취약계층 당뇨병 노인의 디지털리터러시와 환자활성화가 역할행위이행에 미치는 영향
Influence of Digital Literacy and Patient Activation on Sick Role Behavior in Vulnerable Older Adults with Diabetes
Article information
Trans Abstract
Purpose
The purpose of this study was to identify the influence of digital literacy and patient activation on sick role behavior in vulnerable older adults with diabetes.
Methods
This cross-sectional, descriptive study included 142 vulnerable older adults aged over 65 with diabetes who were seen at Busan Medical Center. Data were analyzed using descriptive statistics, the t-test, one-way analysis of variance, and stepwise multiple regression analysis with SPSS for Windows version 23.0.
Results
Sick role behavior was significantly correlated with digital literacy (r=.68, p<.001) and patient activation (r=.83, p<.001). Digital literacy had a significant correlation with patient activation (r=.63, p<.001). Multiple regression analysis for sick role behavior revealed that the most powerful predictor was patient activation (β=.55, p<.001). Patient activation, digital literacy, gender (female), religiosity (being religious) and cohabitation (living with family) explained 81.0% of the variance in sick role behavior.
Conclusion
Various factors were found to be related to the sick role behavior of vulnerable older adults with diabetes. Based on the results of this study, further development and application of a customized educational interventional program for improving the sick role behavior of older adults with diabetes will have a positive influence on disease treatment and health management for this population.
서 론
1. 연구의 필요성
의학기술의 발달과 생활수준의 개선으로 기대수명이 계속 증가하면서 우리나라는 2023년 현재 전체 인구 대비 65세 이상 노인인구의 비율이 18.4%이며, 이 수치가 2050년에는 40.1%로 급격하게 증가할 것으로 예상된다[1]. 인구의 고령화와 함께 만성질환 노인의 비율 또한 증가 추세인데, 2020년 시행된 노인실태조사 결과에 따르면 우리나라 노인은 평균 약 1.9개의 만성질환을 앓고 있으며 고혈압(56.8%), 당뇨병(25.2%), 고지혈증(19.1%), 골관절염 또는 류마티스관절염(16.5%) 등이 주요 질환으로 나타났다[2].
적절히 관리되지 않은 당뇨병은 심혈관 질환, 말초신경병증, 망막변성, 만성신부전 등 여러 급·만성 합병증으로 연결되며[3], 당뇨병을 앓고 있는 노인에게는 합병증으로 인한 신체 기능장애, 사망 및 가족과 사회의 경제적 부담 등 전반적인 삶에 부정적 영향을 미친다[4]. 당뇨병은 질병의 완치보다 질병 경과 조절이 궁극적 목표[3]이므로 적절한 생활습관의 준수와 함께 지속적이고 올바른 약물 복용, 의료기관 방문을 통한 꾸준한 모니터링이 이루어져야 하며, 이를 위해서는 환자의 바람직한 역할행위이행이 필수적이다[4].
노인의 질병관리는 경제적 상황도 관련이 있다. 2020년 기초생활보장 실태조사 결과에 따르면 전체 기초생활 수급가구 중 65세 이상 노인 가구원이 있는 비율이 약 35.4%였다[5]. 취약계층 노인은 경제적 빈곤으로 건강 위험요인에 노출될 가능성이 크며 낮은 교육수준, 고가의 의료비 부담, 사회적 소외감 등으로 의료기관 이용이 적다[6,7]. 뿐만 아니라, 취약계층 노인은 소득 수준이 높은 계층에 비하여 당뇨병 유병률이 높고 생활습관 변화 실천율이 낮아 지속적인 혈당 관리의 어려움을 겪으며, 이로 인해 건강상태의 악화와 삶의 질 저하가 나타난다[8]. 당뇨병 환자를 대상으로 한 선행연구[6,7]에 따르면 경제수준에 따라 역할행위나 자가간호이행에 차이가 있어 이는 저소득층 당뇨병 환자와 고소득층 당뇨병 환자의 건강수준 격차로 연결되며, 특히 노인의 경우 더 심한 것으로 나타났다. 이에 취약계층 당뇨병 노인의 특성을 고려하여 건강관리 수준을 높일 수 있는 역할행위이행을 위한 정보를 제공할 필요가 있다.
디지털리터러시는 디지털 기기에 적응할 수 있는 기술이라는 개념을 넘어 인터넷을 통해 찾아낸 다양한 정보를 이해하고 평가하며 자신이 이용하고자 하는 목적에 따라 올바르게 사용하는 능력을 말한다[9]. 최근에는 건강관리를 위한 정보 습득을 의료진이나 대중매체 등의 전통적인 방식에서 나아가 디지털 매체를 통한 온라인 건강정보 습득의 비중이 커지고 있다[10]. 4차 산업혁명과 정보통신 기술의 발전으로 디지털 기술이 삶의 다양한 분야에 영향을 미치고 있다[11]. 보건의료영역에서도 스마트기기(Smart devices), 웨어러블기기(Wearable devices), 인공지능 헬스케어 등의 디지털 기기를 통한 건강관리와 의료서비스 제공이 점차 증가하고 있어[10,11], 의료서비스 이용자에게 디지털리터러시는 중요한 요소이다. 그러나 노인들은 온라인 건강정보에 대한 접근 및 활용 측면에서 시청각 기능저하, 건강상태 악화, 인지기능 장애 등으로 인해 정보 격차를 겪고 있으며, 디지털 기기 사용이 익숙지 않은 세대이다[12]. 노인의 디지털리터러시는 과거와 비교하면 증가 추세이긴 하나 다른 세대에 비해 여전히 낮은 수준으로[11], 특히 취약계층 노인은 디지털 정보화 수준이 일반 노인보다 더 미숙한 상태이다[13]. 코로나19 대유행 이후 일상에서의 온라인 사용이 더 빈번해지며 개인의 디지털 기술 활용은 선택이 아닌 필수가 되었고, 디지털리터러시 수준 파악은 환자의 역할행위이행을 위해서도 중요하다. 선행연구에서는 당뇨, 고혈압 등 만성질환자의 교육수준 및 소득수준이 높을수록 디지털리터러시가 높았으며[14], 디지털리터러시가 높을수록 건강행위에 관심을 가지는 것으로 나타났다[15]. 디지털리터러시가 노인의 심리적 안녕감, 삶의 질, 삶의 만족도 등에 영향을 미치며[16], 노인 만성질환자의 디지털리터러시가 건강증진행위에 영향을 미치는 주요한 요인이라고 보고한 선행연구[17] 결과에 근거해 볼 때 취약계층 당뇨병 노인의 디지털리터러시는 이들의 역할행위이행에 영향을 미칠 것으로 예측된다.
