음악 치료가 뇌졸중 환자의 우울에 미치는 효과에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석
A Systematic Review and Meta-Analysis of Music Therapy on Depression for Stroke Patients
Article information
Trans Abstract
Purpose
The objective of this systematic review and meta-analysis was to assess the effectiveness of music therapy for depression in stroke patients.
Methods
823 studies were retrieved from seven databases (PubMed, Embase, CINAHL, Cochrane Library, RISS, KISS, and NDSL). Articles published up to June 2022 were selected for this study. Eight studies that satisfied the inclusion and exclusion criteria were selected for meta-analysis. The data was analyzed using the R 4.0.2 program.
Results
Most studies had a low risk of bias. The pooled effect size showed that music therapy was able to reduce depression(ES=-0.87, 95% Cl=-1.52~-0.22, p=.016). In addition, the effect sizes were evaluated for type, length per session, duration, and total sessions, but they did not show statistically significant differences between groups.
Conclusion
Music therapy helps reduce depression after stroke. However, subgroup analyses did not show significant between-group differences related to the details of the implemented programs. Studies with larger samples and additional meta-analyses of music therapy are required.
서 론
1. 연구의 필요성
뇌졸중 환자는 치료 후에도 여러 장애를 겪는데, 국내 뇌졸중 환자의 32.3%는 일상생활 수행이 어렵고, 28.2%는 보행 시 도움이 필요하며 8.9%는 언어불편감을 호소하였다[1]. 이러한 후유장애로 인해 독립적인 생활이 불가능하여 의존적인 생활을 하게 되며 우울이 나타난다[1–3].
우울은 뇌졸중이 지속되는 환자에게 나타나는 대표적인 증상으로 우울하지 않은 환자에 비해 사망률이 높다[4]. 또한, 환자는 뇌졸중 후 우울로 인해 자아존중감이 낮아지고[5], 신체 기능과 인지기능에 부정적 영향을 받게 되며[6] 이로 인해 삶의 질이 저하되는 등 많은 어려움을 겪고 있다[3]. 뿐만 아니라 우울로 인해 재활 치료에 대한 의지가 약해지므로 뇌졸중 환자의 기능이 회복되는데 있어서도 한계가 있다[7,A1]. 하지만 이를 극복하기 위한 중재로써 심리적 치료는 뇌졸중 후 나타나는 우울에 대해 긍정적인 효과가 있을 뿐만 아니라[8], 자기효능감과 재활 동기를 높이고, 치료에도 몰입할 수 있게 하여 기능적인 회복을 돕는다[9]. 따라서 뇌졸중 환자의 우울을 감소시킬 수 있는 심리적 치료가 요구된다.
국내 뇌졸중 환자의 우울 관련 요인을 메타분석 한 결과 일반적 및 질병 관련 특성과 심리적, 사회적, 신체 기능적, 기본 요구적 변인은 우울의 영향요인으로 확인되었다[2]. 그중 심리적 변인의 효과크기가 가장 크게 나타남으로써[2] 심리적 치료가 우울 중재 방안으로 효과적임이 확인되었다. 국외에서도 뇌졸중 환자가 일상생활로 돌아가거나 삶의 질을 높이기 위해서는 심리적 요소가 중요한 결과로 제시되어야 함을 강조하였고, 안전하고 효과적인 치료법으로 심리적 중재가 필요하다[10]. 그 중 음악 치료는 음악 활동을 통하여 신체적, 정신적 기능을 돕고, 삶의 질을 향상시킴으로써[A6] 뇌졸중 환자의 기능 회복을 위한 재활 프로그램으로 많이 사용되고 있다[A2]. 음악은 심리 및 정서적 부분에 있어 생리 및 심리적 도구로 활용될 수 있는데, 생리적으로는 이완을 통한 몸의 경직 등을 감소시키고 안정성을 유도하며[11], 심리적으로는 음악 안에서 성공적인 경험을 제공해 자긍심과 자아실현 경험을 갖게 한다[12]. 또한, 음악 활동은 무기력하고 우울증을 앓는 대상자의 치료 참여에 능동적 동기를 부여하고, 이러한 동기유발은 우울을 감소시킨다[A1,A5]. 뇌졸중 환자에게 음악 치료를 적용한 연구결과를 살펴보면 보행, 관절가동범위, 근력향상 등 신체적 기능 회복에 효과가 있었고[13], 우울, 자아존중감 등의 심리적인 측면에서도 긍정적 효과가 있었다[5,A5]. 따라서 음악 치료는 신체적, 정서적 측면 모두에서 긍정적 영향이 있을 뿐 아니라 후유장애의 회복 및 사회적 활동을 가능하게 함으로써 뇌졸중 환자에게 적합한 치료방법이라고 할 수 있다.
