혈액투석 환자를 위한 온라인 자가관리 프로그램의 개발 및 평가
Development and Evaluation of an Online Self-Management Program in Patients with Chronic Kidney Failure Undergoing Hemodialysis
Article information
Trans Abstract
Purpose
This study was performed to develop and evaluate an online self-management program for enhancing hemodialysis-related knowledge, self-efficacy, ways of coping, self-management behavior, physical and mental health-related quality of life in patients with chronic kidney failure undergoing hemodialysis.
Methods
The research used a quasi-experimental design with a non-equivalent control group pre-post test design with convenience sampling. The participants were 53 patients (27 in the experimental group and 26 in the control group). A pretest and posttest were conducted to measure the main variables. For the experimental group, the online self- management program, consisting of counseling-centered activities in small groups, was administered for 8 weeks. Data were analyzed using the x2 test, t-test and independent/paired t-test with the SPSS 27 statistics program.
Results
Statistically significant increases were found in hemodialysis-related knowledge, self-efficacy, active ways of coping, self-management behavior, physical and mental health-related quality of life but not in passive ways of coping in the experimental group compared to the control group.
Conclusion
The results of this study indicate that the online self-management program was effective in increasing hemodialysis-related knowledge, self-efficacy, active ways of coping, self-management behavior, physical and mental health-related quality of life among patients with hemodialysis. Therefore, it can be safely utilized as a nursing intervention for patients with chronic kidney failure undergoing hemodialysis in pandemic situations with high risk of infection.
서 론
1. 연구의 필요성
우리나라 2020년 신장 대체요법 환자 유병률을 살펴보면 총 145,006명 중 혈액투석 환자가 81.0%로 가장 많았으며 복막투석 환자가 3.9%, 신장이식 환자가 15.1%였다[1]. 만성신부전 환자에게 신장이식이 매우 제한적인 상황에서 대부분 혈액투석을 이용하고 있으며, 2020년에는 전년도보다 혈액투석이 43.5% 증가하였으며, 10년 전과 비교하면 약 3배 정도 증가하였다[1]. 혈액투석 환자는 생명을 유지하고 합병증을 예방하기 위해 계속 투석 치료를 받아야 하고 이 과정에서 환자의 삶은 많은 변화와 제약이 따르므로 이들의 건강관리와 건강 관련 삶의 질에 사회적 관심이 증대되고 있다.
혈액투석 환자는 만성신부전으로 인해 다양한 신체적 변화를 경험할 뿐 아니라 혈액투석을 받더라도 심한 피로감, 저혈압, 근육경련 등 투석 치료와 관련된 증상도 경험하게 된다[2]. 또한 이들은 2~3일에 한 번씩 이루어지는 투석 치료와 함께 엄격한 식이 및 수분 제한, 동정맥루 관리, 투약, 합병증 예방, 운동 및 일상생활 관리 등을 해야 하므로 투석 이전과는 매우 다른 삶을 살게 된다. 그뿐만 아니라 생명을 투석기계에 의존해야 하므로 죽음에 대한 불안과 공포를 경험하게 되고 미래 삶에 대한 불확실성, 사회활동의 제한과 역할 변화, 그리고 경제적 어려움 등으로 삶의 위협을 경험하게 되면서 건강 관련 삶의 질이 급격하게 떨어지게 된다[3]. 이처럼 혈액투석 환자들은 불편한 신체적 증상뿐 아니라 위협적인 심리사회적 문제를 지속적으로 경험하게 되므로 이들의 평생 건강관리를 위한 포괄적이고 체계적인 자가관리 프로그램이 필요하다.
혈액투석 환자들이 신기능 부전과 관련된 불편감과 합병증을 최소화하여 건강 관련 삶의 질을 향상시키기 위해서는 환자 스스로 적극적인 자가관리를 이행하는 것이 무엇보다 필요하다. 이러한 자가관리가 혈액투석 환자들에게 중요하게 강조되고 있지만 실제로 이들의 자가관리 이행 정도와 이에 따른 건강 관련 삶의 질 정도는 기대에 미치지 못하고 있다. 선행연구에 의하면 혈액투석 환자들의 지식[4]과 대처 정도[5]가 낮고, 자가관리 이행정도[6]와 건강 관련 삶의 질이 낮으며[7,8], 대인관계 위축이나 우울, 불안 등의 정신심리적인 문제까지 발생한다고 보고하였다[9]. 또한 혈액투석 환자의 건강 관련 생활양상을 탐색한 질적연구[10]에 의하면 환자들은 투석 치료가 시작되면서 일상생활에서 시공간의 제약과 함께 신체적, 사회경제적으로도 다양한 제한을 받고 있고 엄격하게 통제된 식생활과 투석 전후 피로감 등으로 자가관리 실천의 어려움을 호소하였다. 하지만 환자들이 의료진으로부터 받게 되는 교육이나 조언은 수분과 전해질 불균형과 관련된 식이요법, 투약 이행, 기저질환의 합병증 주의 등이 대부분이다[11,12]. 그러나 병태생리 중심의 의학적 접근은 혈액투석 환자들이 투석 생활의 다양한 문제들에 대해 어떻게 대처하거나, 혈액투석과 더불어 어떻게 건강한 삶을 살아갈 수 있는지에 대한 적절한 지침을 제공하기 어렵다.
혈액투석 환자들은 매주 2~3회의 혈액투석을 중심으로 삶의 패턴을 새롭게 구성해야 하므로 평생 건강관리 차원에서 다차원적인 자가관리 능력의 배양이 필요하다. 만성질환자의 자가관리 능력을 효과적으로 배양하기 위해서는 건강관리에 대한 정보요인과 함께 동기요인, 행동기술요인 등이 강화될 필요가 있다[13,14]. 이는 만성질환자를 위한 자가관리 모형이론[13]과 문제해결식 중재이론[14]에 근거한 것으로, 혈액투석 환자들이 투석과 질병 관리에 대한 정확하고 체계적인 지식을 습득하고 자기효능감 증진을 통해 동기를 발전시키며, 학습된 심리사회적 대처기술을 통해 행위변화를 도모할 때 적절한 자가관리 능력이 배양될 수 있을 것으로 본다. 이러한 자가관리 능력은 심각한 합병증을 예방하고 평생 건강관리 차원에서 건강 관련 삶의 질을 유지 증진하는 결과를 가져올 수 있을 것이다.
