서 론
1. 연구의 필요성
세계보건기구에 따르면 치료가 필요한 심각한 낙상이 매년 3,730만 건 이상 발생하고 이중 낙상으로 인한 사망이 684,000건에 이르는 것으로 보고되고 있다[1]. 우리나라에서도 2024년 기준 7,211건의 낙상사고가 보고되어 투약사고에 이어 두 번째로 많이 발생하는 환자사고 유형으로 나타났다[2]. 낙상은 열상, 통증, 혼돈, 골절 및 혈종 등의 다양한 합병증을 초래하며[3] 경우에 따라 사망으로 이어질 수 있다. 또한 낙상 발생 시 재원일수가 평균 5.2일 증가하는 것으로 보고되어[4], 환자의 치료 부담을 가중시키는 것으로 나타났다. 이러한 임상적 결과는 의료비용 증가로 직결되며[5] 국내에서 낙상으로 인한 직접적인 의료비용을 산출한 연구는 제한적이지만, 환자안전사고로 인한 연간 의료비 부담이 8,700억원에 달한다는 보고[6]를 고려할 때, 낙상 역시 국가의료재정 부담에 상당한 영향을 미칠 가능성이 있다. 따라서, 병원내 낙상은 환자 개인의 건강문제를 넘어 의료 기관 및 국가차 차원의 재정부담으로 확장되는 중대한 환자안전 문제로 인식되고 있다. 따라서, 환자의 안전을 보장하기 위해 낙상예방은 의료기관의 핵심적인 환자안전 전략 중 하나로 강조되어야 한다.
입원일반병동 환자의 낙상 발생 위험요인으로 사지 근력약화, 보행 능력 저하, 불안정한 보행, 보행제한 등의 신체 ‧ 기능 요인, 지남력 저하, 혼돈과 같은 인지 ‧ 신경학적 요인, 빈뇨, 수술 후 기간 등의 생리 ‧ 증상 관련 요인, 향정신성 약물, 항고혈압제, 진정제/수면제, 낙상 72시간 전에 투여된 약물 수와 같은 약물 관련 요인 등이 보고되었다[7,8]. 이러한 결과는 낙상이 단일 요인보다는 여러 요인이 상호 작용하는 복합적 과정에 의해 발생할 가능성을 시사한다. 국내 선행연구[9]에 따르면 병동 환자는 중환자실이나 응급실 환자에 비해 간호사의 관찰이 간헐적으로 이루어지고 화장실 이용이나 검사실 이동과 같은 자율적 이동이 더 빈번하게 발생하는 환경에 놓여 있다. 이는 병동 환경이 낙상위험에 더 많이 노출된 환경임을 시사한다. 이러한 환경적 특성과 행동적 노출증가는 낙상 위험에 노출될 가능성을 높이는 요인으로 작용한다. 실제 선행연구에서도 병동의 경우 1000 환자일 당 11.33건[10], 응급실 0.03∼2.89건[11], 중환자실 1.78건[12]으로 일반병동에서 낙상이 더 빈번하게 발생하고 있음이 보고되었다. 따라서, 일반병동 환자를 대상으로 하는 낙상 예방 중재 효과를 정량적으로 통합 분석함으로써, 병동환경에 적합한 예방전략 수립을 위한 근거를 제시할 필요가 있다.
낙상예방중재 효과에 대한 선행 메타분석 연구[13,14]에서는 낙상예방 교육, 보조기구 사용, 재활치료, 환경 수조정, 약물 검토 등을 단일 요소 중재 형태로 제공한 결과 낙상발생율 감소에 효과가 없었음을 보고하였다. 이는 여러 위험요인의 상호작용에 의해 발생하는 낙상을 예방하기 위해서는 여러 위험요인을 동시에 조정 및 수정할 수 있는 다요소 중재 접근이 필요함을 시사한다.
2025년 미국의 NICE (National Institute for Health and Care Excellence)에서 발표한 낙상예방 가이드라인에서 병원 입원 환자의 낙상예방을 위해 다요소 위험요인 평가와 이에 근거한 위험요인 사정, 병동환경 수정, 환자교육, 약물 검토, 신체활동 및 운동 및 퇴원 연계와 같은 다요소 중재를 권고하고 있다[15]. NICE 가이드라인[15]은 근거기반의 표준화된 낙상예방 중재요소를 권고하므로써권고함으로써 병원환경에서 적용 가능한 중재 요소를 제시함으로써 병원 환경에 적용가능한 전략을 체계적으로 정리한 권고안을 제공하고 있다. 이에, 본 연구에서는 다요소 낙상 예방 중재의 구성요소를 체계적으로 분류하고 매핑하기 위한 근거로 활용하였다. 이를 통해, 연구 간 중재 구성의 공통성과 차이를 비교하고, 병동 유형에 따른 구성 요소의 적용 양상을 구조적으로 분석하고자 한다. 그러나, 실제 임상현장에서는 병동 유형에 따라 환자 특성과 치료 맥락이 상이할 수 있으며, 이러한 차이는 중재의 다양성으로 이어질 가능성이 있다. 다만, 본 연구의 주 목적은 일반병동 환자 대상으로 시행된 다요소 낙상예방 중재의 전체 효과를 통합적으로 검증하는데 있다. 급성기 병동과 아급성기 병동의 구분은 병동 유형에 따른 중재 효과의 이질성을 탐색하기 위한 하위분석으로 계획하였으며, 이는 다요소 낙상예방 중재효과의 맥락적 적용가능성을 구체적으로 이해하기 위함이다. 기존 메타분석 연구[13,14]에서는 다요소 낙상예방 중재가 낙상 발생 감소에 통계적으로 유의하지 않은 결과를 보고하였다. 이는 다요소 낙상 예방 중재 효과에 대한 근거가 아직 확정적이지 않음을 의미하며, 중재효과의 재 검증이 필요함을 시사한다. 또한, 이들 선행 메타분석 연구는 중재 요소를 체계적으로 분석하지 않아 다요소 낙상 예방 중재의 구성에 필요한 실증적 근거가 충분히 제시되지 않았다. 또한, 코크란 연합[16]에서는 체계적 고찰 및 메타분석의 경우 2년마다의 업데이트를 권고하고 있다. 이에 본 연구에서는 최신 연구를 포함하여 다요소 낙상 예방 중재의 효과를 통합하고, 각 연구에서 적용된 중재 구성의 특성을 체계적으로 분석하여, 향 후 병원환경에서의 다요소 낙상 상예방 중재 구성을 위한 실증적 근거를 제시하고자 한다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 다요소 낙상예방 중재가 일반병동 환자의 낙상 발생, 손상 동반 낙상 발생, 재원일수 및 사망률에 미치는 효과를 검증한 RCTs의 결과를 통합하고 정량적 분석을 통해 통합 효과크기를 확인하기 위한 체계적 문헌 고찰 및 메타분석 연구이다. 본 연구는 Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analysis (PRISMA) 보고 가이드라인[17]에 따라 작성되었으며 International Prospective Register of Systematic Reviews (CRD 42024627702)에 프로토콜을 등록하였다. 본 연구는 체계적 문헌 고찰 연구 경험이 있는 연구자 3인이 참여하여 독립적으로 전 과정을 수행하였다.
