본 연구는 투약, 감염, 욕창관리 영역의 기본간호학 교과서 간 차이가 무엇이고 어떻게 다르게 기술되어 있는지 확인하기 위해 시도되었고, 그 결과 세 영역에서 교재 간 일부 내용의 일치나 논의가 필요한 부분을 확인하였다.

먼저, 투약에 관한 자료는 내용과 양이 방대하여 자세히 다루기에는 한계가 있으므로 교과서에 투약과 관련되어 제시되는 수치와 범위를 기준으로 분석하였다. 투약의 기본원칙은 5 또는 6 rights로 언급되는 교재들이 대부분이었는데 이는 한국간호교육평가원의 핵심기본간호술 프로토콜에서 5 rights로 규정된 부분과 관련이 있어 보인다. 최근 수행된 안전한 투약 준비를 위한 7 rights를 다룬 체계적 문헌 고찰연구[8] 결과에 따르면 정확한 약, 정확한 용량이 투약오류에 영향을 준다는 근거기반 논문들은 다양하게 존재하나, 정확한 대상자, 정확한 시간, 정확한 경로, 정확한 기록, 정확한 투여이유에 대해서는 충분히 지지하는 논문이 부족한 실정이다. 추후 투약 안전을 위해 정확한 대상자, 정확한 시간, 정확한 경로, 정확한 기록, 정확한 투여 이유가 환자안전에 미치는 영향에 관한 연구를 통해 충분한 근거를 제시할 필요가 있겠다.

또 다른 큰 차이를 보인 것은 피내, 피하, 근육 주사 시 사용하는 주사기와 바늘의 크기이다. 주사 바늘의 크기를 표기할 때 서양에서 사용하는 인치(inch)를 그대로 사용한 교재가 있었고 인치를 센티미터(cm)로 환산하여 센티미터로만 표기한 교과서도 다수 보였다. 현재 우리나라에서 공용으로 사용되는 길이를 재는 단위는 cm이므로 학생들에게 크기를 가늠하게 하기 위해서는 센티미터가 유용해 보이나, 의료기 상사 및 의료업체에서 제공되는 주사기 및 주사바늘의 포장지에 쓰여 있는 사이즈는 대부분 인치로 표시되어 있어 센티미터로만 표기하는데 한계가 있어 보인다. 다만, 교과서 별로 이론서와 실습서에 쓰인 단위가 서로 다르게 표기되어 있는 교재도 확인되어, 같은 저자의 이름으로 출판된 교재 안에서는 단위의 통일이 필요해 보인다. 또한, 필요시 처음 단위가 거론될 때는 인치와 센티미터를 같이 표기해 주어 학생들로 하여금 길이를 인지하는데 혼동이 없게 하는 노력이 필요해 보인다.

다음으로, 연령에 따른 주사 부위 선택을 서술한 교과서 내용을 살펴보고자 한다. 근육주사의 경우 일부 기본간호학 교과서에서 7개월 이하 신생아에게 둔부의 복면(Ventrogluteal site)에 근육주사를 하지 않는다고 기술되어 있으나, 최근 연구에 따르면 1~12개월 사이 신생아 둔부의 복면(Ventrogluteal site) 근육은 잘 발달 되어 있어 출생 1개월 이후부터 둔부의 복면(Ventrogluteal site) 주사도 가능하다는 연구결과가 있어[9], 추후 교재 개편 시 이러한 내용을 참고할 필요가 있겠다.

정맥주사 카테터 교환 시기 또한 교재별로 다양하게 기술되어 있으나 대부분의 교과서가 72~96시간 후 정기적으로 교환하도록 서술되어 있다. 그러나 최근 코크란 라이브러리(Cochrane library)의 문헌고찰 연구[10] 및 2017년 개정된 근거기반 임상간호실무지침의 정맥주입요법[11]에 따르면, 말초정맥관은 시간간격을 두고 정기적으로 교환하지 않고 임상적 징후가 있을 때 교환한다고 권고하고 있다. 그 이유로, 정기적으로 교환하는 것이 임상적 징후가 있을 때 교환하는 것과 감염률이나 정맥염, 통증, 사망률에서 명확한 차이를 보이지 않았기 때문이다. 72~96시간마다 정기적으로 카테터를 교환하는 것에 대한 근거가 없음이 최근 연구에서 밝혀짐에 따라[12], 정맥주사 카테터를 감염의 증상이나 정맥관의 폐색 또는 삽입 부위에서 수액유출 등의 경우 교환하도록 권고하고 있다.

