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J Korean Acad Fundam Nurs. 2023;30(1):90-101

Publication date (electronic) : 2023 February 28

doi : https://doi.org/10.7739/jkafn.2023.30.1.90

Hyemin Kang¹⁾, Ju-Yeon Uhm^2),

¹⁾Nurse, Inje University Haeundae Paik Hospital, Busan, Korea

²⁾Associate Professor, Department of Nursing, Pukyoug National University, Busan, Korea

강혜민¹⁾, 엄주연^2),

²⁾부경대학교 간호학과 부교수

¹⁾인제대학교 해운대백병원 간호사

Corresponding author: Uhm, Ju-Yeon https://orcid.org/0000-0002-0561-9756 Department of Nursing, Pukyoug National University 45 Yongso-ro, Nam-gu, Busan 48513, Korea Tel: +82-51-629-5790, Fax: +82-51-629-5789, E-mail: jyuhm@pknu.ac.kr

*This article is a condensed form of the first author's master's thesis from Pukyong University. *The abstract has been selected for a poster presentation at the Korean Academy of Fundamentals of Nursing Summer Conference 2022.

*이 논문은 제1저자 강혜민의 석사학위논문의 축약본임.*2022년 한국기본간호학회 하계학술대회 포스터 발표.

Received 2022 October 18; Revised 2022 December 20; Accepted 2023 February 16.

Trans Abstract

서 론

연구방법

5. 자료수집

자료수집은 2021년 12월 13일부터 2022년 7월 12일까지 인제대학교 해운대백병원에서 외과수술 후 회복실에 입실한 환자를 대상으로 수행되었다. 연구자는 수술 전날 환자병실에 방문하여 연구목적, 방법을 설명하고 자발적으로 연구에 참여하고자 하는 자를 대상으로 서면동의서를 받았다. 연구참여에 동의한 대상자의 의무기록을 확인하여 연구참여 선정기준에 부합하는지 확인하였다.

연구자와 보조연구자는 대상자 침상의 양측에 각각 서서 회복실 입실 5분 이내 대상자를 1분 동안 관찰하고, 첫 번째 통증 평가 전 RASS를 이용하여 의사소통이 가능한 그룹과 의사소통이 불가능한 그룹으로 분류하였다. 의사소통이 가능한 그룹은 PAINAD-K, Algoplus와 NRS를 통하여, 의사소통이 불가능한 그룹은 PAINAD-K, Algoplus와 CPOT-K를 사용하여 통증을 평가하였다(Table 1). 통증 평가는 회복실 입실 5분 이내와 30분에 두 차례 수행되었다. 첫 번째 평가 이후에 통증을 표현한 경우 이를 첫 번째 통증점수로 간주하고 진통제를 투여하였으며 중재 30분 후 통증을 재평가하였다.

Table 1.

Description of Reliability and Validity Methods

연구결과

본 연구대상자의 성별은 남자 103명(50.2%), 여자 102명(49.8%)이었고, 연령은 65~87세로 평균 73세였다. 수술은 간‧담췌 수술이 92명(44.9%)으로 가장 많았으며, 과거 수술력이 있는 사람은 102명(49.8%)이었다. 동반이환을 측정하기 위한 Charlson comorbidity index는 5점이 66명(32.2%)으로 가장 많았다. 진통제를 투여받은 환자는 114명(55.6%)이었으며, 마약성 진통제(Fentanyl, Pethidine)를 포함하여 진통제가 투여된 경우는 81명(39.5%)이었다. 의식상태는 RASS 를 통해 평가한 결과, 언어적 의사소통이 가능한 경우가 103명(50.2%), 언어적 의사소통이 불가능한 경우가 102명(49.8%)이었다. 대상자의 수술 중 마취시간은 50~240분 범위였으며, 평균 143.7분이었다(Table 2).

Table 2.

General and Health-related Characteristics of Partici-pants (N=205)

2. 준거타당도 검증

1) 민감도 및 특이도 검증

언어적 의사소통이 가능한 그룹에서 PAINAD-K와 NRS 점수를 이용하여 측정한 회복실 입실 5분 이내 또는 최초 통증 호소 시 ROC curve의 AUC는 .952였고, cut-off point는 2.5점에서 민감도는 84.3%, 특이도는 97.0%였다. 입실 30분 후 또는 진통제 투여 30분에 ROC curve의 AUC는 .724였고 cuff-off point는 1.5점에서 민감도는 60.0%, 특이도는 71.1%였다.