2. 문헌선정 및 제외기준
본 연구의 대상 연구는 Participants, Intervention, Comparison, Outcome, Setting, Study design에 근거한 PICOS-SD 기준에 따라 선정하였다. (1) 연구대상자(Participants)는 일반병동에 입원한 만 19세 이상의 성인 환자, (2) 중재(Intervention)는 환자 개별 맞춤형으로 조정되었는지와 관계 없이 두 개 이상의 중재 요소를 포함한 다요소 낙상예방 중재, (3) 비교군(Comparison)은 무중재 또는 통상적 간호(usual care), (4) 결과변수(Outcomes)는 낙상 발생, 손상 동반 낙상 발생, 재원일수, 사망률, (5) 연구 환경(Settings)은 급성기 의료기관의 일반병동으로 급성기 병동과 급성기 치료 후 재활 중심 치료가 이루어지는 아급성기 병동, (6) 연구설계(Study design)는 RCTs 또는 cluster RCTs로 정의하였다.
제외 기준은 다음과 같다. 1) 중환자실 또는 응급실에 입원한 환자, 임산부, 소아를 대상으로 한 연구, 2) 중재 유형이 단일요소 중재이거나 약물 중재만을 적용한 연구는 제외하였다. 다만, 약물 검토를 포함한 중재의 경우는 비약물적 관리로 간주하여 포함하였다. 3) RCTs 설계를 사용하지 않은 연구는 제외하였다.
3. 문헌 검색
문헌 검색은 코크란 체계적 문헌고찰 핸드북에 제시된 지침[16]에 따라서 수행되었고 데이터베이스 선정은 미국 국립의학도서관이 제안한 COSI 모델[18]에 근거했다. 본 연구는 Med-line, Cochrane Library, Embase, CINAHL 등 4개의 전자 데이터베이스를 대상으로, 각 데이터베이스의 구축 시점부터 2025년 11월 20일까지를 대상으로 체계적 검색을 수행하였다. 또한 관련 문헌의 참고문헌 목록을 수기 검색하여 추가로 포함할 수 있는 연구를 확인하였다. 검색 전략은 의학주제표목(MeSH)와 핵심어, 엔트리 용어, 자유어를 조합해서 구성하였고 불리언 연산자(“ AND”, “ OR”)를 사용해서 연결하였다. 주요 검색어로 “ inpatients”과 “ hospitalization” 그리고 “ accidental falls”, “ fall*”, 및 “ multicomponent”이었고 이를 활용한 검색전략을 수립해서 체계적검색을 수행했고 출판년도 및 출판언어는 제한하지 않았다.
4. 자료 선정 및 추출
검색을 통해 확보된 모든 문헌은 EndNote 20 참고문헌 관리 소프트웨어(Clarivate Analytics, Philadelphia, PA, USA)에 반입하였으며, 소프트웨어의 중복 제거 기능을 사용한 후 저자명, 출판연도, 제목을 기준으로 두명의 연구자가 독립적으로 검토하여 중복 여부를 재 확인하였다. 문헌 선별 및 자료 추출과정은 Excel 프로그램을 이용하여 기록 ‧ 관리하였다. 연구 선정은 2단계 선별 전략을 적용하였다. 1단계에서는 사전에 정의된 포함 및 배제 기준에 따라 두 명의 연구자가 제목과 초록을 독립적으로 검토하였다. 2단계에서는 1차 선별을 통해 선정된 연구의 원문을 대상으로 세 명의 연구자가 독립적으로 검토하여 최종 포함 여부를 결정하였다. 각 선별 단계에서 발생한 의견 불일치는 모든 연구자 간 합의 과정을 통해 해결하였다. 자료 추출을 위해 표준화된 자료 추출 양식을 개발하였다. 최종 분석에 포함된 연구로부터 세 명의 연구자가 관련 자료를 독립적으로 추출하였다. 추출된 자료에는 저자, 출판 연도, 연구설계 유형, 연구 환경, 연구대상자의 연령과 성별, 중재의 방법 및 강도, 그리고 결과 측정 변수가 포함되었다. 동일 연구의 다중 보고는 확인되지 않았으며, 분석은 각 연구 단위를 기준으로 수행하였다. 각 연구에서 보고된 결과 변수에 대해서는 분석에 필요한 통계값이 제시되어 있었으며, 연구 내 자료의 결측치는 없었다. 다만, 일부 연구에서 특정 결과 변수를 보고하지 않아 해당 변수에 대해서는 보고된 연구만을 대상으로 자료를 추출하였다. 다만, 일부 연구에서 특정 결과 변수를 보고하지 않아 해당 변수에 대해서는 보고된 연구만을 대상으로 자료를 추출하였다. 자료 추출 과정에서 발생한 의견 불일치 역시 연구자 간 합의 과정을 통해 조정하였다.