국내외에서 실시된 뇌졸중 환자의 메타분석 연구는 뇌졸중 환자의 우울 관련 변인[2], 삶의 질과 관련된 사회 심리적 요인[3], 인지행동치료가 뇌졸중 후 우울에 미치는 효과[14], 운동 중재가 기능 회복에 미치는 효과[15,16] 등이 실시되어 뇌졸중 환자에게 심리적, 신체적 중재의 중요성이 확인되었다. 음악 치료에 관한 메타분석 연구에는 노인, 치매, 암, 산후우울 환자를 대상으로 우울 감소의 효과를 확인한 연구가 있었다[17–20]. 또한, 뇌졸중 환자를 위한 음악 치료에 관한 선행연구에서 우울 감소에 관한 개별 연구가 수행되어 음악치료가 우울 감소에 효과적이라는 결과가 있었다[A1,A3,A5,A6]. 하지만 연구대상자의 수가 한정적이라는 제한이 있었고, 뇌졸중 환자에 대해 단독으로 음악치료의 효과를 확인한 연구는 없었다.
따라서 본 연구는 뇌졸중 환자의 우울을 감소시키기 위한 음악 치료의 효과를 체계적으로 검토하고, 과학적인 방법으로 통합하여 음악 치료 효과를 확인함으로써 뇌졸중 환자들을 대상으로 음악 중재를 계획하는데 근거를 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 뇌졸중 환자를 대상으로 음악 치료를 적용한 논문을 메타분석하여 음악 치료가 우울에 미치는 효과크기와 유의성을 검증하는 것이다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 음악 치료가 뇌졸중 환자의 우울에 미치는 효과를 확인하기 위한 체계적 문헌고찰과 메타분석 연구이다.
2. 문헌 선정기준
1) 선정기준
본 연구는 Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis (PRISMA) 가이드라인에 따라 진행하였다[21]. PRISMA 지침의 논문 검색 단계인 PICO-SD (Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes, Study design)의 기준에 따라 연구대상 선정기준을 구성하였다. 연구대상(P)은 ‘뇌졸중 진단을 받은 환자’, 중재방법(I)은 ‘음악 치료’, 비교 대상(C)은 ‘중재를 받지 않은 대조군’, ‘통상적 케어군’, 결과(O)는 ‘우울’, 연구설계(SD)는 ‘무작위실험연구’ 혹은 ‘비동등성대조연구’를 대상으로 하였다.
2) 제외기준
대상논문의 제외기준은 뇌졸중 대상자가 아닌 경우, 음악 치료와 관련성이 낮은 중재, 동물실험, 메타분석 및 문헌고찰 연구, 도구 개발 등의 방법론적 연구, 질적연구, 포스터 발표, 단일군 중재 등 대조군이 없는 연구, 주제와 관련성이 없는 결과를 제시한 연구, 변수 중 우울에 대한 결과값이 보고되지 않은 연구이다.
3. 문헌검색 및 선정
논문은 출판년도의 제한 없이 2022년 6월 30일까지 출판된 논문을 대상으로 하였고, 2022년 6월 30일부터 7월 1일까지 검색과 수집이 이루어졌다. 문헌검색은 전자데이터베이스를 이용하였고, 국외 및 국내 학술지와 학위 논문 모두를 포함하였다. 국외 데이터베이스로는 PubMed, 간호보건분야 전자 데이터베이스(Comulative Index of Nursing and Allied Health, CINAHL), 유럽 의학분야전자데이터베이스(Excerpta Medica dataBASE, Embase), Cochrane Library를 포함하였고, 국내 데이터베이스는 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS), 과학기술전자도서관(National Digital Science Library, NDSL)을 포함하였다.
검색어는 MeSH 용어와 제목과 초록의 text word를 AND나 OR 같은 불리언 연산자를 이용하였다. 국내 데이터베이스에서는 검색어로 ‘뇌졸중’, ‘중풍’, ‘우울’, ‘음악’, ‘노래’를 조합하여 논문을 검색하였다. 국외 데이터베이스에서 대상자(participants)는 (‘Stroke’[Mesh]) OR (stroke) OR (cva) OR (cerebral stroke) OR (cerebrovascular accident) OR (cerebrovascular disease) OR (cerebrovascular apoplexy) OR (cerebrovascular stroke) OR (cerebral vascular) OR (cerebro vascular disease) OR (apoplexy) OR (infarct) OR (brain vascular accident)로, 중재(intervention)는 (‘Music’[Mesh]) OR (music) OR (music therapy) OR (music*) OR (sing) OR (singing) OR (song) OR (vocal)로, 결과(outcome)는(‘Depression’ [Mesh]) OR (Depression) OR (depressive symp-tom) OR (depressi*)를 사용하여 검색하였다.
논문은 출판년도에 제한 없이 검색 용어에 해당하는 논문을 검색하여 서지관리 프로그램인 Endnote X9을 이용하여 목록을 작성하고 중복문헌을 제거하였다. 이후 논문의 제목과 초록을 통해 본 연구의 문헌선정기준에 부합하는지 1차 검토한 후, 논문의 원문을 확인하여 선정기준과 제외기준에 따라 최종적으로 선택하였다. 문헌선택은 두 연구자가 독립적으로 수행하였고, 선택, 배제가 일치하지 않는 경우 선정기준과 제외기준을 통해 재검토와 논의를 거쳐 합의하였다.