지금까지 이루어진 혈액투석 환자를 위한 자가관리 프로그램 연구들은 주로 식이교육[15], 운동요법[16], 운동 및 식이 교육[17], 투석 관련 이행[18], 동정맥루 관리[19] 등이 이루어졌는데, 이는 특정 영역에 국한되어 있어 대상자의 전반적인 건강문제 및 건강요구를 충족하기는 어렵다. 통합적인 자가관리 프로그램의 경우 대만 환자[6]와 국내 환자[4,20]를 대상으로 연구가 이루어졌으나, Kim 등[4]의 경우 시청각 자료와 소책자 중심의 개별교육 적용으로 실험군의 지식과 역할행위 이행에 유의한 효과가 없었으며, Park과 Kim [20]의 경우 모바일앱과 월 2회 대면상담 교육 중심의 프로그램으로 자기효능감, 치료순응도, 및 건체중조절에 유의한 효과가 있었으나 주로 간호사- 환자 관계에 초점이 맞춰져 환자 간 상호작용을 통한 대처방식과 자가관리 능력의 배양에는 충분하지 못한 면이 있다. Lee 등[6]의 경우 핸드북을 활용하여 10~15명의 소그룹별 토론중심의 프로그램으로 자가간호, 자기효능감 및 건강 관련 삶의 질 증가에 유의한 효과가 있었으나 이러한 오프라인 프로그램은 코로나 팬데믹과 같은 상황에서 원활한 적용이 어려울 수 있다. 이러한 선행연구를 검토해 볼 때 생활양식의 변화와 제한이 많은 혈액투석 환자에게는 자가관리 능력을 내재화할 수 있도록 다차원적 요인을 고려하는 동시에 비대면 상황에서도 효과적으로 적용할 수 있는 프로그램이 필요하다.
온라인을 활용한 소그룹 집단상담 중심의 자가관리 프로그램은 혈액투석 환자에게 감염 위험성을 최소화하면서 시간과 장소에 구애 없이 건강관리에 필요한 정보를 획득하고 구성원 간의 문제해결식 상호작용을 증진함으로써 자기효능감과 대처능력을 향상시켜 자가관리 능력을 배양하고 나아가 건강 관련 삶의 질을 높이는데 효과적일 것으로 본다. 따라서 본 연구에서는 혈액투석 환자의 평생 건강관리를 위해 온라인 소그룹 집단상담 중심의 자가관리 프로그램을 개발한 후 그 효과를 평가하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 혈액투석 환자를 위한 온라인 소그룹 집단상담 중심의 자가관리 프로그램을 개발한 후 그 효과를 평가하고자 하는 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
• 혈액투석 환자를 위한 온라인 소그룹 집단상담 중심의 자가관리 프로그램을 개발한다.
• 개발된 프로그램이 혈액투석 환자의 혈액투석 관련 지식, 자기효능감, 대처방식, 자가관리행위 및 건강 관련 삶의 질에 미치는 효과를 검정한다.
3. 연구가설
• 가설 1. 프로그램을 실시한 실험군은 실시하지 않은 대조군보다 혈액투석 관련 지식 점수가 증가할 것이다.
• 가설 2. 프로그램을 실시한 실험군은 실시하지 않은 대조군보다 자기효능감 점수가 증가할 것이다.
• 가설 3. 프로그램을 실시한 실험군은 실시하지 않은 대조군보다 대처방식 점수의 차이가 있을 것이다.
• 가설 4. 프로그램을 실시한 실험군은 실시하지 않은 대조군보다 자가관리행위 점수가 증가할 것이다.
• 가설 5. 프로그램을 실시한 실험군은 실시하지 않은 대조군보다 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질 점수가 증가할 것이다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 만성신부전을 가진 혈액투석 환자의 평생 건강관리를 위한 온라인 소그룹 집단상담 중심의 자가관리 프로그램을 개발하여 대상자에게 적용한 후 혈액투석 관련 지식, 자기효능감, 대처방식, 자가관리행위 및 건강 관련 삶의 질 정도를 분석하여 효과를 평가하기 위한 비동등성 대조군 전후 설계에 의한 유사 실험연구이다.
2. 연구대상
본 연구의 대상자는 2021년 6월부터 8월까지 부산광역시에 소재하는 종합병원 2곳의 혈액투석실을 주 3회 정기적으로 외래 방문하는 환자이다. 연구대상자들의 윤리적 측면을 보호하기 위해 대학 연구윤리위원회의 심의를 거쳐 승인(INJE 2020-08-001-001)을 받았고 연구대상자에게는 연구목적과 방법, 참여나 철회의 자발성, 개인정보의 비밀유지 등을 설명한 후 연구참여 동의서에 서명을 받았다.