5. 문헌 질 평가
분석대상 논문들의 연구설계 유형이 RCTs와 cluster RCTs 이므로 코크란 연합의 Risk of Bias 2.0 (RoB 2.0)과 cluster RCT RoB 2.0 (RoB 2.0 CRT)을 사용하여 질평가를 시행하였다. RoB 2.0은 ‘무작위 과정에서 발생되는 비뚤림’, ‘원래 의도된 중재로부터의 변화로 인한 비뚤림’, ‘결과자료의 결측으로 인한 비뚤림’, ‘결과 측정의 비뚤림’, ‘선택적 결과 보고의 비뚤림’의 5가지 영역으로 구성되어 있다. RoB 2.0 CRT은 cluster RCTs의 특성을 반영하여 RoB 2.0 영역에 ‘무작위‘참가자 식별 및 참여 시점으로 인한 비뚤림’을 추가한 6개 영역으로 구성되어 있다. 각 영역은 평가도구에서 제시한 시그널 질문에 따라 비뚤림 위험이 있음(yes), 아마 있음(probably yes), 없음(no), 아마 없음(probably no), 정보 없음(no information)으로 평가하였다. 영역별 최종 판정은 각 평가도구에서 제시한 평가 알고리즘을 따라서 비뚤림 위험 낮음(low), 높음(high), 약간 우려(some concerns)로 평가하였다. 마지막으로 RoB 2.0과 RoB 2.0 CRT에서 제시한 전체적인 문헌의 질평가 기준에 따라 모든 영역이 비뚤림 위험이 낮음으로 평가된 경우에만 비뚤림 위험 낮음(low)으로, 한 영역 이상에서 비뚤림 위험이 높음으로 평가된 경우는 높음(high)으로, 비뚤림 위험이 높음은 없으나 하나 이상의 영역이 약간 우려인 경우에는 약간 우려(some concerns)로 최종 판정하게 된다[19]. 질평가의 일관성 확보를 위해 먼저 분석대상 문헌 중 2편을 대상으로 파일럿 질평가를 시행하여 평가 기준에 대한 공통 기준을 점검하였다. 파일럿 평가 결과 3명의 평가자간 항목별 평가 일치도는 80% 이상이었다. 이후 연구자 3인이 독립적으로 질평가를 실시하였고 의견이 일치하지 않는 경우는 논의를 통해 일치된 결과를 도출하였다.
6. 자료분석
1) 중재 유형 분석
중재 유형은 NICE 가이드라인[15]에서 제시한 다요소 낙상예방 중재 개념을 기준으로 연구자들이 재분류하였다. NICE 가이드라인은 2004년에 개발되어 2013년과 2025년 두 차례 개정되었으며, 이는 기존 연구 근거를 지속적으로 반영 및 통합한 권고안에 해당된다. 이에 본 연구에서는 최신 근거를 반영한 표준화된 분석 틀로서 2025년에 발표된 가이드라인을 적용하여 본 연구에 포함된 연구에서 사용된 중재 구성요소를 분류하였다. 두 가지 이상의 중재 구성 요소를 포함한 중재는 모두 다요소 중재로 분류하였다. 중재 유형의 분류는 두 명의 연구자가 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 있는 경우는 제3의 연구자와의 논의를 통해 합의에 도달하였다.
2) 메타분석
수집된 자료의 메타분석은 Review Manager Version 5.4.1 소프트웨어를 이용하여 수행하였다. 결과 변수인 낙상 발생, 손상 동반 낙상 발생은 이분형 자료이므로 실험군과 대조군의 발생자 사건수를 빈도로 구한 다음 메타분석에 투입하였으며, 효과 크기는 위험비(Risk Ratio, RR)와 95% 신뢰구간(Confidence Interval, CI)으로 산출하였다. 본 연구는 RCTs 와 cluster RCTs를 모두 포함하였다. Cluster RCTs는 군집 내 상관계수를 이용하여 설계효과를 적용하고 유효 표본수를 보정하는 것을 원칙으로 하였으나, 포함된 연구들에서 ICC 또는 설계효과 산출에 필요한 통계 정보가 충분히 보고되지 않아 군집효과 보정을 시행하지 못하였다. 이에 분석에 포함된 연구에서 보고된 값을 기반으로 분석을 수행하였다. 연구대상자가 입원하는 병동 특성을 고려하여 아급성기 병동과 급성기 병동 그룹으로 구분하여 하위군 분석을 시행하였다. 급성기 병동은 외상이나 수술, 응급진료, 중환자 치료와 같이 급성기 치료가 필요한 환자가 입원하는 병동으로 정의하였고[20], 아급성기 병동은 급성기 치료 이후 재활 중심적 치료가 이루어지는 입원 환경으로 정의하였다[21].
연구 간 이질성은 카이제곱 검정법과 Higgin's I2 통계량을 통해 평가하였다. 이질성의 정도는 Higgins와 Thompson [22]의 기준에 따라 Higgin's I2 값이 0%인 경우 이질성 없음, 25%는 낮음, 50%는 중간, 75% 이상은 높음으로 해석하였다[22]. 분석 모형은 Higgin's I2 값이 중간 크기 이상이거나 카이제곱 검정의 유의확률이 .10 미만인 경우, 연구간 이질성이 존재한다고 판단하여 무작위 효과 모형을 사용하였다[23]. 데이터 추출 과정에서 실험군 또는 대조군 중 한쪽 집단에서 사건이 발생하지 않는 0-사건(Zero-event) 발생 시 0.5의 연속성 교정(Continuity correction)을 적용하기로 계획하였으나, 본 연구에 포함된 모든 개별 연구에서 두 군 모두 사건이 발생함에 따라 실제 분석 시 해당 교정은 적용되지 않았다.