수액세트의 경우 교환시기를 24~96시간으로 교재마다 다양하게 기술되어 있다. 코크란 라이브러리(Cochrane library)의 문헌고찰연구[13]와 2017년 개정된 근거기반 임상간호실 무지침의 정맥주입요법[11]에 따르면, 지질성분이나 혈액 및 혈액성분이 포함되지 않는 일반 수액의 경우 수액세트를 96시간보다 더 자주 교환하지 않는 것이 좋다고 권고하고 있다. 이는 96시간보다 더 자주 수액세트를 교환하여도 수액주입이나 카테터 관련된 세균혈증(bacteremia)에 차이가 없다는 연구결과에 근거하여 나온 결론이다. 또한, 간호를 제공하는 시간과 비용을 고려해 볼 때, 96시간보다 더 자주 교환하는 것은 추천되고 있지 않다. 이러한 선행연구결과를 교재 개편 시 참고할 수 있을 것이다.

마지막으로, 질좌약의 삽입 길이는 교재마다 최소 5 cm부터 최대 10 cm까지 다양하게 서술되어 있었다. 선행연구에 따르면 청소년기 이전(4.5~6 cm), 출산가능한 시기(10 cm), 폐경기(4.5~6 cm)로 나뉘어 시기에 따라 질의 길이가 달라지기 때문에[14], 일반적 성인의 경우 평균 질의 길이가 9.4 cm라는 선행연구[15]를 참고하여 질 좌약의 삽입길이를 정하는 것이 도움이 될 것이다.

기본간호학 영역에서 감염관리는 의료인으로써 준수해야 할 기본적인 원칙과 방법으로, 본 연구를 통해 10종의 교과서에 수록된 손위생, 멸균과 소독, 표준주의, 의료폐기물관리 등에서 서로 다른 숫자나 지침을 제시하고 있었다. 최근 코로나 19와 같은 감염성 질환이 세계적으로 유행하여 이러한 감염성 질환을 예방하고 관리하기 위한 표준화된 지침에 대한 요구가 증가하고 있고 근거에 기반한 감염관리 지침의 필요한 실정이다.

손위생의 경우, 손씻기와 손위생간 개념 정의가 제시되지 않고 혼동하여 사용하는 경우가 많았다. 질병관리본부의 의료 관련 감염 표준예방지침[10]에 따르면 손씻기(hand washing)는 ‘일반 비누나 항균비누와 물을 이용하여 손을 씻는 것’으로 정의하고 있고 손위생(hand hygiene)은 ‘손씻기, 물 없이 적용하는 손소독, 수술 전 손소독을 포함하는 일반적인 용어’로 정의하고 있음에도 불구하고, 손씻기와 손소독 구별 없이 기술하는 경우가 있었고, 손위생 적용시간도 짧게는 10초에서 길게는 60초로 서술되어 있었다. 질병관리본부 지침에서는 물과 비누를 이용한 손위생은 15초 이상 비누액을 접촉하도록 문지르며, 외과적 손씻기의 경우 2~5분정도 추천하고 있고, 장시간(예, 10분)의 손소독은 불필요하다고 명시되어 있다[10]. 멸균과 소독에서 끓이기는 높은 수준의 소독은 가능하나 멸균은 기대하기 어려운 방법으로 해발높이에 따라 10분에서 60분까지 100℃를 유지하도록 질병관리본부에서 권고되고 있으나[10], 교과서에서는 서로 다른 온도와 시간을 제시하고 있었다. 그 외에도 건열멸균(dry heating sterilization), 증기멸균(steamed sterilization) 방법도 물품의 재질과 형태에 따라 멸균과 소독을 적용해야 함에도 불구하고 교과서에서는 정확한 제시가 없었다. 인체에 직접 사용하는 외용 소독제중 클로르헥시딘 글루코네이트(chlorhexidine gluconate)는 알코올에 비해 즉각적인 효과는 느리나 피부 잔류효과가 있고 피부 자극이 적어 피부 및 점막의 소독제로 사용되고 있다[10]. 그러나 질병관리본부 의료 관련 감염 표준예방지침[10]에서는 적용 부위별 농도를 구체적으로 제시하지 않고 희석농도에 따라 비누나 알코올과 포비돈 아이오다인 대비 세균감소 효과만 제시하고 있어[10] 교과서에서 제시하고 있는 적용 부위별 희석농도에 대한 근거제시가 오히려 구체적으로 명시될 필요가 있다. 또한 캐나다지침[16]에서 공기전파 감염을 예방하기 위한 실내공기 환기 횟수는 매 시간 12회로 권고되고 있음에도 국내 지침에서는 공기순환 횟수별 에어로졸 제거에 필요한 시간만을 질병관리본부에서 제시하고 있다[10]. 분석에 활용된 교과서 중 실내환기 횟수를 시간당 6~12회로 제시한 경우가 있어 이에 대한 근거제시가 필요한 경우도 있었다. 교과서에서 기술하고 있는 세균의 잠복기 중 에볼라 바이러스와 수두잠복기가 서로 다르게 표기되어 세계보건기구와 같은 국제기구의 지침[17,18]을 기술할 것을 권고하며, 그러나 의료폐기물의 종류와 폐기 절차에 대한 내용은 국내 환경부의 의료폐기물 분리배출지침에 따라 매년 내용을 수정할 필요가 있다. 결론적으로 감염관리 영역은 병원과 교육현장 간 연계성을 높이기 위해 국가에서 제시하고 있는 표준지침이나 관련 규정을 교과서에 반영해야 함을 확인하였다.

