서 론
1. 연구의 필요성
낙상은 의료기관에서 가장 일반적으로 발생하는 위해 사건 중의 하나로 의료기관의 질을 평가하는 대표적인 지표이다[1,2]. 입원 환자의 낙상은 환자 개인의 문제를 넘어서 재원 일수와 의료비용 증가, 의료 분쟁과 같은 사회 경제적 문제를 야기한다는 점에서 매우 중요하다[3,4]. 따라서 낙상이 발생하지 않도록 이를 예방하는 것이 필수적이며, 최선의 예방에도 불구하고 낙상이 발생할 경우에는 그 손상 정도를 최대한 낮추는 것이 중요한 목표이다[5].
이를 위한 범세계적인 노력이 지속적으로 이루어지고 있다. WHO는 주기적으로 전세계의 낙상 보고서를 발간하고[6], 미국 의료 연구 질 관리국(Agency for Healthcare Research and Quality)은 낙상 위험을 평가하기 위한 여러 도구와 훈련 프로그램 및 연구를 지원한다[7]. Joint Commission International (JCI) 역시 국제 환자 안전 목표의 하나로 낙상 예방을 선정하여 이를 위한 전 세계 의료기관의 참여를 촉구한다[1]. 국내에서는 2015년 대한내과학회의 낙상예방진료지침, 2018년 질 향상 간호사회의 낙상예방활동 임상진료지침, 그리고 2019년 병원간호사회의 낙상관리실무지침이 발표되었다. 그러나 이는 이전에 발간된 가이드라인의 내용과 큰 차이가 없다[8,9]. 낙상을 일으키는 요인에 대한 연구는 최근까지도 지속되고 있으며[10,11], 여러 낙상 위험 평가 도구 등도 개발 및 검증되고 있다[12,13]. 그럼에도 불구하고 낙상은 여전히 예측하고 예방하기 힘든 사고로써 계속적으로 발생하고 있다. 낙상과 관련한 수많은 연구가 이루어졌고, 최선의 근거를 바탕으로 한 낙상 예방 지침에 따라 낙상 간호가 이루어짐에도 불구하고 왜 여전히 낙상이 발생하는가에 대해서 질문을 던져볼 필요가 있겠다. 이를 위해서 의료진들의 환자 낙상 경험을 바탕으로 낙상 간호에 대한 인식을 탐색하는 작업이 필요하다.
의료진을 대상으로 한 국내의 낙상 연구들을 살펴보면, 낙상에 대한 간호사의 경험[14], 수간호사의 환자안전사고 관리 경험[15] 등이 있으나, 이는 주로 낙상 발생 이후 간호사의 정서적 반응과 낙상 예방을 위한 개인적 수준의 전략 모색에 집중하였다는 제한점이 있다. 국외에서는 낙상 중재의 어려움에 관한 의료진의 인식 연구가 이루어졌으나[16], 이는 간호사를 제외한 의사, 물리 치료사, 작업 치료사 등을 대상으로 하였기 때문에 간호사의 경험 및 인식과는 상이할 것으로 사료된다.
병동 간호사는 환자 교육 및 병동의 물리적 환경 관리와 같 은 낙상 예방 중재를 직접 시행하고, 낙상을 목격하며, 낙상 후 처치 및 관리까지 모두 수행한다. 따라서 환자들의 낙상을 가장 가까이에서 경험하는 주체라고 볼 수 있다. 현재 시행되고 있는 낙상 간호에 대한 깊은 이해를 위해서는 무엇보다 병동 간호사의 낙상 사고 경험을 바탕으로 그들이 인식하는 기존 낙상 간호의 현 주소를 파악하는 과정이 필요하다. 이를 통해 낙상 간호에 대한 새로운 시각을 통찰할 수 있을 것으로 기대한다. 더 나아가 이는 추후 낙상 간호가 나아가야 할 방향을 제시하고, 이를 위한 구체적인 전략 수립의 기초자료로 활용될 것이다.