또한, 포함된 문헌의 수가 10개 미만이어서 코크란 체계적 문헌고찰 핸드북의 권고에 따라 출판 비뚤림에 대한 시각적 검증 또는 정량적 검증은 시행하지 않았다[17]. 또한, 본 연구는 높은 이질성의 원인을 규명하기 위해 다음과 같은 민감도 분석을 수행하였다. 우선, 질평가 결과 비뚤림 위험(Risk of bias)이 높게 나타난 연구를 제외하여 분석하였으며, 추가적으로 전체 효과크기의 방향과 상이한 결과를 보인 연구를 이상치(Outlier)로 식별하여 배제거한 후 재분석을 실시하였다. 이러한 과정을 통해 연구결과의 안정성을 재확인하였다.
연구결과
1. 문헌 선정
본 연구에서는 4개의 데이터베이스를 대상으로 포괄적이고 체계적인 문헌검색을 수행하였으며, 초기 검색을 통해 총 602편의 문헌을 확인하였다(Appendix 1). 중복 문헌 150편이 제거한 후 452편의 제목과 초록을 검토하였다. 급성기 의료기관의 일반병동 입원 환자가 아니거나, 다요소 낙상예방중재가 아니거나, 무작위대조시험 설계가 아닌 것으로 확인된 429편을 제외하였다. 그리고 남은 23편의 원문을 검토한 결과, 중재가 포함기준에 해당되지 않은 문헌(n=5), 결과변수가 보고되지 않은 문헌(n=3), 연구설계가 포함기준에 부합하지 않은 문헌(n=4), 연구 환경에 응급실이 포함된 문헌(n=1) 등 총 13편의 문헌이 추가로 제외되어서 최종 10편이 체계적 문헌고찰에 포함되었고 이 중 9편이 메타분석에 포함되었다(Figure 1)(Appendix 2).
2. 문헌의 질평가
2편의 RCT 연구[A8,A9]들의 질평가 결과 5개 영역이 모두 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가되었다. Cluster RCT 8편 중 무작위 과정에서 발생되는 비뚤림 위험 낮음 2편[A1,A7], 약간 우려 5편[A2-A6], 높음 1편[A10]이었다. 참가자 식별 및 참여 시점으로 인한 비뚤림 낮음 7편[A1, A3-A7,A10] 약간 우려 1편[A2]이었다. 원래 의도된 중재로부터 변화함으로 발생되는 비뚤림 낮음 5편[A1-A3,A6,A7], 약간 우려 3편[A4,A5,A10]이었다. 결과자료의 결측으로 인한 비뚤림 및 결과 측정의 비뚤림 위험은 8편[A1-A7,A10] 연구에서 모두 낮은 것으로 평가되었다. 선택적 결과 보고 비뚤림 낮음 7편[A1-A3,A5-A7,A10], 약간 우려 1편[A4]이었다. 전체적으로 비뚤림 위험 낮음 2편[A1,A7], 약간 우려 5편[A2-A6], 비뚤림 위험 높음 1편[A10]이었다. 이 중 비뚤림 위험이 높았던 1편[A10]은 논문 보고시에 무작위화 과정에 관한 기술 불충분으로 인해 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가하였으며 이는 메타분석 결과에 영향을 미치지 않는 것으로 판단하였다(Figure 2).
3. 문헌의 특성
분석 대상 문헌은 총 10편으로, 이 중 2020년 이후 발표된 연구는 2편[A1,A2]이었으며 2010∼2019년[A3-A6]과 2010년 이전[A7-A10]에 각각 4편씩 보고되었다. 연구는 호주에서 5편[A2,A3,A5A7,A9]의 연구가 수행되었고, 이탈리아[A1], 이스라엘[A4], 미국[A6], 스웨덴[A8], 영국[A10]에서 각각 1편씩 보고되었다. 연구대상자는 실험군 39,084명, 대조군 38,971명이었으며 평균 연령은 78.9세였다(Table 1). 병동 유형은 급성기 병동 3편[A2,A3,A6], 아급성기 병동 7편[A1,A4,A5,A7-A10]이었다. 중재 제공자는 간호사가 포함된 다학제 팀이 가장 많았고, 일부 연구에서는 간호사 또는 물리치료사가 중재를 제공하였다(Table 1). 결과변수는 낙상 발생이 9편[A1,A3-A10] 손상 동반 낙상 발생이 8편[A1,A3,A5-A10]의 연구에서 보고되었다. 재원기간은 3편[A2,A4,A6]의 연구에서 보고되었는데 보고 방식이 상이하여 정량적 통합은 불가능하였다. 개별 연구결과를 보면, 일부 연구에서는 중재군에서 재원일수기간 감소의 경향을 보였으나 통계적으로 유의한 효과는 없었다. 사망률은 1편[A2]에서만 보고되었으며 사망률 감소효과는 유의하지 않았다. 낙상 발생 보고 방법은 환자안전사고 보고 체계를 이용한 연구가 6편[A1,A4,A5,A6,A7,A10]이었으며, 그 외 의무기록과 간호기록을 병행한 연구[A8], 의무기록만을 사용한 연구[A2], 의무기록과 환자 및 가족 인터뷰를 병행한 연구[A9]가 각각 1편씩이었다. 1편[A3]의 연구에서는 낙상 발생 보고 방법을 명시하지 않았다(Table 1).
Table 1.
Characteristics of Included Studies (N=10)
A=acute; C=control; CC=conventional care; eHOR=electronic hospital occurrence report; I=intervention; IRS=incident report system; HRS=hospital reporting system; MRR=medical record review; NR=not reported; NRR=nursing record review; NT=no treatment; RCT=randomized controlled trial; SA=subacute setting; SD=study design; UC=usual care
중재 구성요소를 분석한 결과, 급성기 병동 연구[A2,A3,A6]에서는 위험요인 사정[A3,A6]과 병동 환경개선[A3,A6]이 주로 포함되었으며, 일부 연구에서 환자교육[A6], 약물 검토[A6], 신체활동 및 운동[A2,A6]이 적용되었다. 아급성기 병동 연구[A1,A4,A5,A7-A10]에서는 모든 연구에서 위험요인 사정과 환자교육[A1,A4,A5,A7-A10]이 포함되었고, 병동 환경개선[A1,A4,A5,A7,A8,A10]과 신체활동 및 운동[A4,A5,A7-A10]이 대부분의 연구에서 적용되었다. 그 외 상시 감독[A4], 고관절 보호대[A4,A9], 다학제적 접근[A4], 고위험군 알람 시스템[A7,A9], 비타민 D 및 칼슘 섭취[A8] 등 다양한 보조 중재가 보고되었다(Table 2).