환자활성화란 자가관리에 있어 환자의 역할이 중요하다고 믿고 스스로 건강관리에 필요한 지식, 행동, 기술에 있어 자신감 있는 상태로[18], 이처럼 환자 자신이 질병관리를 위한 역할행위이행에 있어 우선적으로 선행되어야 한다[19]. 높은 수준의 환자활성화는 질병에 대한 능동적 대처가 가능하게 하여 건강 결과에 긍정적인 영향을 미치기 때문에, 당뇨병 환자의 역할행위이행에 있어 매우 중요하다[20]. 선행연구에서 당뇨병 환자의 환자활성화가 식이요법, 운동요법, 혈당검사, 체중관리 등의 자가간호행위에 영향을 미치고[21], 당뇨병 노인의 환자활성화와 건강관리행위가 정적 상관관계를 나타내는 것으로 보고되었다[22]. 이러한 선행연구결과를 미루어 볼 때 환자활성화 수준은 취약계층 당뇨병 노인의 역할행위이행에 주요한 영향을 미칠 것으로 추측된다.
노인의 건강증진을 위한 역할행위이행은 신체 기능상 문제를 최소화하고 질병으로 인한 입원율 및 합병증을 감소시켜 장기적으로는 이들의 삶의 질 향상과 건강관리비용을 감소시키는 효과가 있다[23]. 따라서, 스마트 헬스케어의 발전으로 디지털 기반의 의료서비스가 증가하는 현시점에[16] 의료에 소외되고 인터넷 활용이 적은 취약계층 당뇨병 노인의 디지털 리터러시, 환자활성화와 같은 주요 변수와 질병관리에 있어 필수 요인인 역할행위이행과의 관계 및 영향력을 확인하는 연구를 통해 이들의 건강관리 수준을 높일 수 있는 근거를 마련하는 것이 필요하다.
당뇨병 환자의 역할행위이행과 관련된 국내외 연구동향을 보면 당뇨 관련 지식, 건강정보이해능력[7,24] 치료방법과의 관계를 본 연구[24], 사회적 지지와 유의한 양의 상관관계가 있음을 보고한 연구[25], 당뇨 환자의 자기관리 행동에 영향을 미치는 변수 등에 관한 연구 보고[26] 등이 있었다. 이러한 연구를 통해 당뇨 환자의 연령, 교육수준, 유병 기간과 같은 인구사회학적 특성과 당뇨 관련 지식이나 사회적 지지 등 비롯한 몇몇 변수 등이 역할행위이행과 유의한 관계가 있음을 확인할 수 있었으나 취약계층 당뇨병 노인의 디지털리터러시, 환자활성화 및 역할행위이행 간의 관계와 상대적 영향력을 파악하기에는 다소 한계가 있었다.
이에 본 연구자는 취약계층 당뇨병 노인의 디지털리터러시, 환자활성화 및 역할행위이행 수준을 파악하고 나아가 이들 간의 관련성과 역할행위이행에 미치는 영향을 규명하고자 한다. 이를 바탕으로 취약계층 당뇨병 노인에게 역할행위이행을 향상시키기 위한 프로그램 개발을 위한 기초자료로 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 취약계층 당뇨병 노인을 대상으로 디지털리터러시, 환자활성화 및 역할행위이행 정도를 분석하고, 이들 변수 간의 관계 및 역할행위이행에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위함이며, 이를 위한 구체적인 목표는 다음과 같다.
• 대상자의 디지털리터러시, 환자활성화, 역할행위이행 정도를 파악한다.
• 대상자의 일반적 특성과 건강 관련 특성에 따른 역할행위이행 정도 차이를 파악한다.
• 대상자의 디지털리터러시, 환자활성화, 역할행위이행 간의 상관관계를 분석한다.
• 대상자의 역할행위이행에 영향을 미치는 요인을 분석한다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구의 설계는 취약계층 당뇨병 노인을 대상으로 디지털리터러시, 환자활성화 및 역할행위이행 정도를 분석하고, 이들 변수 간의 관계 및 역할행위이행에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위한 서술적 조사연구이다.
