혈액투석 환자의 약물복용 이행 영향요인

Factors Influencing Medication Adherence in Patients Undergoing Hemodialysis

Article information

J Korean Acad Fundam Nurs. 2024;31(1):18-28
Publication date (electronic) : 2024 February 28
doi : https://doi.org/10.7739/jkafn.2024.31.1.18
1)Graduate Student, College of Nursing, Kyungpook National University, Daegu, Korea
2)Associate Professor, College of Nursing ․ The Research Institute of Nursing Innovation, Kyungpook National University, Daegu, Korea
김정현1)orcid_icon, 차지은2),orcid_icon
1)경북대학교 간호대학 대학원생
2)경북대학교 간호대학 ․ 간호혁신연구소 부교수
Corresponding author: Cha, Jieun College of Nursing, Kyungpook National University 680 Gukchaebosang-ro, Jung-gu, Daegu 41944, Korea Tel: +82-53-420-4930, Fax: +82-53-421-2758, E-mail: jecha@knu.ac.kr
*이 논문은 제1저자 김정현의 석사학위논문을 수정하여 작성한 것임.
*This article is a revision of the first author's master's thesis from Kyungpook National University.
Received 2023 July 26; Revised 2023 November 27; Accepted 2024 February 13.

Trans Abstract

Purpose

This study aimed to investigate medication regimen complexity, social support, and beliefs about medicine as factors related to medication adherence, with the eventual goal of targeting these factors to improve medication adherence in patients undergoing hemodialysis.

Methods

This study included 143 patients undergoing hemodialysis (hospitalized or outpatients) from two hospitals located in Daegu city. Data were collected from January 11 to March 31, 2023, using self-reported questionnaires, including the Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8), medication regimen complexity index, multidimensional scale of perceived social support, and beliefs about medicine. The collected data were analyzed using descriptive tests, the independent t-test, one-way analysis of variance, Pearson's correlation coefficients, and hierarchical multiple regression via SPSS for Windows version 25.0.

Results

Based on the MMAS-8 scores, the prevalence of medication nonadherence was determined to be 53.8%. In hierarchical regression analysis, the factors affecting medication adherence included beliefs about medicine (β=.34, p<.001) and social support (β=.30, p<.001). The total explanatory power of the regression model was 44% (F=16.83, p<.001).

Conclusion

Social support and beliefs about medicine can be effective strategies for positively changing medication adherence in patients undergoing hemodialysis. It is essential to establish nursing intervention programs to increase social support and modify beliefs about medicine in patients undergoing hemodialysis.

서 론

1. 연구의 필요성

말기신장질환은 고혈압과 당뇨의 높은 유병률로 인해 전세계적으로 빠르게 증가하고 있는 만성질환 중 하나로, 국내 말기신장질환의 유병자 수 또한 증가하여 2011년 63,341명에서 2021년 127,068명으로 약 2배 증가하였다[1]. 말기신장질환은 단순히 단일 기관의 부전이기보다는 다른 기관들에 영향을 미치는 전신 질환으로, 신대체요법이 발달하였지만 신장 기능을 완전히 대신할 수 있는 치료법은 없다[2]. 가장 좋은 신대체요법은 이식이지만 이식 가능한 장기가 제한적이기 때문에 대부분의 말기신장질환자들은 장기적으로 투석을 받고 있으며, 그중 입원이나 외래를 통한 혈액투석의 비중이 78.1%로 가장 높다[1].

성공적인 혈액투석은 투석 횟수 준수, 수분 섭취 제한, 식이요법, 약물복용과 같은 다양한 치료에 대한 이행에 달려있다[3]. 특히 말기신장질환자들은 저칼슘혈증, 고인산혈증, 고칼륨혈증, 대사성산증, 빈혈, 고지혈증, 고혈압, 조절되지 않는 당뇨와 같은 다양한 합병증의 위험이 높으며, 치료의 주요 목적은 이러한 합병증들을 예방하는 것이다[4]. 이를 위해 혈액투석 환자들은 인결합제, 철분제, 칼슘제, 비타민 D 보충제, 당뇨약과 고혈압약을 포함하여 평균 10~12개의 규칙적인 약물복용 이행이 요구된다[4].

약물은 의도된 효과를 달성하기 위해 처방대로 복용해야 하지만, 불이행은 흔히 발견되는 문제로 치료의 실패와 삶의 질 저하, 의료비 증가를 초래할 수 있다[4]. 혈액투석 환자를 대상으로 체계적 문헌 고찰에서 약물복용 불이행 비율은 12.5~98.6%로 보고되었으며[5], 약물복용 이행에 관한 총 19편의 연구를 분석한 결과 평균 불이행률은 67%로 연구의 절반 이상에서는 50% 이상으로 보고되었다[2]. 고혈압 환자의 25%, 당뇨 환자의 49% 등 다른 만성질환자들의 불이행률과 비교 시 매우 높은 수준이었다[6]. 약물복용 불이행은 환자와 치료 특성을 포함하여 다양한 심리사회적 요인들에 의해 영향을 받으며, 수정 가능한 요인들 중 약물 처방 복잡성, 사회적 지지, 약물에 대한 신념은 중요한 예측요인이다[5,7].

