미국심장협회(American Heart Association, AHA)에 따르면 허혈성 심질환은 전 세계 사망원인 1위로, 사망률 감소를 위한 주요 재관류 치료 전략 중 하나로 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft, CABG)이 시행되고 있으며, 매년 약 40만 건의 CABG가 이루어지고 있다[1]. 국내에서는 최근 5년간(2018∼2022년) 허혈성 심질환 발생률이 증가하여 협심증은 6.0%(연평균 1.5%), 심근경색증은 19.6%(연평균 4.6%)의 증가 추세를 나타냈다[2]. 이러한 증가 추세는 고령화와 위험요인 누적에 따른 중증 관상동맥질환 환자의 증가로 이어졌으며, 이에 따라 CABG 시행 건수 또한 8.1%(연평균 2.0%) 증가하였다[2].

CABG 후 회복, 재발 및 합병증을 예방하기 위해 미국심장학회(American College of Cardiology, ACC)의 심장재활 권고지침을 근간으로 국내에서는 2017년부터 건강보험이 적용되었으나 실제 참여율은 낮게 나타났다[3]. 심장재활 참여율은 미국의 경우 20∼30%에 이르지만[4], 국내는 2023년 기준 5.8%에 불과하며[5], 코로나바이러스감염증-19 팬데믹 기간에는 전 세계적으로 참여율이 5%까지 감소하였다[6]. 이에 환자 참여를 높이고, 지속적인 생활습관 개선을 통한 심혈관질환의 위험인자 조절과 재발 예방을 위한 환자 중심의 체계적인 심장재활 프로그램이 요구된다.

현재 시행되고 있는 심장재활 프로그램은 입원 기간 또는 퇴원 이후에 국한된 수술 후 중심의 단기적 ‧ 교육 ‧ 상담 위주 중재로, 주로 의료진 중심으로 운영되고 있다[3,7,8]. 이러한 구조적 한계는 환자의 지속적인 참여를 저해하고, 환자의 참여 동기를 유발하고 유지할 수 있는 체계적인 교육 부족, 심리적 스트레스 관리의 미흡, 개별화된 맞춤형 중재의 제한, 일정 조정의 한계와 낮은 접근성 등의 문제로 이어진다[6,9,10]. 특히, 신체활동은 수술 후 심장재활 프로그램의 필수 요소로 수술 후 합병증 예방과 신체 기능 회복에 중요한 역할을 하는데, 동기 부여가 부족한 환자들은 신체활동을 하지 않는 것으로 나타났다[11,12]. 이러한 문제의 원인으로는 수술 전 단계에서 환자 중심의 조기 개입 기회를 충분히 활용하지 못해, 환자의 개별적인 간호 요구를 반영한 초기 평가가 제한되고 재활 과정의 효과성이 저하되는 점이 지적된다[9,10]. 환자의 간호 요구를 반영한 개별화된 정보 제공은 성공적인 자가간호행위를 촉진하는 효과적인 전략으로 보고되었으며[13,14], 관상동맥우회술 환자의 생활방식 변화를 촉진하고 자가간호행위를 지속하도록 하기 위해서는 동기 부여가 핵심적인 요소임이 강조된다[15]. 즉, 충분하고 개별화된 정보 제공을 통해 자기효능감을 향상시키는 것은 환자의 동기 부여를 강화하고, 궁극적으로 자가간호행위의 긍정적인 변화를 유도하는 데 기여할 수 있다.

