이압요법이 혈액투석 환자의 소양증, 피부건조 및 우울에 미치는 효과
The Effects of Auricular Acupressure on Pruritus, Skin Dryness, and Depression in Hemodialysis Patients
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Trans Abstract
Purpose
This study investigated the effects of auricular acupressure therapy on pruritus, skin dryness, and depression in hemodialysis patients.
Methods
This was a randomized control group pre-post experimental study. Fifty-four patients undergoing maintenance hemodialysis at a single center voluntarily participated in the study. Twenty-seven participants were randomly assigned to the experimental group, to whom auricular acupressure was applied to five designated acupoints (shenmen, heart, kidney, lung, and occiput) for 5 weeks. The control group (n=27) received no intervention for the first 5 weeks, and the auricular acupressure intervention was administered due to ethical considerations after 5 weeks. Pruritus, pruritus-related sleep disturbance, and depression were scored accordingly. Skin dryness was assessed by measuring transepidermal water loss (TEWL) and stratum corneum hydration (SCH) levels.
Results
Auricular acupressure therapy significantly reduced pruritus (z=-3.97, p<.001) and pruritus-related sleep disturbance (z=-2.97, p=.003) in the experimental group. TEWL showed a significant reduction in the arm (z=-2.23, p=.026) and body (z=-1.97, p=.049) but not in the leg. There were no differences in SCH levels and depression (z=-0.35, p=.721).
Conclusion
Auricular acupressure therapy effectively alleviated pruritus and skin dryness. This study confirmed the safety and effectiveness of auricular acupressure therapy as a viable intervention for pruritus in hemodialysis patients.
서 론
1. 연구의 필요성
만성신부전은 신조직의 영구적인 변화로 사구체 여과율의 감소가 3개월 이상 지속되는 경우이며 신대체요법이나 신이식을 받아야 생명을 연장할 수 있다. 신장학회 보고에 의하면 2018년 기준 신대체요법 중 혈액투석이 75%를 차지하였다[1]. 혈액투석을 유지하는 환자는 다양한 신체적 증상과 정서적 증상을 경험하게 되는데 그 중 소양증은 혈액투석을 받는 신부전 환자의 40~50%가 경험하는 흔한 합병증으로 저녁에 심하여 충분한 수면이 어렵다. 또한 수면장애와 우울과 연관되는 주요증상이기 때문에 삶에 부정적 영향을 준다[2]. 소양증의 원인으로는 피부건조, 요독성 물질, 칼슘 인대사, 부갑상선 호르몬의 증가, 면역체계, 오피오이드의 불균형, 미세염증 등으로 보고되고 있으며[3], 소양증의 정도가 심한 경우에는 수면의 질이 저하될 확률이 5.47배 더 높았고[4], 소양증으로 인한 수면방해는 33.8%로 보고되었다[5].
건조피부는 혈액투석 환자에게 가장 흔한 피부질환으로 60~90%가 경험하는 것으로 알려져 있으며 각질층에서 일어나는 변화가 건조피부의 가장 중요한 원인으로 보고되고 있다[6]. 그러나 만성신부전 환자의 각질층 내의 수분함량이 떨어져 있고 정상인 보다 땀분비가 현저히 감소된 것으로 미루어 볼 때 한선의 기능 장애가 피부건조의 원인이며[6], 발한의 감소로 인해 피부의 수분이 감소하여 경피수분 소실이 증가하고 소양증 악화에 기여하게 된다[7].
우울은 만성신부전 환자에게 흔한 정서적 증상이다. 투석 환자의 우울 유병율은 전세계적으로 13.1~76.3%로 보고되었다[8]. 혈액투석 환자의 우울 관련 요인은 다양하지만 낮은 수면의 질과 피로, 소양증도 관련요인으로 보고되었으며 삶의 질에 부정적인 영향을 줄 수 있으므로 적극적인 관리가 필요하다[8]. 우울치료에는 약물요법과 비약물적 요법으로 분류할 수 있으며 비약물적 요법은 우울증상 개선에 효과가 있음을 많은 연구에서 확인하였다[8,9].
보완대체요법은 세계적으로 많이 사용되는 비약물적 요법으로 증상 경감과 건강증진 및 예방을 위한 목적으로 사용된다[10]. 보완대체요법의 하나인 이압요법은 인체의 축소판인 귀에 스티커나 침, 씨앗, 자석, 돌 등을 반응점에 2-3일간 고정시켜 이혈을 매일 수회씩 눌러 자극을 가하는 방법이다[11]. 이압요법은 귀의 반응구역을 자극하면 반대편 뇌로 자극이 전달되어 그 정보가 교차되고 귀를 자극했던 쪽의 신체 부위로 전달되어 치료의 효과를 확인하는 것으로, 1956년 프랑스 의사 Paul Nogier는 태아역위지도를 발표하면서 귀의 특정 부위와 신체의 오장육부가 관련이 있음을 입증하였다[12].