집단의 배분은 실험처치의 확산을 방지하고 프로그램의 원활한 운영을 위하여 병상 수와 소재지 특성이 유사한 2개 종합병원을 동전던지기를 통해 각각 실험군과 대조군으로 배정하였다. 적절한 대상자수를 산출하기 위해 G*Power version 3.1.9.7을 이용하였으며, 선행연구[19]에서 독립 t-test를 위해 적용한 추정값을 토대로 유의수준 .05, 검정력 .80, 효과 크기 0.75로 하였을 때 최소표본 수는 각 군당 23명으로 나타났다. 탈락률 15%를 고려하여 실험군과 대조군을 각각 28명씩 선정하여 연구를 시작하였으나 대조군 2명이 개인사정으로 탈락하였고 프로그램 진행동안 실험군 1명이 타병원으로 전원하여 실험군 27명, 대조군 26명, 총 53명을 연구대상으로 하였다. 본 연구에서 실험군은 4개 소그룹으로 나누어 실시하였는데, 월,수,금 내원자의 경우 금요일 오전과 오후 각 1개 그룹, 목,금,토 내원자의 경우 토요일 오전과 오후 각 1개 그룹으로 진행하였고, 그룹당 인원은 6~7명이었다. 전체 대상자의 선정기준은 만 18세 이상으로 만성신부전 진단을 받은 자, 혈액투석 치료를 받은 지 6개월 이상인 자(질병을 경험하고 최소 6개월이 경과 해야 자가관리에 참여하게 된다는 선행연구[21]에 근거함), 스마트폰 온라인 이용에 동의하는 자, 그리고 국문해독이나 의사소통에 어려움이 없는 자이다. 제외기준은 입원 중인 혈액투석 환자와 인지능력 저하 및 정신과적 병력이 있는 자이다.
3. 연구도구
본 연구에서는 구조화된 설문지를 사용하였으며 이는 일반적 특성 및 질병 관련 특성 8문항, 혈액투석 관련 지식 20문항, 자기효능감 10문항, 대처방식 24문항, 자가관리행위 20문항 및 건강 관련 삶의 질 36문항으로 총 118문항으로 구성되어있다. 연구도구는 원개발자나 수정 ․ 보완자에게 전자우편으로 도구 사용에 대한 승인을 받은 후 사용하였다.
1) 혈액투석 관련 지식
Hong [22]이 개발한 도구를 토대로 본 연구자가 수정 ․ 보완한 23개 문항으로 신장내과 전문의 3인, 인공신장실 간호사 5인 및 간호학교수 2인으로 구성된 전문가집단의 내용타당도를 검정받아 사용하였다. 내용타당도는 0.80 이상인 문항을 채택하여 최종 문항은 20개 문항이었다. 이 도구는 신장 기능 6개 문항, 혈액투석 3개 문항, 투약 3개 문항, 식이 3개 문항, 운동 및 일상생활 2개 문항, 혈관 관련 3개 문항 등을 포함한다. 각 문항은 “예” 혹은 “아니오”로 응답하여 정답 1점, 오답 0점으로 점수범위는 0~20점이며, 점수가 높을수록 지식 정도가 높음을 의미한다. 개발 당시 Cronbach's ⍺는 .76이었고, 본 연구에서 Kuder-Richardson 20 (KR-20)은 .82였다.
2) 자기효능감
Kim과 Kim [23] 혈액투석 환자를 대상으로 개발한 자기효능감 도구를 Choi와 Lee [24]가 수정 ․ 보완한 도구로 총 10개 문항으로 구성되어있다. 각 문항은 1~4점 척도로 점수범위는 10~40점이며, 점수가 높을수록 자기효능감이 높은 것을 의미한다. 개발 당시 Cronbach's ⍺는 .81이었고, Choi와 Lee [24]의 연구에서 Cronbach's ⍺는 .73이었으며, 본 연구에서 Cronbach's ⍺는 .78이었다.
3) 대처방식
Lazarus와 Folkman [25]이 개발한 대처방식 척도를 Kim [26]이 번역한 후 요인분석을 통해 신뢰도와 타당도 검정을 거친 한국어판 도구이다. 도구 검토과정에서 혈액투석 환자에게 적합한 대처방식 문항의 내용과 개수를 고려하여 전문가집단(신장내과 전문의 3인, 인공신장실 간호사 5인 및 간호학교수 2인으로 구성)의 합의에 따라 요인적재량을 기준으로 4개 하위영역에서 상위 6개 문항씩 추출하여 총 24개 문항을 사용하였다. 전체 문항은 적극적 대처방식과 소극적 대처방식으로 나눠지며, 적극적 대처는 문제중심 대처와 사회적 지지추구로, 소극적 대처는 정서적 대처와 심미적 대처로 구성되어있다. 각 문항은 1~4점 척도로, 점수범위는 적극적 대처와 소극적 대처 각각 12~48점이며, 점수가 높을수록 각 대처방식을 많이 사용하는 것을 의미한다. Kim [26]의 연구에서 Cronbach's ⍺는 .91이었고, 본 연구에서 Cronbach's ⍺는 적극적 대처의 경우 .88, 소극적 대처의 경우 .83이었다.
4) 자가관리행위
Song과 Lin [27]이 개발한 혈액투석 자가관리 도구를 Cha와 Kang [21]이 한국어판 자가관리행위의 측정도구로 신뢰도와 타당도를 검정한 도구이다. 총 20개 문항이며 파트너십 4개 문항, 자가간호 7개 문항, 문제해결기술 5개 문항, 그리고 정서관리 4개 문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 1~4점 척도로 점수범위는 20~80점이며, 점수가 높을수록 자가관리행위 정도가 높은 것을 의미한다. Cha와 Kang [21]의 연구에서 Cronbach's ⍺는 .89였고, 본 연구에서 Cronbach's ⍺는 .82였다.