4. 자료분석
1) 선정된 연구의 일반적 특성
본 연구는 분석대상, 출판유형, 출판연도, 대상자 연령, 표본크기, 중재 세부 사항(중재 유형, 중재 제공자, 회기별 중재 시간, 중재 빈도, 중재 기간, 중재 횟수), 우울 측정도구 순으로 코딩지를 개발하고 코딩을 수행하였다. 본 연구에서 결과 측정은 여러 시점에 측정이 이루어진 경우가 없어서 중재가 모두 완료된 직후 결과의 값을 추출하였다.
2) 연구의 비뚤림 위험 평가
최종 선정된 연구의 질 평가는 비뚤림 위험 평가를 하였다. 무작위 대조군 실험연구(randomized controlled trial)에 대한 질 평가는 Cochrane's Risk of Bias 2 (RoB2) 도구를 이용하였다[22]. 이는 무작위 배정 과정, 의도된 중재에서 비롯된 편차, 누락된 결과 데이터, 결과 측정, 선택적 보고의 5가지 항목으로 구성되어 있고, 각 항목에 대해 비뚤림 위험이 ‘낮음’, ‘높음’, ‘불확실’로 평가하였다. 비동등성대조군 연구는 한국보건의료연구원의 Risk of Bias Assessment tool for Non randomized Studies (RoBANS)로 평가하였다[23]. 이 도구는 대조군 선정, 교란변수, 중재(노출) 측정, 결과 평가 눈가림, 불완전한 자료, 선택적 결과 보고의 6가지 문항으로 이루어져 있고, 각 항목에 대해 비뚤림 위험이 ‘낮음’, ‘높음’, ‘불확실’로 평가하였다.
3) 중재의 효과크기 산출
각 연구에서 제시하고 있는 기본 통계량, 두 집단의 사전·사후 점수의 평균 및 표준편차, 표본 크기를 수집하였다. 개별연구의 효과는 동일한 결과변수이나 측정도구가 다르기 때문에 표준화된 평균 차이(standardized mean difference)와 Cohen's d를 이용하였고, R version 4.0.2 프로그램을 사용하여 메타분석을 시행하였다.
본 연구에서는 선정된 연구의 표본이 다양하여 교정된 표준화 효과크기(corrected standardized mean difference)인 Hedges’ g를 산출하였고, 95% 신뢰수준(Confidential Inter-vals, CI)을 이용하였으며 각 효과 크기의 가중치(weight)는 분산의 역수(inverse of variance)를 사용하였다. Hedges' g는 Cohen's d의 표준화된 평균 차이와 상호 전환이 가능하다[24]. 효과크기는 각 연구의 중재방법, 중재 기간 등이 다양한 점을 고려하여 임의효과모형(random-effects model)을 적용해 계산하였다.
선정된 개별연구의 효과크기의 통계적 이질성(heterogene-ity)을 평가하기 위해서 전체 관찰된 분산인 Q값을 산출하여 카이제곱 검정을 하였고, 효과크기의 이질성을 나타내는 지수인 I2 값을 산출하였다. I2은 총분산에 대한 실제 분산의 비율을 나타내는 지수로 Q값에 대한 유의확률이 .10 이하이고, I2가 50.0% 이상인 경우, 효과크기의 이질성 정도가 상당하다고 판단한다[25].
4) 출판편향 검정
메타분석에 포함된 연구결과의 출간오류 검증을 위해 깔대기 그림(funnel flot)을 제시하였다. 이는 X축을 효과크기, Y축을 표준오차로 설정하여 효과크기의 분포 정도를 시각적으로 나타내는 방법으로 가운데를 중심으로 대칭적인 깔대기 모양으로 분포되어 있으면 비뚤림이 발생하지 않은 것으로 판단한다. 또한, 통계적 검정 방법인 Egger's regression test를 실시하였다.
연구결과
1. 자료선정
문헌검색 결과 국내 데이터베이스 중 RISS에서 33편, KISS 2편, NDSL 17편의 논문이 검색되었고, 국외 데이터베이스 중 Pubmed에서 138편, CINAHL 50편, EMbase 375편, Cochrane Library 208편으로 총 823개의 논문이 검색되었다. 이 중 중복으로 검색된 자료 148편을 제외하고 남은 675편의 논문을 제목과 초록을 중심으로 선정기준과 제외기준에 따라 1차 검토를 시행하여 594편의 문헌을 제거하였다. 2차 검토는 81편 논문의 전문을 선정기준과 제외기준에 따라 검토하였고, 그 결과 대상자가 적절하지 않은 연구 15편, 음악 치료가 아닌 연구 17편, 연구설계가 부적절한 연구 18편, 예비(pilot) 연구나 포스터, 초록발표 16편, 결과변수가 없거나 적합한 통계치를 사용하지 않은 연구 7편을 제외하였고, 최종 8편의 문헌을 선정하였다(Figure 1).