이압요법의 효과를 검증한 선행연구를 보면, 혈액투석 환자의 소양증 개선을 위해 이압요법을 6주간 시행하였을 때 소양증이 개선되었으나, 실험군과 대조군이 같은 공간에서 중재를 받음으로써 실험확산의 효과를 통제하지 못하였다[13]. 또 다른 연구에서는 이압요법을 혈액투석 환자에게 적용한 후 5주차와 10주차에 반복 측정하였고 소양증과 소양증으로 인한 수면방해 정도는 호전을 보였으나, 주관적 측정만으로 효과를 검증하였다[11]. 이압요법을 적용하여 피부건조의 효과를 검증한 연구에서는 중재 8주 후에 피부 수분율은 유의하게 증가하였고 소양증도 개선의 효과가 있었으나 피부 pH의 변화는 유의하지 않았고 무작위 배정 설계가 아니므로[14] 반복 연구로 재검증 할 필요가 있다.
혈액투석 환자의 우울을 낮추기 위한 비약물적 요법의 중재유형은 운동, 지압요법, 인지행동요법으로 분류할 수 있으며[9], 혈액투석 환자를 대상으로 우울을 낮추기 위해 이압요법을 적용한 연구는 확인하기 어려웠다. 운동은 우울에 유의한 효과가 있으나 혈액투석을 받는 환자들은 투석센터를 정기적으로 방문하여야 하고 투석에 소요되는 시간이 많기 때문에 많은 피로를 경험하므로[9,11] 신체적 측면을 충분히 고려한 중재를 계획해야 한다[9]. 이에 비해 지압요법은 혈액투석 중에 비교적 간편하게 시행할 수 있고 비침습적이고 안전하며 간단한 기술로 참여 순응도를 높일 수 있다[9].
따라서 본 연구에서는 단일 눈가림, 무작위 배정을 통한 연구설계, 피부상태의 변화를 보기 위한 생리적 측정(피부수분 측정장비)으로 이압요법의 효과를 객관적으로 검증하고자 하였으며 이를 통해 간호중재 개발의 기초자료를 마련하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구는 혈액투석 환자를 대상으로 하여 이압요법이 소양증과 피부건조, 우울에 미치는 효과를 확인하기 위함이며 구체적인 목적은 다음과 같다.
이압요법이 혈액투석 환자의 소양증과 소양증으로 인한 수면방해 정도에 미치는 효과를 확인한다.
이압요법이 혈액투석 환자의 피부건조에 미치는 효과를 확인한다.
이압요법이 혈액투석 환자의 우울에 미치는 효과를 확인한다.
3. 연구가설
가설 1. 이압요법을 적용받은 실험군은 적용받지 않은 대조군 보다 소양증 정도와 소양증으로 인한 수면방해 정도가 감소할 것이다.
가설 2. 이압요법을 적용받은 실험군은 적용받지 않은 대조군 보다 경피수분 손실량 정도가 감소하고 피부각질층 수분함량 정도가 증가할 것이다.
가설 3. 이압요법을 적용받은 실험군은 적용받지 않은 대조군 보다 우울 정도가 감소할 것이다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 이압요법이 혈액투석 환자의 소양증, 피부건조, 우울에 미치는 효과를 규명하기 위한 무작위 대조군 사전 사후 설계(randomized control group pre-post)의 실험연구이다. 본 연구대상자는 무작위 배정을 통해 실험군과 대조군으로 나누고 대조군을 대기 통제집단(wait list [delay of treatment] research design)으로 하였다. 사전 조사 후에 실험군에게 5주동안 이압요법 중재를 하였고 실험군의 중재가 끝난 뒤에 실험군과 대조군 모두에게 사후 조사를 측정하였다. 대조군에게는 윤리적 고려에 따라 사후 조사 후 실험군과 동일하게 5주동안 이압요법 중재를 진행하였다. 본 연구의 진행과정 흐름도는 Figure 1과 같고 CONSORT 2010 Report guideline에 맞추어 진행하였다.
Flow chart of the study.