언어적 의사소통이 불가능한 그룹에서 PAINAD-K와 Algoplus 점수를 이용하여 측정한 회복실 입실 5분 이내 또는 최초 통증 호소 시 ROC curve의 AUC는 .995였고, cut-off point는 1.5점에서 민감도는 98.4%, 특이도는 97.5%였다. 입실 30분 후 또는 진통제 투여 30분에 ROC curve의 AUC는 .952였고 cuff-off point는 1.5점에서 민감도는 96.4%, 특이도는 93.2%였다(Figure 1).

Figure 1.

Receiver operating characteristic curve using PAINAD-K and Algoplus in non-communicative patients.

2) 동시 타당도 검증

언어적 의사소통이 가능한 그룹에서 PAINAD-K와 NRS 점수간 Spearman's rho는 회복실 입실 5분 이내 또는 최초 통증 호소 시, 입실 30분 후 또는 진통제 투여 30분에 각 .82, .40 (p<.001), 언어적 의사소통이 불가능한 그룹에서 PAINAD-K 와 Algoplus 점수 간 Spearman's rho는 회복실 입실 5분 이내 또는 최초 통증 호소 시, 입실 30분 후 또는 진통제 투여 30분에 각 .93, .88 (p<.001)이었다(Table 3).

Table 3.

Concurrent and Convergent Validity of PAINAD-K (N=205)

3. 구성타당도 검증

1) 수렴 타당도 검증

언어적 의사소통이 불가능한 그룹에서 PAINAD-K와 COPT -K 점수간 Spearman's rho는 통증이 있는 경우 회복실 입실 5분 이내 또는 최초 통증 호소 시, 입실 30분 후 또는 진통제 투여 30분에 각각 .69, .78 (p<.001), 통증이 없는 경우 회복실 입실 5분 이내 또는 최초 통증 호소 시, 입실 30분 후 또는 진통제 투여 30분에 각각 .88, .96 (p<.001)이었다(Table 3).

2) 판별 타당도 검증

언어적 의사소통이 불가능한 그룹 중 진통제 미투여 그룹의 PAINAD-K 평균은 회복실 입실 5분 이내 0.72±0.75점, 30분 후 0.67±0.67점이었다. 진통제 투여 그룹의 PAINAD-K 평균은 최초 통증 호소 시 5.24±1.25점, 진통제 투여 30분 후 1.53 ±0.94점이었다(Figure 2). 시간에 따른 차이(F=351.65, p< .001), 시간과 진통제 투여, 미투여 그룹 간 유의한 차이가 있었고(F=335.55, p<.001) 개체 간 효과 검정은 유의확률 p<.001(F=261.37)로 유의한 차이가 있었다. 따라서 언어적 의사소통이 불가능한 대상자 중 그룹 간(진통제 투여 대 진통제 미투여 그룹) 시간에 따른 변화가 통계적으로 유의하였다.

Figure 2.

2×2 repeated-measures analysis of variance interaction effect in non-communicative patients.

논 의

본 연구는 수술 후 회복실 내 비언어적 통증사정 척도인 PAINAD-K의 신뢰도와 타당도를 검증하기 위한 탐색적 조사연구이다. 회복실 입실 5분 이내 또는 최초 통증 호소 시, 입실 30분 후 또는 진통제 투여 30분 후 통증 점수를 두 연구자가 PAINAD-K, Algoplus, CPOT-K, NRS로 측정하여 신뢰도와 타당도를 평가하였다.

우선 신뢰도 평가를 위한 내적일관성 검증에서 Cronbach's ⍺는 .78이었으며, ⍺의 해석은 .70~.80은 훌륭한(respectable) [27] 수준이다. 이는 도구개발 당시 통증을 자가보고 할 수 없는 진행성 치매 환자를 대상으로 한 Warden 등[18]의 연구와 일치하는 결과이며, 외과병동에 입원한 섬망이 있는 노인 환자를 대상으로 한 Goebel 등[15]의 연구에서의 내적일관성에 비해 다소 낮은 수준이었다. 본 연구와 동일한 대상인 수술 후 회복실에서 측정한 Guo 등[16]의 연구에서 ⍺는 .69~.81로 본 연구결과와 유사하거나 다소 낮았다.