Table 2.
Types of Multicomponent Fall Prevention Interventions based on the NICE Guideline (N=10)
| Setting | Risk factor assessment | Ward environment modification | Patient education | Medication review | Physical activity/exercises | Discharge referral | Other components‡ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Acute setting | |||||||
| Mudge et al. (2022) [A2] | O | - Adequate nutrition/hydration | |||||
| - Meaningful cognitive and social engagement | |||||||
| - Multidisciplinary team communication | |||||||
| Barker et al. (2016) [A3] | O† | O | |||||
| Dykes et al. (2010) [A6] | O | O | O | O | O | ||
| Subacute setting | |||||||
| Di Gennaro et al. (2024) [A1] | O | O | O | O | |||
| Aizen et al. (2015) [A4] | O | O | O | O | O | - Permanent personal supervision | |
| - Hip protectors | |||||||
| - Multidisciplinary approach | |||||||
| Hill et al. (2015) [A5] | O | O | O | O | |||
| Cummings et al. (2008) [A7] | O | O | O | O | O | - Alarms for selected patients | |
| Stenvall et al. (2007) [A8] | O | O | O | O | - Intake vitamin D and calcium | ||
| - Staff education | |||||||
| Haines et al. (2004) [A9] | O | O | O | - Fall risk alert card | |||
| - Hip protectors | |||||||
| Healey et al. (2004) [A10] | O | O | O | O | O |
4. 다요소 낙상예방 중재 효과
체계적 고찰에 포함된 10편의 문헌 중 재원 기간은 3편[A2, A4,A6]에서만 보고되었고 결과 보고 방식이 상이하여 정량적 통합이 어려웠으며, 사망률은 1편[A2]에서만 보고되어 메타분석이 불가능하였다. 이에 본 연구에서는 낙상 발생과 손상 동반 낙상 발생에 대해서만 메타분석을 시행하였다.
1) 다요소 낙상예방 중재의 낙상 발생에 대한 효과
다요소 낙상예방 중재의 효과를 검증하기 위해 9편[A1, A3-A10]의 연구가 메타분석에 포함되었다. 무작위 효과 모형 적용 결과, 낙상 발생에 대한 전체 효과는 RR 0.78 (95% CI: 0.62∼0.96)으로 통계적으로 유의하였다(p=.020). 연구 간 이질성은 I2=91%로 높았다. 병동 특성에 따른 효과를 확인하기 위해 하위군 분석을 시행한 결과, 아급성기 병동 대상 연구[A1, A4,A5,A7-A10]에서는 RR 0.73 (95% CI: 0.58∼0.91)로 유의한 낙상 감소 효과가 나타났으며(p<.001), 이질성은 높았다(I2=86%). 반면, 급성기 병동 대상 연구[A3,A6]에서는 RR 0.96 (95% CI: 0.71∼1.31)으로 유의한 효과가 관찰되지 않았다(Z=0.25, p=.800). 연구 간 이질성은 I2=74%(x2=3.86, df=1, p= .050)으로 중간 수준이었다(Figure 3-A).
2) 다요소 낙상예방 중재의 손상 동반 낙상 발생에 대한 효과
손상 동반 낙상 발생에 대한 다요소 낙상예방 중재의 효과를 검증하기 위해 8편[A1,A3,A5-A10]의 연구가 메타분석에 포함되었다. 무작위 효과 모형 분석 결과, 전체 효과는 RR 0.84 (95% CI: 0.66∼1.07)로 통계적으로 유의하지 않았으며(p=.160), 연구 간 이질성은 I2=59%로 중간 수준이었다. 하위군 분석 결과, 아급성기 병동[A1,A5,A7-A10]에서는 RR 0.78 (95% CI: 0.54∼1.13)으로 유의한 효과가 나타나지 않았고(I2=70%), 급성기 병동 대상 연구[A2,A6]에서도 RR 0.90 (95% CI: 0.75∼1.08)으로 통계적으로 유의한 차이는 없었으며 이질성은 관찰되지 않았다(I2=0%)(Figure 3-B).
5. 출판 비뚤림 및 민감도 검증
본 연구의 메타분석에 포함된 문헌의 수가 9편이어서 funnel plot에 의한 시각적 대칭성 여부와 통계적 검정을 시행하지 않았다. 한편, 질평가 결과 비뚤림 위험이 높았던 1개 연구와 메타분석에 포함된 연구들 중 효과크기의 방향이 다른 연구를 잠재적 이상치로 간주하여 이를 제외한 후 민감도 분석을 수행하였다. 낙상 발생에 대한 민감도 분석 결과 질평가 결과 비뚤림 위험이 높았던 연구[A10]를 제외한 경우 RR=0.78에서 0.79로 큰 변화가 없었으며 통계적 유의성은 유지되었다. 이질성 역시 I2=91.1%에서 92%로 유의한 변화는 관찰되지 않았다. 또한, 효과 크기 방향이 달랐던 연구[A4]를 제외한 경우는 RR 0.78에서 0.73으로 변화하였으나 통계적 유의성은 유지되었으며 이질성은 I2=91.1%에서 92%로 큰 차이를 보이지 않았다. 손상 동반 낙상 발생에 대한 민감도 분석에서 질평가 결과 비뚤림 위험이 높았던 연구[A10]를 제외한 경우 RR 0.84에서 0.81로 변화가 크지 않았으며 통계적으로 유의하지 않은 결과는 유지되었으며 이질성은 I2=59%에서 64.1%로 다소 증가하였다. 또한, 효과 크기 방향이 달랐던 연구[A8]를 제외한 경우는 RR 0.84에서 0.88로 변화하였으나 역시 통계적으로는 유의하지 않았으며 이질성은 I2=59%에서 46%로 감소하였다. 낙상 발생에 대한 중재 효과는 통계적으로 유의한 수준을 유지한 반면, 손상 동반 낙상 발생에 대해서는 분석 전후 모두 유의한 중재 효과가 관찰되지 않아 본 연구결과의 안정성이 뒷받침되었다.