2. 연구대상
본 연구대상자는 S지역에 거주하는 E대학교 병원의 혈액투석 환자를 대상으로 하였고 병동 게시판 및 안내문 홍보를 통해 자발적인 참여의사로 모집하였다. 자료수집기간은 2019년 9월 9일부터 11월 23일까지 하였다. 피험자 선정기준은 말기신부전으로 진단받고 혈액투석을 시작한 후 최소 3개월 이상 경과된 만 20세 이상인 자, 2~3회/주 혈액투석을 받는 외래 환자, 소양증 자가분류도구로 측정한 대상자 B군 또는 C군에 속하는 자(A군: 소양증이 없거나 경한 정도, B군, C군: 소양증으로 인해 긁거나 수면문제 또는 감정의 변화가 있는 대상자의 증상 정도에 따라 B, C군으로 분류함)[15], 우울척도(BDI)로 측정한 우울 점수가 9점 이상인 자[16], 연구기간 동안 항히스타민제, 스테로이드제제, 항우울제, 수면제 등을 추가로 복용하지 않는 자, 귀 첩압 부위에 궤양, 습진, 두드러기, 종기 등의 병변이 없는 자, 질문지의 내용을 이해할 수 있고 의사소통이 가능한 자, 연구목적을 이해하고 자발적으로 연구에 참여하기를 동의한 자로 하였다. 연구기간 동안 귀 첩압 부위에 궤양, 습진, 두드러기, 종기 등의 병변이 새롭게 생긴 자, 현재 다른 임상시험에 참여중인 자, 임산부, 허혈성 심질환 병력이 있는 자는 제외하였다. 본 연구에서 대상자 선정시 전문의의 자문을 얻어 혈액투석을 시작한지 3개월 이상인 자로 하였는데 이는 급성기 요독증에서 벗어나 환자의 상태가 안정된 시기를 택하기 위해서이다[17].
표본의 크기는 항암 화학요법을 받는 부인암 환자를 대상으로 아로마 자기발 마사지 효과를 확인했던 선행연구[18]를 근거로 산출하였다. G*Power 3.1.9 프로그램을 이용하여 t-test에서 양측 검정, 효과크기 1.00, 검정력 .95, 유의수준 ⍺는 .05로 설정하여 최소 표본 수를 구한 결과, 그룹당 각 27명이 산출되었고, 약 10%의 탈락를을 고려하여 60명 모집을 목표로 하였으나 총 58명이 모집되었다. 연구참여 의사를 보여준 58명 중 1명은 소양증 정도가 A군에 속하였고, 1명은 동의철회로 스크리닝 과정에서 2명이 제외되었다. 대상자에 대해 실험 중재에 참여하지 않는 제3자가 Randomized.org (http://www.randomized.org)에서 무선 할당 프로그램을 사용하여 단순 무작위 배정으로 실험군 28명 대조군 28명으로 배정하였다. 무작위 배정 전 대상자는 자신이 무작위로 배정됨을 인지하고 동의서에 서명하였고, 실험군과 대조군에게 배정 순서가 노출되지 않도록 불투명 봉투법으로 밀봉처리 하였다. 이압요법 시작 전까지 배정 순서는 노출하지 않았다. 실험군 28명 중 1명이 실험 시작 2주 후 옴 진단으로 약물치료를 시작하여 탈락하였고, 대조군 28명 중 1명이 실험 5주 시점에서 옴 진단을 받아 탈락함으로써 총 54명이 연구에 참여하였다(Figure 1).
3. 연구도구
1) 소양증
소양증은 피부의 노폐물 축적으로 인해 나타나는 긁고 싶은 욕망을 일으키는 피부의 불유쾌한 감각을 의미한다[19]. 본 연구에서 소양증은 소양증 정도와 소양증으로 인한 수면방해 정도를 의미한다.
(1) 소양증 정도
소양증은 Duo [20]의 소양증 측정도구를 하혜정[19]이 수정‧보완한 도구로 정도, 부위, 빈도를 조사하였으며 총 3문항으로 소양증 정도는 0점(전혀 가렵지 않다), 1점(약간 가렵긴 하지만 긁지 않아도 된다), 2점(가려워서 긁게 된다), 3점(긁어도 가려움증이 가시지 않는다), 4점(너무 긁어서 피부가 벗겨질 정도다)으로 측정되고, 소양증 부위는 1점(신체의 어느 한 두 부위), 2점(세 곳 이상 혹은 전신)으로, 소양증 빈도는 1점(때때로 그렇다), 2점(자주 그렇다), 3점(하루 종일 그렇다)으로 측정된다. 최저 0점에서 9점까지로 점수가 높을수록 소양증이 심함을 의미한다. 소향숙 등[17]의 연구에서는 Cronbach's ⍺는 .87이었고, 본 연구에서 Cronbach's ⍺는 .70이었다.
2) 피부건조
피부건조는 약간의 홍반과 균열을 지니고 있으면서 인설을 가지고 있는 표면이 거친 피부상태를 의미한다[6].