Flow chart of study selection process for the systematic review.
2. 연구의 비뚤림 위험 평가결과
선정된 8편을 대상으로 연구 비뚤림 위험평가를 실시하였다. 이 중 1편[A8]은 무작위 대조군 연구로 RoB2 도구를 사용하여 평가하였고(Figure 2-A), 나머지 7편[A1-7]은 비동등성 대조군 연구로 RoBANS를 사용하여 비뚤림 위험을 평가하였다(Figure 2-B).
Risk of bias for selected studies.
무작위 대조군 연구 1편[A8]에서는 의도된 중재에서 비롯된 편차 항목을 제외한 나머지 항목에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가하였다. 무작위 배정 과정 항목은 배정 시 할당순서 은폐가 적용되어 비뚤림 위험이 낮았고, 의도된 중재에서 비롯된 편차 항목에서는 연구자와 환자 눈가림이 이루어지지 않아 비뚤림 위험이 높았다. 누락된 결과 데이터에서는 결측이 존재하지 않아 비뚤림 위험이 낮았고, 결과측정 항목에서는 평가자의 눈가림이 결과 측정에 영향을 미치지 않아 비뚤림 위험이 낮았으며 선택적 보고 항목에서는 모든 결과에 대한 정보가 충분하여 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가하였다.
비동등성 대조군 연구 7편[A1-7]에서 교란변수 항목을 제외한 나머지 항목은 비뚤림 위험이 모두 낮은 것으로 평가하였다. 교란변수 항목에서는 5편[A2–A5,A7]의 연구가 비뚤림 위험이 높음, 2편[A1,A6]의 연구가 비뚤림 위험이 낮음으로 평가하였다. RoBANS를 사용한 비뚤림 위험 평가에서는 연구대상자 선정 시 동일 기관에서 연구 집단을 선정하였거나 다른 기관일 경우 동질성 검정을 통해 비슷한 대상자를 선정하였을 경우 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가하였다. 교란변수 측정에서는 외생변수를 적절히 통제하지 못하였거나 통제에 대한 언급이 없는 경우 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가하였다. 중재에 대한 측정은 신뢰도와 타당도가 입증된 도구를 사용하여 중재에 대한 결과를 사전, 사후 로 나누어 측정한 경우 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가하였다. 결과 평가에 대한 눈가림 항목에서는 눈가림을 하지 않았으나 눈가림 여부가 결과 측정에 영향을 미치지 않는 것으로 판단한 경우 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가하였다. 불완전한 자료 항목에서는 연구대상자 중 탈락자가 있는 경우 탈락 사유가 명확하게 제시되어 있거나 탈락이 없는 경우에 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가하였다. 선택적 보고는 연구설계 시 프로토콜이 존재하고 그에 따른 결과가 모두 제시된 경우 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가하였다. 그 외 비뚤림은 연구설계와 관련해 잠재적 비뚤림이 없다고 판단한 경우에 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가하였다.
3. 분석대상 논문의 일반적인 특성
분석대상 논문은 총 8편으로 일반적 특성은 Table 1과 같고, 구체적인 내용은 다음과 같다. 분석된 논문은 국내 논문 5편[A1–3,A6,A7](62.5%), 국외 논문 3편[A4,A5,A8](37.5%)이었고, 발표 연도는 2001년~2010년까지 3편[A1,A3,A6](37.5%), 2011년~2020년까지 5편[A2,A4,A5,A7,A8](62.5%)이었다. 그중 학술지 논문은 5편[A2,A4,A5,A7,A8](62.5%), 학위 논문은 3편[A1,A3,A6](37.5%)이었다. 연구설계 유형은 무작위 대조군 연구 1편[A8](12.5%), 비동등성 대조군 사전-사후 설계 연구가 7편[A1-7](87.5%)이었다. 총 연구대상자 수는 182명, 개별 연구에 따라 15~38명으로 나타났다. 중재 적용 시 음악치료 전공자가 중재를 한 연구는 6편[A1,A2,A4–6,A8](75.0%)이었고, 음악치료 전공자가 아닌 연구는 2편[A3,A7](25.0%)이었다. 중재 유형에서는 노래부르기, 음성 훈련, 언어표현의 방법을 목소리를 이용한 방법과 악기 연주나 음악에 맞춰서 동작을 하는 방법으로 분류하였다. 목소리만 이용한 연구는 2편[A1, A2](37.5%), 목소리와 동작을 함께 이용한 연구는 5편[A3-7] (50.0%), 동작만을 이용한 연구는 1편[A8](12.5%)이었다. 회기별 중재 시간은 30분 이하가 2편[A2,A8](25.0%), 40~60분은 5편(62.5%)[A1,A3–5,A7], 70분 이상은 1편[A6](12.5%)이었다. 주당 중재 빈도는 1주를 기준으로 2회가 4편[A2,A5–7](50.0%)으로 가장 많았고, 1회 2편[A1,A3](25.0%), 3회 1편[A4](12.5%), 기재되어 있지 않은 경우가 1편[A8](12.5%)이었다. 중재 기간은 1~6주 4편[A2,A5,A7–8](50.0%), 7주 이상 4편[A1,A3,A4, A6](50.0%)이었다. 총 중재 횟수는 1~10회 2편[A2,A7](25.0%), 11회 이상 5편(62.5%)[A1,A3–6], 총 중재 횟수가 기재되지 않은 경우는 1편[A8](12.5%)이었다. 결과변수인 우울 정도를 측정한 도구로는 BDI (Beck Depression Inventory) 1편[A7] (12.5%), KGDS (Korean form of Geriatric Depression Scale) 2편[A1,A3](25.0%), GDS (Geriatric Depression Scale) 1편[A2] (12.5%), CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)이 2편[A4,A6](25.0%), GDS의 단축형 도구인 SGDS (Short Geriatric Depression Scale) 1편[A5](12.5%), HADS-d (Hospital Anxiety and Depression Scale-depression) 1편[A8] (12.5%)이었다.