먼저 약물에 대한 부담과 처방 복잡성은 부작용 및 약물 불이행의 위험을 증가시킨다[8]. 다양한 제형, 투여 빈도, 추가 지시 사항들이 약물 처방 복잡성으로 연결되며, 이는 약물복용 저하에 영향을 미친다[9]. 약물 처방 복잡성은 약물 처방 복잡성 도구(Medication Regimen Complexity Index, MRCI)와 같은 타당화된 도구를 사용하여 측정 가능하며, MRCI가 입원 및 재입원의 증가, 약물복용 이행의 감소, 사망률과 약물 부작용의 증가 등과 유의한 관련성이 있다는 결과들이 최근 보고되었다[8,10]. 혈액투석 환자는 약물의 수가 많을 뿐만 아니라, 투석 일정이나 식이 관리에 따라 약물 처방이 복잡하다. 국외 혈액투석 환자를 대상으로 실시된 44편 연구의 체계적 문헌고찰에 따르면 약물 처방 복잡성의 증가가 약물복용 이행의 감소 및 그에 따른 치료 효과의 감소와 관련이 있지만[5] 국내 혈액투석 환자 대상의 연구는 미흡한 실정이다.

사회적 지지는 사람이 정보와 도움을 주고받으며 정서적 필요를 충족시킬 수 있는 복잡한 네트워크로 가족, 친구 및 다른 사람들과의 관계를 말하며[11], 완충 및 매개효과를 통해 우울의 감소와 삶의 질 향상, 처방된 요법에 대한 환자의 이행 증가 등 건강에 긍정적인 영향을 미친다[12]. 혈액투석 환자는 가족, 친구에서부터 환우, 의사, 간호사, 병원 등 복잡한 관계 속에서 존재하며[13], 이러한 관계는 혈액투석 환자의 약물복용 이행을 높이는 중요한 요소가 될 수 있으므로 사회적 지지를 파악할 필요가 있다.

혈액투석 환자들에서 약물복용 불이행의 가장 중요한 요인 중 하나는 약물에 대한 잘못된 신념이다[4]. 약물에 대한 신념(Belief about medicine)에는 필요성과 우려가 있는데, 약물이 건강에 미치는 긍정적 영향에 관한 것이 필요성이며, 약물복용으로 인한 부작용에 관한 것이 우려에 대한 신념이다[9]. 필요성에서 우려를 뺀 점수는 유익성으로 천식, 고혈압, 당뇨 등 다양한 질환을 대상으로 94편의 연구를 메타 분석한 결과에서 필요성, 우려, 유익성은 모두 약물 이행과 유의한 상관관계를 보였다[14]. 의도적인 약물복용 불이행은 종종 약물에 의한 부작용에 대한 의심과 염려와 관련 있다[4]. 노르웨이에서 실시된 연구에 따르면 혈액투석 환자의 1/3 정도에서 처방된 약물에 대한 부작용을 걱정하는 것으로 나타났으며, 환자들은 의사들이 약물을 과잉 처방한다고 인식하였고 이러한 인식은 환자들 사이에서 불이행을 초래하였다[15]. 혈액투석 환자의 약물에 대한 신념은 아직까지 국내에서 측정되지 않았으며, 약물 불이행 문제를 해결하기 위한 접근방식으로 약물에 대한 신념을 파악할 필요가 있다.

혈액투석 환자의 약물복용 이행은 성공적인 치료의 핵심으로 치료 효과에 미치는 영향이 중요함에도 불구하고 국내에서는 약물복용 이행에 대한 이해와 다차원적인 관련 요인들에 대한 연구가 부족하다. 이에 본 연구에서는 혈액투석 환자의 인구사회적, 질병 관련 특성과 함께 약물 처방 복잡성, 사회적 지지, 약물에 대한 신념을 영향 요인으로 비교 분석하여 약물복용 이행을 높일 수 있는 간호중재의 근거를 마련하고자 한다. 연구결과는 대상자가 약물복용 이행을 지속하도록 환자 중심 간호에 근거한 개별화되고 지지적인 간호중재 개발에 활용될 것으로 기대된다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 혈액투석 환자의 약물 처방 복잡성, 사회적 지지, 약물에 대한 신념과 약물복용 이행의 정도를 파악하고 약물복용 이행에 영향을 미치는 요인을 규명하고자 함이다. 구체적 목적은 다음과 같다.

  • 대상자의 약물복용 이행과 약물 처방 복잡성, 사회적 지지, 약물에 대한 신념의 정도를 파악한다.

  • 대상자의 인구사회학적 특성 및 질병 관련 특성에 따른 약물복용 이행의 차이를 파악한다.

  • 대상자의 약물복용 이행과 약물 처방 복잡성, 사회적 지지, 약물에 대한 신념 간의 상관관계를 파악한다.

  • 대상자의 약물복용 이행에 영향을 미치는 요인을 위계적 회귀분석을 통해 파악한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 혈액투석 환자의 약물 처방 복잡성, 사회적 지지, 약물에 대한 신념을 파악하고 약물복용 이행에 영향을 미치는 요인을 규명하는 서술적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 D광역시에 위치한 2곳의 병원 인공신장실에서 혈액투석을 시작한 지 3개월 이상 경과하고, 주 2회 이상 혈액투석을 받는 입원 및 외래 환자 중 의사소통이 가능하여 설문지의 내용을 이해할 수 있는 자로 하였다. 심신이 허약한 상태로 설문을 진행하기 어려운 환자는 제외하였다. 본 연구의 표본크기는 G*Power 3.1.9.4 version을 이용하여 산정하였고, Kim과 Kim [21], Jang과 Lee [24]의 약물복용 이행에 대한 선행연구를 근거로 다중회귀분석을 위한 유의수준 ⍺는 .05, 중간 효과 크기 .15, 검정력(1-β) .85, 예측변수 10개로 설정하여 산출한 결과 최소 표본 수는 131명으로 응답자의 탈락률 10%를 고려하여 143명에게 설문지를 배포하였고, 143부 모두 최종 자료분석에 사용하였다.