2. 연구대상
본 연구의 대상자는 **의료원을 내원하는 65세 이상 취약계층 당뇨병 노인이다. 적절한 대상자 수 산출을 위해 검정력 분석 프로그램인 G*Power 3.1.9를 이용하였다. 고혈압 환자의 자가관리행위에 관한 선행연구[27]를 참조하여 유의수준 .05, 검정력(1-β) .80, 중간 정도의 효과크기 .15, 임의추정 예측변수 12개(제 특성 10개, 독립변수 2개)를 적용하였을 때 다중회귀분석에서 필요한 최소 표본 크기는 127명으로 산출되었다. 선행연구[27]에서 고려한 탈락률 약 10%를 적용하여 총 142명을 목표 대상자 수로 설정하고 설문지를 배부하였다. 전체 대상자의 구체적인 선정기준과 제외기준은 다음과 같다.
1) 선정기준
• 당뇨병을 진단받고 내원하는 65세 이상 노인
• 최저생계비 100% 이하의 기초생활 수급자 또는 120% 이하의 차상위계층에 해당하는 자
• 본 연구의 목적을 이해하고 연구에 참여에 자발적으로 동의한 자
2) 제외기준
• 기질적 뇌질환이나 정신질환 등 인지기능장애, 의사소통 불능으로 인해 설문에 응답할 수 없는 자
• 문맹, 시각장애 또는 청력장애 등으로 인해 디지털 기기를 사용할 수 없는 자
3. 연구도구
본 연구의 도구는 성별, 나이, 교육수준, 종교 유무, 직업 유무, 동거 여부 등 일반적 특성 6문항, 유병 기간, 치료방법, 당뇨교육 경험, 동반질환 등 건강 관련 특성 4문항, 디지털리터러시 10문항, 환자활성화 13문항, 역할행위이행 20문항의 총 53문항으로 구성된 구조화된 설문지를 사용하였다. 일반적 특성과 건강 관련 특성을 제외한 모든 연구도구는 전자우편으로 원 도구 개발자와 한국어 번역자에게 도구사용에 대한 사전 허락을 득하였다.
1) 디지털리터러시
Norman과 Skinner [28]가 문해력이 낮은 캐나다 성인을 대상으로 개발한 e-헬스 문해력 척도(e-Health Literacy Scale, eHEALS)를 Jang 등[10]이 만 18∼34세와 만 65세 이상 그룹을 대상으로 번역, 수정 및 타당도 검증을 한 도구를 사용하였다. 본 도구는 10문항으로, 인터넷 건강정보 사용에 대한 관심도를 파악하기 위한 2문항과 디지털리터러시를 측정하기 위한 8문항으로 구성되어 있으며, 점수화 과정에는 관심도를 파악하기 위한 2문항은 포함되지 않는다. ‘매우 동의하지 않는다’ 1점에서 ‘매우 동의한다’ 5점까지 Likert 5점 척도로 도구의 총점은 8∼40점의 범위를 가지며, 점수가 높을수록 디지털리터러시 정도가 높음을 의미한다. 도구개발[28] 당시 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .88, Jang 등[10]의 연구에서 .80, 본 연구에서는 .96이었다.
2) 환자활성화
Hibbard 등[19]이 만성질환자를 대상으로 환자의 역할이 중요하다고 믿고 질병관리에 필요한 지식, 행동 및 기술에 대한 자신감을 측정하기 위해 개발한 환자활성화 척도(Patient Activation Measure, PAM)를 Ahn 등[29]이 한국어로 번역하고 당뇨 환자를 대상으로 한 선행연구에서 신뢰도가 확인된 도구로 측정하였다. 도구관리 권한을 위임받은 Insight Health 사(https://www.insigniahealth.com)에 도구사용에 대한 계약을 맺고 사용료를 지급한 후 사용하였다. 본 도구는 ‘내가 적극적으로 건강관리 역할을 수행하는 것이 나의 건강을 결정하는 가장 중요한 요인이다’, ‘나는 내 건강문제와 관련하여 새로운 상황이나 문제가 발생했을 때, 해결방법을 생각해 낼 수 있는 자신이 있다’ 등의 총 13개 문항으로 ‘전혀 동의하지 않음’ 1점에서 ‘매우 동의함’ 4점까지 Guttman 4점 척도로 구성되어 있다. 각 문항의 점수를 합산한 후 Insight Health 사 점수 환산 기준에 따라 총점은 0∼100점의 범위를 가지며, 총점이 높을수록 환자활성화 정도가 높음을 의미한다. 도구개발[26] 당시 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .85, Ahn 등[29]의 연구에는 .88, Choi와 Kim [21] 연구에는 .90이었고, 본 연구에서는 .92였다.
3) 역할행위이행
Park [25]이 당뇨병 환자를 대상으로 개발한 역할행위이행 도구를 사용하였다. 본 도구는 정기적인 병원 방문(1문항), 식이요법(4문항), 운동요법(1문항), 약물요법(1문항), 자가 혈당검사 및 관리(6문항), 개인위생 및 일반적 관리(6문항), 당뇨교육 참여(1문항) 총 20문항으로 구성되어 있다. ‘전혀 하고 있지 않다’ 1점에서 ‘아주 잘하고 있다’ 4점까지 Likert 4점 척도로 도구의 총점은 20∼80점 범위를 가지며, 점수가 높을수록 역할행위이행 정도가 높음을 의미한다. 도구개발 당시 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .86이었고, 본 연구의 Cronbach's ⍺는 .93이었다.