Descriptive Summary of Included Studies
4. 효과크기
먼저 I-squared를 이용한 이질성 검정을 한 결과 중간 정도의 이질성을 가지고 있는 것으로 나타나(I2=63%, p<.01) 임의효과모형(random effect model)을 이용하여 효과크기를 산출하였다. 뇌졸중 환자에게 음악 치료를 적용하였을 때 우울의 효과크기는 -0.87 (95% CI: -1.52~-0.22)로 큰 효과크기를 보이며 유의한 결과를 나타냈다(Z=-3.16, p=.016)(Figure 3-A)(Table 2).
Effect sized of music therapy and moderator analysis.
Results of Sub-group Analysis
5. 효과크기의 이질성 검증: 조절효과 분석
효과 크기의 이질성에 대한 원인을 분석하기 위해서 본 연구의 하위그룹인 음악 중재 유형, 중재 시간, 중재 기간, 총 중재 횟수를 조절변수로 하여 메타 ANOVA를 실시하였다.
음악 중재 유형은 목소리를 이용하는 중재와 동작을 이용한 중재로 구분하여 분석한 결과 각 그룹의 효과크기는 목소리를 사용한 그룹 -1.05, 목소리와 동작을 함께 사용한 그룹 -0.82로 나타났고, 두 그룹 간 효과크기는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Q=0.12, df=1, p=.73)(Figure 3-B)(Table 2). 동작만을 이용한 문헌은 1편[A8]으로 분석을 할 수 없었다. 두 번째로 중재 시간별 효과크기를 분석한 결과 10~30분 이내는 -0.64, 40~60분 이내는 -1.02로 나타났고, 두 그룹 간 효과크기는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Q=0.47, df=1, p=.49)(Figure 3-C)(Table 2). 또한, 중재 시간이 70분 이상인 문헌은 1편[A6]으로 분석을 할 수 없었다. 세 번째로 중재 기간에 따른 효과크기는 1~6주 이내인 경우 -0.71, 7주 이상은 -1.14로 나타났고, 두 그룹 간 효과크기는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Q=0.50, df=1, p=.48)(Figure 3-D)(Table 2). 마지막으로 총 중재 횟수에 따른 효과크기는 1~10회가 -0.42, 11회 이상이 -1.12로 나타났고, 두 그룹 간 효과크기는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Q=1.49, df=1, p=.22)(Figure 3-E)(Table 2). 중재 횟수가 확인되지 않는 문헌 1편[A8]은 조절효과 분석에서 제외되었다.
6. 출판편향
연구결과의 타당성 검증을 위해 출간오류 분석을 하였고, 깔대기 도표를 이용하였다. 그 결과 가운데 점선을 중심으로 큰 비대칭이 관찰되지 않고, 고르게 분포되어 있어 편중되지 않은 것으로 나타났다. 또한, 비대칭의 정도가 통계적으로 유의한지 판단하기 위해 Egger's regression test를 실시하였고, 그 결과 bias=-4.64 (t=-1.85, df=6, p=.11)로 출판편향의 위험이 없는 것으로 나타났다.