3. 연구도구

1) 약물복용 이행

약물복용 이행은 약물에 대한 의료진의 지시와 환자의 약물복용 사이의 일치 정도를 의미하며, 환자가 처방된 약물을 빈도, 시간, 그리고 용량을 지키면서 치료기간 동안 임의로 중단하지 않고 복용하는 것이다[16]. 본 연구에서는 Morisky 등[16]이 개발한 약물복용 이행 도구(Morisky Medication Adherence Scale-8, MMAS-8)를 Min과 Kim [17]이 만성질환자에 맞게 번안한 도구로 측정하였다. 이 도구는 총 8개 문항으로 7개 문항은 ‘예’는 0점, ‘아니오’는 1점의 이분화된 척도로 구성되었고, 5번 문항은 역환산한다. 8번 문항은 ‘전혀/거의 없음’은 1점, ‘어쩌다가’는 0.75점, ‘때때로’는 0.5점, ‘평상시’에는 0.25점, ‘항상’은 0점으로 점수화하였다. 총 8문항의 점수는 0점에서 8점이며 점수가 높을수록 약물복용 이행이 높음을 의미한다. 8점은 높은 이행, 6점 이상 8점 미만은 중간 이행, 6점 미만은 낮은 이행으로 분류한다. 원 도구[16]의 개발 당시 Cronbach's ⍺는 .83이었고, 본 연구에서는 .70이었다.

2) 약물 처방 복잡성

약물 처방 복잡성이란 단순히 약물 개수에만 한정하는 것이 아니라 처방의 다양한 특성에 기반해서 정의되며, 약물의 용량, 복용 횟수, 투약방식의 복잡성이 약물 처방 복잡성에 기여한다[18]. 본 연구에서는 George 등[18]이 개발한 약물 처방 복잡성 도구를 Lee 등[9]이 번역과 문화적 적용과정을 거쳐 수정‧보완한 도구로 측정하였다. 이 도구는 전자의무기록을 통해 연구자가 직접 계산하였으며, 총 64개 문항으로 ‘제형’, ‘복용 횟수’, ‘추가 지시 사항’의 3가지 영역으로 구성되었다. 점수의 범위는 0점에서 최고 점수는 제한이 없으며, 점수가 높을수록 약물 처방 복잡성이 높음을 의미한다. Lee 등[9]의 연구에서 Cronbach's ⍺는 .98이었고, 본 연구에서는 .46이었다.

3) 사회적 지지

본 연구에서는 다차원적 사회적 지지 척도(Multidimensional Scale of Perceived Social Support, MSPSS)[11]를 Shin과 Lee [19]가 번안한 도구로 측정하였다. 이 도구는 총 12개 문항으로 가족지지, 친구지지, 특별지지의 3개 하위영역으로 구성되었으며, 본 연구에서 특별지지는 의료인의 지지를 의미한다. 5점 Likert 척도로 구성되었고, ‘매우 그렇지 않다’ 1점, ‘그렇지 않다’ 2점, ‘그저 그렇다’ 3점, ‘그렇다’ 4점, ‘매우 그렇다’ 5점으로 점수화하였다. 총 12문항의 점수는 12점에서 60점이며 점수가 높을수록 사회적 지지의 수준이 높음을 의미한다. 원 도구[11] 개발 당시 Cronbach's ⍺는 가족지지 .87, 친구지지 .85, 특별지지 .91, 전체 .88이었고, 본 연구에서는 가족지지 .97, 친구지지 .98, 특별지지 .95, 전체 .92였다.

4) 약물에 대한 신념

약물에 대한 신념이란 해로움 및 남용으로 구성되는 일반적 신념과 필요성 및 염려로 구성되는 특정 신념으로 이루어져 있다[20]. 일반적 신념은 익숙하지 않은 약물을 처음 처방받았을 때, 특정 신념은 약물치료를 진행하면서 약물에 대한 믿음과 근심을 측정할 때 유용하다. 두 신념은 함께 혹은 별도로 측정할 수 있으며, 특정 신념이 일반적 신념보다 약물복용 이행과 더 밀접한 관련이 있다[14]. 이에 본 연구에서는 Horne 등[20]이 개발한 약물에 대한 특정 신념 설문지(Beliefs about Medicines Questionnaire-Specific, BMQ-specific)를 Kim과 Min [21]이 번안한 도구로 측정하였다. 이 도구는 총 10개 문항으로 약물에 대한 필요성(necessity)과 약물에 대한 염려(concerns) 각각 5문항으로 구성되었으며, 각 문항은 ‘매우 그렇다’ 5점, ‘전혀 그렇지 않다’ 1점으로 5점 Likert 척도로 구성되었다. 각 항목의 점수는 5점에서 25점이며, 점수가 높을수록 약물이 필요하다고 믿고, 약물에 대한 염려가 높은 것을 의미한다. 약물에 대한 필요성과 염려 값의 점수 차이(necessity-concern differential)로 표현되는 유익성은 -20점에서 20점까지 분포한다. 원 도구[20] 개발 당시 Cronbach's ⍺는 .55~.86이었고, 본 연구에서는 필요성 .84, 염려 .80, 전체 .78이었다.

