당뇨병 환자의 자기낙인과 삶의 질의 관계에 미치는 수용행동의 매개효과

Mediating Effect of Acceptance Action in relationship between Diabetes Self-Stigma and Quality of Life in People with Diabetes in Korea

Article information

J Korean Acad Fundam Nurs. 2021;28(3):384-394

Publication date (electronic) : 2021 August 31

doi : https://doi.org/10.7739/jkafn.2021.28.3.384

Kawoun Seo ¹⁾^,

¹⁾Assistant Professor, Department of Nursing, Joongbu University, Geumsan, Korea

서가원¹⁾^,

¹⁾중부대학교 간호학과 조교수

Corresponding author: Seo, Kawoun https://orcid.org/0000-0003-4956-0626 Department of Nursing, Joongbu University 201, Daehak-ro, Chubu-myeon, Geumsan 32713, Korea Tel: +82-41-750-6278, Fax: +82-41-750-6416, E-mail: kwseo@joongbu.ac.kr

∗This work was supported by the Korean Academy of Fundamentals of Nursing Research Fund.

∗이 논문은 2019년도 한국기본간호학회 학술지원사업 연구비 지원에 의하여 연구되었음.

Received 2021 April 05; Revised 2021 May 3; Accepted 2021 August 13.

Trans Abstract

Purpose

This study was done to investigate the mediating effects of acceptance action on the relationship between diabetes self-stigma and quality of life in diabetes patients.

Methods

For this study a descriptive research approach was used. Patients (237) with a diagnosis of diabetes mellitus from a doctor of endocrinology were included. Data collection was done from March 26, to March 28, 2020. Data were analyzed using descriptive statistics, t-test, one-way ANOVA, Pearson’ s correlation coefficient analysis, and hierarchecal multiple regression.

Results

The mean scores for diabetes self-stigma, acceptance action and quality of life were 2.67±0.71, 4.12±0.38, and 3.26±0.48, respectively. Acceptance action was found to partial mediate the relationship between diabetes self-stigma and quality of life (z=−4.20, p<.001), and its explanatory power was 17.6%.

Conclusion

To improve the quality of life among patients with diabetes in diabetes self-stigma situations, it is necessary to improve their acceptance action and develop step-by-step and differentiated acceptance action enhancement programs through multidisciplinary collaboration.

Keywords: Acceptance and commitment therapy; Diabetes mellitus; Mediation analysis; Quality of life; Social stigma

Keywords: 수용전념치료; 당뇨병; 매개분석; 삶의 질; 사회적 낙인

서 론

1. 연구의 필요성

낙인은 정상적이고 완전한 개인을 오점이 있고 보잘 것 없는 사람으로 축소하고 평가절하 하는 것을 의미한다[1]. 낙인은 크게 사회적 낙인과 자기낙인으로 나눌 수 있는데, 사회적으로 공유된 고정관념과 편견으로 인한 차별을 의미하는 사회적 낙인과는 다르게 자기낙인은 그러한 사회적 낙인을 수용하고 자기 자신에게 적용하여 스스로를 평가절하 하는 개인수준의 낙인을 의미한다[2,3]. 그동안 자기낙인은 장애인, 정신질환자, 또는 HIV 감염증 환자와 같이 한 문화 안에서 사회적 낙인이 있는 특징을 가진 사람들이 이러한 사회적 낙인을 인식하고 내재화해서 발생한다고 알려져 왔다[4,5]. 그러나 최근에는 질병을 가진 개인이 질병과 관련하여 스스로에게 부정적인 태도를 갖는 것에 집중하게 되었는데, 이것이 바로 질병과 관련된 자기낙인이다[3,4]. 이러한 질병과 관련된 자기낙인은 자아존중감과 자기효능감을 감소시키며, 삶의 목표를 성취하는 능력 또한 감소시키기 때문에 전반적인 삶의 질을 저하시키는 것으로 알려져 있다[6].

당뇨병은 생활습관질환으로 식이관리를 비롯한 자가관리가 질환 관리에 중요한 비중을 차지한다. 따라서 당뇨병 환자들은 증상보다는 치료의 과정에서 자신이 다른 사람에게 지속적으로 판단받고 감시당한다는 느낌을 갖기 때문에 스스로에게 부정적인 태도를 갖는다[7]. 실제로 당뇨병은 질환의 증상이나 징후가 겉으로 드러나지 않기 때문에 타인에게 자신의 질환을 숨기는 것이 가능하다. Nam 등[8]의 연구에서 당뇨병 환자는 자신의 질환이 다른 사람들에게 드러나지 않게 하기 위해 타인과의 식사자리에서 식이관리를 하지 않는다고 하였다. 또는 반대로 철저한 자가관리를 위해 타인과의 식사자리를 피하기도 한다고 하였다[3]. 당뇨병 환자의 이러한 행동과 더불어 당뇨병에 걸린 사람들이 자기 자신을 평가절하하고 부정적인 감정을 갖는 것을 당뇨병 자기낙인이라고 한다[3]. 당뇨병 자기낙인은 당뇨병 환자의 자가관리 행위를 감소시켜 적절한 혈당관리가 안되거나 자가관리를 위해 사회적 관계의 형성을 꺼려해 사회적 고립을 야기한다[3,9]. 이러한 상황에 따른 당뇨병 환자의 스트레스 증가는 우울로까지 이어질 수 있다[10]. 당뇨병 환자가 혈당관리가 적절하게 되지 않으면 다양한 심혈관질환이나 신경학적 질환이 당뇨병 합병증으로 발생하여 삶의 질이 저하되며[11], 사회적 고립이나 스트레스나 우울증과 같은 심리적 문제 또한 삶의 질을 저하시키는 주요 원인이다.