논 의
본 연구는 2022년 6월 30일까지 발표된 뇌졸중 환자의 우울 감소를 위한 음악 치료의 효과를 체계적으로 고찰하고, 메타분석을 하여 음악 치료의 효과를 확인하고자 하였다. 본 연구에서 체계적 고찰에 포함된 8편의 연구 중 2001~2010년까지 이루어진 연구 3편[A1,A3,A6], 2011~2020년까지 이루어진 연구는 5편[A2,A4–5,A7–8]으로 2000년대 초반부터 뇌졸중 환자의 우울 감소를 위한 음악 치료의 효과 연구가 증가하고 있었다. 또한, 본 연구에서 무작위 대조군 연구는 1편[A8]으로 국외 논문이었다. 국외에서는 무작위 대조군 연구가 주로 이루어지는 반면, 국내에서는 주로 비동등성 대조군 연구가 이루어졌다. 표본 모집 시 외국의 연구는 주로 공고를 통해 대상자 모집을 하여 무작위 배정을 하는 반면, 국내에서는 대상자 모집 시 한 기관에서 편의표집 하는 경우가 많기 때문으로 보인다. 신뢰성 높은 메타분석 결과를 도출하기 위해서는 국내 연구자들도 무작위 대조군 연구를 지속적으로 시도해야 할 필요가 있겠다.
본 연구의 체계적 고찰에 포함된 논문의 질 평가에 대한 비뚤림 위험 평가에서 무작위 대조군 연구는 1편[A8]으로 의도된 중재에서 비롯된 편차 항목에서 연구자와 환자 눈가림이 이루어지지 않아 비뚤림 위험이 높은 것으로 나타났고, 나머지 항목에서는 비뚤림 위험이 낮은 것으로 나타났다. 나머지 7편[A1-7]의 연구는 비동등성 대조군 연구로 전체적인 비뚤림 위험은 낮은 것으로 평가되었으나, 교란변수 항목에서는 5편[A2–A5,A7]의 문헌에서 통제에 대한 언급이 없거나, 외생변수를 통제하지 못한 것에 제한점이 있다고 제시하여 비뚤림 위험이 높은 것으로 나타났다. 따라서 연구 계획 시 교란변수를 사전에 통제하거나 통계적 방법을 사용해 비뚤림 위험을 낮출 필요가 있겠고, 본 연구를 바탕으로 비뚤림 위험을 낮출 수 있는 중재 연구가 이루어져야 할 것으로 여겨진다.
본 연구의 8편의 논문을 메타분석한 결과 뇌졸중 환자의 우울 감소를 위해 음악 치료를 적용한 전체 효과크기는 -0.87로 큰 효과크기로 나타났고, 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 2004년부터 2013년까지 실시된 43편의 일반인을 대상으로 한 연구에서 음악치료가 0.86으로 큰 효과를 보여 선행연구의 결과와 유사하였다[26]. 또한 2000년부터 2019년까지 실시된 유아를 대상으로 한 음악치료에서도 효과크기를 1.37로 보고해 음악치료가 효과적임을 알 수 있었다[29]. 즉, 음악 치료 효과 연구[26,27]에서는 대상자와 상관없이 음악은 우울에 큰 효과크기를 나타내는 것을 볼 수 있는데, 이는 음악 자체가 갖는 심미적인 특성이 인간에게 긍정적으로 작용했기 때문으로 여겨진다. 본 연구에서는 음악을 활용해 노래를 부르거나 악기를 연주하는 대상자가 직접 참여하여 활동한 연구만을 분석하였으나 음악듣기 중재가 뇌졸중 환자의 기분에 미치는 효과를 고찰한 연구에서는 음악이 인지나 기분에 긍정적인 이점을 보고하였으므로[10] 이를 종합한 추가적인 연구도 필요하다.
본 연구에서 사용된 음악 치료 중재를 체계적으로 고찰한 결과 노래부르기[A1-7], 악기 연주하기[A3,A4,A6–8], 음악에 맞춰 활동하기[A3,A4]가 사용되었다. 노래부르기는 목소리를 통해 음색이나 가사 등을 직접적으로 표현하는 방식으로 대부분의 연구에서 기본적으로 사용되었다. 또한, 뇌졸중 환자는 대부분 노인이었고, 대상자들이 20~30대에 선호했던 노래나 트로트 장르의 곡을 선정하여 중재가 이루어졌다. 이는 노래부르기가 단순한 음악적 발성에서 끝나지 않고, 노래의 가사나 음악적 특징을 이용해 대상자의 인지와 감정에 접근하여 내면의 문제를 해결하도록 돕는다[A1]. 즉, 노래를 부르고 노래에 대한 감정표현을 중재로 제공한 치료는 대상자들의 내면을 외부로 표출할 수 있고, 문제 상황을 긍정적으로 변화시키도록 하여 우울을 감소시키는 데 효과가 있었다[A5]. 악기 연주하기로는 탬버린, 마라카스 등의 악기를 연주하는 방법이 사용되었고[A3,A4,A6], 음악에 맞춰 활동하기의 방법으로는 가볍게 몸을 움직이거나 스트레칭 등의 방법[A3,A4]이 사용되었는데 주로 노래부르기, 악기 연주와 함께 사용되어 단독요법으로는 사용되지 않았다. 이러한 움직임과 관련된 활동은 우울 감소뿐만 아니라 뇌졸중 환자의 어깨와 팔꿈치 관절의 기능 향상에도 효과가 있었다[A4]. 이는 편마비가 많은 뇌졸중 환자의 특성에 맞게 간단한 움직임을 하게 하여 재활을 도움으로써 운동기능 회복에도 도움이 되고, 우울 감소에도 영향을 미칠 수 있었던 것으로 보인다. 따라서 지속적인 재활이 필요한 뇌졸중 환자에게 음악 치료는 신체적, 심리적으로 도움이 되는 재활치료의 역할을 할 수 있을 것이다. 본 연구에서 사용된 음악 중재의 종류로는 대상자가 적극적으로 참여할 수 있는 방법이 사용되었다. 뇌졸중 환자들은 일상생활의 저하나 다른 장애를 이유로 자존감 저하나 사회적 고립감을 느끼는데, 노래부르기나 악기 연주를 통해 사회참여 기회를 얻을 수 있고, 사회상호적인 활동에 자연스럽게 참여함으로써 본 연구결과와 같이 우울 감소에 효과가 나타난 것으로 보인다.