4. 자료수집 및 윤리적 고려

본 연구는 연구자가 속한 경북대학교 생명윤리심의위원회 승인(IRB-2023-0004)을 받은 후 시행하였다. 자료수집기간은 2023년 1월 11일에서 3월 31일까지였으며, 연구자가 직접 병원을 방문하여 관련 기관의 장에게 자료수집에 대한 동의를 얻었다. 이후 연구대상자에게 연구목적과 내용을 설명하고 자료수집에 동의한 대상자에게 서면 동의서를 받고 설문지를 배부하였다. 대상자가 연구참여를 중단하고 싶을 경우, 아무런 불이익 없이 언제든 중단할 수 있음을 안내하였다. 자가 보고식 설문지를 이용하였으며, 설문지 작성이 가능한 대상자는 직접 기록하였고, 시력이 나쁘거나 투석 중으로 팔을 사용하기 어려운 대상자에게는 연구자가 설문지를 읽어주고 대답을 듣는 방식으로 설문지를 작성하였다. 설문 소요시간은 약 10~15분이었으며, 약물 처방 복잡성을 측정하고자 전자의무기록은 연구자가 연구대상자에게 구두 설명 후 동의서를 취득한 대상자의 자료만 직접 열람하여 수집하였다. 윤리적 측면을 고려하여 설문지 작성 후 즉시 익명으로 봉투에 넣고 밀봉해서 연구자가 직접 회수하였다. 수집된 자료는 본 연구목적으로만 사용하고, 모든 개인정보는 코드화 작업을 거쳐 잠금장치가 마련된 보관함에서 안전하게 보관하였다. 설문 작성 후에는 감사의 표시로 소정의 답례품을 제공하였다.

5. 자료분석

본 연구를 위해 수집된 자료는 SPSS/WIN 25 프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다. 대상자의 인구사회학적 특성과 질병 관련 특성은 빈도와 백분율, 평균 및 표준편차로 산출하였고, 대상자의 약물 처방 복잡성, 사회적 지지, 약물에 대한 신념 및 약물복용 이행 수준을 파악하기 위하여 평균과 표준편차를 구하였다. 인구사회학적 특성 및 질병 관련 특성에 따른 약물복용 이행 수준의 차이는 independent t-test와 one-way ANOVA를 사용하였으며, 사후 검정은 Scheffé test를 이용하였다. 약물 처방 복잡성, 사회적 지지, 약물에 대한 신념, 약물복용 이행 간의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient로 분석하였다. 약물복용 이행에 영향을 주는 요인을 파악하고자 Hierarchical multiple regression을 시행하였다. 도구의 신뢰도는 Cronbach's ⍺를 사용하였다.

연구결과

1. 대상자의 인구사회학적 특성 및 질병 관련 특성

대상자 총 143명 중 남성이 68명(47.6%), 여성이 75명(52.4%)이었다. 평균 연령은 70.1±12.2세로 60세 이상 80세 미만이 72명(50.3%)을 차지하였다. 결혼상태는 기혼이 60명(42.0%), 교육 정도는 중졸 이상 고졸 이하가 61명(42.6%), 현재 직업이 없는 사람이 125명(87.4%)이었다. 경제 수준은 ‘중’이 118명(82.5%)으로 가장 많았고, 의료보장 형태는 건강보험이 118명(82.5%)이었으며, 종교를 가진 사람이 83명(58.0%)이었다. 비흡연자가 136명(95.1%), 비음주자가 138명(96.5%)이었고, 주 1회 이상 규칙적인 운동을 하는 사람이 80명(55.9%)이었다.

질병 관련 특성으로 대상자의 평균 투석 기간은 54.7±39.4개월로 5년 이상이 53명(37.0%)으로 가장 많았다. 투석 형태는 외래 투석이 76명(53.1%), 입원 투석이 67명(46.9%)으로 비슷하였고, 투석 시작 후 입원 경험이 있는 사람은 103명(72.0%)이었다. 투석 원인 질환은 당뇨가 66명(46.2%)으로 가장 많았고 다음은 고혈압이 45명(31.5%)이었다. 동반 질환 수는 평균 1.9±0.9개로, 2개가 66명(46.2%)으로 가장 많았다. 하루 중 복용하는 약물 개수는 평균 11.3±3.5개이었고, 11개 이상 복용하는 사람이 49명(52.1%)이었다(Table 1).

Differences in Medication Adherence according to Socio-demographic Characteristics and Disease-related Characteristics (N=143)

2. 약물 처방 복잡성, 사회적 지지, 약물에 대한 신념과 약물복용 이행 정도

대상자의 약물 처방 복잡성 평균 점수는 23.10±6.43점이었다. 사회적 지지 평균 점수는 39.34±10.26점이었고, 세부적으로 가족지지 15.69±4.38점, 친구지지 9.80±5.13점, 의료인지지 13.85±3.79점이었다. 약물에 대한 신념 중 필요성의 평균 점수는 18.39±3.29점, 염려의 평균 점수는 11.35±3.44점이었고, 약물의 유익성 평균 점수는 7.04±4.38점이었다. 약물복용 이행 평균 점수는 6.74±1.55점이었고, 높은 이행은 66명(46.2%), 중간 이행은 38명(26.5%), 낮은 이행은 39명(27.3%)이었다(Table 2).