5) 건강 관련 삶의 질
건강 관련 삶의 질 측정도구(Medical outcome survey 36-item form [SF-36])는 Ware와 Sherbourne [28]이 개발한 것을 Kim 등[29]에 의해 신뢰도 및 타당도 검정을 거친 도구이다. 총 36문항이며 건강상태 변화(1문항) 외에 크게 신체적 요소 척도(Physical Component Summary, PCS)과 정신적 요소 척도(Mental Component Summary, MCS)로 이루어져 있다. PCS의 경우 신체적 기능(10문항), 신체적 역할제한(4문항), 통증(2문항), 일반적 건강(5문항) 등 4개 항목으로 구성되어있고, MCS의 경우 사회적 기능(2문항), 감정적 역할제한(3문항), 정신건강(5문항), 활력(4문항) 등 4개 항목으로 구성되어있다. 각 문항은 최저 1점부터 최고 2~6점을 부여하고 응답에 따른 가중치를 주어 항목별로 100점 만점으로 환산한다. PCS와 MCS의 경우 미국 일반인의 삶의 질 수준을 기준으로 평균 50, 표준편차 10으로 하여 전환한 값을 사용하였다. 점수가 높을수록 해당 영역의 건강 관련 삶의 질이 높은 것을 의미한다. SF-36 개발 당시 Cronbach's ⍺는 .65~.95였고, Kim 등[29]의 연구에서 Cronbach's ⍺는 .66~.94였으며, 본 연구에서 Cronbach's ⍺는 .71~.86이었다.
4. 연구진행
1) 프로그램 개발
본 연구에서 온라인 자가관리 프로그램의 목표는 혈액투석 환자들이 해당 질병에 대해 정확하고 체계적인 지식을 습득하고, 자기효능감 증진을 통해 동기를 발전시키며 심리사회적 대처기술을 학습하여 행위변화를 도모함으로써 결과적으로 적절한 자가관리 능력을 배양하고 나아가 건강 관련 삶의 질을 향상시키는 것이다.
자가관리 프로그램의 개발을 위해 만성질환자를 위한 자가관리 모형이론[13]과 문제해결식 중재이론[14]을 토대로 프로그램의 기틀을 정보요인, 동기요인, 행동기술요인, 프로그램 시행 및 결과요인으로 구성하였다(Figure 1). 정보요인은 환자의 질병과 혈액투석에 대한 지식정도와 인식내용 등을 의미하며, 동기요인은 행위변화를 도모하고 지속시키는 준비로서 자기효능감의 요소를 말한다[13]. 행동기술요인은 목표성취를 위한 행동계획의 수립을 포함한 심리사회적 대처를 의미하는 것으로[13,14], 본 연구에서는 적극적 대처방식을 증가시키고 소극적 대처방식을 감소시키는 데 초점을 두었다. 프로그램 시행은 이러한 관련이론들을 토대로 정보요인, 동기요인 및 행동기술요인이 강화되도록 돕는 것에 목표를 두었으며, 각 요인에 대한 구체적인 강화전략은 프로그램 운영 부분에 제시하였다.
The framework of the online program for self-management in hemodialysis patients.
주별 프로그램의 주제에 대해서는 프로그램의 개념 틀을 토대로 선행연구와 대상자들의 프로그램 요구도 등을 분석하였는데, 특히 혈액투석 환자들이 효과적인 건강관리를 위해 반드시 알아야 하고 이행해야 하는 필수적인 사항을 포함하여 선정하였다. 주별 주제는 다음과 같다: 1주 ① 프로그램 오리엔테이션, ②“내 콩팥이 더 이상 기능을 하지 않는다구요?”(콩팥과 콩팥병), 2주 “혈액투석, 이거 어떻게 하는 거예요?”(혈액투석과 동정맥루 관리), 3주 “투석하는데도 더 나빠질 수 있나요?”(치료의 방향과 투약), 4주 “검사 수치들, 이게 그렇게 중요한가요?”(검사결과의 이해), 5주 “음식과 물 조절, 이것 정말 힘들어요”(식이와 수분 조절), 6주 “한 번씩 숨이 차고 혈압이 떨어져서…”(합병증 예방과 관리), 7주 “운동은 하지 말라는 사람도 있고 해야 된다는 사람도 있고…”(운동과 일상생활 관리), 8주 “하루걸러 투석인데, 안 받으면 죽는 거잖아요?”(심리사회적 대처 투석과 삶 균형 잡기).
프로그램 예비안의 타당도를 확인하기 위하여 신장내과 전문의 3인, 혈액투석실 10년 이상 경력간호사 5인, 신장내과병동 간호사 2인, 그리고 프로그램개발의 경험이 있는 간호학교수 2인으로 구성된 전문가 간담회를 두 차례 개최하여 내용의 적합성, 적용시간, 진행방법 등을 논의하여 최종 프로그램으로 도출하였다(Table 1).