연구방법
2. 연구참여자 선정
서울시 소재 상급종합병원인 연세의료원에 근무하는 간호사 28명이 참여하였다. 참여자 선정기준은 일반 병동에 근무하는 임상간호사 중 환자 낙상을 경험한 자로, 경험을 풍부하게 표현할 수 있는 참여자를 모집하기 위하여 임상 경력 1년 미만의 간호사는 제외하였다. 목적적 표집 방법을 사용하여 연구자는 기준에 적합한 간호사들을 직접 만나 본 연구의 목적과 방법을 설명하고, 연구에 참여하기를 동의한 자를 대상으로 포커스 그룹을 구성하였다. 포커스 그룹 면담은 자료가 포화되어 더 이상 새로운 내용이 도출되지 않을 때까지 진행하였다. 또한 포커스 그룹 면담에서 풍부한 내용을 제공한 참여자 3명을 선정하여 개별 면담을 추가로 진행하였으며, 중도 철회한 참여자는 없었다.
3. 윤리적 고려
본 연구는 연세의료원 연구심의위원회의 승인을 받았다(4-2018-0668). 본 연구의 면담을 진행하기에 앞서, 연구참여자에게 연구의 목적에 대해 설명하고, 참여 의사를 구하였다. 연구참여자로부터 수집한 자료는 연구 이외의 목적으로는 절대 사용하지 않을 것임을 설명하였으며, 모든 면담 내용은 녹음될 것이고, 연구참여자가 원할 경우에는 언제든 중도 철회할 수 있음을 설명하였다. 연구참여 동의서는 서면으로 받았으며 본 연구에서 수집된 자료는 인적 사항 등의 개인정보를 모두 기호화함으로써 익명성을 보장하였다. 면담이 종료된 후에는 연구참여자에게 감사의 표시로 소정의 사례품을 제공하였다.
4. 연구자 훈련과 준비
본 연구의 연구자들은 병동에서 5년 이상 근무한 경험이 있는 간호사와 수간호사, 간호학 교수와 산업공학과 교수로 구성되어 임상 현장에서의 낙상에 대한 풍부한 경험과 깊이 있는 이해를 갖추고 있을 뿐 아니라, 물리적 환경에 대한 공학적 접근과 이해를 갖추고 있다. 주 연구자들은 박사과정생으로 대학원 과정에서 질적연구 과목을 수강하였으며, 질적연구 학회에 참가하여 질적연구 역량을 강화하기 위한 노력을 해왔다.
5. 자료수집
1) 질문의 개발
연구자가 포커스 그룹 연구에서 제시할 질문을 개발하였으며, 내용은 다음과 같다(Table 1).
Table 1.
Questions Used in Focus Group Interviews
2) 포커스 그룹 면담 및 개별 면담의 진행
본 연구의 자료수집을 위해 2018년 11월부터 12월까지 5개 의 포커스 그룹 면담과 3회의 개인 면담이 이루어졌다. 주 연구자 2인이 직접 면담을 진행하였다. 면담은 참여자들이 근무하는 병원의 독립된 회의실에서 이루어졌으며, 다과를 준비하여 서로 편안한 분위기에서 자유롭게 이야기할 수 있도록 하였다. 모든 면담 내용은 2대의 녹음기를 이용하였고, 현장노트를 작성하였다. 면담이 끝난 후에는 곧바로 녹음 자료를 필사하였다. 각 포커스 그룹은 5∼6명의 간호사로 구성되어 총 28명의 간호사가 참여하였고, 평균 면담 소요시간은 1시간이었다. 이후 면담의 내용을 보완하고, 분석된 결과를 검증하기 위해 포커스 그룹 면담에 참여했던 참여자 중 3명을 대상으로 회당 20∼30분의 개별 면담을 1회 추가로 진행하였다.
6. 자료분석
자료분석은 자료에서 의미 있는 패턴이나 내용을 기술하기 위해 Braun과 Clarke의 주제 분석(thematic analysis) 방법 6단계를 사용하여 이루어졌다[17]. 6단계는 다음과 같다. 1) 연구자들은 자료 전체를 여러 번 읽어 자료에 익숙해진 후, 2) 각자 초기 코드를 생성하고 코드 간의 비교를 바탕으로 이를 정의화 하는 작업을 수행했다. 3) 비슷한 코드들을 잠재적 주제와 하위 주제로 범주화 한 후, 4) 10차례의 연구 모임을 통해 서로의 작업을 비교, 분석하는 과정을 통해 주제를 재검토하였다. 이 과정에서 각 주제의 코드들이 일관된 패턴을 형성하는지를 파악하고, 전체적인 의미를 반영하는지를 확인하였다. 5) 주제를 구체적으로 정의하고 명명하는 과정을 거쳤으며 이를 통해 주제의 본질을 파악했다. 6) 마지막으로 이를 바탕으로 결과를 작성하였다.