최근 이러한 낙인에 적용되는 치료법 중 하나인 수용전념치료 모델은 사실을 판단하는 것이 아니라 있는 그대로 받아들이도록 하는 수용 중심적인 접근법이다[12]. 수용은 비판단적인 자기 지각의 태도를 갖고 생각, 감정, 신체적 감각 등의 경험들을 능동적으로 받아들이는 것이며, 수용행동은 자신의 가치와 목적에 일치하는 방식으로 행동하면서 생각이나 감정을 기꺼이 수용하는 정도를 의미한다[13]. 당뇨병 환자에게 적용된 수용전념치료의 선행연구를 살펴보면, 해외에서는 섭식장애가 있는 제1형 당뇨병 환자에서 수용전념치료를 적용하여 심리적 유연성 및 자가관리가 증가하였고, 심리적 스트레스가 감소하였다[14]. 또한 제2형 당뇨병 환자에서는 수용전념치료를 적용한 결과, 치료의 순응도가 높아졌다[15]. 국내에서는 제1형 당뇨병 환자에게 수용전념치료를 적용하였는데, 스트레스 수준은 감소하였으나 자가관리나 삶의 질에는 영향이 없는 것으로 나타났다[16]. 이처럼 수용전념치료는 당뇨병 환자의 부정적 감정을 감소시키는 것에 효과적이며, 치료의 순응도 및 자가관리에 영향을 미친다는 것이 확인되었다.

한편, Sprangers와 Schwartz [17]는 그들의 반응전환과 삶의 질 모델에서 질병을 가진 개인이 반응을 전환하면 삶의 질을 높일 수 있다고 주장하였다. 즉, 자신이 가지고 있는 내부기준을 재조정하고 그에 따라 가치관에서 우선순위를 조절하여 질병과 삶에 대해 새로운 개념을 형성한다는 것이다[17]. 당뇨병 환자의 자기낙인은 당뇨병이 발생한 후 건강한 자신으로부터 질병을 가진 자신으로의 재인식 과정을 거치지 못함으로써 발생된다고 하였다[18]. 따라서 당뇨병 환자가 자신을 판단하기보다는 있는 그대로 받아들이는 수용으로의 반응전환을 통해 삶의 질이 높아질 수 있다는 것이다. 실제로 당뇨병 환자의 경험을 다룬 선행연구에서는 당뇨병 환자가 당뇨병이 자신의 일부라는 것을 받아들이게 되면 삶의 재조정을 통해 당뇨병을 가지고도 잘 생활하게 된다고 하였다[19]. 이러한 수용과정을 통해 환자는 당뇨병 때문에 자신이 가지는 한계에 초점을 맞추기 보다는 자신이 가진 강점에 초점을 맞추게 되어 긍정적인 경험으로 변화시킬 수 있다[20]. 이와 같이 당뇨병 환자의 자기낙인은 삶의 질에 영향을 미치며, 이러한 관계에서 수용행동은 자기낙인과 삶의 질의 관계에서 매개효과가 있어 자기낙인이 있는 대상자는 수용행동을 통해 삶의 질이 향상될 것으로 예상할 수 있다. 그러나 현재까지 당뇨병 환자에게 실시된 수용전념 연구는 수용전념치료를 적용하여 당뇨병 환자의 수용행동을 측정한 연구가 대부분이며, 실제 자기낙인과 수용행동이 당뇨병 환자의 삶의 질에 미치는 영향과 자기낙인과 삶의 질의 관계에서 수용행동이 미치는 효과에 대해 검증한 연구는 실시되지 않았다. 특히 당뇨병 환자의 자기낙인에 관한 연구는 국내에서는 매우 미비한 실정이다.

이에 본 연구에서는 당뇨병 환자의 자기낙인, 수용행동과 삶의 질의 정도와 관계를 살펴보고, 당뇨병 환자의 자기낙인과 삶의 질 관계에서 수용행동의 매개효과를 검증하여, 당뇨병 환자가 자기낙인의 영향을 최소화하고, 삶의 질을 향상시키기 위한 적극적인 중재 프로그램의 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 당뇨병 환자를 대상으로 자기낙인, 수용행동과 삶의 질의 정도를 파악하고, 당뇨병 자기낙인과 삶의 질의 관계에서 수용행동의 매개효과를 규명하는 것이다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 당뇨병 환자의 자기낙인과 삶의 질의 관계에서 수용행동의 매개효과를 탐색하기 위한 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 설문조사기관(㈜피앰아이의) 패널 4,300명 중 당뇨병 환자 250명을 대상으로 실시하였다. 연구에 포함되는 기준으로는 1) 만 19세 이상의 성인으로 의사로부터 당뇨병을 진단받은 자, 2) 설문지 내용을 이해하고 응답이 가능한 자, 3) 자발적으로 설문조사에 동의하여 설문을 완료한 자이다.

연구대상자의 수는 G∗Power 3.1 프로그램을 이용하여 다중회귀분석에 필요한 대상자 수를 산출하였다. 효과크기 0.15(보통정도), 유의수준(⍺) .05, 검정력 .95, 일반적 특성 11개로 입력하고, 당뇨병 자기낙인과 수용행동을 독립변수로, 삶의 질을 종속변수로 하였을 때 필요한 대상자수는 178명이었다. 그러나 설문결과의 충실도를 고려하여 250부의 설문지를 수집하였으며, 이 중 응답이 불성실한 13부를 제외하여 최종 연구대상에 포함된 사람은 237명이었다.

3. 연구도구

1) 당뇨병 자기낙인

당뇨병 자기낙인은 Seo와 Song [21]이 개발한 당뇨병 자기 낙인 측정도구를 사용하였다. 본 도구는 상대적 무력감, 사회적 위축, 자기 가치 저하와 부정적 감정의 하위영역을 포함하고 있으며, 총 16문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 ‘전혀 아니다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점의 5점 Likert 척도로 측정하며, 점수가 높을수록 당뇨병 자기낙인이 높음을 의미한다. 도구개발 당시, Seo와 Song [21]의 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .89였으며, 본 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .90이었다.