최근에는 심장재활 프로그램의 접근성 한계를 보완하기 위해 가정에서도 실천 가능한 스마트폰 앱이나 원격 시스템을 활용한 다양한 접근의 심장재활 중재연구들이 활발히 진행되고 있다[6,9]. 이러한 접근은 환자의 자가간호행위를 촉진하며, 병원-가정 간의 연계를 강화하여 지속적인 건강관리와 회복에 도움이 될 수 있다. 이처럼 환자 중심 심장재활의 중요성이 강조되면서, 간호사는 환자와 밀접하게 협력하며 프로그램을 주도할 수 있어, 이러한 간호사 주도 심장재활 프로그램의 필요성이 주목받고 있다[10]. 선행연구결과에 따르면 간호사 주도 심장재활 프로그램은 환자의 참여율과 자기효능감 향상뿐만 아니라 입원 기간 단축과 심혈관 건강 지표 개선에 긍정적인 효과를 보이는 것으로 보고되었다[16]. 특히, 간호사가 주도하는 개인 맞춤형 중재는 환자의 건강행위 실천과 심혈관질환 위험요인 개선에 효과적이며, 퇴원 후에도 자가간호행위를 지속적으로 유지하도록 돕는 핵심 전략으로 평가되고 있다[17]. 간호사 주도 심장재활은 다학제 심장재활팀 내에서 간호사가 환자 교육과 상담, 행동 변화 촉진을 위한 주도적 코칭 역할을 수행하는 핵심 영역으로, 환자의 효과적인 재활과 자가간호행위 향상을 위해 간호사의 주도적 역할이 더욱 강화될 필요가 있다.

선행연구에서는 심혈관질환자의 자가간호행위 변화를 촉진하기 위해 사회 ‧ 심리적 중재 전략에 근거한 다양한 건강행위 이론이 적용되어 왔다. 예를 들어, 건강증진 모델(Health Promotion Model, HPM)은 전반적인 건강행위 예측 요인을 파악하는 데 효과적이며[18], 범이론적 모델(Transtheoretical Model, TTM)은 특정 행위의 변화 단계를 세부적으로 분석하는 데 적합하다[19]. 반면에 심혈관질환과 같이 재발이 반복되는 만성질환에서는 단순한 정보 제공을 넘어, 환자의 동기 부여와 실천 가능한 행동기술 습득을 지원하는 자가간호행위 향상 중심의 간호사 주도 프로그램이 요구된다[20]. 그러나, CABG 환자들은 자가간호행위의 중요성에 대한 인식 부족, 불충분한 정보 제공, 체계적이지 못한 퇴원 준비로 인해 자가간호행위 이행에 어려움을 겪으며, 맞춤형 정보 제공이 효과적임에도 불구하고 임상에서는 획일적 교육이 주로 이루어져 행동 변화가 지속되지 못하고 있다[21]. 이처럼 CABG 환자에서 나타나는 정보 부족, 동기 저하, 행동기술 미흡은 정보-동기-행동기술(Information-Motivation-Behavioral Skills, IMB)의 모델이 제시하는 건강행동 실패의 전형적인 양상으로, CABG 환자의 자가간호행위의 변화를 설명하고 중재 전략을 설계하는 데 IMB 모델이 유용함을 보여준다[20].

IMB 모델은 이러한 요소를 통합적으로 설명하는 이론으로, 건강행위 변화에 필요한 세 가지 핵심 요인—정보(Information), 동기(Motivation), 행동기술(Behavioral Skills)을 기반으로 개인의 행동을 구조화하여 설명할 수 있는 강점을 지닌다[22]. IMB 모델은 자가간호행위가 중요한 만성질환 및 회복기 환자에게 적합한 이론적 틀로 평가되며, 선행연구에서도 CABG 환자를 대상으로 IMB 기반 중재가 자가간호행위의 긍정적인 변화를 유도하는 것으로 보고되었다[23]. 퇴원 후 가정 복귀 시점은 환자의 건강행위 변화에 있어 중요한 전환기로, 간호사 주도하는 IMB 모델 기반의 개별화된 교육과 실천 전략이 환자의 자가간호행위 역량 강화에 효과적이다[14].

따라서 본 연구는 간호사가 주도하는 IMB 모델을 기반으로, 정보 제공, 동기 강화, 행동기술 습득을 통합적으로 구성하여 CABG 환자의 심장재활 지속성을 강화할 수 있는 프로그램을 개발하고자 하였다.

본 연구의 목적은 정보-동기-행동기술(IMB) 모델을 기반으로 하여 관상동맥우회술(CABG) 환자를 위한 간호사 주도 심장재활 프로그램을 개발하는 것이다.

본 연구는 CABG 환자를 대상으로 IMB 모델에 기반한 간호사 주도 심장재활 프로그램을 개발하기 위한 방법론적 연구이다.