본 연구는 Guba와 Lincoln이 제시한 과학적 연구 평가 기준을 통해 연구의 질을 확보하였다[18]. 첫째, 신뢰성(credi-bility)을 확보하기 위하여 면담 직후 연구자가 연구참여자에게 면담 내용을 요약하고 설명함으로써 자신이 언급한 경험이 연구자의 분석 내용과 일치하는지 확인하였다. 또한 질적연구 경험이 풍부한 간호학 교수 2인에게 필사 자료와 도출된 주제 및 최종 결과가 참여자들의 경험을 충실히 반영하는지 확인 받았다. 마지막으로 3명의 연구참여자에게 연구결과를 보여주어 의미 있는 내용인지 확인 받고 검증하는 절차를 거쳤다. 둘째, 전용가능성(transferability)를 확보하기 위하여 목적적 표집 방법으로 참여자를 선정하여 더 이상 새로운 내용이 나오지 않을 때까지 자료수집과 분석을 시행하며, 연구 현상을 최대한 풍부하게 기술하였다. 셋째, 의존성(dependability)을 확보하기 위해 연구참여자의 말을 직접 인용하여 분석 내용을 독자가 검증할 수 있도록 하였다. 마지막으로 확증성(confirmability)을 확보하기 위하여 연구 현상에 대한 연구자의 편견과 선입견을 최소화하고, 연구참여자의 경험과 의견이 최대한 반영되도록 하였다. 마지막으로, 질적연구의 체계성을 기하기 위해 COREQ (Consolidated criteria for reporting qualitative research)의 보고 가이드라인을 사용하였다[19].
연구결과
1. 연구참여자의 일반적 특성
연구참여자는 모두 여성이었으며 연령은 평균 30.93±5.79세로, 20대가 약 64.2%로 주를 이루었고, 30대, 40대 순이었다. 참여자들의 직책은 모두 일반 간호사로 임상 경력은 3년 미만이 12명, 3년 이상에서 10년 미만이 12명, 10년 이상이 4명이었다. 근무 병동은 재활의학과 병동 11명, 신경과 병동 10명, 성형외과 및 비뇨기과 병동 5명, 신경외과 병동 2명, 그리고 정형외과 병동 1명이었다.
2. 내용 분석 결과
5회의 포커스 그룹 면담과 3회의 개별 면담을 통해 총 28명의 간호사들이 경험한 낙상에 대한 자료의 진술문을 분석하였다. 질적 내용 분석방법을 이용하여 분석한 결과, 주요 진술은 총 363개였다. 이 진술에서 25개의 코드를 구성하였고, 이로부터 포괄적 의미로 도출된 4개의 범주와 11개의 하위 범주를 구조화하였다(Table 2).
Table 2.
Main Themes
1) 범주 1. 낙상 이후에 맞닥뜨리는 감정과 생각의 소용돌이
낙상이 발생했다는 것을 알게 된 직후부터 담당 간호사는 걱정, 불안, 죄책감, 속상함 등의 다양한 감정과 생각을 경험하였다. 낙상 발생시 환자에 대한 걱정이 가장 먼저 다가왔고, 특히 낙상으로 인해 환자 위해가 발생한 경우 환자 안전을 확보하지 못했다는 죄책감도 경험하였다. 그러나 동시에 참여자들은 교육적/환경적/구조적 측면을 모두 고려하여 낙상 간호를 지속적으로 제공함에도 불구하고, 모든 낙상을 완벽하게 예방하는 것은 불가능하다고 인식하였다. 일부 참여자들은 낙상 간호에 대한 인식 전환의 필요성을 제기하였다.