2) 삶의 질

삶의 질은 세계보건기구가 개발한 World Health Organi-zation Quality Of Life assessment instrument-100(WHOQOL −100)을 기초로 Min 등[22]이 개발한 한국판 세계보건기구 삶의 질 간편형 척도(WHOQOL-BREF) 도구를 사용하여 측정하였다. 이 도구는 신체 건강영역, 심리영역, 사회적 영역, 생활환경 영역과 전반적인 삶의 질의 하위영역을 포함하고 있으며, 총 26문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 ‘전혀 아니다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점의 Likert 5점 척도로 측정하며, 점수가 높을수록 삶의 질이 높음을 의미한다. 부정문항은 역 코딩하여 값을 산정하였다. Min 등[22]의 연구에서 Cronbach’ s ⍺는 .89였으며, 본 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .92였다.

3) 수용행동

수용행동은 Hayes 등[13]이 개발한 수용행동 질문지를 Moon [23]이 번역한 수용행동 질문지를 사용하였다. 이 도구는 자신의 가치와 목적에 일치하는 방식으로 행동하면서 생각이나 감정을 기꺼이 수용하는 정도를 측정하기 위한 도구로 총 16문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’의 1점부터 ‘항상 그렇다’의 7점까지 7점 Likert 척도로 측정하며, 총합의 점수가 높을수록 수용행동의 정도가 높음을 의미한다. 부정문항은 역 코딩하여 값을 산정하였다. Moon의 연구[23]에서 도구의 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .82였으며, 본 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .73이었다.

4. 자료수집

본 연구의 자료수집은 2020년 3월 26일에서 3월 28일까지 설문조사기관(㈜피앰아이)을 통해 수집되었다. 일반적 특성, 당뇨병 자기낙인, 삶의 질과 수용행동 질문지로 구성된 자가보고식 설문지를 온라인 설문지로 제작하여 설문조사기관(㈜피앰아이) 패널 4300명을 대상으로 배포하였다. 해당 패널은 전국단위의 불특정 다수 대상자들이 포함되어 있어 지역이나 의료기관의 편중 없이 대상자를 모집할 수 있다는 장점이 있다. 설문지는 총 15가지의 만성질환 중 현재 건강문제와 의사로부터 진단받은 질환의 2가지 문항에 모두 당뇨병이라고 응답한 자를 대상으로 설문조사를 실시하였다. 두 가지 질문 중 하나라도 당뇨병을 선택하지 않은 대상자는 설문조사가 자동 종료되도록 설정하였다. 이후 당뇨병 관련 특성에 포함되는 5가지 질문에 응답하도록 하였으며, 당뇨병 관련 문항에 대한 응답이 끝난 후 나머지 설문지를 작성하도록 구성하였다. 연구에 참여한 대상자에게는 설문조사기관(㈜피앰아이)에서 소정의 사례를 제공하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 중부대학교 생명윤리심의위원회(Institutional Review Board)에서 연구계획서에 대한 연구승인(JIRB-2021 031001-01)을 받은 후 진행하였다. 온라인으로 제작된 설문조사의 맨 앞장에는 연구 동의서를 제공하였으며, 연구동의서에는 설문의 배경, 목적, 익명성 및 비밀보장에 대한 내용과 설문의 결과는 연구 이외의 목적으로는 사용하지 않으며, 연구 종료시 파기될 것임을 기재하였다. 또한, 연구참여에 거부하거나 연구 도중에 참여를 철회하여도 어떤 불이익도 없음을 설명하였다. 완료된 설문지는 설문조사기관(㈜피앰아이)로부터 동의 여부와 설문조사 결과를 익명으로 전산코딩된 엑셀파일로 제공받았으며, 비밀번호가 걸린 파일로 잠금장치가 있는 곳에 보관하여 유출되지 않도록 연구자만이 접근할 수 있는 곳에 저장하였다. 연구자료의 보관은 생명윤리법 시행규칙 제15조에 따라 연구가 종료된 시점부터 3년간 보관 후 파쇄할 것이다.

6. 자료분석

수집된 자료의 분석은 SPSS/WIN 24.0 프로그램을 이용하여 분석하였다.

• 대상자의 일반적 특성, 당뇨병 자기낙인, 수용행동과 삶의 질의 정도는 기술통계를 이용하여 분석하였다.

• 대상자의 일반적 특성에 따른 당뇨병 자기낙인, 수용행동과 삶의 질 차이는 independent t-test와 one-way ANOVA 로 분석하였으며, 사후 검정은 Scheffé test를 이용하였다.

• 대상자의 당뇨병 자기낙인, 수용행동과 삶의 질 간의 상관관계는 Pearson’ s correlation coefficients로 분석하였다.

• 대상자의 당뇨병 자기낙인과 삶의 질과의 관계에서 수용행동의 매개효과는 Baron과 Kenny[24]가 제시한 3단계 회귀분석으로 분석하였다. Baron과 Kenny의 3단계 회귀분석의 방법은 1단계에서는 매개변수에 대한 독립변수의 영향을 회귀분석하고, 2단계에서는 종속변수에 대한 독립변수의 영향을 회귀분석 하여 각각 유의한 영향이 있는지 확인한다. 3단계에서는 독립변수와 매개변수를 함께 투입하여 종속변수에 대한 영향을 확인하는데, 이때 독립변수의 영향력이 2단계에 비해 감소하고, 매개변수가 종속변수에 유의한 영향력이 있어야 매개효과가 있는 것으로 판단한다. 이 때 종속변수에 대한 독립변수의 영향력이 유의하면 부분매개효과, 유의하지 않으면 완전매개효과가 있다고 판단한다.