본 연구의 중재 유형에 따른 효과크기 분석에서 목소리만 사용한 경우 -1.05로 큰 효과크기, 목소리와 동작을 복합적으로 사용한 경우 -0.82로 큰 효과크기를 보여 두 중재 유형은 우울 감소에 큰 효과를 보였다. 이는 중재방법에 상관없이 어떠한 방법이든 음악 자체의 효과가 뛰어나다는 것으로 볼 수 있다. 하지만 본 연구에서 두 그룹 간에는 유의한 차이가 보이지 않았는데, 이는 메타분석에 포함된 총 8편의 연구 중 3편[A2,A4,A7]의 개별 연구에서 우울 감소에 대한 결과가 유의하지 않았기 때문으로 생각된다. 치료적 가창훈련을 통해 뇌졸중 환자의 음성의 질과 우울에 미치는 효과를 확인한 연구[A2]에서는 중재 내용이 우울 감소보다는 음성의 질을 향상시키기 위한 훈련에 초점을 맞추었고, 중재 기간도 짧았기 때문에 음성의 질 향상에서는 효과를 보였으나 우울 감소에서는 유의미한 영향을 주지 못한 것으로 여겨진다. 또한, 뇌졸중 환자가 노래를 부르고 휠체어에 앉아 음악에 맞추어 스트레칭 위주의 동작 활동을 하여 관절가동범위(range of motion), 근력(muscle strength), 일상생활동작(activities of daily living)의 신체적 기능과 기분, 우울의 심리적 기능에 대한 효과를 확인한 연구에서는 우울이 감소하였으나 유의미한 차이는 없었다[A4]. 이는 뇌졸중이 발병한 지 2주 이내의 급성기 환자들을 대상으로 하였고, 중재가 관절 운동에 초점을 두었기 때문으로 여겨진다. 따라서 중재 프로그램을 짤 때 중재 기간을 고려하고, 심리적으로 긍정적인 영향을 줄 수 있는 노래나 음악을 선정하여 중재를 제공한다면 우울 감소에 더욱 큰 효과를 보일 것으로 여겨진다.
본 연구의 조절변수 중 중재 시간에 따른 효과크기 분석결과 40~60분이 -1.02로 가장 큰 효과크기를 보였으나 중재 시간별에 따른 유의한 차이는 없었다. 이는 본 연구에서 대부분 대상자는 일반적 재활치료를 받았고, 실험군은 일반적 재활치료에 추가로 음악 치료를 받았으므로 중재 시간에 따른 우울 감소의 효과크기 해석 시 주의가 필요하다. 뇌졸중 재활치료를 위한 한국형 표준 진료 지침에서는 뇌졸중 환자에게 일주일에 최소 5일간, 하루 최소 3시간씩의 재활치료를 권장하는데[28], 본 연구에서는 음악 치료를 통한 우울 감소의 측면에서만 확인하였기 때문에 뇌졸중 환자의 다른 치료적 재활 시간과 적절한 균형을 이루어 중재가 이루어져야 할 것이다.
