	82.16±13.28
	2	51 (34.7)	82.73±9.50
	≥3	30 (20.4)	78.43±12.57
Period from diagnosis (month)	＜12	30 (20.4)	84.67±11.21	0.62 (.603)
	12∼＜48	66 (44.9)	81.27±12.38
	48∼＜84	24 (16.3)	82.25±12.65
	≥84	27 (18.4)	81.26±10.53
mMRC dyspnea scale	0^a	32 (21.8)	87.91±7.30	9.69 (＜.001)
	1^b	74 (50.3)	82.92±11.94	d＜ a, b, c
	2^c	25 (17.0)	79.88±10.74
	3^d	16 (10.9)	70.38±11.99
FEV1, % predicted	30∼49%^a	24 (16.3)	76.71±13.61	4.14 (.018)
	50∼79%^b	42 (28.6)	81.12±12.59	a＜ c
	≥80%^c	81 (55.1)	84.25±10.35

Variables	M± SD	Range	Skewness	Kurtosis	Symptom experiences	Self-efficacy H	Health-related quality of life
Variables	M± SD	Range	Skewness	Kurtosis	r (p)	r (p)	r (p)
Symptom experiences	11.82±10.90	0∼63	0.20	-0.07	1.00
Self-efficacy	3.38±0.51	1∼5	-0.70	1.08	−.47 (＜.001)	1.00
Health-related quality of life	3.16±0.46	1∼5	-0.64	0.58	−.44 (＜.001)	.62 (＜.001)	1.00

Direct effect	β	SE	t	p	95% CI
Direct effect	β	SE	t	p	LLCI	ULCI
Symptom experience → Self-efficacy	−.50	0.15	-3.30	＜.001	-0.79	-0.20
R=.47, R²=.22, F=41.00, p＜.001
Symptom experience → Health-related quality of life	−.20	0.09	-2.16	.032	-0.37	-0.02
Self-efficacy → Health-related quality of life	.33	0.05	6.66	＜.001	0.23	0.43
R=.72, R²=.52, F=8.76, p＜.001

Variables		Effect	SE	95%CI
Variables		Effect	SE	Boot LLCI	Boot ULCI
Total effect		-0.36	0.10	-0.56	-0.16
Direct effect	Symptom experience → Health-related quality of life	-0.19	0.09	-0.37	-0.02
Indirect effect	Symptom experience → Self-efficacy → Health-related quality of life	-0.17	0.08	-0.33	-0.03