4. 자료수집
자료수집은 2022년 10월 11일부터 10월 31일까지 약 20일간 당뇨병으로 **의료원을 정기적으로 방문하는 65세 이상 취약계층 노인을 대상으로 실시하였다. 자료수집에 대한 해당 병원 기관장의 동의를 받은 뒤 연구자가 내분비내과 진료의와 간호부서장을 만나 연구의 목적과 자료수집기간 및 방법을 설명하고 진행하였다. 연구자가 내과 외래 및 원무과 게시판에 대상자 모집공고문을 부착 후, 내원당일 게시판을 보고 자발적으로 연구에 참여하기로 동의한 대상자에게 연구의 목적과 자료수집 과정을 설명하고 서면동의서를 받은 후 자료수집을 하였다. 구조화된 자가 보고식 설문지를 이용하여 대상자가 직접 기재하도록 하였으며, 시력저하 등의 문제로 설문지 작성을 어려워하는 대상자의 경우 본 연구자가 설문내용을 읽어주었다. 설문지 작성에는 대략 15분 정도 소요되었다. 설문지는 탈락률을 고려하여 142부를 배포하였고, 중도 탈락은 없었으며 회수된 설문지 총 142부를 본 연구자료로 활용하였다.
5. 자료분석
수집된 자료는 SPSS/WIN 23.0 프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다.
• 대상자의 일반적 특성, 건강 관련 특성, 디지털리터러시, 환자활성화, 역할행위이행 정도는 실수와 백분율, 평균, 표준편차를 이용하여 분석하였다.
• 대상자의 일반적 특성과 건강 관련 특성에 따른 역할행위이행의 차이는 독립표본 t 검정, 일원배치 분산분석을 이용하였으며, 사후 검정은 Scheffé 검정을 이용하였다.
• 대상자의 디지털리터러시, 환자활성화, 역할행위이행의 관계는 Pearson's 상관분석으로 분석하였다.
• 대상자의 역할행위이행에 영향을 미치는 요인은 단계적 다중회귀분석으로 분석하였다.
6. 윤리적 고려
본 연구는 부산가톨릭대학교 기관생명윤리위원회의 사전승인(IRB No. CUPIRB-2022-038)을 받은 후 진행하였다. 대상자의 윤리적 측면을 고려하여 연구자는 대상자에게 연구의 목적과 필요성, 의무기록 열람과 설문지를 통한 자료수집, 참여중단과 철회, 익명성 보장, 자료의 보관 및 폐기방법 등에 관해 충분히 설명한 후 이에 동의한 경우에만 서면동의서를 받았다. 연구참여 대상자에게는 소정의 답례품을 지급하였다.
연구결과
1. 대상자의 일반적 특성과 건강 관련 특성
대상자의 일반적 특성과 질병 관련 특성을 조사한 결과, 성별은 남자 83명(58.5%), 여자 59명(41.5%)이었고, 평균연령은 70.80±6.32세로 60대가 83명(58.4%)으로 가장 많았다. 교육수준은 초졸 이하와 고졸이 각각 43명(30.3%)으로 가장 많았으며, 종교가 있는 대상자가 85명(59.9%)이었다. 직업이 없는 대상자가 109명(76.8%)이었으며, 동거가족이 있는 경우가 85명(59.9%)이었다. 대상자의 당뇨 유병기간은 평균 13.88±10.02년이었고, 5년 이상 15년 미만이 57명(40.1%)으로 가장 많았으며, 치료유형은 경구약 단독치료가 101명(71.1%)으로 가장 많았다. 당뇨에 대한 교육을 받은 경험이 있는 경우가 117명(82.4%)이었으며, 당뇨병 이외 다른 동반질환의 경우 순환기계 질환이 102명(82.3%), 비뇨기계 질환 45명(36.3%), 소화기계 질환 36명(29.0%) 순이었다(Table 1).
Differences in Sick Role Behavior According to the General and Health-related Characteristics of the Participants (N=142)
2. 대상자의 디지털리터러시, 환자활성화, 역할행위이행 정도
대상자의 디지털리터러시 총점 평균 22.77±7.03점, 4점 만점 기준 2.85±0.88점이었다. 환자활성화는 100점 만점으로 환산한 총점 평균 69.11±10.27점 5점 만점 기준 2.76±0.41점이었다. 대상자의 역할행위이행은 총점 평균 54.89±9.43점, 4점 만점 기준 2.74±0.47점이었고, 하부영역 중 정기적인 병원 방문이 3.40±0.60점으로 가장 높았고, 운동요법 이행과 당뇨교육 참여가 2.27±0.82점, 2.27±0.60점으로 가장 낮았다(Table 2).
Levels of Digital Literacy, Patient Activation, and Sick Role Behavior (N=142)
3. 대상자의 일반적 특성과 건강 관련 특성에 따른 역할행위이행 차이
대상자의 일반적 특성과 건강 관련 특성에 따른 역할행위이행 차이를 분석한 결과 성별, 연령, 학력, 종교, 직업, 동거가족, 유병기간, 치료유형에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 여성이 남성보다(t=-2.34, p=.021), 65∼69세 군이 다른 연령군보다(F=9.17, p<.001), 고졸과 대졸 이상인 군이 다른 군보다(F=33.68, p<.001), 종교가 있는 군이 없는 군보다(t=4.31, p< .001), 직업이 있는 군이 없는 군보다 역할행위이행 정도가 높았다(t=4.35, p<.001). 동거가족이 있는 군이 없는 군보다(t=-7.58, p<.001), 유병기간이 5년 미만인 군이 다른 군보다(F=5.79, p=.004), 치료유형이 비약물(식이와 운동요법)인 군과 경구약 복용 군이 다른 군보다 역할행위이행 정도가 높은 것으로 나타났다(F=6.16, p=.001)(Table 1).