본 연구결과 음악 치료의 중재 기간이 7주 이상인 경우 -1.14로 큰 효과크기로 나타났고, 총 중재 횟수에 따른 효과크기는 11회 이상인 경우 -1.12로 효과크기가 큰 것으로 나타났다. 즉, 본 연구의 중재 기간과 중재 횟수는 비례관계로, 중재 기간과 횟수가 길거나 많을수록 우울 감소에 더 큰 효과크기를 보였다. Heo 등[A2]의 연구에서 치료적 가창 훈련이 뇌졸중 환자의 우울에 유의하지 않았지만 긍정적인 효과가 있다고 하였고, 프로그램 기간이 짧은 점을 한계점으로 제시하였다. 본 연구에 포함된 개별 문헌에서는 뇌졸중 환자에게 음악 치료를 통해 운동기능 회복, 음성 질 향상, 재활 동기나 삶의 만족도를 주 연구결과로 제시하였고, 우울은 추가적인 결과변수로 제시된 연구가 많았기 때문에 본 연구결과와 같이 나온 것으로 여겨진다. 따라서 본 연구에서 음악 중재가 우울 감소에 직접적인 영향을 미치는가에 대한 해석에 주의가 필요하며, 음악 중재로 우울을 확인하는 개별 연구가 더 필요하다. 또한, 기능 회복에 관련된 주 결과변수들은 중재가 장기적인 경우 더 효과적이었고, 그러한 회복에 따라 우울도 감소하는 효과가 있었다. 뇌졸중 환자가 일상생활로 돌아가기 위해서는 꾸준한 재활치료가 필요하므로 장기적인 프로그램을 제공하여 기능 회복이나 우울에 미치는 영향을 확인할 필요가 있다. 반대로 일반인을 대상으로 한 음악치료의 효과를 확인한 연구에서는 중재 기간이 짧을수록 효과크기가 큰 것으로 나타났다[26]. 일반인은 음악 중재 프로그램에 참여하더라도 우울이나 스트레스 등 감정적 변수 외의 다른 효과가 없고, 뇌졸중 환자만큼의 신체적 능력이 제한되지 않아서 다른 활동이나 치료로도 우울 감소에 영향을 줄 수 있으므로 중재 기간이 짧은 경우 더 큰 효과크기가 나타난 것으로 보인다. 하지만 뇌졸중 환자의 재활치료 기간이나 횟수에 따라 치료 효과를 비교한 연구는 없으므로 이에 대한 추가적인 연구가 필요하다.
본 연구에서 음악 치료는 뇌졸중 환자의 우울 감소에 큰 효과가 있었고 조절변수인 중재 유형, 중재 시간, 중재 기간, 총 중재 횟수에서도 효과가 있음을 확인하였으나 그룹 간 통계적 유의성은 없었다. 음악 치료의 효과는 검증되었으므로 뇌졸중 환자의 우울 감소를 위해 음악 치료를 적용해보고, 효과적인 치료를 위하여 조절변수를 다양화하여 연구해보는 것도 필요하다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 본 연구의 체계적 문헌고찰을 위해 세부적인 계획과 관련된 프로토콜을 PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/)에 사전에 등록하지 않고 본 연구를 진행하였다. 또한, 영어와 한글로 출판된 문헌만을 검색하였으므로 본 연구의 결과를 일반화하기에는 한계가 있다. 그리고, 메타분석 시 본 연구 8편 중 7편이 비동등성 대조군연구로 구성되어 있어서 효과크기 해석에 주의가 필요하다.
결 론
본 연구는 음악 치료가 뇌졸중 환자의 우울 감소에 미치는 효과를 파악하기 위해 체계적 고찰과 메타분석을 실시하여 효과크기를 확인하였다. 그 결과 음악 치료는 전체 효과크기가 -0.87로 뇌졸중 환자의 우울 감소에 큰 효과크기가 있었다. 또한, 중재 유형, 회기별 중재 시간, 중재 기간, 총 중재 횟수에서는 중간 이상의 효과크기가 나타났으나 그룹 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
본 연구에서는 음악 치료가 뇌졸중 환자를 대상으로 한 우울 감소의 효과크기를 종합적으로 산출하여 검증하였다. 본 연구를 통하여 분석의 결과를 근거로 객관적이고 비판적인 검토를 통해 뇌졸중 환자의 우울을 감소시킬 수 있는 간호중재 마련의 근거가 될 수 있겠다. 또한, 중재연구가 뇌졸중 환자의 우울 감소에 미치는 영향을 처음으로 확인한 메타분석 연구라는 점과 뇌졸중 환자에게 적용 가능한 음악 치료의 표준을 제시하고 근거를 마련하였다는 점에서 본 연구의 의의가 있다.
이상의 결과를 바탕으로 다음과 같이 제언한다. 본 연구에서는 중재 유형이나 시간 등으로 제한하여 효과크기를 확인하였으므로 추후에는 대상자의 일반적인 특성, 뇌졸중 후유장애, 사회적 활동 정도에 따라 하위그룹 분석을 하여 효과크기를 검증하는 연구가 필요하다. 또한, 결과변수로 우울만을 측정하였는데, 이 외에도 뇌졸중 환자의 회복에 영향을 미치는 다른 결과변수를 찾아보고, 이에 대한 종합적인 메타분석 연구도 해 볼 것을 제언한다.
Notes
CONFLICTS OF INTEREST
The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP
Study conception and design acquisition - Kim, M and Song, Y; Data collection - Kim, M and Song, Y; Data analysis & Interpre-tation - Kim, M and Song, Y; Drafting & Revision of the manu-script - Kim, M and Song, Y.
References
Appendices
Appendix 1. List of Studies Included
A1. Chang JY. The effect of song psychotherapy on depression for elderly stroke patients. [master's thesis]. Seoul: Ewha Women University; 2005. p. 1-90.
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