(1) 경피수분 손실량
피부건조는 경피수분 손실량과 피부 각질층 수분함량을 측정하였고, 대상자의 측정 조건을 동일하게 하고자 온도 20~25도, 습도는 40~60%가 유지되는 처치실에서 투석을 마친 후 20분 동안 안정을 취한 뒤에 측정을 하였다. 경피수분 손실량 측정은 Tewameter TM300 (Courage & Khazaka Electronics GmbH, Cologne, Germany)를 이용하였고 2개의 센서가 부착된 원통형 장비를 피부표면에 밀착하여 표피를 통해 증발되는 수분량을 측정하는 기계로 피부수분증발의 확산 원리를 이용하여 20초간 측정하여 마지막 5초간의 평균치를 기록하였다[21]. 각질층의 피부장벽기능의 통합성을 반영하며 측정 단위는 g/h/m2이다. 수치가 높을수록 수분증발량이 많아져 피부가 긴장됨을 말하여 24 g/h/m2 이하는 정상범위이다.
(2) 각질층 수분함량
각질층 수분함량은 GPSkin berrierⓡ (GPOWER Inc, Seoul, South Korea) 피부 측정기를 사용하였고, 피부 임피던스를 측정하는 두 개의 전극으로 구성되어 있다. 원리는 Corneometerⓡ 와 유사하며[22] 매개체에 의해 전기적으로 절연 작용을 하는 두개의 복잡한 금속판 콘덴서를 이용하는 물리적인 법칙에 근거하고, 각질층 하방 30~40 micrometer 깊이 이내의 수분함량을 일정하게 측정하는 기능을 갖고 있다[23]. 내부바닥(1 cm ∅, 깊이 8 mm의 개방 챔버)에서 전자 프로브는 상대 습도(RH)%의 변화를 기록하며 데이터를 원격으로 전송받을 수 있고, 측정 단위는 피부습도의 상대적인 수치인 Arbitrary unit (A.U.)이다[21,22]. 각질 수분함량 지수는 0~30 A.U.은 건조한 피부수분, 31~59 A.U.는 촉촉한 피부수분, 60~90 A.U.는 높은 피부수분 상태를 의미한다. 선행연구에 의거하여 몸통(허리에서 10 cm 위 옆구리), 팔(손목에서 10 cm 전박 외측), 다리(발목에서 10 cm 위 하퇴 외측) 부위에서 5초 간격을 두고 3회 측정한 평균값으로 하였다[24]. 피부수분상태에 영향을 미칠 수 있는 목욕과 피부 윤활제 사용, 피부 마사지는 측정 4시간 이전으로 제한하였다[24].
3) 우울
우울은 정서적인 기분변화에서 병적인 상태에 이르는 근심, 침울감, 무력감 및 무가치함을 나타내는 정서적 장애를 의미한다[16]. 본 연구에서는 우울은 Beck 등[16]의 Depression Inventory를 이영호와 송종용이 한국인 실정에 맞게 번안한 도구를 사용하여[25] 측정한 점수를 의미한다. 이 도구는 한국심리주식회사의 K-BDI도구를 공식절차를 통해 구입하였다. 설문지는 총 21문항으로 구성되어 있고 점수가 높을수록 우울이 높은 것을 의미한다. 9점 이하는 정상상태(normal), 10~15점은 경한 우울상태(mild), 16~23점은 보통 우울상태(moderate), 24~63점은 심한 우울상태(severe)로 구분한다. 이영호와 송종용[25]의 연구에서 Cronbach's ⍺는 .85였고, 본 연구에서의 Cronbach's ⍺는 .90이었다.
4. 자료수집
1) 연구자의 준비
본 연구자는 한중 자연치유능력협회에서 이압요법 과정을 수료한 후 이압요법 자격증을 취득하였다. 본 연구에서는 선행연구를 근거로 하여 한중 자연치유능력협회 이압요법 전문가에게 자문을 구하였고 첩압위치와 첩압기간을 선정하였다[11,13]. 연구자와 연구보조자 1인은 연구자가 소속된 병원의 피부과 의사에게 경피수분 손실량 측정방법을 교육받았으며, 또 다른 연구보조자는 한국보완대체요법 간호사회에서 이압요법 과정을 수료한 자로 본 연구의 이압요법 처치를 담당하였다.