• 대상자의 당뇨병 자기낙인과 삶의 질의 관계에서 수용행동의 매개효과 유의성 검정은 Sobel test로 분석하였다.

연구결과

1. 대상자의 일반적 특성

본 연구대상자는 남자가 81.4%였으며, 평균 연령은 53.47± 10.91세이었다. 학력수준은 대학교 이상이 71.7%로 가장 많았으며, 73.8%가 기혼자였다. 84.0%가 직업이 있었으며, 사회적 활동은 한 달에 1회 이하라고 응답한 사람이 43.9%로 가장 많았다. 주관적 건강상태는 보통이라고 응답한 사람이 52.7%였다. 당뇨병 유병기간은 평균 8.66±7.19년이었으며, 당뇨병을 치료받는 병원 유형은 의원이 49.8%로 가장 많았다. 경구약을 처방받는 사람이 64.6%로 가장 많았으며, 당뇨병 교육을 받은 사람은 38.8%였다. 당뇨병 자기낙인의 평균은 2.67±0.71점이었으며, 수용행동의 평균은 4.12±0.38점이었다. 삶의 질 평균은 3.26±0.48이었다(Table 1).

Table 1.

General Characteristics and Independent Variables of Participants (N=237)

2. 일반적 특성에 따른 당뇨병 자기낙인, 수용행동과 삶의 질의 차이

대상자의 일반적 특성에 따른 당뇨병 자기낙인의 차이는 성별(t=−3.14, p=.002), 주관적 건강상태(F=6.53, p=.002), 병원 종류(F=5.86, p<.001)와 치료 종류(F=12.77, p<.001)이었다. 당뇨병 자기낙인은 여성이 남성보다 높았으며, 주관적 건강상태가 보통이나 안 좋은 경우가 좋은 경우에 비해 높았다. 당뇨병과 관련된 특징에서는 의원을 다니는 경우보다 종합병원에 다니는 경우에 자기낙인이 높았으며, 식이요법이나 경구약을 투여 받는 경우보다 인슐린 치료를 받는 경우에 자기낙인이 더 높은 것으로 나타났다.

수용행동은 주관적 건강상태(F=9.36, p<.001), 당뇨병 유병기간(F=3.09, p=.048)과 치료 종류(F=8.94, p<.001)에 따라 유의한 차이가 있었다. 지각된 건강상태가 보통이거나 나쁜 경우보다는 좋은 경우, 당뇨병 유병기간이 3년 미만인 경우보다 11년 이상인 경우, 식이요법이나 인슐린 투여를 받는 경우보다 경구약을 복용 중인 경우 수용행동이 더 높은 것으로 나타났다.

삶의 질의 차이는 결혼상태(t=3.59, p<.001), 직업(t=2.49, p =.014), 사회적 활동(F=5.11, p =.002)과 주관적 건강상태(F=51.32, p<.001)에 따라 유의한 차이가 있었다. 미혼보다는 기혼인 경우, 직업이 없는 경우보다는 있는 경우, 사회적 활동을 한 달에 2~3회 또는 한 달에 한번 미만인 경우보다는 주 1회 혹은 3회 이상 하는 경우, 주관적 건강상태를 좋게 인식할수록 삶의 질이 높은 것으로 나타났다(Table 2).

Table 2.

Difference in Diabetes Self-Stigma, Acceptance Action and Quality of Life according to General Characteristics (N=237)

3. 당뇨병 자기낙인, 수용행동과 삶의 질 간의 상관관계

당뇨병 자기낙인은 수용행동(r=−.41, p<.001)과 삶의 질(r= −.31, p<.001)은 부적 상관관계가 있었다. 당뇨병 자기낙인이 높을수록 수용행동과 삶의 질이 낮은 것으로 나타났다. 수용행동과 삶의 질 간에는 정적 상관관계(r=.40, p<.001)로 수용행동이 높을수록 삶의 질이 높은 것으로 나타났다(Table 3).

Table 3.

Correlations among Study Variables (N=237)

4. 당뇨병 자기낙인과 삶의 질의 관계에 미치는 수용행동의 매개효과

본 연구의 당뇨병 환자의 당뇨병 자기낙인과 삶의 질과의 관계에서 수용행동의 매개효과를 확인하기 위해 Baron과 Kenny [24]가 제시한 절차에 따라 3단계 회귀분석을 실시하였다. 매개효과를 검증하기 전에 잔차의 독립성을 검증하기 위하여 Durbin-Watson 값을 확인한 결과, 1.99~2.11로 나타나 2에 가까우므로 종속변수는 자기상관이 없는 것으로 나타났다. 또한, 다중공선성을 확인한 결과, 공차의 한계는 0.83으로 모두 1.0 이하이었고, 모든 변수에서 분산팽창계수는 1.00~1.21로 10보다 크지 않아 다중공선성의 문제는 없어 회귀분석에 적합한 모형임을 확인하였다.