논 의
본 연구는 일반병동 입원 환자를 대상으로 시행된 다요소 낙상 예방 중재가 낙상 발생, 손상 동반 낙상 발생, 재원일수, 사망률에 미치는 효과를 통합하기 위해 RCTs 연구들을 체계적으로 고찰하고 결과변수에 대한 메타분석을 시행하였다.
본 연구에서 분석한 NICE 가이드라인의 중재 요소 중 교육, 환경개선을 단일 낙상예방 중재로 적용한 연구들을 포함한 대상의 메타분석에서 모두 낙상발생 감소에 유의한 효과가 확인되지 않았다[24]. 이러한 결과는 낙상이 신체적, 인지적, 약물적 요인이 상호작용하는 사건[25]이라는 점을 고려할 때 개별 중재 요소만으로는 낙상 예방의 효과를 기대하기 어려울 가능성을 시사한다. 이는 낙상요인의 복합성을 반영한 다중 요소 낙상 예방중재가 필요다는 근거로 해석할 수 있다.
본 연구의 메타분석 결과를 보면 다요소 중재는 낙상발생의 감소에 유의한 효과가 관찰되었으나 불확실성이 존재한다. 분석 대상 연구간 이질성이 높았고 분석에 포함된 cluster RCT 연구[A1-A7,A10]에서 군집효과에 대한 보정이 이루어지지 못한 점을 고려할 때 효과 추정치에는 불확실성이 존재하므로[16] 본 연구결과해석에 있어 신중함이 필요하다. 본 연구의 낙상발생 효과에 대한 메타분석 결과는 20개 문헌을 대상으로 다요소 중재 효과를 메타분석한 결과와 동일하였다[24]. 반면, 5편의 RCT 대상의 Cameron 등[13]과 6편 대상의 Morris 등[14]의 낙상 예방 중재의 효과에 대한 메타분석에서 다요소 중재가 낙상발생 감소에 유의한 효과를 보이지 않았다고 보고하여 본 연구결과와 차이를 보였다. 이 연구들은 환자 1,000일당 낙상 발생률을 메타분석 한 반면, 본 연구에서는 위험비를 사용해서 분석하였다. 이들 선행 메타분석에 포함된 연구들은 본 연구에서도 포함된 연구임에도 불구하고 일부 개별 연구들이 통합효과의 유의성에 차이를 보여, 결과의 차이는 메타분석에 사용된 결과 변수의 정의와 효과지표 선택의 차이에 기인했을 가능성이 있다. 코크란의 체계적 문헌고찰 핸드북[16]에 따르면 동일한 대상자에서 반복적으로 발생할 수 있는 사건을 독립 사건으로 간주하여 분석할 경우 개인 내 사건 간 상관성을 반영하지 못해 표준오차가 과소 추정될 수 있음을 제시하고 있으며, 반복 사건을 단순 이분형 또는 사건 수로 처리할 경우 정보 손실이 발생할 수 있어 발생율 기반 효과 추정치 고려가 필요함을 제시하고 있다. 본 연구에서 포함된 연구들에서 환자일수에 대한 자료가 충분히 제공되지 않아 총 낙상 발생 건수를 전체 환자 수로 나눈 위험비를 사용하였다. 이러한 방식은 반복 사건 구조를 충분히 반영하지 못할 가능성이 있어 효과 추정치의 불확실성을 완전히 배제 하기 어렵다. 향 후 연구에서는 환자일수당 발생율 또는 반복 사건 모형을 활용한 통합 분석이 필요하다. 하위그룹 분석 시 아급성기 병동에서의 낙상 발생 감소 효과는 유의한 반면 급성기 병동에서의 낙상 발생 감소 효과는 유의하지 않았던 결과는 다요소 중재의 효과 부재라기 보다는 급성기 환자의 상태 변동성과 위험요인의 이질성을 충분히 반영한 중재 설계가 아직 축적되지 않았음을 의미한다. 한편, 본 연구에서 급성기 병동에서의 효과 추정에는 2편[A3,A6]의 연구만이 포함되었으며, Cameron 등[13]의 메타분석에서도 1편의 연구만이 분석에 사용되었다. 이와 같이 급성기 병동을 대상으로 한 연구 수가 제한적이라는 점은 효과 추정치의 안정성과 일반화 가능성을 제한하는 요인이 될 수 있으므로, 결과 해석시에 신중을 기할 필요가 있다. 따라서, 급성기 병동환경에서의 다요소 낙상 예방 중재 효과를 규명하기 위해서는 해당 환경에서의 RCTs를 지속적으로 수행하고 그 결과를 축적할 필요가 있다.
본 메타분석 결과 손상 동반 낙상 발생율 감소에는 유의한 효과를 보이지 않았다. 이는 Kang과 Ko [24]의 연구와 동일하였으나 이 연구에는 2편만이 분석에 포함되어서 이를 본 연구결과를 해석하는 비교 기준으로 삼기에는 근거 수준이 제한적이다. 또한, 하위그룹 분석 시에도 급성기 병동과 아급성기 병동 모두 손상 동반 낙상 발생 감소 효과는 유의하지 않았는데 선행 메타분석에서는 병동 유형별로 효과크기 추정치를 제시하지 않아서[24] 병동 환경별 다요소 낙상 예방 중재의 손상 동반 낙상 감소 효과에 대한 근거가 여전히 제한적임을 시사한다. 따라서, 향후 다요소 낙상 예방 중재 효과를 분석하는 메타분석에서는 손상 동반 낙상 발생 감소에 대한 통합효과를 추정하는 연구를 시행할 필요가 있다.