본 연구는 자료수집 전 소양증을 느끼는 일반인 5명에게 연구 동의서 및 설문지를 작성하게 하였고 이압요법을 진행하였다. 이를 통해 동의서와 설문내용을 점검하였고, 설문도구 작성 시간은 15분 미만이었으며 이압요법 처치 전에 지압의 방법에 대해 안내하였다. 이압요법에 소여되는 시간은 5분 미만이며 2주간 적용하면서 불편감과 이상반응에 대해 확인하였으나 부작용은 관찰되지 않았다.
2) 사전 조사
연구보조자 1인과 연구자는 실험군과 대조군에게 실험 전에 일반적 특성, 질병 관련 특성, 소양증과 우울에 대한 설문조사를 한 후에 연구보조자가 경피수분 손실량, 피부 각질층 수분함량 측정하여 검사의 일관성을 유지하였다. 경피수분 손실량과 각질층 수분함량은 적정 온도, 습도를 유지하여 대상자의 측정 조건을 동일하게 하고, 투석을 마친 후 20분 동안 안정을 취한 뒤에 측정을 하였다. 또 다른 연구보조자는 실험군과 대조군의 자료가 수집된 후에 실험군에게 이압요법을 적용하였고 적용 시 불편감이 발생할 경우 압봉 스티커를 제거하도록 하였다. 연구보조자들에게는 편향을 막기 위해 실험의 절차에 대해서만 정보를 제공하였고 연구자는 이압요법을 개입하지 않음으로써 맹검을 유지하였다.
3) 실험처치
이압요법은 1주일에 1회, 5주간 첩압을 하도록 하였고 75% 알코올을 이용해 해당혈자리에 첩압을 하였다. 이압처치의 적용 부위는 소양증과 심리상태 완화와 관련된 귀의 반응구역(점)인 심장(heart), 뒷머리(occiput), 신문(shenmen)과 신장(kidney), 폐(lung)에 왕부류 씨앗이 붙어있는 테이프를 4일동안 부착하였다. 첩압기간은 3~5일이 적정하고, 테이프의 알레르기 반응을 최소화하고 다음 시술 전에 감도를 회복시키기 위해 4일째 투석 후에 테이프를 연구보조자가 제거하였고 다음 투석 전까지 3일의 휴식기를 가졌다[11,13]. 한 쪽 귀에만 압력이 가해질 수 있어 1주마다 씨앗 제거 후 다른 쪽 귀로 교대로 적용하였다[26]. 붙어있는 동안 하루 4회 눌러주고 가려울 때마다 한 번씩 더 눌러주도록 교육하였다. 연구자는 이압이 진행되는 동안 대상자가 투석을 오지 않는 날에 격려의 문자 메시지를 보내 지압을 충실히 할 수 있도록 하였다. 귀 반응점은 Figure 2와 같다.
Auricular acupressure points for pruritus, dry skin and depression.
4) 사후 조사
관련 종속변수 중에 경피수분 손실량과 각질층 수분함량은 대상자의 측정 조건을 사전 조사와 동일하게 하였다. 실험군, 대조군의 설문조사와 경피수분 손실량, 각질층 수분함량의 측정이 끝난 후에 대조군에게도 실험군의 이압처치를 매주 똑같이 5주동안 적용하였다. 불편감이 있을 경우 압봉스티커를 제거하도록 안내하였으나 불편감을 호소한 환자는 없었다. 또한 대상자 스스로가 실험군으로 인식하며 연구에 참여하여 대상자의 눈가림을 유지하였다.
5. 윤리적 고려
본 연구는 연구자가 소속된 병원의 임상시험 심사위원회(IRB 2018-04-012-002)의 승인을 받았으며, 연구 전에 연구의 목적과 비밀보장과 익명성, 대상자가 원할 경우 연구를 중지하거나 연구에 응하지 않아도 됨을 설명하였다. 대상자의 사전동의를 구하여 의무기록지의 검사결과를 열람 및 활용하였으며, 본 연구과정에서 알게 된 내용은 연구목적으로만 사용할 것을 설명하였다. 연구 시작 전 참여동의서는 서면으로 받았고 참여자의 신상에 대한 개인정보는 삭제하고 고유 번호를 부여하였다. 실험군, 대조군에게 동일한 이압요법을 진행하였고 모든 연구대상자에게는 소정의 사례품을 전달하였다.
6. 자료분석
본 연구에서 수집된 자료분석은 SPSS/WIN 22.0 (IBM Corp. Armonk, NY) 통계 프로그램을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 결과를 비교하기 전에 각 집단 데이터 정규성 검정을 위해 Shapiro-Wilk normality test를 이용하여 정규성 검정을 실시한 결과 소양증, 소양증으로 인한 수면방해, 경피수분 손실량, 각질층 수분함량, 우울 변수 모두 정규성을 따르지 않아 비모수 검정을 하였다.