4. 대상자의 디지털리터러시, 환자활성화, 역할행위이행 간의 상관관계
대상자의 디지털리터러시, 환자활성화 및 역할행위이행 간의 상관관계를 분석한 결과, 대상자의 역할행위이행과 환자활성화가 양의 상관관계가 있었고(r=.83, p<.001), 역할행위이행과 디지털리터러시(r=.68, p<.001), 디지털리터러시와 환자활성화(r=.63, p<.001) 간에도 유의한 양의 상관관계가 나타났다(Table 3).
Correlations of Digital Literacy, Patient Activation and Sick Role Behavior (N=142)
5. 대상자의 역할행위이행에 영향을 미치는 요인
대상자의 역할행위이행에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위하여 역할행위이행과 유의한 상관관계를 나타낸 디지털리터러시와 환자활성화, 일반적 특성 및 건강 관련 특성에 따라 유의한 차이를 보였던 성별, 연령, 학력, 종교 유무, 직업 유무, 동거 여부, 유병기간, 치료유형을 독립변수로 투입하여 단계적 회귀분석을 시행하였다. 일반적 특성 및 건강 관련 특성 변수는 가변수 처리하여 회귀식에 포함하였다. 분석 전 회귀분석의 기본가정을 만족하는지 확인하기 위해 P-P 도표와 산점도를 확인한 결과 45도 직선에 근접하여 잔차의 정규성을 만족하였으며, 잔차들이 모두 0을 중심으로 고르게 분포하고 있어 모형의 선형성과 등분산성 가정을 만족하였다. 변수들의 공차한계(tolerance) 값은 0.51∼0.92로 0.1 이상이었고, 분산팽창인자(Variation Inflation Factor, VIF) 값은 1.22∼1.98으로 기준인 10 이상을 넘지 않아 다중공선성의 문제는 없는 것으로 나타났다. 또한, Durbin-Waston 값은 2.27으로 2에 가까워 오차의 독립성 및 자기 상관에 문제가 없었다.
단계적 회귀분석 과정에서 연령, 학력, 직업유무, 유병기간, 치료유형은 중요도가 낮아 제거되었다. 최종 모형에서 역할행위이행에 영향을 미치는 요인은 환자활성화(β=.55, p<.001), 디지털리터러시(β=.32, p<.001), 성별(β=.22, p<.001), 종교(β=.12, p=.003), 동거가족(β=.12, p=.005)의 순으로 나타났으며, 가장 영향력이 큰 변수는 환자활성화였다. 이들 변수의 역할행위이행에 대한 전체 설명력은 약 81.0%였다(Table 4).
Factors Influencing Sick Role Behavior (N=142)
논 의
본 연구는 취약계층 당뇨병 노인의 디지털리터러시, 환자활성화 및 역할행위이행 정도를 파악하고 역할행위이행에 영향을 미치는 요인을 규명하여 취약계층 당뇨병 노인의 역할행위 이행을 향상시키기 위한 프로그램 개발의 기초자료로 제공하고자 시행하였다. 주요 연구결과를 중심으로 논의하고자 한다.
대상자의 디지털리터러시는 총점 평균 22.77점, 평균 평점 2.85점으로 나타났다. 취약계층 당뇨병 노인을 대상으로 한 관련 연구가 없어 직접적인 비교 어려우나, 동일한 도구를 사용하여 일반 노인의 대상으로 수행한 Jang 등의 연구[10]의 30.91점, 일반 성인 고혈압 환자의 디지털리터러시 정도를 보고한 선행연구[27]의 평균 평점 3.00점보다도 낮은 수준이었다. 경제수준이 낮을수록, 고연령일수록, 교육수준이 낮을수록 디지털리터러시 수준이 낮음을 확인한 선행연구[14,30]에 근거해 볼 때, 선행연구[27] 결과와의 차이는 본 연구의 대상자가 기초생활수급자 또는 차상위계층에 해당하는 취약계층 노인인 것과 관련된 결과라고 생각한다. 즉, 연령과 경제수준이 디지털에서 얻은 정보에 대한 해석과 인터넷에서 얻은 다양한 정보를 자신의 목적에 따라 올바르게 사용하는 능력과 관련이 있다는 선행연구[9,31] 결과를 지지한다고 할 수 있다. 4차 산업혁명과 더불어 보건의료영역에서도 정보 전산화, 원격의료, 환자관리 애플리케이션 등 디지털 기술을 바탕으로 의료서비스가 제공되고 있으므로[11], 건강정보의 이해와 활용에 어려움이 있는 취약계층 당뇨병 노인의 디지털리터러시 향상 전략을 고민할 필요가 있다. 이를 위해서는 디지털리터러시 향상 전략을 세우기 전에 대상자가 어떤 건강정보를 검색하는지, 정보 검색 및 활용에 어떤 어려움을 겪는지를 파악해야 할 것이다. 또한, 취약계층 만성질환 노인을 대상으로 신뢰성 있는 건강정보를 제공하는 사이트에 대한 홍보 및 인터넷을 통한 정보 활용 교육 프로그램의 개발 및 지속적인 적용이 이루어져야 한다.
대상자의 환자활성화 점수는 100점 만점 기준 평균 69.11점이었다. 환자활성화는 합계점수에 따라 4단계로 구분되며 1단계(≤47.0) 2단계(47.1∼55.1), 3단계(55.2∼72.4) 4단계(≥72.5)로[19], 대상자의 환자활성화는 건강관리에 대한 중요성을 알고 행동을 시작하는 단계인 3단계로 나타났다. 네덜란드 당뇨병 환자를 대상으로 동일한 도구를 사용하여 수행한 연구[32]에서 65세 이상 노인 대상자의 환자활성화 평균 56.25점보다는 높았고, 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 국내연구[21]에서는 67.81점과는 유사한 수준이었다. 이는 교육수준이나 경제수준이 높은 당뇨병 환자의 환자활성화가 더 높다고 보고한 선행연구[32]와는 다소 차이가 있는 결과로, 저소득, 고연령의 취약계층 당뇨병 노인이지만 자신의 질병 치료 및 건강관리에 관한 관심이 높을 수 있음을 확인하였다. 추후 당뇨병을 비롯한 주요 만성질환자를 대상으로 환자활성화와 관련 요인에 관한 연구를 수행하여 본 연구결과와 비교할 필요가 있겠다.