욕창은 뼈 돌출 부위 피부나 피부 아래 조직에 가해진 압력 또는 압력과 전단력으로 인해 발생된 손상을 의미한다[19]. 욕창은 초기에 적절한 중재가 이루어지지 않으면 다양한 합병증과 사망의 위험을 증가시키므로 입원과 동시에 다양한 위험요인을 사정하고 지속적인 욕창 관련 중재가 이루어져야 한다. 따라서 간호사는 의료기관 내에서 발생 되는 욕창을 감소시키기 위하여 최신 근거에 입각한 욕창 간호를 제공하여야만 한다[20,21].

본 연구에 의하면 욕창을 유발시키는 압력에 대해 10종의 교과서에서 다양한 수치를 제시하고 있어 학생들의 혼동을 초래할 여지가 있어 보인다. 욕창의 예방을 위해서는 “32 mmHg의 정상 모세혈관 압력을 초과할 때”와 같이 구체적인 수치를 학습하는 것도 중요하다. 하지만 이에 더하여 임상현장에서 대상자의 자세에 따라 정상 모세혈관 압력이 초과 발생 될 수 있는 다양한 예시를 기술하여 주는 것이 처음 욕창을 접하는 학생들의 이해를 보다 향상 시킬 수 있으리라 생각된다.

욕창의 단계에 대해서는 주로 NPUAP에서 제시한 단계를 기술하고 있었으나 최신 개정안이 반영된 교과서는 드물었다. 욕창의 단계(staging systems)는 1989년 NPUAP가 이전 모델을 활용한 욕창의 단계를 개발하였고 이에 추가적인 수정을 거쳐 국제적으로 널리 채택되었다[22]. 2014년에는 미국의 NPUAP, 유럽의 EPUAP, 범태평양의 PPPIA가 함께 가이드라인[19]을 개발하였으며, 국내에도 최근 2018년 병원간호사회가 주축이 되어 욕창간호에 대한 개정된 근거기반 임상실무지침을 발표하였다[23]. 이렇듯 다양한 문화권에서 욕창과 관련된 가이드라인이 지속적으로 개정되어 발표되고 있지만 이를 교과서에 실시간 반영하기는 제한적이다. 이에 교과서 개정작업 시 관련 내용의 주기적인 모니터링 노력도 필요하지만, 최신의 개정된 가이드라인을 학생들이 직접 검색할 수 있도록 관련 단체나 기관에 대한 부연설명도 도움이 되리라 여겨진다.

현재까지 다양한 욕창 위험군을 선별하는 사정도구가 개발되어 있으며, 이 중 흔히 사용되는 도구는 Braden 도구, Norton 도구, Waterlow 도구이다[24]. 대부분의 교과서에도 이와 같이 Braden 도구를 제시하고 있었으며, 7종의 교과서에서는 Braden 도구와 Norton 도구를 함께 제시하였고, 1종의 교과서에서는 Braden 도구, Norton 도구 및 Waterlow 도구를 모두 제시하고 있었다. 다만, 교과서마다 도구별 총점의 범위와 위험군 분류에 대한 점수 범위가 조금씩 상이하게 기술되어 있으므로 위험 도구 개발 문헌을 참조하여 통일된 기술이 필요하리라 생각된다. 또한 도구별 장점 및 단점, 혹은 한국 문화권에서 개발된 도구가 있는지에 대한 기술도 필요하리라 여겨진다. 예를 들면 Braden 도구의 경우 보편적으로 활용된다는 장점이 있으나, 같은 대상자도 평가자에 따라 평가자 간 일치도가 떨어지는 단점이 있다[27]. Norton 도구는 욕창 발생 위험을 간단하게 평가할 수는 있지만[25] 영양 상태나 피부 표면에 작용하는 마찰력을 고려하지 못하는 단점이 있다[23]. Waterlow 도구는 욕창 발생의 고위험 집단을 평가하기에는 적합하지만, 항목이 많고 항목의 정의가 불분명하여 사용하기 까다롭다는 제한점이 있다[26].