대상자의 일반적 특성과 질병 관련 특성은 실수와 백분율로 분석하였다. 실험처치 전 실험군과 대조군 간의 동질성 검정은 x2 test, Mann-Whitney U test와 t-test, Fisher's exact test로 분석하였다. 실험처치 후 실험군과 대조군 간의 차이는 Mann- Whitney U test로 분석하였다. 실험군과 대조군의 중재 전후 차이는 Wilcoxon signed-rank test로 검정하였다.
연구결과
1. 대상자의 일반적 특성 및 종속변수의 사전 동질성 검증
본 연구에서 대상자는 실험군, 대조군 각 27명으로, 연령, 성별, 투석기간, 가려움증 약 복용유무, 투석 효율정도, 가려움증을 조절하는 일상관리방법은 동질성 검정결과 실험군과 대조군 간의 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 두 집단이 동질함을 확인하였다(Table 1).
Homogeneity Test
실험 전 종속변수에 대한 동질성을 검정한 결과 소양증, 소양증으로 인한 수면방해 정도, 우울, 경피수분 손실량 정도, 각질층 수분함량 정도는 두 집단간의 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 두 집단 모두 동질한 것으로 확인되었다(Table 1).
2. 혈액투석 환자의 소양증 정도와 소양증으로 인한 수면방해 정도
혈액투석 환자의 소양증 정도를 분석한 결과 실험 후 대조군은 0.07±0.96점 증가하였고, 실험군은 2.18±2.13점 감소하였으며 통계적으로 두 군 간에 유의한 차이가 있었다(z=-3.97, p<.001). 소양증으로 인한 수면방해 정도는 분석결과 대조군은 3.07±9.94점 증가하였고, 실험군은 7.55±13.11점 감소하였으며 통계적으로 두 군간에 유의한 차이가 있어(z=-2.97, p=.003) 가설 1은 지지되었다(Table 2).
Changes in Uremic Pruritus Symptoms, Sleep Disturbance, and Depression after Auricular Acupressure
3. 혈액투석 환자의 경피수분 손실량과 각질층 수분함량
피부건조의 지표로 경피수분 손실량을 측정한 결과 대조군의 팔은 실험 후 0.02±9.50 g/h/m2 감소하였고, 실험군의 팔은 7.61±13.26 g/h/m2 감소하였으며 통계적으로 두 군간에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(z=-2.23, p=.026). 대조군의 다리는 실험 후 2.28±11.35 g/h/m2 증가하였고, 실험군의 다리는 3.20±16.88 g/h/m2 감소하였으나, 통계적으로 두 군간에 유의한 차이가 없었다(z=-1.76, p=.079). 몸통에서는 대조군은 1.24±15.95 g/h/m2 증가하였으나, 실험군은 5.64±11.38 g/h/m2 감소하였다. 통계적으로 두 군 간에 유의한 차이가 있어(z=-1.97, p=.049) 가설 2는 부분적으로 지지되었다(Table 3).
Comparison of the Level of Skin TEWL and SCH between Before and After Auricular Acupressure
각질층 수분함량 측정결과, 실험 후 대조군의 팔은 1.30± 10.63 A.U.로 감소하였고, 실험군의 팔은 2.19±8.85 A.U.감소하였다. 각질층 수분함량에서 팔은 통계적으로 두 군간에 유의한 차이가 없었다(z=-0.48, p=.628). 대조군의 다리는 실험 후 0.51±11.10 A.U. 감소하였고, 실험군의 다리는 1.59±9.49 A.U. 감소하였으며, 통계적으로 두 군간에 유의한 차이가 없었다(z=-0.18, p=.856). 대조군의 몸통은 0.59±6.88 A.U. 증가하였으나, 실험군의 몸통은 2.07±7.51 A.U. 감소하였다. 통계적으로 두 군간에 유의한 차이가 없어(z=-1.37, p=.170) 각질층 수분함량의 변화는 지지되지 않았다(Table 3).
4. 혈액투석 환자의 우울
혈액투석 환자의 우울 정도를 분석한 결과 실험 후 우울 정도의 차이는 대조군은 1.59±5.56점 감소하였고, 실험군은 2.18± 6.90점 감소하였으며, 통계적으로 두 군 간에 유의한 차이가 없어(z=-0.35, p=.721) 가설 3은 지지되지 않았다(Table 2).
논 의
본 연구는 혈액투석 환자에게 5주동안 이압요법을 적용하여 소양증과 피부건조 우울의 변화를 확인한 연구이며 이를 바탕으로 다음과 같이 논의하고자 한다.