척도의 동등성을 평가하기 위한 관찰자 간 신뢰도는 연구자와 보조연구자가 독립적으로 측정한 PAINAD-K 점수 간 ICC 와 Cohen's weighted kappa로 분석하였다. 언어적 의사소통이 가능한 그룹의 ICC는 측정 시점에 따라 .98, .96, 항목별로 .75~1.00이었고, 척도의 weighted kappa 계수는 측정 시점에 따라 .96, .92, 항목별로 .59~1.00이었다. 의사소통이 불가능한 그룹의 시점에 따른 ICC는 .98, .95, 항목별로 .69~.95였으며, weighted kappa 계수는 측정 시점에 따라 .97, .91이었고, 항목별로 .52~.86이었다. ICC는 .75~.90은 양호한(good), .90 초과는 우수한(excellent) 관찰자 간 신뢰도로 해석할 수 있고[28], Kappa는 .41~.60일 때 중등도의(moderate), .61~.80은 상당한(substantial), .81 이상일 때 거의 완벽한(almost perfect) 수준의 일치도로 해석한다[29]. 본 연구의 PAINAD-K의 ICC, kappa 값은 두 그룹 모두에서 매우 높은 수준이었으며, 이 결과는 Goebel 등[15], Guo 등[16]과 진행성 치매 환자를 대상으로 한 Kwon 등[19]의 연구결과와 유사하다. Warden 등[18]의 연구에서는 Pearson correlation으로 관찰자 간 상관관계를 확인하였으며 강한 상관(r=.82~.97)이 나타났다. 본 연구에서의 PAINAD-K의 높은 관찰자 간 일치도는 예비조사를 통해 척도의 선택과 평가 방법에 대한 모호한 기준을 명확하게 한 것과 관련될 수 있다. 따라서 의사소통 가능 그룹과 불가능 그룹의 분류를 위한 기준이 수립되어야 하며, 의사소통 불능 대상자를 위한 관찰형 척도 사용에 있어 행동 관찰 기준에 관한 명확성을 높이기 위한 사용자 대상의 사전교육이 중요할 것으로 사료된다.

안정성 신뢰도는 진통제를 투여받지 않은 그룹의 회복실 입실 5분 이내 또는 최초 통증 호소 시와 입실 30분 후 또는 진통제 투여 30분에 측정한 PAINAD-K 점수 간 상관계수로 검증하였다. 상관계수(rho)는 언어적 의사소통이 가능한 그룹은 .74, 언어적 의사소통이 불가능한 그룹은 .56, 진통제를 투여받지 않은 전체 그룹은 .64로 측정되었다. 상관계수 .40 이상인 경우 중등도의(moderate), .70 이상일 때 강한 수준의(strong), .90 이상일 때 매우 강한(very strong) 상관관계가 있다고 해석할 수 있다[30]. 선행연구에서 30분 후 검사-재검사를 한 연구는 제한적이었으며, Goebel 등[15]의 선행연구결과와 비교해 다소 낮은 검사-재검사 신뢰도가 측정되었지만, 선행연구에서는 회복실이 아닌 외과병동에서 측정한 값으로 본 연구에서의 결과와 비교는 어렵다. Kwon 등[19]의 연구에서 1분과 5분의 Cohen's kappa는 .95로 산출되어 두 측정값 간 높은 일치도를 보였지만, 매우 짧은 간격에 재측정하였다는 차이가 있어 본 연구에서의 안정성 신뢰도와 직접적인 비교는 제한적이다. 언어적 의사소통이 불가능한 그룹에서의 검사-재검사 신뢰도가 다소 낮게 측정된 것은 마취에서 회복하는 첫 1시간 동안은 의식과 신체 조정력의 회복, 운동 활동의 재개, 어지러움이 사라지는 단계이므로[31] 검사-재검사의 짧은 간격 동안에도 환자의 상태가 급격하게 변화할 수 있고, 이는 통증을 느끼는 강도, 통증을 표현하는 신체의 능력이 변화하는 것과 관련될 수 있다. 이처럼 본 연구에서 PAINAD-K의 내적일관성, 동등성, 안정성을 확인함으로써, PAINAD-K는 회복실에서 사용할 수 있는 신뢰도 높은 도구라 할 수 있다. 덧붙여, 본 연구에서는 환자의 의식수준을 회복실 입실 5분 이내 1회 측정하였으므로 통증 평가 시마다 의식 수준을 평가하고 시간에 따른, 의식수준에 따른 통증수준과의 상관관계를 측정하는 연구가 필요하다.