본 연구는 IMB 모델을 개념적 준거 틀로 하여 문헌고찰과 심층 면담을 통해 예비 프로그램을 구성한 후, 그 내용에 대해 전문가 집단을 통한 내용타당도와 실제 적용을 통한 임상타당도 검증을 실시하였다. 이를 바탕으로 프로그램의 구성요소를 수정 ‧ 보완하여 최종 중재 프로그램을 개발하였으며 그 절차는 다음과 같다.

본 연구는 아주대학교병원 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB) 승인(No. AJOUIRB-SUR-2021-675)을 받은 후 헬싱키 선언을 준수하여 수행되었다. 환자에게 연구의 목적과 연구참여 중 발생할 수 있는 정신적 ‧ 신체적 위해에 대해 충분히 설명하였으며, 이에 대한 서면 동의서를 받은 후 간호 요구 조사 및 임상타당도 검증을 위한 자료수집을 진행하였다. 본 연구는 환자 및 가족 구성원과의 연락을 위해 연구용 휴대전화를 사용하여 진행하였다. 모든 연락은 사전 동의를 받은 후 이루어졌으며, 개인정보 보호 및 윤리적 절차를 철저히 준수하였다.

본 연구는 IMB 모델을 기반으로 심장재활 프로그램의 구성요소와 내용을 도출하기 위해 통합적 문헌고찰을 실시하였다. 2010년 1월 1일부터 2021년 8월 31일까지 약 11년 8개월간의 자료를 대상으로 문헌검색을 수행하였으며, PubMed, CINAHL, RISS, Google Scholar, 국회도서관 등의 검색 엔진을 통하여 실시하였고 심장재활 프로그램의 효과를 논의한 중재연구 및 양적 연구만을 선별하여 분석하였다. 검색 시 사용된 주요 용어는 ‘관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Grafting, CABG)’, ‘심장수술(Cardiac Surgery)’, ‘개심술(Open Heart Surgery, OHS)’, ‘심장재활(Cardiac Rehabilitation, CR)’이며, 총 258편의 문헌이 수집되었다. PICOS (Population, Intervention, Comparison, Outcome, Study design)에 따라 본 연구에서는 5가지 요소를 구체화하였다. 대상자(population)는 관상동맥우회술과 심장수술 환자로 정의하였으며, 치료 제공 환경을 기준으로 선정하였다. 중재(intervention)는 심장재활 프로그램과 관련된 연구를 포함하였고, 비교중재(ccomparison)는 기존 표준 치료 또는 다른 중재군을 대상으로 한 연구를 포함하였다. 결과(outcome)는 관상동맥우회술 환자의 자가간호 수행, 신체활동 수준, 심리적 상태(예, 스트레스, 자기효능감), 생리적 지표(예: 혈압, 콜레스테롤, 심박수) 등 실제 중재 효과를 평가할 수 있는 변수를 중심으로 설정하였다. 연구설계(study design)는 무작위 비교 임상시험(randomized controlled trial, RCT), 임상시험(clinical trial), 예비연구(pilot study)뿐만 아니라 메타분석과 체계적 문헌고찰을 포함하였다. 질적연구 유형 및 중복된 연구는 분석에서 제외하였다. 문헌 선정기준은 다음과 같이 설정하였다. (1) 관상동맥우회술 및 심장수술 환자를 대상으로 한 심장재활 관련 중재연구, (2) IMB 모델 요소를 포함하거나 관련된 구성요소를 명시한 연구, (3) 병원 또는 가정 기반 중재가 포함된 연구이다. 이에 따라 본 연구목적에 부합하는 11편의 문헌을 최종 분석 대상으로 선정하였다(Table 1).