수용행동의 매개효과를 검증하기 위한 3단계 회귀분석의 결과는 다음과 같다(Table 4). 1단계의 회귀분석 결과, 독립변수인 당뇨병 자기낙인이 매개변수인 수용행동에 통계적으로 유의한 영향을 주는 것이 확인되었다(β=−.41, p<.001). 2단계 회귀분석에서는 독립변수인 당뇨병 자기낙인이 종속변수인 삶의 질에 미치는 영향을 확인하였는데, 이 결과 역시 통계적으로 유의한 것으로 확인되었다(β=−.31, p<.001). 마지막 3단계에서는 매개변수인 수용행동이 종속변수인 삶의 질에 미치는 영향을 분석하기 위하여 당뇨병 자기낙인과 수용행동을 독립변수로 투입하고 삶의 질을 종속변수로 하여 회귀분석을 실시하였다. 그 결과, 당뇨병 자기낙인(β=−.18, p=.007)과 수용행동(β=.32, p<.001) 모두 삶의 질에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 3단계에서 독립변수와 매개변수가 모두 유의하면서, 3단계의 독립변수 계수가 2단계의 독립변수 계수보다 작으면 독립변수와 종속변수의 관계에서 매개변수는 부분매개효과가 있다고 할 수 있다. 즉, 독립변수가 종속변수에 직접적인 영향력도 있으며, 종속변수가 매개변수를 변화시켜 종속변수에 영향을 미치는 간접적인 영향력도 있다는 것이다. 본 연구의 회귀분석 결과, 3단계에서 자기낙인과 수용행동이 모두 유의하였으며, 3단계의 당뇨병 자기낙인의 계수가 2단계의 당뇨병 자기낙인 계수보다 작은 것으로 나타났기 때문에 당뇨병 자기낙인과 삶의 질의 관계에서 매개변수인 수용행동은 부분매개효과가 있는 것으로 나타났고 설명력은 17.6%로 확인되었다. 수용행동에 대한 유의성 검증을 위해 Sobel test를 실시한 결과, 당뇨병 자기낙인과 삶의 질의 관계에서 수용행동이 부분매개변수(Z=4.20, p<.001)로 확인되었다.

Table 4.

Mediating Effect of Acceptance Action between Diabetes Self-Stigma and Quality of Life (N=237)

논 의

본 연구는 당뇨병 환자의 당뇨병 자기낙인, 수용행동과 삶의 질 정도를 파악하고 당뇨병 자기낙인과 삶의 질 관계에서 수용행동의 매개효과를 확인하여, 당뇨병 환자의 삶의 질 향상을 도모하는 수용전념치료를 위한 기초자료를 제공하고자 실시되었다.

본 연구대상자의 당뇨병 자기낙인은 평균 2.67점(5점 만점)이었으며, 성별, 주관적 건강상태, 병원 유형과 치료방법에 따라 차이가 있는 것으로 나타났다. 같은 도구를 사용한 Seo [25]의 연구에서도 자기낙인의 점수는 2.70점으로 본 연구의 결과와 유사하였다. 그러나 Seo [25]의 연구에서는 본 연구에서 차이를 보인 일반적 특성 이외에도 연령, 학력수준, 배우자나 직업의 유무에 따라 자기낙인의 점수가 차이가 있다고 하였다. 이는 설문조사의 장소나 방법이 Seo [25]의 연구에서는 주로 보건소나 대학병원이었던 것에 비해 본 연구는 주로 모바일을 사용하는 비교적 젊고 직장이 있는 남성을 대상으로 실시되었기 때문인 것으로 생각된다. 또한 일본에서 제2형 당뇨병 환자에게 자기낙인을 측정한 연구에서는 당뇨병 환자의 낙인점수가 1.82점으로 0점에서 3점까지의 4점 리컬트 척도라는 것을 감안하면 본 연구의 결과에 비해 매우 높은 수준이었다[9]. 이 연구에서 자기낙인의 점수가 본 연구보다 높았던 이유는 이 연구 또한 남성이며 기혼자인 대상자가 많았다는 점은 본 연구와 유사하지만, 본 연구의 대상자보다 연령이 높았고, 평균 유병 기간이 길었으며, 인슐린을 투여받는 환자의 비율이 높았기 때문으로 생각할 수 있다. 당뇨병 자기낙인이 높을 경우, 치료의 순응도나 자가관리의 이행률이 저하될 가능성이 있다[9]. 당뇨병 자기낙인이 높은 그룹인 고령, 유병기간이 긴 사람이나 인슐린을 투여 받는 당뇨병 환자는 이미 당뇨병 관리에 있어서 취약성을 가진 대상자들로 구분되어 있다. 따라서 당뇨병 자기낙인과 더불어 당뇨병 관리에 있어서 이들에 대한 지속적이고 집중적인 관심이 필요하다. 그러나 국내는 물론 해외에서도 당뇨병 자기낙인에 대한 연구는 매우 미비하다. 또한 본 연구의 대상자는 직장을 가진 남성으로 편중되어 있기 때문에 향후 다양한 특성을 가진 대상자를 포함한 당뇨병 자기낙인에 대한 대단위 반복연구가 필요하다.

본 연구대상자의 수용행동 점수는 4.12점(7점 만점)으로 나타났으며, 주관적 건강상태, 당뇨병 유병기간과 치료방법에 따라 차이가 있는 것으로 나타났다. 제1형 당뇨병이 있는 청소년에게 수용전념치료를 적용한 Yu와 Son [16]의 연구에서 동일한 도구를 적용하여 중재 전에 수용행동을 측정하였을 때, 평균점수는 3.65점이었다. 해당 선행연구에 포함된 청소년이 10명임을 감안하더라도 중재 후 수용행동 점수가 평균 4점에 불과해 본 연구에서 나타난 수용행동의 점수에 비해 매우 낮은 수준이었다. 이는 이 연구의 대상자가 제1형 당뇨병이 있는 청소년이기 때문인 것으로 생각할 수 있다. 본 연구에서 수용행동의 점수는 당뇨병 유병기간이 10년 이상 된 사람들에게 더 높았으며, 경구투약을 받는 대상자보다 인슐린 치료를 받는 대상자의 수용행동이 더 낮았다. 선행연구에 포함된 청소년들의 평균 유병기간은 5년으로 본 연구대상자의 평균 유병기간에 비해 짧은 유병기간을 갖고 있었으며, 특히 인슐린 치료가 필수인 1형 당뇨병 청소년이었기 때문에 수용행동이 더 낮았을 것으로 생각할 수 있다. 그러나 본 연구에서 수용행동이 낮은 그룹은 인슐린 치료그룹 이외에도 식이관리만 하는 그룹도 포함되어 있다. 당뇨병 치료를 위한 가이드라인에서는 식이요법과 생활습관을 변경한 후에 약물요법을 실시하도록 권장하고 있다[26]. 하지만 투약의 처방을 목적으로 하는 현재 의료시스템에서는 식이요법만을 받는 대상자가 병원에서 의사와 간호사 또는 영양사 등 건강전문요원에게 전문적인 관리를 받는 것이 어렵기 때문에[26] 이들은 상대적으로 당뇨병 관리에서 소외되기 쉽다. 따라서 이들은 자신이 가진 당뇨병에 대한 심각성을 인지하지 못하고, 수용 또한 하지 않았을 가능성이 있다. 그러나 당뇨병을 수용하게 되면 식이요법 등의 자가관리 실행이 높아질 수 있기 때문에[14] 차후 당뇨병 환자를 위한 수용전념치료를 적용할 때에는 약물을 처방받는 대상자 그룹과 더불어 식이관리만을 실시하고 있는 당뇨병 초기 단계의 대상자를 포함할 필요성이 있다.