Degree of Medication Regimen Complexity, Social Support, Beliefs about Medicine, and Medication Adherence (N=143)

3. 인구사회학적 특성 및 질병 관련 특성에 따른 약물복용 이행의 차이

대상자의 약물복용 이행은 성별, 결혼상태, 경제적 수준, 의료보장 형태, 흡연 여부에 따라 유의한 차이가 있었다. 남성보다는 여성이(t=-3.16, p=.002), 미혼과 이혼, 별거 집단보다 기혼과 사별 집단이(F=6.78, p=.002) 약물복용 이행점수가 더 높았다. 경제적 수준은 ‘하’보다는 ‘중’인 경우(F=14.92, p<.001), 의료급여보다는 건강보험이(t=4.28, p<.001), 흡연자보다 비흡연자(t=-2.40, p=.016)에서 이행점수가 더 높았다(Table 1).

4. 약물복용 이행과 약물 처방 복잡성, 사회적 지지, 약물에 대한 신념 간의 상관관계

대상자의 약물복용 이행 점수는 사회적 지지(r=.55, p<.001)와 약물의 유익성(r=.53, p<.001)과 유의한 순상관관계가 있었다. 약물 처방 복잡성은 약물복용 이행과 유의한 관련성이 없었다(Table 3).

Correlations among Medication Adherence, Medication Regimen Complexity, Social Support, and Beliefs about Medicine (N=143)

5. 약물복용 이행 영향요인

대상자의 약물복용 이행 점수에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 위계적 다중 회귀분석을 실시하였다. 1단계에서는 인구사회학적 특성 중 성별, 결혼상태, 경제 수준, 의료보장 형태, 흡연 여부 같은 명목변수를 더미변수로 투입하였다. 회귀분석 결과 모형1은 통계적으로 유의하였고(F=8.73, p<.001), 흡연 여부(β=.19, p=.017)가 약물복용 이행을 약 21% 설명하였다. 2단계에서 연속변수로 수집된 사회적 지지와 약물의 유익성을 추가로 투입한 결과, 모형2는 통계적으로 유의하였고(F=16.83, p<.001), 사회적 지지(β=.30, p<.001)와 약물의 유익성(β=.34, p<.001)이 약물복용 이행의 약 44%를 설명하였다(Table 4). 각 변수들의 잔차 분석을 위한 Durbin-Watson 값은 1.72로 서로 독립적인 것으로 판단되었으며, 모형1과 모형2 모두 공차는 0.1 이상 분산 팽창지수는 10 미만으로 변수들 간의 다중공선성에 문제가 없음을 확인하였다.

Factors Influencing Medication Adherence (N=143)

논 의

본 연구는 혈액투석 환자의 약물복용 이행 수준을 파악하고, 약물복용 이행에 영향을 미치는 요인을 규명하여 대상자의 약물복용 이행을 증진시키기 위한 간호중재 프로그램 개발을 위한 방법을 모색하고자 시도되었다.

먼저 대상자의 약물복용 이행 수준은 평균 6.74점으로 Morisky [16]의 분류에 따르면 중간 정도의 이행 수준이었고 53.8%가 약물복용을 불이행하였다. 같은 도구로 국내 혈액투석 환자를 대상으로 Kim과 Kim [22]의 연구에서 5.75점과 비교 시 본 연구에서 약물복용 이행 수준이 더 높았는데 이는 대상자 중 가족과 별거하는 경우가 72.9%로 높았고, 약물치료에 조력자가 없는 경우가 87.9%로 높았기 때문으로 해석된다. Lee와 Chong [4]이 말레이시아 혈액투석 환자를 대상으로 조사한 결과 불이행률은 69.5%로 본 연구대상자가 비교적 높은 이행 수준을 보여주었다. 다만, 아직 국내에서 혈액투석 환자를 대상으로 이 도구를 사용한 연구가 미흡한 실정이므로 향후 혈액투석 환자를 대상으로 같은 도구를 사용한 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다. 같은 도구를 사용하여 다른 질환자를 대상으로 한 선행연구들과 비교하면, 다약제 투약 가능성이 높고 복용이 복잡한 복합 만성질환 노인 연구[23]에서 4.69점과 6개월 이상 여러 가지 약물을 장기간 복용해야 하고 약물부작용이 발생할 가능성이 높은 결핵 환자 연구[24]에서 5.11점보다는 높았다. 반면 기계 판막으로 인한 혈전형성의 부작용을 막기 위해 평생동안 항응고제인 와파린을 복용해야 하고, 치료농도범위가 좁아 복용시 각별한 주의가 요구되는 인공심장판막 수술 환자 연구[25]에서 7.19점보다는 낮았다. 즉, 질병 관리를 위해 복용이 필수적인 약물에서 이행 수준이 높았으므로 말기신장질환자들에게 장기간의 지속적인 치료와 함께 특히 증상관리 및 합병증 예방을 위해 약물치료가 중요함을 인식시켜 이행률을 보다 높이는 방안이 요구된다.