혈액투석 환자에게 5곳의 귀 반응 구역에 5주간 이압요법을 적용한 후 측정한 소양증 정도는 2.18점 감소하였고 통계적으로 유의하였다. 혈액투석 환자를 대상으로 한 선행연구를 살펴보면 6곳의 반응 구역에 6주간 이압요법을 적용한 소양증은 1.9점 감소하였는데 히스타민 수치도 유의하게 감소하였음을 보고하였다[13]. 소양증은 통각수용경로 이상으로 부적절한 지각 전달에 의해 발생하며[27] 특정 부위에 침이나 압력을 가하는 방법은 교감신경의 조절과 생체 활성 화학물질의 활성화와 관련이 있다[28]. 본 연구에서는 소양증 반응 구역에 첩압을 한 후에 하루 4회 이상 소양증을 느낄 때마다 수시로 반응점에 자극을 주어 짧은 기간에도 소양증에 효과가 있었을 것으로 생각한다. 소양증으로 인한 수면방해 정도는 수면 개선을 위해 뒷머리점과 심장점에 5주동안 첩압을 하였고 이압요법 중재 적용 후 7.55점 감소하여 통계적으로 유의한 결과를 얻었다. 이는 혈액투석 환자에게 이압요법을 주 1회씩 10주 동안 뒷머리와 수전에 첩압을 한 후 수면방해 정도가 감소하였다고 보고한 선행연구와 유사하였다[11]. 혈액투석 환자를 대상으로 수면의 질 개선을 보고한 선행연구에 의하면 공통된 반응 구역은 신문, 심, 수전, 뒷머리였고[14,29], Bang의 연구에 따르면 수면에 중요한 반응점은 수전과 내분비점으로 보고하였으나[14] 본 연구에서 사용된 뒷머리 또한 불면 다몽에 효과가 있어[11,29] 중요 반응점임을 알 수 있었다. 또한 본 연구에서 5주 처치 후에 소양증으로 인한 수면방해 정도는 통계적으로 유의한 결과를 얻었고 짧은 처치기간에도 수면 개선에 효과가 있음을 확인하였다. 이는 이압요법의 체계적 메타분석에서 수면 정도는 중재 4주 미만일 때 치료의 효과크기가 크다고 보고한 선행연구와 유사하였다[29]. 또한 중재 초기가 후기보다 치료의 효과가 극대화 된다고 하였는데[28], 본 연구에서는 중재 전과 종료 후에만 측정하여 중재 초기와 후기의 효과크기를 비교할 수 없었으므로 향 후 연구에서는 반복 측정으로 효과의 차이를 비교해 볼 것을 제언한다.
대상자들의 경피수분 손실량은 동정맥루가 있는 팔(전박) 부위에서 가장 많았는데 이는 혈액투석 환자가 투석치료를 하기 위하여 이틀에 한 번씩 소독약에 노출되는 부위로서 습진성 피부염 발생이 높은 부위이며[7], 경피수분 손실량은 외부 물질에 대한 침습성과 비례하여[30] 나타난 결과로 보인다. 팔과 몸통을 측정한 경피수분 손실량은 중재 5주 후에 유의하게 감소되어 피부 장벽이 강화되었음을 확인할 수 있었다. 다리 부위 측정 결과에서는 유의한 결과를 얻지 못했지만 검사결과 3.20 g/h/m2 감소되는 결과를 보여 이압요법 중재 효과에 대한 객관적 근거를 제시하였다. 본 연구에서 혈액투석 환자의 피부 상태는 매우 건조하였고 중재 5주 후에 수분함량이 더 감소하였다. 피부는 각질층에 존재하는 수분에 의하여 탄력 있고 부드럽게 유지되는데 10% 이상의 수분 함유가 필요하다. 피부 보습은 각질층 하부의 수분 확산, 피부 상층의 자연보습 인자, 각질층 지질 및 피지의 내적 인자와 상대습도, 외적 인자에 영향을 받는다[23]. 피부상태에 영향을 미치는 외적 요인은 연령, 기후, 계절 등을 들 수 있는데 계절적 변화로 인해 피부의 구조적 생리적 기능에 가장 큰 영향을 받는다[31]. 그 중 가을은 건조한 기후로 각질층과 피부세포보호막이 더 많이 파괴되어 피부의 수분함유량이 다른 계절보다 줄어드는 영향이 있는데[31], 본 연구에서는 연구기간이 8월에서 11월로 결과에 영향을 미쳤을 것으로 생각한다. 외적 요인 중 음식섭취 또한 주요 요인으로 충분한 수분의 섭취와 적절한 단백질의 섭취가 중요하다고 보고한 연구결과로[31] 미루어볼 때 혈액투석 환자는 특성상 음식의 제한과 수분의 제한도 투석 환자의 피부건조를 유발할 수 있는 요인이 될 것으로 생각한다. 이에 피부 수분에 영향을 덜 받는 중재 기간과 수분의 섭취 등의 외적 환경 상태를 통제한 후 반복 연구를 한다면 이압요법의 효과를 좀 더 정확하게 검증할 수 있을 것이라 생각한다.