Outlines of a Self-Management Program in Hemodialysis Patients with Chronic Kidey Disease
2) 프로그램 운영
실험군 대상자에게는 매주 1회 약 45~50분간의 온라인 자가관리 프로그램을 8주간 제공하였다. 이 과정은 온라인 소그룹 집단상담의 형태이며, 프로그램 운영은 1개 집단이 6~7명으로 구성되므로 매주 4개의 소그룹으로 나누어 각각 정해진 요일에 운영되었다. 매 회기는 네 가지 단계 활동, 즉 1단계, 주제 오리엔테이션 및 교육(15~20분), 2단계, 질의응답 및 상호경험 나누기(10분), 3단계,목표설정/계획수립(10분), 4단계, 평가(10분)로 구성되었으며, 환자의 개별 스마트폰과 이어폰을 사용하여 진행하였다. 1단계 ‘주제 오리엔테이션 및 교육’은 주별 해당 주제에 대한 중요성과 관심도를 높이고 교육을 통해 정보요인인 혈액투석 관련 지식을 강화하기 위한 단계이다. 교육은 온라인 플랫폼 중 유튜브(YouTube)에 해당 동영상을 탑재하여 스마트폰으로 시청하도록 하였으며, 학습효과를 높이기 위해 파워포인트, 사진, 스토리 중심의 비디오 등 다양한 시청각 자료를 활용하였다. 2단계부터는 약 30분간 온라인 플랫폼 중 줌(Zoom)을 활용하여 실시간 상호작용으로 이루어졌다. ‘질의응답 및 상호경험 나누기‘는 만성질환자 자가관리 모형이론[13]에 근거하여 동기요인 및 행동기술요인을 강화하기 위한 토대로 이루어졌다. 이 단계에서는 대상자들이 시청한 주제별 동영상 내용과 관련하여 질문이나 자신의 질병경험을 자유롭게 나눔으로써 문제에 대한 인식이 이루어지도록 하였다. 3단계 ‘목표설정/계획수립’은 동기요인과 행동기술요인을 강화하기 위한 단계로, 동기요인인 자기효능감을 강화하기 위해 만성질환자 자가관리 모형이론[13]을 토대로 역할극, 상호피드백, 상담 등을 활용하였으며, 이러한 전략들을 해당 주제의 특성에 따라 적절히 배분하여 사용하였다. 또한 행동기술요인인 대처방식을 강화하기 위해 문제해결식 중재이론[14]을 토대로 문제해결식 토론을 통하여 구체적인 목표를 설정하고 행동계획을 수립하여 상호공유하도록 하였다. 4단계 ‘평가’는 문제해결식 중재이론[14]의 결과평가단계에 근거하여 당일 프로그램 평가와 함께 지난주의 계획 실행에 대한 평가를 통해 동기요인과 행동기술요인을 반복하여 강화하는 단계이다. 실행 경험에 대해서는 칭찬, 격려, 우수사례 소개 등 긍정적인 강화전략을 사용하였다. 프로그램 운영에서 4개 집단은 온라인 플랫폼에서 연구책임자가 운영하였으며, 연구보조원 2명이 온라인 진행 촉진자로 프로그램 운영을 보조하였다. 실험군에게 프로그램이 적용되는 동안 대조군에게는 다른 추가적인 중재 없이 평소대로 혈액투석 치료와 간호가 이루어졌다.
3) 자료수집
먼저 해당 기관과 혈액투석실 책임자의 협조를 통해 연구기준에 적합한 혈액투석 환자의 명단을 확보하였다. 첫 번째 방문에서 환자들의 혈액투석이 이루어지는 동안 연구자가 연구의 목적과 방법, 그리고 연구참여와 관련된 윤리적 측면을 설명하였고 동의서는 담당간호사를 통해 수거하였다. 동일한 시기에 대조군으로 설정된 종합병원에서 대조군을 모집하면서 실험군과 동일한 방법으로 설명하고 동의서를 수거하였다. 두 번째 방문에서 연구참여에 동의한 실험군과 대조군에게 연구자와 연구보조원이 사전 조사 설문지를 배부하여 연구대상자가 직접 기입하도록 하고 담당간호사를 통해 수거하였다.
실험군에게는 8주간의 프로그램이 적용되었고 8주차에 프로그램을 종료한 후 연구자와 연구보조원이 사후 조사 설문지를 배부하고 담당간호사를 통하여 수거하였다. 대조군의 경우 사후 조사를 실험군과 동일한 시기에 동일한 방법으로 사후 조사 설문지를 수거하였다. 대조군에게는 연구종료 후 실험군의 프로그램 운영 시 사용한 교육 동영상을 제공하였다.
5. 자료분석
수집된 자료는 SPSS/WIN 27 통계 패키지를 이용하여 분석하였다.
• 대상자의 일반적 특성은 기술적 통계를 이용하였고, 두 집단 간의 동질성 검정은 x2 test와 independent t-test로 분석하였다.
• 종속변수에 대한 정규성 검정을 시행한 후, 두 집단 간의 동질성 검정은 independent t-test로 분석하였다.
• 사전 조사 후 8주간의 프로그램이 프로그램 종료시점에서 종속변수에 미치는 영향을 분석하기 위하여 independent t-test와 paired t-test로 분석하였다.
연구결과
1. 대상자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성에 대한 동질성 검정
전체 연구대상자는 실험군 27명, 대조군 26명으로 총 53명이며 평균연령은 실험군이 54.19±13.89세, 대조군이 56.50± 13.29세이었으며 전체 평균연령은 55.32±13.52세이었다. 성별은 남자가 56.6%, 교육수준은 고졸이 47.2%로 가장 많았고, 배우자 유무에서 ‘있다’가 77.4%였으며, 직업 유무에서 ‘없다’가 69.8%였다. 가구 월수입은 100만원 미만이 37.7%로 가장 많았고, 다음으로 100만 이상 200만원 미만이 24.5%, 200만원 이상 300만원 미만과 300만 이상이 각각 18.9%였다. 질병 관련 특성으로 혈액투석 기간은 5년 미만이 50.9%로 가장 많았고, 다음으로 5년 이상 10년 미만이 30.2%, 10년 이상이 18.9% 순이었으며, 신장이식 신청 유무에서 ‘예’가 66.0%였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성과 질병 관련 특성에 대한 동질성 검정을 시행한 결과 연령, 성별, 배우자 유무, 교육수준, 가구 월수입, 직업유무, 투석기간, 신장이식 신청 유무 등에서 유의한 차이가 없었다(Table 2).
Homogeneity Test of Characteristics between Experimental and Control Groups (N=53)
2. 종속변수에 대한 사전 동질성 검정
본 연구대상자의 혈액투석 관련 지식 정도는 0~20점 범위에서 16.32±2.53점이었고 자기효능감 정도는 10~40점 범위에서 31.88±4.01점으로, 각각 중간값을 조금 상회하는 정도로 나타났다. 대처방식에서 적극적 대처방식의 정도는 12~48점 범위에서 27.75±7.05점이었으며, 소극적 대처방식의 정도는 12~48점 범위에서 27.64±5.89점으로 둘 다 중간값인 30점보다 조금 낮은 정도로 나타났다. 자가관리행위 정도는 20~80점 범위에서 66.45±7.01점이었고, 건강 관련 삶의 질 정도는 36~ 100점 범위에서 57.75±17.11점으로 나타났다. 종속변수인 혈액투석 관련 지식, 자기효능감, 대처방식, 자가관리행위, 건강 관련 삶의 질에 대해 정규성 검정을 시행한 결과 정규 Q-Q 도표 상 점들이 직선에 근접한 45도로 나타나 정규성 가정을 만족하였다. 실험처치 전 종속변수에 대해 두 집단 간의 동질성을 검정한 결과 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Table 3).