본 연구대상자의 삶의 질 점수는 3.26점(5점 만점)으로 결혼상태, 직업 유무, 사회적 활동과 주관적 건강상태에 따라 차이가 있었다. 같은 도구를 사용한 Kang 등[27]의 연구에서 대상자의 삶의 질 평균점수는 3.16~3.65점으로 본 연구의 결과와 유사하였다. 또한 당뇨병 환자의 삶의 질 영향요인을 탐색한 Jee와 Park [28]의 연구에서 당뇨병 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 요인으로는 연령, 소득수준, 주관적 건강상태와 만성질환의 수가 나타났는데, 이는 본 연구에서 직업의 유무나 주관적 건강상태에 따라 차이가 있다고 한 것과 유사한 결과이다. 그러나 본 연구에서 당뇨병과 관련된 특성 중에서 삶의 질에 차이를 보인 변수는 없었던 반면, Kang과 Park [11]의 연구에서는 당뇨병 유병기간이나 치료방법에 따라 삶의 질에 차이가 있었으며, 이들 변수는 삶의 질에 영향요인으로 나타났다. 이는 삶의 질 측정도구의 차이에서 기인한 것으로 생각할 수 있는데, 본 연구에서는 전반적인 삶의 질 전반을 포함하고 있는 26문항을 사용한 반면, Kang과 Park [11]의 연구에서 사용한 도구는 전반적인 삶의 질 하위변수를 포함하고 있기는 하나 신체적 건강지수와 정신적 건강지수로 나뉘는 12문항의 축약형 도구를 사용했기 때문으로 생각할 수 있다. 이러한 결과는 당뇨병 환자의 건강과 관련되어서는 당뇨병의 특성에 따라 삶의 질이 달라질 수 있지만, 전반적인 삶의 질은 비록 대상자가 비관적인 당뇨병과 관련된 특성을 갖고 있더라도 이와는 상관없이 삶의 질이 높아질 수 있는 것으로 해석될 수 있다. 최근 당뇨병 환자의 경험에 대한 질적연구에서도 당뇨병이 있음에도 불구하고 오히려 약점을 기회로 바꾸어 새로운 삶의 방향으로 변화시켰다는 결과를 찾을 수 있다[29]. 따라서 추후에는 당뇨병 환자의 삶의 질을 건강 관련 문제로만 국한시킬 것이 아니라 당뇨병의 특성과 다각도의 삶의 질을 반영하여 관련요인과 영향요인을 탐색하는 연구가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구의 결과, 당뇨병 환자의 당뇨병 자기낙인은 삶의 질과 음의 상관관계가 있었으며, 당뇨병 환자의 삶의 질에 직접적인 영향요인으로 나타났다. 이는 당뇨병 자기낙인이 높은 사람은 삶의 질이 낮음을 의미한다. 당뇨병 환자에게 자기낙인과 삶의 질의 관계를 직접적으로 탐색한 선행연구는 찾기 어려웠으나 과체중이나 비만 대상자에서 자기낙인이 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타난 것과 유사한 결과이다[6]. 당뇨병 환자의 자기낙인에 대한 Seo [25]의 연구에서 당뇨병 자기낙인은 당뇨병 환자의 자기효능감과 부정적인 상관관계가 있었으며, 당뇨병 자가관리에 부정적인 영향요인이었다. 당뇨병 자기낙인은 다른 사람에 비해서 자신을 무능하다고 인식하고, 자신의 가치를 낮게 측정하기 때문에 자기효능감이 낮다[3]. 또한 사회적으로 활동하는 것에 대해 어려움을 느끼고 회피하며[3], 당뇨병 환자는 당뇨병 관리의 어려움이나 지속적으로 당뇨병을 갖고 살아가야 하는 부담감, 합병증에 대한 두려움 등으로 발생하는 당뇨병 스트레스로 인해 우울증으로 발전할 가능성이 있다[10]. 이러한 이유로 당뇨병 환자의 자기낙인은 삶의 질 감소로 이어지기 때문에 당뇨병 환자에게 자기낙인 정도를 사정하고 이를 감소시키기 위한 노력이 필요하다. 그러나 현재까지 국내에서 당뇨병 자기낙인을 측정한 연구는 미비한 실정이며, 당뇨병 자기낙인을 감소시키기 위한 중재연구는 전무한 실정이다. 따라서 추후에는 당뇨병 자기낙인의 특성을 탐색하기 위한 다각도의 조사연구와 당뇨병 자기낙인을 감소시키기 위한 중재연구의 개발이 필요할 것으로 생각된다.