(1)엄습해오는 환자 걱정
대부분의 낙상은 간호사가 ‘쿵’하는 소리를 듣거나 다른 환자나 보호자가 낙상 사실을 알려주어 알게 되며, 환자가 낙상하는 장면을 실제로 목격하는 경우는 거의 없었다. 간호사들은 눈으로 환자를 직접 살펴보기까지의 그 짧은 순간에도 환자에게 심각한 손상이 발생했을까 마음을 졸이며 환자에게 달려갔다. 그 이후에 진행되는 추적 검사에서 큰 문제가 없다는 결과가 나올 때까지 이들은 환자에 대한 걱정이 머리 속을 떠나지 않았다.
(2)낙상 발생에 대한 죄책감
일부 간호사들은 예방 중재를 제공했음에도 불구하고 불가피하게 발생한 낙상에 대해서 스스로에 대해 죄책감을 느꼈다. 낙상 상황을 반복해서 떠올리며 제공했던 낙상 예방 중재의 빈틈을 찾으려고 했고, 스스로의 부족이나 잘못으로 인해 낙상이 발생한 것처럼 느끼기도 했다.
(3)불가피하게 발생하는 낙상을 인식함
참여자들은 낙상에 대해 다양한 감정을 느끼는 것과 별개로 낙상이 언제든지 발생할 수 있다고 인식했다. 낙상 간호를 제공함으로써 낙상의 많은 부분을 예방할 수 있겠지만, 이 것만으로 낙상이 전혀 발생하지 않을 것이라고 기대하지 않았다. 이들에게 낙상이란 예측이 불가능한, ‘인력으로 완벽하게 조절할 수 없는 일’이었다. 따라서 간호사들은 낙상 예방 중재뿐 아니라 낙상이 발생 시 이로 인한 손상을 최소화하는 중재 역시 환자 안전에서 굉장히 중요한 부분이라고 생각하였다. 그러나 대부분의 중재들이 낙상 발생을 예방하는 데에 더 초점을 맞추고 있고, 낙상이 불가피하게 일어난 경우에는 손상 최소화에 대한 고려가 상대적으로 간과된다고 느꼈다.
지금(낙상 예방하기 위해) 할 수 있는 건 다 하고 있다 고 생각해요. 그래서 많이 예방이 되긴 하지만 그래도(낙상이) 또 생기는 거 같아요. 환자가 의식이 없고, 사실 마비여도, 그게 사실 어떤 상황에서도 발생할 수 있으면 하는 거니까요. 그러니까 어떤 경우든지 발생할 수 있다는 걸 항상 생각해야 될 거 같아요.
교육을 해도, 24시간 있는게 아니기 때문에… 심지어 붙어있어도, 어떨 때는 순식간에 벌어지는 일이니까. 보면서도 못 잡을 때도 있잖아요. 불가항력적으로 그런(낙상이 발생하는) 경우도 있으니까. 젊은 사람, 문제 없어도 넘어지는데…
(낙상은) 누가 걸릴지 모르는 시한폭탄 같은… 우리가(환자가 언제 낙상할지) 아는 것도 아닌데. 그러니까 혹시 낙상하더라도 덜 다치게 신경을 써야 하는데.
2) 범주 2. 낙상 간호 시 맞닥뜨리는 현실적인 어려움
간호사들은 낙상 간호를 제공하는 과정에서 현실적인 어려움과 제한점을 호소하였다. 참여자들은 교육 자체만으로는 낙상 예방 효과가 없는 상황에 종종 맞닥뜨렸다. 뿐만 아니라 참여자들이 낙상 예방 교육을 여러 차례 강조하여도 일부 환자들은 낙상의 심각성에 대해서 제대로 인지하지 못하거나 본인에게 낙상이 일어날 것이라고 인식하지 않기도 하였다. 한편, 환자의 상황이나 낙상을 예방하기 위한 치료적 장치가 오히려 낙상을 야기하거나, 낙상 발생 시 손상을 극대화하기도 하였다.
(1)환자의 질병적 특성으로 인해 한계를 느낌
환자의 질병적 특성은 낙상 예방의 교육의 제한점으로 작용하였다. 간호사가 환자에게 질 높은 낙상 관련 교육을 제공하고, 개인적 특성을 고려한 낙상 간호를 제공하여도, 인지 기능 손상, 불수의적 움직임이나 섬망 등과 같은 대상자의 질병적 특성상 낙상이 발생하는 경우가 있었다.