Homogeneity Test of Dependent Variables between Experimental and Control Groups (N=53)
3. 가설 검정
가설 1인 “프로그램을 실시한 실험군은 실시하지 않은 대조군보다 혈액투석 관련 지식 점수가 증가할 것이다.”를 검정한 결과는 Table 4와 같다. 총 8주간의 프로그램 적용 후 혈액투석 관련 지식의 정도는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있었다(t=3.72, p=.001). 또한 각 집단의 혈액투석 관련 지식 정도를 paired t-test로 검정한 결과, 실험군의 경우 프로그램 적용 전보다 프로그램 적용 후 지식 정도가 유의하게 증가하였고(t=2.53, p=.018), 대조군의 경우 유의한 차이가 없어(t=-0.43, p=.966) 가설 1은 지지되었다.
Effects of Health-related QOL Improvement Program on Dependent Variables (N=53)
가설 2인 “프로그램을 실시한 실험군은 실시하지 않은 대조군보다 자기효능감 점수가 증가할 것이다”를 검정한 결과는 Table 4와 같다. 총 8주간의 프로그램 적용 후 자기효능감의 정도는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있었다(t=3.27, p= .002). 각 집단의 자기효능감 정도를 paired t-test로 검정한 결과에서 실험군에서 프로그램 적용 전보다 프로그램 적용 후 자기효능감 정도가 유의하게 증가하였고(t=2.27, p=.031), 대조군에서는 유의한 차이가 없어(t=-1.38, p=.178) 가설 2는 지지되었다.
가설 3인 “프로그램을 실시한 실험군과 실시하지 않은 대조군 간에는 대처방식 점수의 차이가 있을 것이다”를 검정한 결과는 Table 4와 같다. 총 8주간의 프로그램 적용 후 적극적 대처방식의 경우 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있었으나(t=2.08, p=.042), 소극적 대처방식의 경우 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없었다(t=-1.32, p=.193). 또한 각 집단의 대처방식 정도를 paired t-test로 검정한 결과, 적극적 대처방식의 경우 실험군에서 프로그램 적용 전보다 프로그램 적용 후 유의하게 증가하였고(t=3.19, p=.004), 대조군에서는 유의한 차이가 없었으며(t=-0.55, p=.586), 소극적 대처방식의 경우 실험군(t=-0.78, p=.441)과 대조군(t=0.56, p=.579) 모두 프로그램 적용 전후로 유의한 차이가 없어 가설 3은 부분적으로 지지되었다.
가설 4인 “프로그램을 실시한 실험군은 실시하지 않은 대조군보다 자가관리행위 점수가 증가할 것이다”를 검정한 결과는 Table 4와 같다. 총 8주간의 프로그램 적용 후 자가관리행위의 정도는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있었다(t=3.54, p=.001). 또한 각 집단의 자가관리행위 정도를 paired t-test로 검정한 결과, 실험군에서 프로그램 적용 전보다 프로그램 적용 후 자가관리행위 정도가 유의하게 증가하였고(t=2.48, p=.020), 대조군에서는 유의한 차이가 없어(t=-0.31, p=.754) 가설 4는 지지되었다.
가설 5인 “프로그램을 실시한 실험군은 실시하지 않은 대조군보다 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질 점수가 증가할 것이다”를 검정한 결과는 Table 4와 같다. 총 8주간의 프로그램 적용 후 신체적 건강 관련 삶의 질 정도는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있었고(t=2.68, p=.010), 정신적 건강 관련 삶의 질 정도도 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있었다(t=2.07, p=.043). 또한 각 집단의 신체적 건강 관련 삶의 질 정도를 paired t-test로 검정한 결과, 실험군의 경우 프로그램 적용 전보다 프로그램 적용 후 신체적 건강 관련 삶의 질 정도가 유의하게 증가하였고(t=2.42, p=.022), 대조군의 경우 유의한 차이가 없는 것(t=0.63, p=.535)으로 나타났다. 각 집단의 정신적 건강 관련 삶의 질 정도를 paired t-test로 검정한 결과, 실험군의 경우 프로그램 적용 전보다 프로그램 적용 후 정신적 건강 관련 삶의 질 정도가 유의하게 증가하였고(t=2.29 p=.030), 대조군의 경우 유의한 차이가 없는 것(t=1.05, p=.304)으로 나타나 가설 5는 지지되었다.
논 의
본 연구에서 개발한 온라인 자가관리 프로그램을 실시한 실험군은 대조군에 비해 혈액투석 관련 지식, 자기효능감, 적극적 대처방식, 자가관리행위, 그리고 건강 관련 삶의 질 정도가 유의하게 증가하였으므로 혈액투석 환자를 위한 온라인 자가관리 프로그램이 효과적이었다고 볼 수 있다.