본 연구에서 우울은 5주간의 중재 후 2.18점 감소되었으나 유의한 결과를 얻지 못했다. 혈액투석 환자에게 이압요법을 적용하여 우울에 미치는 효과를 검증한 연구가 없어 대상자를 달리하여 우울의 효과를 확인한 연구를 보았다. 외래간호사를 대상으로 5주 동안 4곳에 귀 반응 구역에 첩압을 한 선행연구[32]와 요양시설에 거주하는 노인을 대상으로 6주 동안 8곳의 귀 반응 구역에 중재를 한 선행연구[33], 노인 환자를 대상으로 1곳의 귀 반응 구역에 2주 동안 이압요법 중재를 적용한 선행연구[34]에서 우울은 통계적으로 유의하게 감소되었다. 그러나, 본태성 고혈압 환자에게 8주간 첩압으로 우울 정도는 유의하였으나 고혈압과 관련 없는 귀 반응 구역에 첩압을 한 플라시보 대조군도 우울 정도는 유의한 차이를 보였다[35]. 이러한 결과를 볼 때 비약물적 중재는 혈액투석 환자의 우울 감소에 상당한 치료효과가 있으나[9] 대부분의 발표된 선행연구는 소규모 연구로 중재 기간이 2주에서 8주로 다양하고 표본수가 적었다. 또한 대상자마다 우울 정도에 따른 효과의 차이, 치료 횟수나 접촉 시간이 연구결과와 관련이 있다는 것도 아직까지 밝혀진 명확한 근거는 없다[9]. 이에 우울 경감 효과를 확인하기 위해서는 치료의 횟수와 접촉 시간, 대상자의 우울 정도를 고려하고 대규모 연구로 확대 적용해 볼 것을 제안한다.
연구자는 실험처치에 개입하지 않았으며 무작위 배정을 통한 연구설계로 편향을 배제하고자 하였으나 연구자의 주관적 감정 개입 가능성이 있어 연구의 제한이 있다. 향후 연구에서는 이중 맹검과 교차설계로 연구의 효과를 확인해 볼 것을 제언한다. 본 연구에서는 소양증 측정도구의 신뢰도가 낮았으나 신뢰도를 떨어뜨리는 요인에 대한 분석을 하지 못한 점과 피부 각질층은 수분과 유분의 보유능력이 부족할 때 피부건조가 일어나는데[21] 유분률을 측정하지 못해 피부의 변화를 객관적으로 해석하는 데 제한이 있었다. 본 연구에서 경피수분 손실량과 각질층 수분함량 측정 시 측정 장소의 온도와 습도를 고려하여 측정하였으며 피부 수분에 영향을 미칠 수 있는 목욕과 피부 윤활제 사용, 피부 마사지 측정을 4시간 이전으로 제한하였지만 계절적 외생 변수를 통제하지 못해 연구의 제한점이 있었다.
결 론
본 연구는 혈액투석 환자가 경험하는 소양증과 피부건조 우울에 이압요법을 적용하여 효과를 확인하고자 시행하였다. 첩압기간 동안 대상자에게 발생한 문제가 없었고, 압봉스티커에 불편감을 호소한 대상자가 없어 이압요법은 안전한 중재법이라 할 수 있다. 본 연구결과 이압요법은 혈액투석 환자의 소양증을 감소시키며 경피수분 손실량의 변화를 확인하여 과학적 근거를 제시하였다. 이상의 결과를 바탕으로 다음과 같이 제언하고자 한다.
첫째, 본 연구에서 이압요법은 소양증, 소양증으로 인한 수면방해 정도에 효과가 확인되었으므로 유사 증상을 가진 대상군에게 적용하여 효과를 검증해 볼 것을 제언한다. 둘째, 본 연구에서 5주 중재 후 각질층 수분함량과 우울이 유의하지 않았으므로 체계적인 연구설계로 효과를 재평가하는 반복 연구를 제언한다
Notes
CONFLICTS OF INTEREST
The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP
Study conception and design acquisition – Choi E and Park K; Data collection - Choi E; Analysis and interpretation of the data - Park K and Choi E; Drafting of the manuscript - Choi E; Critical revision of the manuscript - Choi E and Park K.
DATA AVAILABILITY
The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.