재원일수 감소에 미치는 효과는 3편[A2,A4,A6]에서 보고되었는데 개별 연구간 보고된 결과 보고의 의 형식이 상이하였고, 사망률은 1편[A2]에서만 보고되어 메타분석을 수행하지 못했다. 또한 재원일수는 개별 연구들간 감소 효과 유의성이 일관되지 않았으며, 사망률이 보고된 1편[A2]에서는 통계적으로 유의한 중재 효과를 확인할 수 없었다. 그러나, 병원에서 발생하는 낙상은 환자의 재원일수 증가 및 합병증과 연관[26]되어 있어 임상적으로 중요한 결과이므로 향후 다중 요소 낙상 예방 중재 연구의 효과를 검증하는데 재원일수 및 사망률을 결과지표로 포함하는 연구가 시행되고 그 결과를 축적할 필요가 있다.
본 연구결과 중재가 주로 제공된 병동 환경을 보면 노인 병동이나 재활병동과 같은 아급성기 병동에서 7편[A1,A4,A5, A7-A10]의 연구가 시행되었다. 선행연구에서 아급성기 병동에서의 낙상 발생률은 병상일수 1,000일당 4∼14건으로 급성기 병동의 2∼8건에 비해 많았음을 보고하였다[15]. 또한, 본 연구에 포함된 아급성기 병동 연구들의 대상자 연령은 대부분 75세 이상으로 급성기 병동 환자의 연령대보다 높아 낙상 고위험군에 해당한다[25]. 이처럼 아급성기 병동 환자는 낙상 고위험군으로 낙상 발생 여부와 관계없이 낙상의 예방을 위한 적극적인 개입이 필요한 집단이다. 특히, 아급성기 병동에 입원한 노인 환자의 낙상 위험이 입원 초기에 가장 높고 이후 감소하는 시간 의존 패턴임을 고려했을 때[27] 입원 초기의 적극적인 낙상예방 중재를 적용할 임상적 필요성이 크다. 이러한 환자 특성과 낙상 발생 패턴의 특성으로 인해 아급성기 병동에서의 낙상예방 중재가 다수 시행되었을 가능성이 있다. 반면, 급성기 병동 대상의 연구는 3편[A2,A3,A6]으로 아급성기 병동에 비해 적은 수가 보고되었다. 급성기 병동에서의 낙상 발생은 질병으로 인한 상태변화, 진정제 ‧ 수면제와 같은 중추신경계 약물 사용, 섬망과 같은 임상적 요인이 복합적으로 작용하고 있으며[25], 환자 상태의 변동성이 커서 낙상예방 중재를 수행하는데 제약으로 작용하여 연구가 덜 시행되었을 가능성이 있다. 그러나 여전히 급성기 병동에서의 낙상은 발생하고 있으므로 낙상예방 중재 효과를 검증하는 연구를 축적하여 급성기 병동 환자의 특성을 고려한 낙상예방 중재 전략개발을 위한 근거를 제공할 필요가 있다.
병동 환경에 따른 중재 유형을 보면 먼저, 아급성기 병동에서는 5편[A4,A7-A10]의 연구에서 중재 제공 대상자의 낙상 위험요인을 개별적으로 사정하여, 확인된 위험요인을 제거하거나 개선하기 위해 2개 이상의 요소를 환자 맞춤형으로 적용하는 중재를 시행하였는데 이는 다요소 중재의 개별 맞춤형으로 볼 수 있다[28]. 분석대상 문헌에서는 모두 위험요인을 사정하였으며 이를 근거로 NICE 가이드라인의[15] 낙상예방 중재 요소 권고안을 최소 3개 이상을 수행하였음을 확인하였다. 그러나, 중재 구성요소의 조합, 중재 강도와 같은 특성 차이로 인해 개별 연구들의 중재 효과는 일관된 양상을 보이지는 않았다. 한편, 2편[A1,A5]의 연구에서는 개별 환자의 위험요인을 사정한 후 표준화된 중재를 제공하는 방식이었으며, 이 중 1편[A5]에서만 낙상 발생 감소 효과를 보였으나 이 또한 연구간 중재 효과의 일관성은 제한적이었다. 이러한 결과는 아급성기 병동 환자의 낙상 위험요인이 다양하고 변화할 수 있음을 시사하며, 이에 따라 기존 권고안에 포함되지 않은 위험요인을 지속적으로 탐색하고 이를 반영한 중재 전략 개발이 필요함을 시사한다. 급성기 병동에서는 3편[A2,A3,A6] 모두 다요소 중재를 시행하였으며 2편[A3,A6]에서는 환자의 개별 위험요인을 사정하였다. 개별 연구 간의 중재 전략의 사용이 양적으로 상이하며 낙상 발생 감소효과 또한 일관되지 않았다. 1편[A2]의 연구에서는 NICE 가이드라인[15] 권고안 중 신체활동 및 운동을 수행하고 적절한 영양 및 수화, 의미 있는 인지 및 사회적 활동 참여라는 중재 요소를 포함했는데 낙상 발생 건수를 보고하지 않아 낙상 발생 감소에 효과가 있는 중재 전략인지 판단하기 어려웠다. 예를 들어, 비타민 D 섭취와 같은 영양 중재의 경우 낙상의 예방에 미치는 효과를 검증한 메타분석 연구들이 상이한 결과를 제시하고 있으며[29,30] NICE 가이드라인[15]에서는 낙상 발생 예방 목적으로는 비타민 D의 섭취를 권고하지 않지 않고 있다. 또한, 급성기 병동의 환자는 상태변화가 빠르고 낙상 발생 요인도 환자마다 다를 수 있으므로 이들 환자 대상의 중재 설계시 개별 환자의 낙상 위험요인을 사정하고 그에 따른 다요인 기반 중재를 시행하고 그 효과를 검증하는 연구설계가 필요하다. 본 연구의 분석 대상 문헌 중 모두 NICE 가이드라인[15]의 권고안 중 퇴원 연계를 중재 요소로 포함한 문헌은 없었다. 그러나 낙상을 경험한 환자는 반복 낙상을 경험할 위험성이 높은 것으로 보고되고 있는데[31], 퇴원 이후의 환경 변화 및 낙상예방 관리의 부재는 낙상 위험을 지속시킬 수 있다[32]. 따라서, 병동 입원 환자의 낙상예방 중재는 입원 기간에 국한되지 않고 입원 중 확인된 위험요인을 바탕으로 지역사회 서비스 연계를 포함한 퇴원 이후까지 확장된 중재로 설계될 필요가 있다.