준거타당도 중 민감도와 특이도는 PAINAD-K의 준거가 되는 Algoplus와 NRS 척도를 이용하여 ROC curve의 AUC와 cut-off point를 통해 확인하였다. 언어적 의사소통이 불가능한 그룹은 측정 시점에 따른 Algoplus와의 AUC는 .995, .952 민감도는 98.4%, 96.4% 특이도는 97.5%, 93.2%였고, 언어적 의사소통이 가능한 그룹은 측정 시점에 따른 NRS와의 AUC 는 .952, .724 민감도는 84.3%, 60.0% 특이도는 97.0%, 71.1%였다. AUC는 .70~.90은 중등도의(moderately), .90 이상은 매우(highly) 정확하다고 판별할 수 있다[32]. 언어적 의사소통이 가능한 그룹의 민감도와 특이도는 Kwon 등[19]의 장기요양병원에서 언어적 의사소통이 가능한 그룹을 대상으로 한 연구결과(AUC=.67~.68, 민감도=40.0~47.3%, 특이도=92.6%)와 비교해 다소 높게 측정되었다. 본 연구에서 높은 민감도와 특이도는 RASS를 통하여 언어적 의사소통 가능여부를 엄격하게 구분하여 준거가 될 수 있는 언어적 또는 비언어적 척도를 적절하게 사용하여 측정한 것과 관련될 수 있다. 또한, 비언어적 통증사정도구로 중환자실에서 널리 사용되는 CPOT의 경우 Kwak 등[25]의 연구에서 통증행위 전 NRS와 CPOT-K의 AUC는 .86 (p<.001), 민감도는 76.9%, 특이도는 88.6%로 제시하고 있지만, 통증수준에 대해 자가보고가 불가능한 환자를 대상으로 CPOT의 준거 타당도를 평가할 수 있는 다른 척도를 이용하여 통증을 사정하지 않았다. 이로 인해 이 선행연구에서 언어적 의사소통이 불가능한 환자에 대한 민감도와 특이도가 측정되지 않았으므로 본 연구와의 결과 비교는 제한적이다. 본 연구에서는 언어적 의사소통이 불가능한 그룹을 대상으로 통증사정의 준거 도구인 Algoplus를 이용한 통증사정을 통해 PAINAD-K와의 AUC, 민감도와 특이도를 제시함으로써 의의가 있다. 이와 같은 결과를 통해 PAINAD-K가 통증이 있는 환자를 통증이 있는 것으로, 통증이 없는 환자는 통증이 없는 것으로 판단하는 유용한 도구임을 알 수 있다.

다음으로 PAINAD-K의 준거타당도 중 동시타당도는 언어적 의사소통이 가능한 그룹의 경우 NRS와의 상관관계로, 언어적 의사소통이 불가능한 그룹은 Algoplus와의 상관관계로 분석하였다. 언어적 의사소통이 가능한 그룹의 경우의 상관계수(rho)는 회복실 입실 5분 이내 또는 최초 통증 호소 시 .82로 강한 상관관계를 보였으나, 입실 30분 후 또는 진통제 투여 30분 후는 .40으로 중간 수준으로 측정되었다[30]. Warden 등[18]의 연구에서는 VAS와 PAINAD의 상관관계로 동시타당도가 검증하였으며, 강한 상관관계가 나타났다. Kwon 등[19]의 연구에서 동시타당도는 PAINAD-K와 FLACC 점수간 수용할 수 있는 상관계수(τ=.76~.81)를 나타냈으나, PAINAD-K와 NRS 점수간 낮은 상관계수(τ=.36~.38)를 나타내어 중간 수준으로 측정된 본 연구결과가 다소 높다. DeWaters 등[33]의 고관절 수술을 받은 노인 환자를 대상으로 PAINAD와 NRS 점수 간 상관계수(r)는 .74~.92로 본 연구결과와 유사하였다. Guo 등[16]은 회복실 환자를 대상으로 PAINAD와 NRS의 상관관계를 분석하였으나, 회복실에서 환자를 관찰한 PAINAD 점수와 수술 후 1일, 3일에 회상을 통해 수집한 NRS 점수와 비교하여, 본연구와 비교할 의의가 낮다. 회복실에 입실한 환자는 시간이 경과함에 따라 신체의 조정력과 의식 수준이 회복되는데, 본 도구는 의식이 없거나 자가보고가 불가능한 환자의 통증 강도를 사정하기 위해 개발된 척도이므로 초기 동시타당도가 30분 후 평가 시의 동시타당도보다 더 높게 측정된 것으로 사료된다. 언어적 의사소통이 불가능한 그룹의 상관계수(rho)는 회복실 입실 5분 이내 또는 최초 통증 호소 시 .93, 입실 30분 후 또는 진통제 투여 30분 후 .88로 높은 상관관계를 나타내어 동시타당도가 검증되었다. 본 연구는 노인 환자를 위한 비언어적 통증사정척도로 사용이 권고된 Algoplus [34]와 PAINAD-K 의 상관관계를 분석한 첫 연구로, 높은 상관계수를 확인함으로써 동시타당도를 확인하였다. 언어적 소통이 불가능한 그룹에서 PAINAD-K는 NRS와 같은 언어적 통증사정척도와의 상관관계에 비해 Algoplus와 같은 비언적 통증척도와의 강한 상관관계를 확인함으로써, 본 연구는 회복실내 의사소통이 불가능한 환자군에서 PAINAD-K 사용이 타당하다는 근거를 마련하였다.