당뇨병 환자의 수용행동은 자기낙인과는 음의 상관관계가 있었으며, 삶의 질과는 양의 상관관계가 있었다. 또한 당뇨병 자기낙인과 삶의 질의 관계에서 수용행동은 부분 매개효과가 있는 것으로 나타났다. 이는 당뇨병 자기낙인이 있는 대상자의 삶의 질을 향상시키기 위해서는 수용행동이 중요함을 의미한다. 당뇨병 환자의 자기낙인은 당뇨병이 없는 건강한 자아에서 당뇨병을 가진 자아로의 재인식이 일어나지 않기 때문에 발생하게 되는데, 수용은 비판단적 알아차림의 의미로 재인식은 수용의 과정 중 하나라고 할 수 있다[10]. 당뇨병 자기낙인이 높은 대상자들은 다른 사람에게 자신이 가진 당뇨병에 대한 부정적인 인식으로 인해 다른 사람에게 당뇨병이 있음을 숨기려고 한다[19]. 이러한 과정에서 식이관리가 잘 이루어지지 않을 수 있고, 이러한 불충분한 식이관리는 혈당상승을 야기하여 심리적 스트레스 또는 당뇨병 합병증으로까지 이어질 수 있다. 또는 당뇨병 자가관리를 위해 타인과의 식사자리를 거부하게 되며[8], 이러한 사회활동 회피는 사회적 지지체계의 부재로까지 이어질 수 있어 당뇨병 환자의 삶의 질을 저하시키는 요인이 될 수 있다. 그러나 당뇨병 환자의 삶의 경험을 탐색한 연구에서 동반자로써 당뇨병을 받아들이면 일상생활 조정을 통해 자신에게 맞는 치료법을 찾고 질병을 공개하게 된다고 하였다[19]. 이러한 과정을 통해 당뇨병을 갖고 살아가는 것에 대해 적응하고 새로운 자기정체성을 형성하게 된다[19]. 따라서 당뇨병 자기낙인이 있는 대상자가 당뇨병을 수용하게 되면 자신이 가진 당뇨병의 특성에 맞는 자신만의 치료법을 찾고, 이러한 치료법을 적용하여 혈당이 적절히 유지되면 신체적 건강을 획득할 수 있기 때문에 자가관리나 사회적 활동이 증진되어 삶의 질이 향상될 수 있는 것으로 해석할 수 있다. 그동안 당뇨병 환자의 자가 관리를 증진시키기 위하여 지식과 인식을 바꾸기 위한 노력이 지속되어 왔다. 그러나 현재에도 당뇨병 환자의 혈당 조절률은 28.3%로, 여전히 30% 미만으로 유지되고 있기 때문에 당뇨병 환자의 자가간호 활동을 증진시키고 삶의 질을 향상시키기 위한 새로운 접근이 필요한 시점이다[25]. 당뇨병 환자의 자기낙인을 측정하고 수용정도를 확인하여 당뇨병을 있는 그대로 수용하도록 하는 것은 당뇨병 환자에게 자기낙인 감소, 자가관리 행위의 증진과 더불어 삶의 질을 향상시키기 위한 하나의 전환점이 될 가능성이 있다. 따라서 당뇨병 환자의 자기낙인을 감소시키고, 당뇨병 수용을 향상시키기 위한 수용전념치료 프로그램 개발과 적용이 필요하다.

본 연구의 제한점으로 일개 패널자료 만을 대상으로 실시하였기 때문에 연구대상자의 편중이 발생하여 연구결과를 일반화하기에는 어려움이 있다. 하지만 당뇨병 환자를 대상으로 당뇨병 자기낙인, 수용행동과 삶의 질의 관계를 탐색하고, 당뇨병 자기낙인이 삶의 질에 영향을 미치는 데에 수용행동이 부분 매개효과가 있다는 것으로 확인하였다는 데 그 의의가 있다고 할 수 있다. 본 연구의 결과는 향후 당뇨병 환자의 당뇨병 자기낙인 감소와 삶의 질 향상을 위한 수용전념치료 프로그램의 개발에 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

결 론

본 연구는 당뇨병 환자의 당뇨병 자기낙인과 삶의 질의 관계에서 수용행동의 부분 매개효과를 확인하였다. 연구결과 수용행동은 당뇨병 환자가 당뇨병 자기낙인을 가진 상황에서 삶의 질에 긍정적 영향을 주는 매개변수로, 당뇨병 환자의 삶의 질 향상을 위해서는 수용행동을 강화하기 위한 프로그램 적용이 필요함을 알 수 있었다. 따라서 당뇨병 환자의 삶의 질을 향상을 위해서 당뇨병 자기낙인의 정도를 확인할 필요성이 있으며, 당뇨병 수용을 높이기 위한 수용전념 프로그램의 적용이 당뇨병 환자의 삶의 질을 증진시킬 수 있을 것이다.

본 연구의 결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다. 간호연구 측면에서 본 연구는 일부의 당뇨병 환자로 편의모집하여 진행하여 연구결과의 일반화에 제한점이 있으므로 다양한 당뇨병 환자를 포함한 대단위 반복연구를 제언한다. 간호실무측면에서 당뇨병 환자의 삶의 질 향상을 위해 당뇨병 자기낙인과 수용행동 정도를 사정하여 당뇨병 수용을 강화시킬 수 있는 당뇨병 수용전념치료 간호중재 프로그램을 개발 및 적용을 제언한다. 간호교육 측면에서 당뇨병 환자의 간호를 위해서는 자기낙인과 질병 수용정도에 대한 사정의 필요성에 대한 교육이 필요함을 제언한다.

Notes

Conflicts of Interest

The authors declared no conflict of interest.