혈액투석 환자의 약물 처방 복잡성은 평균 23.10점으로 동일 도구로 노르웨이에서 Parker 등[26]이 노인 만성 신장질환자를 대상으로 조사한 결과인 22.8점과 비슷한 수준을 보였고, 프랑스에서 Marienne 등[27]이 신장이식 전 말기 신장질환자를 대상으로 조사한 결과인 27.7점보다 낮았다. 대부분의 선행연구에서 약물 처방 복잡성은 단순히 약물 개수로만 측정되었으며, 아직까지 약물 처방 복잡성을 MRCI와 같은 객관적인 도구로 측정한 연구는 부족하다. 본 연구는 대표적인 다약제 복용 환자인 혈액투석 환자를 대상으로 국내에서 이 도구를 처음 사용하여 약물 처방 복잡성을 평가하였다. 향후 한국어로 타당화된 MRCI를 사용하여 다른 질환에서 약물 처방 복잡성을 비교해보거나 대규모로 대상자 수를 확대한 추가 연구가 필요하겠다. 또 약물 처방 복잡도를 줄이기 위해 처방과 약물 포장의 단순화, 처방 검토 가이드라인 개발, MRCI 자동 수식화 프로그램 개발 등과 같은 의료진과 병원 차원의 노력이 필요하겠다. 한편 본 연구에서 MRCI의 신뢰도 값은 .46으로 한국어판 도구[9]의 .98과 비교시 낮았다. 이는 원 도구[18]의 개발 당시 대상자가 만성폐쇄성폐질환 환자였고, Lee 등[9]의 연구에서는 호흡기내과 환자들로 점이제, 흡입제, 산소흡입, 가변 용량 등 혈액투석 환자와 연관성이 낮은 도구 문항이 있었기 때문으로 생각된다. 추후에는 전문가에게 도구의 타당도를 검토하여 신장질환과 관련성이 높은 문항을 선정하고, 인슐린, 조혈제, 헤파린 사용과 같은 혈액투석 환자의 실정에 맞는 약물 처방 복잡성 측정도구 개발이 필요하겠다.

사회적 지지는 평균 39.34점으로 복합 만성질환 노인에서의 41.06점[23], 실직자 연구에서 43.30점[19]과 비교시 다소 낮은 편이었으나 가족의 지지는 본 연구대상자에서 가장 높았다. 혈액투석 환자의 경우 자신의 질병을 숨기는 경향이 있어 사회적 고립을 경험하기도 한다[28]. 타인으로부터 자신의 약점과 장애를 드러내면 동정을 받을 수 있고 사회생활이나 상호작용에 영향을 줄 수 있기 때문이다. 반면 가족은 평생동안 받아야 하는 투석치료 과정에서 강력한 지지원으로 안정한 환경이 되어준다는 것을 확인할 수 있었다. 따라서 가족 구성원들을 돌봄과정에 포함시키고 가족 기능이 취약한 대상자를 지원해야 하겠다.

본 연구에서 약물에 대한 필요성은 18.39점, 약물에 대한 염려는 11.35점으로 최종 약물의 유익성 점수는 7.04점이었다. 혈액투석 환자들은 약물의 해로운 효과에 대한 걱정보다는 필요성을 더 높게 인식하여 약물에 대한 신념이 긍정적임을 확인할 수 있었다. 말레이시아에서 325명의 혈액투석 환자를 대상으로 조사했을 때 필요성은 18.42점, 염려는 13.16점으로 약물의 유익성은 5.26점이었고[4], 항호르몬제를 복용하는 유방암 환자들에서 필요성은 13.83점, 염려 10.68점으로 최종 약물의 유익성은 3.15점이었다[21]. 또한 약물의 유익성은 루푸스 환자 연구의 3.05점[29] 및 고혈압, 당뇨, 고지혈증과 같은 만성질환자 연구의 2.55점[30]보다 높았다. 이러한 결과는 항호르몬제의 경우 재발을 막는 예방적 치료약물이고, 루푸스는 약물 부작용에 대한 염려가 높은 것과 관련있으며, 고혈압, 당뇨, 고지혈증의 경우 약물의 효과가 즉각적으로 발현되지 않는 반면, 혈액투석 환자들의 경우 합병증과 다양한 증상들이 완화되는 경험을 통해 약물의 효과를 확인할 수 있었기 때문으로 생각한다[4].

본 연구에서 혈액투석 환자의 약물복용 이행에 영향을 미친 인구사회학적 및 질병 관련 요인을 단변량 분석한 결과 성별과 결혼상태, 경제 수준, 의료보장 형태, 흡연으로 나타났다. 여성이 남성보다 약물복용 이행 수준이 높았는데, 이란에서 150명의 혈액투석 환자를 대상으로 조사한 선행연구[31]의 결과와 일치하였다. 기혼 집단이 미혼, 이혼, 별거 집단보다 약물복용 이행 수준이 높았던 결과는 Ghimire 등[5]의 체계적 고찰과 일치하였고 약물복용에 있어 배우자의 도움이 중요함을 반영하였다. 경제 수준은 사후 분석 결과 ‘중’인 경우 ‘하’보다 약물복용 이행이 높았고, 건강보험 환자가 의료급여 환자보다 약물복용 이행이 높았다. 이는 약물 비용에 대한 부담감과 일상생활의 어려움과 같은 장벽들이 약물복용 불이행으로 연결되는 것으로 생각한다[32]. 따라서 수입이 낮은 취약계층 환자들에게 보다 많은 관심과 함께 다양한 사회보장제도 등과 연계해서 지지 체계를 강화할 수 있도록 간호사가 노력해야 할 것이다. 한편, 흡연자의 약물복용 이행 수준은 비흡연자보다 낮았는데, 이는 미국에서 혈액투석 환자를 대상으로 조사한 선행연구[33]에서 흡연자의 불이행이 비흡연자보다 높은 결과와 유사하였다.