(2)낙상을 심각하게 받아들이지 않는 환자들을 마주함
참여자들은 낙상 교육을 잘 이해하는 환자들조차도 낙상을 심각한 문제로 받아들이지 않거나, 본인에게 발생하지 않을 것이라고 인식함에 따른 낙상 간호의 어려움을 호소했다. 환자들은 수술, 오랜 침상 안정 후의 본인의 상태가 어떻게 달라질지에 대해 예상하지 못했으며, 예상되는 컨디션 변화에 대해 수용하지 못하였다. 심지어 일부 환자들은 낙상이 발생한 후 이를 의료진에게 알리지 않거나, 낙상 이후의 치료적 중재의 필요성을 이해하지 못하는 경우도 있었다.
자신은 엄청 건강하다고 자부하는 사람들인데, 전신마취를 하면 어떻게 어지럽고, 뭐 그럴지 상상을 못 하고 그냥 벌떡벌떡 일어나고… 그러다가 낙상을 할 거라고 아예 예상을 못 하는. 대수롭지 않게 생각하는 것 같아요.
우리는 낙상이 되게 중요하다 생각하고 강조를 하는데, 그거에 비해 빙산의 일각처럼 느끼는… 우리가 100으로 강조하면 10쯤 느끼고 이런 게 문제인거 같아요.(환자들이) “(낙상 조심해야 하는거) 다 알아요. 하하. 근데 나한테는 안 일어나요.” 이렇게 말해요.
환자분들한테 낙상하시면 꼭 말씀해달라고 하는데(말쑴) 안 하시고… (사람들이) 집에서 넘어지면 그냥 일어나잖아요. 그래서 별거 아니라고 생각하시는 것 같아요. 왜 말을 안 했냐고 하니까, 아 뭐 자기 어렸을 때 숱하게 넘어졌는데 괜찮다고.
(3)치료적 중재 중 낙상 위험에 노출되는 순간들
환자 부동으로 인한 여러 부작용을 예방하기 위해 움직임을 격려하는 것은 의료진의 중요한 역할이지만, 이 과정에서 낙상이 발생하는 경우도 있었다. 특히 수술 후나 재활 치료의 경우 환자들은 신체 기능이 완벽하게 회복되지 않은 상황에서 움직이게 되는데, 이로 인해 낙상 발생의 위험성은 더 높아졌다.
3) 범주 3. 효과적인 낙상 간호를 위한 개별적 노력
참여자들은 기존의 실무 지침에 따라 제공하는 낙상 간호 외에, 각자 낙상 간호의 효과를 높이기 위해 특별히 고려하는 점들이 있었다. 이는 환자와 보호자에게 직접적으로 낙상 예방 교육을 제공하고, 낙상을 야기할 수 있는 물리적 환경을 조절하는 과정에서 드러났다.
(1)환자 중심의 교육을 위한 다양한 전략 고안
참여자들은 대상자 중심의 낙상 예방 교육을 시행하였다. 일부 참여자들은 ‘낙상’이라는 단어 자체가 병원에 처음 입원한 환자들에게는 자주 접해보지 않은 단어라는 점을 지적하기도 했다. 이를 감안하여 환자의 눈높이에 맞춰서 단어를 바꾸어 설명하거나, 과거에 자신이 경험한 환자의 낙상 사례를 활용하여 발생 가능한 상황을 제시하여 환자의 경각심을 높이고자 하였다.
입원을 안 해본 사람은 낙상이라는 용어 자체를 이해를 못하는 거에요. 생전 처음 듣는 이상한 얘기인 거죠 …(중략)… 그래서 동영상 교육이 더 확실히 좀 효과가 있었던 거 같아요. 의료진들이 유니폼 같은 거랑 환자복을 입고 촬영을 해요. 그러니까 흥미를 약간 유발하면서 우리가 말로 백 마디 하는 거 보다 오래 기억에 남는 거 같더라고요.
환자 상태를 좀 보고, 이런 경우엔 꼭 이렇게 하셔야 된다고. 경험을 이야기 해주면 조금 더 인상 깊게 느끼시는 것 같아요. 경험을 이야기해주면. 자기가 그렇게 될 수 있다는 거를. 왜냐하면 제가 십 몇 년 동안 일을 해봤는데 그런 경우 되게 많이 봤다고.