교과서마다 상처 세척과 관련된 세척액의 온도, 도구 및 압력은 다양하게 기술되어 있었다. 세척액 온도와 관련해서는 5종의 교과서에서 체온 정도의 용액, 1종의 교과서에서 상온 정도로 데운 용액을 사용할 것을 권장하였다. 이는 드레싱 과정에서 정상적인 세포 활동에 필요한 임계온도인 33℃보다 낮은 경우 상처 치유가 지연될 수 있다는 선행연구[28]에서 비롯된 것으로 생각된다. 세척 압력에 대해서는, 15 psi 이상의 고압 세척은 박테리아 제거에는 효과적이나 뼈/조직의 손상 위험이 있고, 저압 세척은 뼈/조직의 손상 위험은 낮지만 박테리아 제거에는 효과가 낮다[29]. 5종의 교과서에서 4~15 psi를 상처 세척 시 압력으로 제시하였으나, 현재 표준화된 세척 압력과 관련된 가이드라인은 없는 실정이다[30]. 이에 교과서 표준화를 위해서는 상처 세척 압력에 대한 충분한 근거를 제시할 수 있는 관련 후속 연구가 필요하다.

국내 출판되는 10여종의 기본간호학 교과서에서 중요하게 다루는 주제들인 투약, 감염관리, 욕창 영역을 중심으로 교과서를 분석하여 차이를 밝히고 근거에 기반하여 나아가야 할 방향을 제시하여 교과서 개정 시 참고할 수 있는 자료를 제공했다는 점에서 이 연구에 의의가 있다.

본 연구는 투약, 감염관리, 욕창 영역은 그 내용이 방대하고 다양하여 이번 연구에서는 우선 숫자, 범위, 방향에 초점을 두고 작성 되어 다른 영역에서의 차이점(연령, 도구, 순서)을 다루지 못했다는 점에서 한계가 있다. 추후 후속연구에서는 다른 영역에서의 다양한 차이점을 비교분석하는 연구가 제언된다.

본 연구는 기본간호학 교과서 표준화 작업을 위한 기초조사의 두 번째 시리즈로 현재 대학의 간호학과에서 주요 교재로 사용되고 있는 기본간호학 교과서 10종의 투약, 감염관리, 욕창영역에 대한 숫자와 범위, 방향 등을 중심으로 내용별 비교 및 분석을 실시하였다.

본 연구결과 투약 영역에서는 주사 바늘의 길이, 게이지, 주사 시 최대 용량 부분에서 교재마다 다르게 기술되어 있었으며, 특히 정맥주사 시 수액세트와 주사바늘 교환 시기는 최소 48시간부터 최대 96시간까지로 차이가 있었다. 감염관리 영역에서는 손씻기 및 멸균과 소독 소요시간, 소독제의 희석농도, 전파 경로별 감염을 예방하기 위해 권고되는 물리적 거리나 환기 횟수, 특정 감염성 질환의 잠복기간이 교재마다 다르게 기술되어있었다. 또한 의료폐기물 관리와 관련된 기술은 관련 규정이나 최신 가이드라인이 반영되지 못한 교재들이 있었다. 욕창 영역에서도 다수의 교재에서 욕창 관련 최신의 개정된 가이드라인이 제시되어 있지 않았고, 욕창 위험 사정도구 또한 교재마다 위험군 분류에 대한 점수 범위가 다르게 제시되어 있었다.

기본간호학의 투약, 감염관리, 욕창은 환자안전의 핵심영역으로 학생, 신규 및 경력 간호사에게 일관되고 전문적인 환자안전 관련 교육을 수행하기 위해서는 표준화된 교과서가 필요하다. 이를 위해서는 임상현장의 변화된 환경을 고려한 기본간호관련 연구가 활발히 이루어져야함은 물론 최신 지침이나 가이드라인의 신속한 반영을 위한 주기적인 교과서 개정이 이루어져야 하겠다.