다중 회귀분석에서 혈액투석 환자의 사회적 지지와 약물에 대한 신념은 약물복용 이행에 유의한 영향요인으로 확인되었으며 약 44%의 설명력을 보였다. 사회적 지지가 높을수록 약물복용 이행이 높은 결과는 사회적 지지가 높을수록 치료순응도가 높았던 그리스 혈액투석 환자를 대상으로 한 선행연구[28] 결과와 유사하였다. 따라서 혈액투석 환자의 가족이 치료에 함께 참여할 수 있도록 격려하고 의료인과 환자가 상호작용을 통한 치료적 관계를 형성해야 할 것이다. 특히, 투석실 간호사는 지속적으로 투석을 받는 환자들과 파트너십을 구축할 수 있는 이상적인 위치에 있으며 약물복용 이행에서 중심적 역할을 할 수 있다. 한편, 약물에 대한 신념이 긍정적일수록 약물복용 이행 수준이 높았던 것은 약물에 대한 신념을 살펴본 선행연구들과 상응하는 결과였다[22,32]. Lee 등[4]의 연구에서 약물이 질병의 악화를 막을 것이라는 믿음을 가진 환자들에서 약물 불이행이 유의하게 적었고, Kim과 Kim의 연구[22]에서는 건강 상태와 약물 부작용 외에 약물에 대한 거부감이 낮을수록, 약물복용의 기대감이 높을수록 혈액투석 환자의 약물복용 이행 정도가 높았고, 이들 변인들의 전체 설명력은 약 31%로 나타났다. 따라서 혈액투석 환자의 약물에 대한 염려를 감소시키고 필요성을 높이는 간호전략 개발이 필요하겠다. 한편, 본 연구에서 약물 처방 복잡성은 약물복용 이행과 유의한 관련성이 없었는데, 이는 대부분의 선행연구와 상반된 결과였으나[10,16], Parker 등[26]이 노인 만성 신부전 환자들을 대상으로 했을 때 유의하지 않게 보고되기도 하였다[26]. 대상자의 차이, 약물 처방 복잡성과 이행에 대한 정의가 연구마다 차이가 있어 직접적인 비교가 어렵고, 우리나라에서는 일반적으로 여러 가지 약을 용도에 따라 한 봉지에 조제하는 점과 관련이 있었을 것으로 생각한다[9].

이 연구는 국내에서 처음으로 혈액투석 환자를 대상으로 약물 처방 복잡성과 약물에 대한 신념을 타당화된 측정도구를 이용하여 조사했다는 점에서 의의가 있다. 그러나 약물 처방 복잡성 측정도구의 신뢰도가 높지 않았으므로 추후 신뢰성 있는 혈액투석 환자의 약물 처방 복잡성 측정도구 개발이 필요하다. 또한 약물복용 이행 도구의 경우 자가 보고방식이었으므로 이행률이 과다 측정될 수 있었다. 후속 연구에서는 약물 개수나 투석 간 체중 증가, 혈중 인 또는 칼륨 수치와 같은 생화학적 지표를 함께 조사하는 것이 필요하며 대상자 수가 다소 적은 편이었기에 일반화 시 주의가 요구된다.

결 론

본 연구는 혈액투석 환자의 약물복용 이행을 높일 수 있는 간호중재의 근거를 마련하고자 약물복용 이행 수준을 파악하고 약물복용 이행에 영향을 미치는 요인을 규명하였다. 연구결과 약물복용 이행 수준은 평균 6.74점으로 중간 정도의 이행을 보였고 46.2%만이 높은 이행을 보였다. 약물복용 이행과 관련된 요인으로는 성별, 결혼상태, 경제 수준, 의료보장 형태, 흡연, 사회적 지지, 약물에 대한 신념이 있었다. 회귀분석 결과 사회적 지지와 약물에 대한 신념이 약물복용 이행에 유의한 영향요인으로 확인되었으며 약 44%의 설명력을 보였다. 따라서 혈액투석 환자의 약물복용 이행을 높이기 위해서는 사회적으로 가족의 지지를 강화하고 의료인과 환자가 파트너십을 형성할 수 있는 환경과 심리적으로 약물에 대한 염려를 감소시키고 필요성에 대한 인식 향상이 필요하다.

본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언한다.

첫째, 혈액투석 환자와 가족을 대상으로 약물에 대한 필요성을 높이고 염려를 완화하는 맞춤화된 간호중재를 개발하여 효과를 평가한다. 둘째, 혈액투석 환자에게 사용되는 약제의 종류와 용량, 복용 횟수 등을 종합적으로 분석하여 임상 상황에 맞는 약물 처방 복잡성 측정도구 개발이 필요하다. 셋째, 본 연구에서 사용한 약물복용 이행 측정도구는 자가 보고식 도구로 후속 연구에서는 생리적 지표, 약물 개수와 같은 객관적인 방식을 함께 조사하는 것이 필요하다.

Notes

CONFLICTS OF INTEREST

The authors declared no conflict of interest.

AUTHORSHIP

Study conception and design acquisition - Kim J and Cha J; Data collection - Kim J; Data analysis & Interpretation - Kim J and Cha J; Drafting & Revision of the manuscript - Kim J and Cha J.

DATA AVAILABILITY

The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.

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Article information Continued

Table 1.