구성타당도 중 수렴타당도는 의사소통이 불가능한 그룹의 PAINAD-K와 CPOT-K의 상관관계를 분석하였다. 통증이 없는 그룹의 경우 수렴타당도의 상관계수 (rho)는 .88~.96, 통증이 있는 그룹의 경우 .69~.78로 나타났다. 마지막으로 구성타당도 중 판별 타당도는 시간에 따른 차이, 시간에 따른 그룹(진통제 투여 대 진통제 미투여 그룹) 간 변화가 확인되었다. Goebel 등[15]의 연구에서는 통증 중재 후 PAINAD와 CPOT 의 점수변화를 2×2 repeated-measures ANOVA를 통하여 분석하였다. 통증이 없는 환자는 눈에 띄는 통증 점수변화가 없었고 초기 통증평가에서 양성 판정을 받은 환자는 통증중재 후 통증 점수가 유의하게 감소하여 본 연구의 결과와 선행연구의 결과는 일맥상통하지만, 선행연구는 결과에 대한 정확한 통계치를 제시하지 않고 있다. Warden 등[18]의 연구에서는 진통제 투여 전, 투여 30분 통증 점수의 평균 점수와 차이에 대해 언급하였으며, 통증 수준은 진통제 투여 전 6.7±1.8점에서 투여 후 1.7±2.2점으로 감소하며 (p<.001) 본 연구결과와 일치한다. 진통제 사용에 의한 통증 점수의 유의한 변화, 즉 판별타당도를 확인함으로써, PAINAD-K가 통증 수준의 변화를 민감하게 포착하며, 통증 수준의 개념을 측정하는 타당한 도구라 할 수 있다. 진통제 유무에 따른 통증 점수 변화에 관한 연구가 제한적이므로 반복연구가 필요하다.

본 연구의 결과와 논의를 바탕으로 회복실 환자의 적절한 통증관리는 중요한 부분이므로 PAINAD-K를 통하여 부적절한 각성으로 통증간호를 받지 못하는 환자를 대상으로 통증 평가와 중재를 제공할 수 있을 것이며, 이는 합병증 감소와 안위를 증진할 수 있을 것이다. PAINAD-K는 부적절한 각성 환자군을 위한 비언어적 통증사정도구 타당화에 기여하며, 본 연구결과는 이후 회복실 환자를 위한 통증사정 도구개발 연구의 기초자료로 사용할 수 있을 것이다. 또한, 회복실에서 적용할 수 있는 통증사정 방법에 대한 의료진 교육 프로그램 개발을 위한 근거로 활용할 수 있을 것이다.

결 론

PAINAD-K의 신뢰도와 타당도를 종합적으로 분석하였을 때 의사소통이 가능한 그룹과 비교해 언어적 의사소통이 불가능한 그룹에서 민감도와 특이도, 동시타당도가 더 높게 측정됨으로써 PAINAD-K는 회복실에서의 부적절한 각성 등으로 언어적 의사소통이 불가능한 환자의 통증을 사정하기에 적절한 척도라는 것이 확인되었다. 또한, PAINAD-K를 사용하여 통증을 사정하는데 1분 내외가 소요되어 급성통증에 대해 빠른 중재를 해야 하는 회복실 간호사가 사용하기에 유용한 도구라 할 수 있다.

하지만 일 종합병원에서 회복실에 입실한 65세 이상의 환자만을 대상으로 한 연구결과이므로 일반화하는데 제한점이 있다. 본 연구의 결과와 논의를 바탕으로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 본 연구결과를 기초로 회복실 환자를 위한 통증사정 도구개발을 제언한다. 둘째, 연령대를 확대하고 다양한 수술 후 환자에게 도구의 신뢰도와 타당도를 재검정하는 추후 연구가 필요하다.

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