대상자의 역할행위이행 점수는 총점 평균 54.89±9.43점으로 병원을 내원하는 당뇨병 환자를 대상으로 동일도구를 사용한 Choi와 Jung의 연구[24]에서 보고한 54.45점과 유사한 수준이었다. 역할행위이행 하위영역별 점수를 살펴보면 정기적인 병원 방문이 평균 3.40점, 악물요법이행이 평균 3.35점으로 가장 높았고, 당뇨교육 참여와 운동요법 이행이 평균 2.27점으로 가장 낮았다. 이는 대상자들이 당뇨병 관리를 위해 정기적인 병원 방문 및 처방된 약물 투여의 중요성을 인지하고 규칙적으로 약을 복용해야 함을 알고 이행하고 있다고 해석할 수 있다. 반면 대상자들이 질환 관리의 중요성을 알고 긍정적으로 인식은 하나 당뇨교육 참여와 운동요법이행이 저조한 것은 취약계층 당뇨병 노인의 신체적, 환경적 제약으로 인해 일상 속에서의 정기적인 교육 참여 및 규칙적인 운동 실천은 상대적으로 부족함을 반영한 결과라 생각한다. 이에 취약계층 당뇨병 노인이 쉽게 이해하고 관심을 가질 수 있는 친숙한 교육 프로그램 개발과 운동의 중요성 홍보 활동을 통한 운동 실천 중재를 제공할 필요가 있다.
본 연구에서 사용한 역할행위이행 측정도구는 당뇨병 환자에게 요구되는 질병에 대한 자기관리행위 요소를 담고 있으나 1984년 개발 이후 변화된 보건의료환경 요소나 최신의 당뇨 치료지침 내용을 반영하기에는 제한이 있었다. 따라서 추후에는 관련 학회에서 제시하는 당뇨 치료지침의 내용[3]과 선행연구결과[4,21] 등을 바탕으로 증가하고 있는 우리나라 당뇨병 노인에게 적용 가능한 역할행위이행 도구개발도 필요하다고 생각한다.
대상자의 일반적 특성 및 건강 관련 특성에 따른 역할행위이행은 성별, 연령, 교육수준, 종교 유무, 직업 유무, 동거 여부, 유병기간, 치료유형에 따라 유의한 차이가 나타났다. 여성이 남성보다, 연령이 65∼69세인 경우가 70세 이상보다, 고등학교 이상 졸업자가 중학교 졸업 이하보다 역할행위이행 정도가 높았다. 이는 당뇨병 환자의 성별[24]과 연령[33]에 따라 역할행위이행이나 자가간호행위 정도에 차이가 있다고 보고한 선행연구의 결과와 일부 일치하였다. 이러한 결과는 대상자의 교육수준이 높고, 연령이 낮은 경우 질병관리를 위한 건강정보 활용과 자가관리 능력이 상대적으로 높은 것[9,31]에서 기인한 결과라고 유추할 수 있겠다.
대상자 중 종교, 직업, 동거가족이 있는 경우가 그렇지 않은 경우보다 역할행위이행 정도가 유의하게 높았는데 이는 혈액투석 환자를 대상으로 한 Chae 등[34]의 연구에서 보고한 결과와 일치하였다. 그러나 상대적으로 당뇨병 환자를 대상으로 위의 특성과 역할행위이행의 차이를 분석한 연구가 이루어져 있지 않았으므로 추후 당뇨병 노인을 대상으로 반복연구가 필요하다. 본 연구에서는 사회적 지지 변수를 고려하지 않았으나 선행연구[25,34]에서 만성질환자의 역할행위이행에 있어 가족이나 의료인을 포함한 사회적 지지가 유의한 관계가 있음을 보고한 선행연구[25,34] 결과에 근거해 볼 때 종교활동이나 직업활동, 동거가족을 통한 사회적 지지의 중요성을 간접적으로 확인할 수 있었다. 그러나 취약계층 노인의 경우 비취약계층 노인에 비해 사회적 지지체계가 약하기 때문에[6], 지역사회 중심의 공적 지지체계 강화를 위한 다양한 프로그램이나 연계 등 활성화를 위한 실제적인 방안 마련이 요구된다. 또한, 본 연구대상자 중 유병기간이 5년 이상인 경우 5년 미만인 경우보다 역할행위이행 정도가 낮고, 운동과 식이요법 등 생활습관 개선이나 경구 혈당강하제만 복용하는 경우가 인슐린 단독치료 또는 인슐린 병합치료를 하는 경우보다 역할행위이행 정도가 높은 것으로 나타났다. 대상자의 당뇨교육 경험 여부에 따라서는 유의한 차이가 없었다. 이는 선행연구[34]에서 투석 치료 기간이 5년 이상인 그룹이 투석 치료 기간이 짧은 경우보다 역할행위이행 점수가 유의하게 낮게 나타난 것과 유사한 결과였다. 대상자들이 당뇨 진단 초기에는 질병관리를 위한 역할행위이행 정도가 높으나, 유병기간이 길어질수록 완치가 아닌 평생 관리가 필요한 당뇨병 관리에 대한 자가관리 실천율이 떨어지는 것에서 기인한 것이라 유추된다. 따라서, 상대적으로 진단 후 유병기간이 길고 인슐린 자가투약을 해야 하는 취약계층 당뇨병 노인을 대상으로 당뇨병 관리에 대한 정기적인 교육 참여를 독려하고, 이들의 역할행위장애 요인이 무엇인지 파악하여 이를 반영한 교육 프로그램 개발 및 적용이 이루어져야 하겠다.