본 연구는 CABG 환자의 간호 요구를 탐색하기 위해 질적연구에서 일반적으로 제시되는 적정 표본 수(6∼15명)를 기반으로[24], 10명의 참여자를 대상으로 심층 면담을 실시하였다. 참여자의 개인정보 수집 및 인터뷰 녹음에 대해 사전에 동의를 구하였으며, 모든 참여자는 자발적으로 연구참여에 동의한 후 진행하였다. 대상자의 성별은 남성 8명, 여성 2명이었으며, 연령은 40세에서 80세로 평균 연령은 64.30세로 나타났다. 본 연구의 참여자는 뉴욕심장협회(New York Heart Association, NYHA) 기능분류 I∼II 등급에 해당하는 환자로, 이는 신체활동에 제한이 없거나 경미한 제한이 있으나 안정 시에는 증상이 없고, 일반적인 신체활동 시 피로, 심계항진 또는 호흡곤란이 나타날 수 있는 상태를 의미한다[25]. 본 연구에서는 대상자 선정 단계에서부터 NYHA 기능분류 I∼II 등급을 충족하는 환자만을 포함 기준으로 설정하였으며, 중증도 이상의 기능 제한(NYHA III∼IV 등급)에 해당하는 환자는 사전에 연구대상에서 제외하였다. 이에 따라 심층 면담 시 증상이 없는 환자를 중심으로 기능분류 I 등급 7명과 II 등급 3명을 선정하였으며, 선정 이후 추가로 제외된 대상자는 없었다. 이는 심층 면담이 일정 시간 동안 동일한 자세를 유지한 채 진행되어야 하는 연구 특성을 고려한 것으로, 중증도 이상의 기능 제한이 있는 환자의 경우, 면담 과정에서 피로와 호흡곤란이 유발되어 회복에 부담을 줄 수 있기 때문이다. 이에 본 연구에서는 연구참여자의 안전성을 확보하기 위해 해당 대상자를 연구대상에서 제외하였다. 이에 따라 모든 연구대상자는 CABG 후 신체적 회복이 안정화된 시점인 퇴원계획 단계에서 참여하였다. 면담 시간은 관상동맥질환자를 대상으로 한 선행연구를 참고하여 약 20∼30분으로 설정하였다[26]. 심층 면담은 사전에 작성된 면담 가이드라인에 따라 개요 질문을 일괄적으로 실시하였으며, 후속 질문은 면담 진행 상황에 따라 선택적으로 진행하였다. 이후 수술 전 ‧ 후, 퇴원계획 단계까지의 전 과정에서 정보 제공과 교육에 대한 간호 요구 내용을 분석하였다. 이를 토대로 도출된 간호 요구는 개념적 준거 틀과 통합되어 예비 프로그램의 단계, 구성 요소, 기간, 목표, 교육 내용 및 제공 방법을 구체화하는데 활용되었다. 이러한 과정을 통해 개발된 프로그램의 목적, 운영 방식 및 구성 내용은 다음과 같다.

예비 프로그램의 내용타당도 검증을 위해 IMB 모델의 구성요소에 근거한 항목들을 포함하였다.

프로그램의 내용타당도 검증에는 간호학과 교수 2인, 심장혈관 흉부외과 전문의 2인, 20년 이상 심장혈관 흉부외과에서 근무한 전담간호사 2인, 영양사 1인, 심장재활 경험이 있는 물리치료사 1인으로 구성된 총 8인이 참여하였다. 내용타당도 지수를 산출하기 위해 Lynn (1986)의 기준에 따라 최소 5명 이상의 전문가 구성을 적용하였다[27]. 그 결과 전문가 타당도 지수(Content Validity Index, CVI)는 평균 0.96으로, 프로그램 구성의 내용타당도가 높은 것으로 확인되었다[28].

전문가 집단의 내용타당도 검증 결과를 반영하여 예비 프로그램을 수정 ‧ 보완한 내용은 다음과 같다. 첫째, IMB 모델 기반 프로그램의 구성요소와 내용에 주요 개념을 반영하고, 평균 연령을 60세 이상의 환자 기준에 맞추어 이해하기 쉬운 의학용어 변경과 실제 사진을 추가하여 시각적인 이해를 높이고자 하였다. 둘째, 임상 현장을 반영하여 실제 사용되는 의료장비와 처치과정, 수술과 관련된 간호관리와 약물정보를 교육 지침에 반영하였다. 셋째, 식이관리는 대체식품을 선택할 수 있는 행동기술을 습득하도록 예시를 제공하고 고지혈증 위험 식품군을 다양하게 추가하였다. 넷째, 신체활동 항목은 수술 후 회복 단계에 따라 신체활동의 종류 및 방법을 사진과 애니메이션으로 예시를 제공하고 대상자 건강상태와 선호도에 따라 다양하게 추가하여 구성하고 난이도를 수술 후 회복 시기에 따라 재구성하였다. 다섯째, 정보전달 방법에서 교육 책자의 크기와 글자 크기가 작다는 의견을 반영하여, 책자 형식의 교육자료는 B5 크기에서 A4 크기로 변경하였으며, 한 장에는 한 가지 정보만 포함되도록 하고 글자와 그림(사진, 애니메이션)은 크게 제작하여 가독성 및 행동기술을 반복적으로 습득하여 적용 가능성을 높이도록 구성하였다.