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Characteristics	Categories	n (%)	M±SD	Min∼Max
Gender	Male Female	193 (81.4) 44 (18.6)
Age (year)	≤ 40 41∼59 ≥ 60	33 (13.9) 142 (59.9) 62 (26.2)	53.47±10.91	24.00∼80.00
Educational level	≤ Middle school High school ≥ University	7 (3.0) 60 (25.3) 170 (71.7)
Marital status	Yes No	175 (73.8) 62 (26.2)
Having a job	Yes No	199 (84.0) 38 (16.0)
Social activities	3 or more times a week Once a week 2∼3 times a month Less than once a month	42 (17.7) 40 (16.9) 51 (21.5) 104 (43.9)
Perceived health status	Poor Moderate Good	63 (26.6) 125 (52.7) 49 (20.7)
Duration of diabetes (year)	≤ 3 4∼10 ≥ 11	63 (26.6) 101 (42.6) 73 (30.8)	8.66±7.19	1.00∼42.00
Type of hospital used for treatment	Clinic General hospital University hospital Public health	118 (49.8) 84 (35.4) 32 (13.5) 3 (1.3)
Type of medication	Diet therapy PO Insulin PO+Insulin	42 (17.7) 153 (64.5) 12 (5.1) 30 (12.7)
Has received education on diabetes	Yes No	92 (38.8) 145 (61.2)
Diabetes self-stigma		2.67±0.71		1.00∼4.50
Acceptance action		4.12±0.38		3.19∼5.94
Quality of life		3.26±0.48		1.38∼4.81

Characteristics	Categories	Diabetes self-stigma		Acceptance action		Quality of life
Characteristics	Categories	M±SD	t or F (p) Scheffé	M±SD	t or F (p) Scheffé	M±SD	t or F (p) Scheffé
Gender	Male Female	2.60±0.70 2.97±0.69	−3.14 (.002)	4.13±0.39 4.07±0.30	1.05 (.294)	3.29±0.47 3.15±0.50	1.74 (.083)
Age (year)	≤ 40^a 41∼59^b ≥ 60^c	2.94±0.69 2.65±0.69 2.58±0.77	2.97 (.053)	4.05±0.35 4.12±0.39 4.16±0.34	0.86 (.425)	3.35±0.41 3.25±0.46 3.23±0.54	0.78 (.462)
Educational level	Middle school^a High school^b ≥ University^c	2.93±0.75 2.71±0.72 2.65±0.71	0.61 (.543)	4.22±0.24 413±0.36 4.11±0.39	0.29 (.749)	3.21±0.35 3.14±0.50 3.30±0.67	2.65 (.073)
Marital status	Yes No	2.63±0.72 2.80±0.70	−1.64 (.102)	4.15±0.39 4.05±0.33	1.82 (.071)	3.32±0.48 3.08±0.43	3.59 (<.001)
Having a job	Yes No	2.64±0.72 2.86±0.65	−1.80 (.074)	4.12±0.38 4.13±0.33	−0.20 (.844)	3.29±0.44 3.09±0.62	2.49 (.014)
Social activities	3 or more times a week^a Once a week^b 2∼3 times a month^c Less than once a month^d	2.78±0.12 2.69±0.71 2.66±0.75 2.63±0.69	0.46 (.713)	4.09±0.44 4.12±0.29 4.11±0.38 4.14±0.38	0.27 (.844)	3.38±0.59 3.40±0.47 3.32±0.44 3.26±0.48	5.11 (.002) a, b > c, d
Perceived health status	Good^a Fair^b Poor^c	2.38±0.75 2.69±0.63 2.86±0.78	6.53 (.002) a < b, c	4.32±0.50 4.05±0.32 4.11±0.32	9.36 (<.001) a > b, c	3.69±0.39 3.26±0.34 2.92±0.50	51.32 (<.001) a > b > c
Duration of diabetes (year)	≤ 3^a 4∼10^b ≥ 11^c	2.68±0.74 2.74±0.73 2.56±0.67	1.38 (.253)	4.03±0.30 4.13±0.38 4.19±0.41	3.09 (.048) a < c	3.22±0.45 3.33±0.43 3.20±0.54	1.75 (.177)
Type of hospital used for treatment	Clinic^a General hospital^b University hospital^c Public health center^d	2.51±0.72 2.92±0.66 2.59±0.70 2.92±0.24	5.86 (.001) a < b	4.18±0.40 4.04±0.34 4.09±0.34 4.13±0.17	2.46 (.063)	3.27±0.48 3.26±0.46 3.26±0.46 3.05±1.13	0.21 (.893)
Type of medication	Diet therapy^a PO^b Insulin^c PO + insulin^d	2.73±0.68 2.51±0.65 3.52±0.67 3.06±0.72	12.77 (<.001) c > a, b	3.94±0.40 4.20±0.40 3.85±0.20 4.05±0.29	8.94 (<.001) b > a, c	3.17±0.52 3.30±0.45 3.24±0.48 3.21±0.55	0.94 (.424)
Received diabetes education	Yes No	2.71±0.74 2.65±0.70	0.68 (.501)	4.09±0.37 4.14±0.38	−1.07 .284	3.32±0.49 3.22±0.47	1.66 (.099)

Variables	Diabetes self-stigma	Acceptance action	Quality of life
Variables	r (p)	r (p)	r (p)
Diabetes self-stigma	1
Acceptance action	−.41 (<.001)	1
Quality of life	−.31 (<.001)	.40 (<.001)	1

Step	Independent variables	Dependent variables	B	SE	β	t (p)	Adj. R²	F (p)
1	Diabetes self-stigma	Acceptance action	−0.22	.03	−.41	−6.93 (<.001)	.166	48.07 (<.001)
2	Diabetes self-stigma	Quality of life	−0.21	.04	−.31	−4.99 (<.001)	.092	24.89 (<.001)
3	Diabetes self-stigma Acceptance action	Quality of life Quality of life	−0.12 0.41	.04 .08	−.18 .32	−2.72 (.007) 4.98 (<.001)	.176	26.12 (<.001)
					Sobel test; Z=−4.20 (p<.001)