본 연구에서 대상자의 디지털리터러시가 높을수록 역할행위이행 역시 높은 것으로 확인되었다. 이는 일반 성인을 대상으로 e-헬스 리터러시와 건강 관련행위 의도 간의 관계를 본 Kim 등[15]의 연구에서 e-헬스 리터러시가 높을수록 인터넷 건강 관련 정보를 긍정적으로 수용하여 건강 관련행위를 실천하는데 긍정적으로 기여한다고 보고한 연구결과에 근거해 볼 때, 당뇨병 노인에게 있어 질병의 경과 관리와 합병증 예방을 위해 필수적 요소인 역할행위이행 정도를 높이기 위해서는 디지털리터러시를 증진시킬 수 있는 교육이 선행되어야 한다. 또한, 대상자의 환자활성화가 높을수록 당뇨병 관리에 대한 역할행위이행도 높은 것으로 확인되었는데 이는 당뇨병 환자의 역할행위이행과 환자활성화의 관계를 직접적으로 본 연구는 없었으나, 유사한 개념인 자가간호행위와의 관계를 본 선행연구[21]에서 환자활성화가 자가간호행위에 통계적으로 유의한 영향을 미친다고 보고한 결과와 일치하였다. 환자활성화 정도가 높을수록 건강관리를 잘하고, 건강 결과 및 치료 경과에도 긍정적인 영향을 미친다고 보고한 연구결과[18,35]에 근거해 볼 때 취약계층 당뇨병 노인의 역할행위이행을 향상시키기 위해서는 환자활성화 향상을 위한 방안도 함께 고려되어야 할 것이다.
대상자의 역할행위이행에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 단계적 회귀분석을 실시한 결과, 환자활성화, 디지털리터러시, 여성, 종교(있음), 동거가족(있음) 순으로 역할행위이행에 영향을 미치는 요인으로 확인되었다. 역할행위이행에의 가장 큰 영향요인은 환자활성화로 확인되었는데, 이는 환자활성화 정도가 높을수록 질병에 대한 자가간호행위와 약물 순응도를 높이는데 기여하며[19], 당뇨병 환자의 환자활성화가 역할행위이행에 유의한 영향을 미친다는[20] 선행연구결과를 지지한다고 할 수 있겠다. 환자활성화는 당뇨병 노인의 건강 관련 삶의 질에도 주요한 영향을 미치는 요인으로 보고되고 있어[22] 취약계층 당뇨병 노인이 여생 동안 적극적인 역할행위이행을 함으로써 건강 관련 삶의 질에도 긍정적인 영향을 줄 수 있도록 만성질환 관리에 필요한 환자들의 책임감, 자신감과 기술 등을 포괄하는 개념인 환자활성화[19] 수준을 높일 수 있는 프로그램의 개발과 적용이 매우 필요하다. 이를 위해서는 먼저 개별 대상자의 환자활성화 수준을 측정하고, 수준에 따른 맞춤형 교육 프로그램이 제공되어야 한다. 구체적으로, 질병에 대한 환자 자신의 역할 중요성을 인지하지 못한 상태나 적극적인 역할을 하기에는 지식이나 자신감이 부족한 상태인 증정도 이하의 환자활성화 그룹[29]에는 당뇨병 관리에서 환자 자신의 역할 중요성을 인식할 수 있도록 돕고 질병의 경과 및 관리에 대한 실제적인 지식과 기술을 배울 수 있는 프로그램 적용을 통해 환자활성화 수준을 향상시킬 수 있도록 해야 할 것이다. 또한, 환자활성화 수준이 중정도 이상인 그룹에는 유병기간이 점점 길어지는 상황에서도 꾸준히 건강관리 행동을 유지하고 적극적으로 실천할 수 있도록 하는 지원이 필요하다.
선행연구에서 보고되었듯이 환자활성화는 질병에 대한 환자 자신의 역할행위이행[21] 뿐만 아니라 건강 결과를 예측하고 건강 관련 삶의 질 향상에도 유용한 요인[20,22]이나 이와 관련된 연구가 거의 이루어져 있지 않은 실정이다. 따라서, 추후 당뇨병을 비롯하여 다양한 만성질환을 앓은 환자를 대상으로 환자활성화와 다른 관련 변수 간의 관계를 분석하는 연구를 통해 만성질환자의 역할행위이행을 높이는 방안 모색이 이루어져야 한다.