가설 1 검정에서 실험군의 혈액투석 관련 지식점수는 자가관리 프로그램 실시 후 대조군에 비해 유의하게 증가하였는데, Kim 등[4]의 연구에서는 파워포인트를 활용한 교육 및 소책자 중심의 개별교육 프로그램을 적용하여 혈액투석 관련 지식에서 실험군과 대조군 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 본 연구결과와 차이가 있었다. 이러한 차이는 선행연구의 정적인 영상자료에 비해 본 연구에서는 대상자의 집중력을 증진시킬 수 있는 다양한 동영상을 활용하였고 소그룹 집단상담에서 질의응답 형태로 반복 학습이 이뤄졌으며, 온라인 특성상 반복 시청이 가능하므로 효과적으로 지식이 향상되었다고 볼 수 있다. 혈액투석 환자의 생활 경험에 대한 질적연구[11]를 통해 볼 때 환자들은 자신의 몸 상태와 건강관리에 대해 충분한 설명을 듣지 못한 것으로 나타나, 혈액투석 환자들이 자신의 몸 상태를 정확히 알고 지속적으로 건강관리를 해나갈 수 있도록 적절한 안내와 교육이 필요하다. 한편 혈액투석 관련 지식 정도는 20점 만점에 16.32점이었는데, 동일한 도구를 사용한 Cho [30]의 연구에서 16.47점으로 나타나 본 연구결과와 유사하였다. 하지만 혈액투석 환자의 만성적이고 치명적인 질병 특성을 고려할 때 이러한 지식 정도는 충분하다고 보기 어렵다. 추가분석으로 정답율 50% 미만의 문항을 분석한 결과, “인공신장은 신장의 모든 기능을 대신해 준다”, “칼륨의 정상수치는 3.5~5.0 (mEq/L)이다” 등 혈액투석 환자로서 반드시 알고 있어야 할 내용을 정확하게 알고 있지 못하여 건강관리의 문제점을 시사하고 있다.
가설 2 검정에서 자가관리 프로그램 실시 후 실험군의 자기효능감 점수는 대조군에 비해 유의하게 증가하였다. 이는 소그룹별로 핸드북을 활용하여 자가관리 프로그램을 적용한 Lee 등[6]의 연구결과와 모바일앱 중심의 자가관리 프로그램을 제공한 Park과 Kim [20]의 연구결과와 유사하였다. 이러한 결과는 자기효능감이 환자들 간 또는 의료인과의 상호작용을 통해 행동변화에 대한 목표를 달성하려는 개인의 동기를 증가시킴으로써 향상될 수 있음을 시사한다. 본 연구에서 매 차시, 해당 주제에 대한 자신의 경험을 나누고 자가관리의 어려움이나 부정확한 정보에 대해서는 상호피드백과 상담 등이 이루어졌는데, 이러한 활동이 자가관리 수행에 대한 동기와 자신감 향상에 도움을 주었다고 본다. Kang과 Seo [8]는 혈액투석 환자를 대상으로 한 구조모형연구에서 자기효능감이 높은 경우 자가간호행위의 실천성이 높았으며, 자기효능감이 삶의 질에 직접적인 영향요인으로 나타났다고 보고한 바 있다.
가설 3 검정에서 자가관리 프로그램 실시 후 실험군의 적극적 대처방식(문제중심대처와 사회적 지지 추구)은 대조군에 비해 유의한 차이가 있었으나, 소극적 대처방식(정서적 대처와 심미적 대처)은 유의한 차이가 없었다. 혈액투석 환자의 심리사회적 적응에 관한 연구[5]에서 환자들은 죽음이 임박했다고 느끼는 심리적 긴장과 장애로 지각하는 낙인, 그리고 시간경과에 따른 불확실성 등이 스트레스나 갈등 요인으로 작용하여 감정적인 대처를 하기 쉬우며, 이를 해결하기 위해서는 효과적인 대처전략의 사용이 요구된다고 지적하였다. 또한 Kalfoss 등[31]의 연구에 의하면 혈액투석 환자의 감정중심 대처전략은 질병에 대한 지각과 유의한 상관관계가 있었으며 이들이 감정적 대처전략을 많이 사용할수록 자가관리 이행 수준이 낮았다고 보고하였다. 본 연구에서 투석생활이나 자가관리 수행 과정에서 발생한 문제점에 대해 문제해결식 토론을 통해 목표와 계획을 수립하는 방식으로 이루어졌는데, 이러한 활동이 적극적 대처방식의 사용에 긍정적 영향을 주었다고 본다. 이에 비해 소극적 대처방식의 경우 프로그램 실시 전후로 유의한 효과가 없었는데, 본 연구에서 정서중심의 소극적 대처방식을 감소시키기 위한 프로그램 콘텐츠가 충분하지 못한 것으로 판단되므로 이를 보완하기 위한 추가적인 전략을 모색할 필요가 있다.
다음으로 가설 4 검정에서 자가관리 프로그램 실시 후 실험군의 자가관리행위 점수는 대조군에 비해 유의하게 증가되었는데, 이는 대만 혈액투석 환자를 대상으로 소그룹별로 자가관리 프로그램을 시행하여 실험군의 자가간호 점수가 유의하게 향상된 연구결과[6]와 유사하였다. 이처럼 소그룹 집단상담 중심의 프로그램은 혈액투석 환자들 간 상호작용을 높여 자신의 건강관리에 적극적으로 참여하도록 북돋움으로써 자가관리행위를 증진시킨 것으로 생각된다. 특히 본 연구에서 소그룹별로 매 차시 여러 단계에 걸쳐 정보요인, 동기요인, 그리고 행동기술요인을 강화하는 활동을 함으로써 실험군의 자가관리행위가 향상되었다고 본다. 선행연구에서 혈액투석 환자들의 자가관리 이행정도가 낮은 것으로 보고되었는데[6,9], Gil과 Sung [9]은 혈액투석 환자의 자가관리 실천의 어려움에 대해, 특히 엄격하게 통제된 일상생활의 유지, 투석부작용으로 인한 피로감, 주2~3회 투석 치료로 인한 생활의 제약 등을 호소하였다고 보고하였다. 대상자의 지식 향상만으로는 오랫동안 유지해 오던 식이나 운동 등 일상생활과 태도를 단기간에 변화시켜 자가관리 수행정도를 높이기는 쉽지 않으므로, 본 연구의 자가관리 프로그램과 같이 동기요인, 행동기술요인 등 다차원적 요인을 포함하는 것이 필요하다고 본다.