본 연구는 병원에 입원한 환자를 대상으로 한 다요소 낙상 예방 중재 효과를 통합적으로 검증하기 위해 RCTs만을 포함하여 낙상 발생과 손상 동반 낙상 발생 감소에 미치는 효과크기를 메타분석하고, 다요소 낙상 예방 중재의 정량적 효과를 검증하고 NICE 가이드라인의 중재 권고안을 근거로 중재 구성 요소를 분석하여 임상 현장에서 적용 가능한 중재 구성 및 개발에 필요한 근거를 제시하였다는 의의가 있다. 그러나, 본 연구에 포함된 문헌 중 8개가 cluster RCT 설계를 사용하였는데 군집효과 보정에 필요한 군집 내 상관계수와 설계 효과 산출에 필요한 통계정보가 충분히 제시되지 않아 군집효과 보정을 적용하지 못하였다. 이로 인해 동일 군집 내 대상자 간 상관성을 고려하지 않고 개인 수준 자료로 분석이 이루어졌을 가능성이 있으며, 그 결과 유효 표본수가 실제보다 과대 추정되고 분산이 과소 추정되어 중재 효과의 통계적 유의성이 과대 평가되었을 가능성을 배제할 수 없으므로 결과 해석 시 주의할 필요가 있다. 또한, 주요 데이터베이스를 중심으로 검색을 수행해서 학위논문, 학술대회 초록, 보고서 등의 회색문헌이 포함되지 않았고, 메타분석에 포함된 문헌의 수가 10편 미만이어서 출판비뚤림을 평가하지 못하였기 때문에 출판비뚤림의 가능성을 완전히 배제할 수 없본 연구에 포함된 문헌수가 10편 미만이여서 출판비뚤림을 평가하지 못하였기 때문에 출판비뚤림의 가능성을 배제할 수 없으므로 며, 본 연구결과의 해석에 주의가 필요하다.
결 론
본 연구는 병동 입원한자를 대상으로 다요소 낙상 예방 중재를 시행한 RCTs를 체계적으로 고찰하고 그 효과를 통합 분석하였다. 메타분석 결과, 다요소 낙상 예방 중재는 전체적으로 낙상 발생 감소에는 효과가 있었으며 특히, 아급성기 병동에서 낙상 발생 감소 효과가 관찰되었다. 반면, 손상 동반 낙상 발생 감소에 대해서는 전체 및 하위 분석에서 모두 유의한 중재 효과가 확인되지 않았다.
중재 구성요소를 NICE 가이드라인에 따라 분석한 결과, 아급성기 병동에서는 위험요인 사정, 약물 검토, 신체활동 및 운동, 보호구 적용과 같은 요소가 통합적으로 적용되었다. 급성기 병동에서는 일부 구성요소의 적용이 제한적임을 확인하였다. 급성기 병동의 경우에는 분석에 포함된 연구 수가 제한적이며 적용된 중재 요소 또한 아급성기 병동에 비해 적었음을 고려할 때, 급성기 병동에서의 다요소 낙상 예방 중재 효과에 대한 근거를 확보하기 위해서는 포괄적인 다요소 구성을 포함한 중재를 개발하고 그 효과를 검증하는 RCTs 연구가 더 많이 시행될 필요가 있다. 특히, 급성기 병동에서도 NICE 가이드라인에 기반하여 환자의 위험요인 사정 결과에 따라 환자교육, 약물 검토, 병동환경 수조정, 신체 체활동 및 운동 등과 같은 중재 요소를 최소 핵심 번들로 포함하는 실행 전략이 필요하다. 아급성기 병동에서는 NICE 가이드라인의 중재 요소가 비교적 일관되게 적용되었으나 약물 검토와 같은 중재 요소는 상대적으로 적용되지 않았다. 따라서, 낙상 발생에 영향을 미칠 수 있는 약물 검토를 약사가 포함된 다학제간 협력을 통해 적극 적용할 것을 제안한다.
또한, 본 연구에서 퇴원 연계를 중재 요소로 포함한 문헌이 확인되지 않았다는 점은 중요한 공백으로 판단된다. 낙상은 반복 발생 위험이 높은 사건임을 고려할 때, 입원 중 확인된 위험요인을위험요인을 바탕으로 퇴원 전 위험 재평가, 보건소와 같은 지역사회 연계, 퇴원 후 추적 모니터링을 포함하는 이행기 기반 다요소 중재로 확장될 필요가 있다. 구체적인 실행 전략으로실행 전략으로 퇴원 환자를 대상으로 하는 모바일 기반 낙상 예방 프로그램을 개발하고 이를 지역사회 간호 체계와 연계하여 낙상 예방을 위한 중재의 연속성을 확보하는 전략으로 활용하고 그 효과를 검증하는 연구를 축적할 필요가 있다.
결론적으로, 다요소 낙상 예방 중재는 아급성기 병동에서는 낙상 발생 감소에 효과가 있음이 관찰되었으나, 높은 이질성과 군집효과 미보정의 한계를 고려할 때 해석에는 신중함이 필요하다. 병동 유형별 중재 구성의 충분성과 함께 장기적 효과를 검증하기 위한 RCTs가 요구된다. 따라서, 향 후 연구에서는 병동 유형에 따른 다요소 낙상 예방 중재 구성의 확장과 이행 연계 전략을 포함한 RCTs를 지속적으로 수행할 필요가 있다.
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