대상자의 역할행위이행에 있어 디지털리터러시 역시 주요한 영향요인으로 확인되었다. 당뇨병 노인의 디지털리터러시와 역할행위이행에 관한 선행연구가 거의 이루어져 있지 않아 연구결과 해석에 제한이 있으나, 만성질환 노인의 디지털리터러시가 건강증진행위에 유의미한 영향을 미치며[17], 만성질환자의 경우 e-헬스 리터러시와 건강 관련행위 의도와 유의한 연관성이 있다고 나타난 선행연구[15]와 유사한 결과라고 할 수 있겠다. 정보통신기술의 발전으로 보건의료영역에서도 디지털 매체를 활용한 건강관리 및 건강정보 제공의 비중이 점점 증가함에 따라 노인의 디지털리터러시 함양에 대한 사회적 요구도 증가하고 있다[10,11]. 이러한 요구를 반영하여 지역사회에 거주하는 노인을 대상으로 디지털 기기를 사용하여 온라인 정보 검색 및 활용에 대해 습득할 수 있도록 하는 교육 프로그램이 이루어지고 있으나, 취약계층 노인의 경우 경제적 빈곤과 신체기능 저하 등의 원인으로[6] 접근성이 떨어진다. 따라서, 취약계층 만성질환 노인들이 자주 이용하는 공공의료기관을 중심으로 이들을 위한 디지털 건강정보 활용 교육 등이 이루어질 수 있도록 하는 정책이나 제도적 지원 등이 마련되어야 할 것이다. 또한, 최근 들어 노인의 디지털리터러시에 관한 연구가 활발히 이루어지고 있으나 취약계층이나 만성질환 노인을 대상으로 한 디지털리터러시에 관한 연구는 여전히 부족하므로, 추후 이와 관련된 후속 연구를 진행해 볼 필요가 있겠다.
대상자의 일반적 특성과 관련하여 여성인 경우, 종교가 있는 경우, 동거가족이 있는 경우, 역할행위이행이 높게 나타났다. 이는 역할행위이행이 당뇨병 성인의 성별에 따라 차이가 있었던 선행연구[24], 당뇨병 노인의 연령에 따라 자가간호행위에 차이가 있었던 Yoo와 Lee [33]의 연구, 투석 환자의 종교유무, 동거가족에 따라 유의한 차이가 있었던 Chae 등[34]의 연구결과를 지지한다. 연구결과를 토대로 취약계층 당뇨병 노인의 교육수준에 따른 역할행위이행 프로그램의 개발과 현장에서 프로그램을 활용할 수 있는 방안 마련이 요구된다.
본 연구는 인구의 고령화와 함께 지속적으로 증가하고 있는 취약계층 당뇨병 노인을 대상으로 디지털리터러시, 환자활성화 및 역할행위이행 간의 관계를 확인하고 역할행위이행에 영향을 미치는 요인을 규명함으로써 당뇨병 노인의 질병관리에 대한 역할행위이행 향상을 위한 간호중재 개발의 기초자료를 제공하였다는 점에서 의의가 있다. 또한, 보건의료영역에서 당뇨 환자를 대상으로 이들의 질병관리 능력이나 신체적, 심리적 상태 등에 초점을 두기보다는 공통된 내용으로 구성된 당뇨 관리교육이 이루어지는 경우가 많았다면, 대상자의 인구 사회학적 특성이나 디지털 정보활용 능력, 질병관리에 대한 환자활성화 수준 등을 고려한 맞춤형 교육 프로그램의 개발과 적용을 촉진하는 계기가 될 것이라 기대한다. 그러나 본 연구는 일 지역의 일개 병원의 취약계층 당뇨병 노인을 대상으로 편의 표집하여 조사하였기 때문에 연구결과를 전체 취약계층 당뇨병 노인으로 일반화하기에는 제한이 있다. 따라서 지역과 대상자 수를 확대하여 디지털리터러시, 환자활성화 및 역할행위이행에 관한 후속 연구를 수행할 필요가 있다.
결 론
본 연구는 취약계층 당뇨병 노인의 디지털리터러시, 환자활성화 및 역할행위이행 정도를 파악하고 역할행위이행에 영향을 미치는 요인을 규명하여 취약계층 당뇨병 노인의 역할행위이행 향상을 위한 간호중재 개발의 기초자료를 마련하고자 수행한 서술적 조사연구이다.
연구결과 취약계층 당뇨병 노인의 역할행위이행에 영향을 미치는 요인으로 성별, 종교 유무, 동거가족 유무, 디지털리터러시 및 환자활성화가 확인되었으며, 그 중환자활성화가 가장 큰 영향을 미치고 있었다. 본 연구결과를 토대로 취약계층 당뇨병 노인이 질병치료와 관리과정에서 역할행위이행을 잘할 수 있도록 인구 사회학적 특성을 고려한 디지털리터러시 교육과 환자활성화 향상 프로그램이나 간호중재 적용을 위한 실제적이고 구체적인 방안 마련이 필요하다.
이상의 연구결과를 바탕으로 다음과 같이 제언하고자 한다.
첫째, 당뇨병 노인의 역할행위이행에 영향을 미칠 수 있는 사회 및 환경적 요인을 고려한 다양한 변수 간의 직 ․ 간접 영향력을 확인하는 후속 연구와 취약계층과 비취약계층 당뇨병 노인의 관련 변수에 관한 비교연구가 필요하다. 둘째, 임상실무 현장에서는 취약계층 당뇨병 노인의 역할행위이행 향상을 위해 대상자의 환자활성화 및 디지털리터러시 수준을 측정 후 인구 사회학적 특성이나 유병기간 등을 고려한 개별화된 당뇨관리 교육 프로그램 개발 및 적용이 이루어져야 한다. 셋째, 본 연구의 대상자인 당뇨병 노인의 역할행위이행 정도를 측정하기 위해 변화된 보건의료환경 요소나 최신의 당뇨 치료지침 내용을 반영한 도구개발을 고려해 볼 필요가 있다.
Notes
CONFLICTS OF INTEREST
The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP
Study conception and design acquisition - Lee H-J; Data collection - Yi Y-E; Data analysis & Interpretation - Yi Y-E and Lee H-J; Drafting & Revision of the manuscript - Yi Y-E and Lee H-J.
DATA AVAILABILITY
The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.