가설 5 검정에서 자가관리 프로그램 실시 후 실험군의 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질 점수는 대조군에 비해 유의하게 증가되었는데, 이는 8주간의 자기효능이론 기반 식사관리 프로그램을 적용하여 실험군의 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질 점수가 대조군에 비해 유의하게 증가한 Yun과 Choi [32]의 연구결과와 유사하였다. 이러한 결과는 환자들 간 그리고 의료인 간의 상호작용을 통하여 자기효능감을 높이고 자가관리 실천 정도를 향상시킴으로써 건강 관련 삶의 질의 신체적, 정신적 영역을 증진시킬 수 있음을 나타낸다. 이에 비해 Lee 등[6]은 대만 혈액투석 환자를 대상으로 4주간의 그룹 토의식 프로그램을 적용하여 실험군과 대조군의 건강 관련 삶의 질 정도를 평가한 결과, 정신적 영역과 전체 점수에서 유의한 차이가 있었으나 신체적 영역에서는 유의한 차이가 없어 본 연구결과와 차이가 있었다. 이러한 결과는 프로그램 시행 기간에 따른 차이를 생각해 볼 수 있다. 본 연구 및 Yun과 Choi [32]의 연구에서는 프로그램을 8주간 시행한 반면, Lee 등[6]의 연구에서는 4주간 시행하였으므로 향후 신체적, 정신적 건강 관련 삶의 질을 향상시킬 수 있는 충분한 기간에 관한 연구가 필요하다고 본다. 혈액투석 환자에 있어서 건강 관린 삶의 질이 중요한 이유는 혈액투석 환자의 건강관리 효과를 관장하는 중요한 기준이 되며 환자의 예후 및 사망률을 반영하기 때문이다[7]. Yang [33]은 혈액투석 환자의 건강생활에 관한 이론개발 연구에서 건강 관련 행위의 성과를 건강 관련 삶의 질로 설명하였는데, 환자들은 비정상적인 몸 상태와 와해된 일상성을 경험하는 가운데, 다양한 맥락과 조건에서 자신의 생활공간과 일과를 재편성하고 건강관리에 초점을 맞추게 되면서 건강 관련 삶의 질을 높이게 된다고 제시하였다. 이때 건강 관련 삶의 질이 환자자신의 건강 관련 행위에 달려 있다는 것을 인식하게 되면 자가관리 이행은 더욱 강화되지만, 건강관리 성과가 긍정적으로 달성되지 않으면 자가관리 이행에 부정적인 영향을 미치게 된다는 것이다.
혈액투석 환자는 만성적이면서 치명적인 질병 특성상, 자가관리가 효과적으로 이루어져 건강 관련 삶의 질이 향상되어야 하며, 이를 위해서는 혈액투석 관련 지식은 물론 심리사회적 대처기술, 그리고 구체적인 자가관리행위 수행에 관한 자기효능감이 요구된다. 본 연구에서 이러한 요인들을 고려한 온라인 자가관리 프로그램을 팬데믹과 같은 비대면이 요구되는 상황에서 혈액투석 환자에게 적용함으로써, 이들의 혈액투석 관련 지식, 자기효능감, 적극적 대처방식, 자가관리행위, 그리고 건강 관련 삶의 질 정도가 유의하게 향상되었으므로 이를 간호 실무에서 적용할 필요가 있다고 본다. 하지만 본 연구 프로그램의 운영은 온라인 플랫폼에서 연구책임자가 운영하였고 연구 보조원이 온라인 진행 촉진자로 보조하였으며, 실험군에는 프로그램 시행을 하였고 대조군에게는 아무 처치가 없었으므로 실험연구에서의 이중맹검은 이루어지지 못한 제한점이 있다.
결 론
본 연구는 온라인 소그룹 집단상담 중심의 자가관리 프로그램이 혈액투석 환자들의 혈액투석 관련 지식, 자기효능감, 대처방식, 자가관리행위, 그리고 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 검정하기 위한 비동등성 대조군 전후 유사 실험연구이다. 본 연구의 온라인 자가관리 프로그램은 혈액투석 환자에게 정확한 지식을 제공할 뿐 아니라 건강관리에 대한 자기효능감과 적극적 대처방식을 높여 자가관리행위를 증진시키고 나아가 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질을 향상시키는 프로그램이며, 감염확산의 우려가 높은 팬데믹 상황에서 비대면으로 사용할 수 있다는 장점이 있다. 이러한 온라인 자가관리 프로그램을 8주간 실험군에게 적용한 후 대조군과의 차이를 비교한 결과 실험군이 대조군보다 혈액투석 관련 지식, 자기효능감, 적극적 대처방식, 자가관리행위, 그리고 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질 점수가 유의하게 향상되었다.
이상의 결과를 종합해 볼 때 본 연구의 온라인 자가관리 프로그램이 혈액투석 환자의 혈액투석 관련 지식은 물론 자기효능감, 적극적 대처방식, 자가관리행위, 그리고 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질 정도를 향상시키는데 효과가 있음을 알 수 있다. 따라서 본 연구결과는 간호실무에서 이러한 온라인 자가관리 프로그램을 혈액투석 환자에게 적용할 때 주도적이고 효과적인 자가관리를 가능케 하며 건강 관련 삶의 질을 증진시킨다는데 그 의의가 있다. 본 연구결과를 토대로 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 첫째, 향후 온라인 자가관리 프로그램의 효과 평가에 투석 적정도를 포함한 임상적 지표를 포함하여 좀 더 포괄적인 평가가 이루어지게 할 필요가 있다. 둘째, 온라인 자가관리 프로그램을 감염확산 우려가 높은 팬데믹 상황에서 효과적으로 적용하기 위하여 다양한 메타버스 플랫폼을 활용함으로써 각각의 장단점을 파악하는 연구가 필요하다고 본다.
Notes
CONFLICTS OF INTEREST
The author declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP
Study conception and design acquisition - Yang J; Data collection - Yang J; Data analysis & Interpretation - Yang J; Drafting & Revision of the manuscript - Yang J.