Differences in Medication Adherence according to Socio-demographic Characteristics and Disease-related Characteristics (N=143)

Variables Categories n (%) Medication adherence Scheffé t or F (p)
M± SD
Gender Men 68 (47.6) 6.31±1.70 -3.16
Women 75 (52.4) 7.12±1.30 (.002)
Age (year) <60 32 (22.4) 6.53±1.73 1.41
60~79 72 (50.3) 6.55±1.73 (.248)
≥80 39 (27.3) 7.03±1.55
Marital status Married a 60 (42.0) 7.04±1.29 6.78
Single, divorced, separated b 33 (23.0) 5.90±1.73 (.002)
Widowed c 50 (35.0) 6.92±1.55 a, c> b
Education ≤ Elementary school 56 (39.2) 6.86±1.46 0.67
Middle school~High school 61 (42.6) 6.56±1.77 (.514)
≥ College 26 (18.2) 6.88±1.19
Occupation No 125 (87.4) 6.69±1.59 -0.85
Yes 18 (12.6) 7.03±1.29 (.396)
Economic level High a 3 (2.1) 7.25±0.66 14.92
Middle b 118 (82.5) 7.01±1.36 (<.001)
Low c 22 (15.4) 5.22±1.78 b> c
Type of insurance Health insurance 118 (82.5) 7.02±1.35 4.28
Medical aid 25 (17.5) 5.40±1.79 (<.001)
Religiosity No 60 (42.0) 6.50±1.77 -1.49
Yes 83 (58.0) 6.90±1.36 (.139)
Smoking No 136 (95.1) 6.82±1.49 -2.40
Yes 7 (4.9) 5.04±1.97 (.016)
Drinking No 138 (96.5) 6.77±1.55 -1.42
Yes 5 (3.5) 5.85±1.70 (.156)
Exercise (once a week) No 63 (44.1) 6.56±1.78 -1.14
Yes 80 (55.9) 6.87±1.34 (.256)
Duration of hemodialysis (year) <3 44 (30.8) 6.63±1.61 0.18
3~5 46 (32.2) 6.74±1.62 (.837)
>5 53 (37.0) 6.82±1.48
Setting of hemodialysis Inpatient 67 (46.9) 6.79±1.58 0.40
Outpatient 76 (53.1) 6.69±1.54 (.692)
Hospitalization experience after starting hemodialysis Yes 103 (72.0) 6.70±1.62 -0.43
No 40 (28.0) 6.83±1.37 (.671)
Cause of hemodialysis Diabetes 66 (46.2) 6.48±1.63 1.48
Hypertension 45 (31.5) 7.10±1.28 (.222)
Glomerulonephritis 14 (9.8) 6.66±1.50
Other 18 (12.5) 6.83±1.84
Number of comorbidities ≤1 49 (34.3) 7.05±1.29 1.62
2 66 (46.2) 6.52±1.70 (.202)
≥3 28 (19.5) 6.70±1.58
Number of drugs (N=94) ≤10 45 (47.9) 6.62±1.58 -0.17
>10 49 (52.1) 6.68±1.68 (.867)

M=mean; SD=standard deviation.

Table 2.

Degree of Medication Regimen Complexity, Social Support, Beliefs about Medicine, and Medication Adherence (N=143)

Variables n (%) M± SD Range Min. Max.
Medication regimen complexity (N=94) 23.10±6.43 10 41
Social support 39.34±10.26 12~60 12 60
   Family 15.69±4.38 4~20 4 20
   Friends 9.80±5.13 4~20 4 20
   Doctors and nurses 13.85±3.79 4~20 4 20
Beliefs about medicine (beneficial) 7.04±4.38 -20~20 -4 16
   Necessity 18.39±3.29 5~25 10 25
   Concern 11.35±3.44 5~25 5 21
Medication adherence 6.74±1.55 0~8 1.75 8.00
   Low 39 (27.3) <6
   Medium 38 (26.5) 6.0~7.9
   High 66 (46.2) 8

M=mean; Max.=maximum; Min.=minimum; SD=standard deviation.

Table 3.

Correlations among Medication Adherence, Medication Regimen Complexity, Social Support, and Beliefs about Medicine (N=143)

Variables 1 2 3 4
r (p) r (p) r (p) r (p)
1. Medication regimen complexity (N=94) 1.00
2. Social support -.06 (.565) 1.00
3. Beliefs about medicine (beneficial) -.11 (.274) .41 (<.001) 1.00
4. Medication adherence .03 (.809) .55 (<.001) .53 (<.001) 1.00

Table 4.

Factors Influencing Medication Adherence (N=143)

Variables Model 1 Model 2
B β t p B β t p
(Constant) 5.09 6.63 <.001 3.28 4.32 <.001
Gender (ref. female) 0.27 .09 1.09 .279 0.12 .04 0.54 .592
Marital status (ref. single, divorced, separated) -0.26 -.07 -0.80 .423 -0.10 -.03 -0.37 .709
Economic level (ref. low) -1.02 -.24 -1.77 .079 -0.67 -.16 -1.37 .173
Type of insurance (ref. medical care) 0.54 .13 0.99 .322 0.10 .02 0.21 .835
Smoking (ref. yes) 1.34 .19 2.42 .017 0.88 .12 1.85 .067
Social support 0.05 .30 3.91 <.001
Beliefs about medicine (beneficial) 0.12 .34 4.75 <.001
F (p) 8.73 (<.001) 16.83 (<.001)
R2 .24 .47
Adjusted R2 .21 .44

B=unstandardized coefficients; β=standard estimates.