본 연구는 초기 단계의 탐색적 파일럿(pilot)으로, 프로그램 절차의 타당성과 중재 내용의 적합성을 평가하기 위해 소수의 참여자 4명을 대상으로 수행되었다. 선행연구에서는 절차 검토와 소규모 중재 평가를 목적으로 하는 탐색적 단계에서 3∼5명의 참여자도 충분할 수 있음이 보고되어[29], 이를 근거로 본 연구에서는 소수의 참여자 4명을 선정하였다.

전문가 타당도 검증 결과를 반영한 예비 프로그램을 간호사가 CABG 환자 4명에게 급성기부터 전환기까지 제공되었다. 특히, 퇴원 후 1∼4주 차는 병원에서 가정으로 전환되는 시기이자 급성기 치료에서 만성기 질환 관리로 넘어가는 중요한 전환기로, 자가간호행위 수행과 조기 증상 발견이 집중적으로 이루어지는 시기임이 보고되어[14], 본 연구에서는 이 핵심 전환기에 예비 프로그램을 적용하였다. 이상에서 본 심장재활 프로그램의 내용타당도 검증 후, 간호사가 주도하는 핵심 내용을 포함하여 프로그램 구성과 중재방법의 실행 가능성을 중심으로 임상타당도를 평가한 결과는 다음과 같다.

첫째, 예비 프로그램 적용 시 신체활동 동영상을 시청하는 방법으로 교육 책자에 있는 Quick Response (QR) code 접근방법과 스마트폰 문자메시지로 전송되는 인터넷 링크 접속은 환자들에게 기술적 어려움과 불편함을 초래하였다. 이에 환자들의 의견을 반영하여 QR 코드 및 인터넷 링크 접속 방법은 삭제하고 스마트폰의 문자메시지(카카오톡)를 이용하여 심장재활과 관련된 정보와 신체활동 동영상을 시기에 맞게 전송하는 방법으로 변경하였다. 둘째, 매주마다 이루어진 질의 및 응답, 피드백과 시기별 신체활동 동영상은 가족 구성원(배우자, 동거인, 자녀 등)과 함께 공유되길 희망하여 환자를 포함한 가족 구성원도 함께 공유 되도록 변경하였다. 환자뿐만 아니라 가족 구성원과 정보가 공유되는 과정에서 개인정보 유출을 우려하여 연구자는 별도의 연구용 휴대전화를 사용하였다. 모든 연락 과정은 환자와 가족 구성원의 사전 동의를 얻어 개인정보 보호 및 윤리적 절차를 준수하였으며, 간호중재 이외의 사적인 내용은 포함하지 않았다. 셋째, 혈압 측정 시간과 측정 방법을 교육 책자뿐만 아니라 실제 환자들이 기록을 작성하는 ‘건강관리 수첩’에 포함해 줄 것을 요구하여 반영하였다.

예비 프로그램 진행 후 환자와 가족 구성원의 긍정적인 의견으로 ‘적절한 시기에 필요한 정보를 제공받을 수 있어 유익하였다’, ‘수술 후 몸을 어떻게 움직여야 할지 몰랐는데 실질적인 도움이 되었다’, ‘수술 후 통증 발생의 원인을 알고 나니 통증 완화에 도움이 되었다’, ‘퇴원 후 집에서 수술 부위를 관리할 생각에 막막했는데 도움이 되었다’라고 평가하였으며, 대상자들의 평가를 통해 심장재활 프로그램의 적용 가능성을 확인하였다.

예비 프로그램에 대한 내용 및 임상타당도 검증 결과를 토대로 수정 ‧ 보완하여 IMB 모델을 기반으로 CABG 환자를 위한 간호사 주도 심장재활 프로그램을 완성하였다(Table 3).