서 론
1. 연구의 필요성
기관 내 흡인은 가래 배출, 기도확보를 목적으로 시행되는 간호중재로 안전하고 표준화된 방법으로 수행되어야 한다[1]. 흡인이 올바르게 수행되면 환자의 호흡곤란을 완화 시키고 편안함을 증진시킬 수 있다. 그러나 흡인은 그 자체로 기도를 완전 혹은 부분적으로 폐쇄하며, 시행자의 기술과 가해지는 흡인 압력에 따라 기도 점막이나 기관 내관(endotracheal tube)에 직간접적인 영향을 줄 수 있다[2]. 따라서 잘못된 방법으로 기관 내 흡인을 시행하면 불안과 통증이 증가하고 호흡 기능 부전과 저 산소증, 감염, 기관 조직 손상, 부정맥, 무기폐등이 발생할 수 있고[3], 활력 징후를 불안정하게 할 수 있고 병원 내 감염과 같은 잠재적 합병증을 유발할 수 있다. 따라서 흡인은 표준 프로토콜을 준수하며 시행하는 것이 필요하다[4].
흡인 지식 관련 연구에서는, 중환자실에서도 기관 삽관된 환자가 많고 흡인을 더 자주 시행함에도 불구하고, 지침에 따라 정확하게 흡인을 시행하는 비율이 낮다[5]. 흡인 시작 전 과산소화를 시행하지 않거나, 무균술을 지키지 않으며, 부적절한 흡입 압력을 사용하는 경우 등 간호사마다 다양한 차이를 보이고 있었다[5-8]. 이러한 점은 흡인 지침에 대한 전반적인 지식이 부족함을 시사하며[8], 잘못된 흡인 방법은 인공호흡기 관련 폐렴(Ventilator-Associated Pneumonia, VAP)의 발생 가능성을 높일 수 있다[9]. 따라서 간호사는 과학적 지식과 전문적 표준에 따라 흡인을 정확하게 수행해야 한다[10].
한편, 흡인 수행도 관련 연구에서는 지침 교육을 통해 간호사의 지식과 수행도를 높이고 결과적으로 VAP와 출혈 등의 부작용은 낮출 수 있음이 보고되었다[3]. 그러나 더 높은 지식수준을 가진 석사 이상 학위를 가지고 있는 간호사 집단, 더 많은 임상 경험이 있는 책임간호사 집단에서도 흡인 지침을 준수하는 비율이 상대적으로 낮게 나타났다[5]. 이는 지식과 수행 수준의 불일치 문제를 보여주며, 단순한 교육만으로는 수행 향상을 보장하기 어렵다는 점을 시사한다.
응급실 환경 요인 관련 연구에 따르면 응급실은 폐렴, 호흡부전, 심폐소생술 등으로 기관 삽관을 시행하는 경우가 상대적으로 높으며 기관 내 흡인이 자주 시행된다. 그러나 응급실 간호사는 심폐소생술처럼 급박한 상황에서 무균술을 지키지 못한 채 기관 내 흡인을 하거나, 응급상황에서 보호 장구를 착용할 여유가 없다고 하는 등[11] 이러한 환경적 특성으로 인해 표준 지침을 지키는 것보다는 눈앞에 맞닥뜨린 문제를 해결하는데 우선순위를 두는 경향을 보인다. 결과적으로 응급실 간호사의 흡인 지침에 대한 수행도 역시 낮을 것으로 예상된다.
간호사의 수행을 분석하는 이상적인 방법은 임상 현장에서 직접 수행을 평가하는 것이다. 하지만 응급실은 중환자실보다 기관 삽관 환자의 사례가 적고 간호사가 언제 흡인을 수행할지 예측하기 어렵다. 또한, 본 연구가 이루어지는 응급실은 벽으로 분리된 여러 개의 구역으로 나뉘어 있어서 어느 구역에서 흡인이 수행되고 있는지 실시간으로 관찰하기 어려운 환경이다. 이에 비해 현장 흡인 술기 평가는 익숙한 장소와 장비로 인해 실제 상황과 같은 행동을 유발할 수 있어 수행자의 실태와 문제점을 분석할 수 있는 장점이 있다[12,13]. 그럼에도 불구하고 환자 안전과 감염관리의 중요성이 강조되는 최근 의료 환경에서 임상 현장에서 정확한 흡인 수행을 저해하는 장애 요인을 규명하는 것이 필요하다.
선행연구결과를 종합해 보면, 흡인 지침에 대한 간호사의 지식수준과 수행 수준이 일치하지 않는 것은 교육만의 문제가 아닐 수 있으며, 흡인 지침을 따르지 않는 것도 복합적인 요인들이 작용한 결과로 보는 것이 합리적일 것이다. 또한, 기관 내 흡인과 관련된 선행연구에서 지침에 대한 지식과 준수율이 낮아 이에 대한 교육이 필요하다고 제안하고 있지만[2,5,7] 지침 수행 향상을 위한 구체적인 전략이나 실무 중심의 중재 연구는 부족한 실정이다. 이에 본 연구는 응급실 간호사들의 기관 내 흡인 수행을 관찰하고 지침 수행을 방해하는 요인을 파악하여 임상에 실질적으로 활용할 수 있는 방안을 모색하고자 한다.
연구방법
1. 연구설계
응급실 간호사의 기관 내 흡인 지침 수행 실태 및 인식에 관한 양적연구로 수행된 기술적 조사연구이다. 기관 내 흡인 수행 실태는 시나리오 기반 술기 평가를 통해 양적으로 파악하였고, 수행 과정에서 나타난 미흡한 부분에 대한 이유와 경험적 배경은 술기 평가 직후 진행된 개별 인터뷰를 통해 부가적으로 수집하였다.
2. 연구대상
본 연구는 S시 소재의 일개 상급종합병원 성인응급실에서 근무하는 간호사 63명 중 자발적으로 연구참여에 동의한 사람만을 대상자로 선정하였다. 이 중 직접 흡인을 수행하지 않는 수간호사 1명, 행정간호사 1명과 연구자 5명은 제외하였고 잠재적 대상자는 56명이었다.
연구대상자 모집을 위해 응급실 내 휴게실에 포스터를 게시하였다. 포스터에 기관 내 흡인 연구를 위한 대상자를 모집한다고 명시할 경우 대상자가 지침을 미리 학습할 가능성이 있고. 실제 수행능력을 평가하기 위해 유치 도뇨, 위관영양, 흡인, 관장, 정맥 주입 등 다빈도 간호 술기 중 한 가지 술기 평가를 수행할 것이라고 명시하였다. 이 중 자발적으로 연구에 참여한 간호사는 19명(약 33.9%)으로 연구 도중 철회한 대상자는 없었다. 낮은 참여율은 연구 주제를 명확히 밝히지 않은 점, 개인 근무 일정, 평가에 필요한 시간적 한계 등이 복합적으로 작용한 결과로 판단된다. 낮은 참여율에도 불구하고 술기 평가 참여자 19명 모두 인터뷰에 응하였고 분석 과정에서 새로운 의미 있는 범주가 도출되지 않고 반복적인 주제가 확인되어 포화 상태에 도달했다고 판단하였다. 본 연구의 인터뷰는 보완적 자료수집 성격을 가지므로 포화 개념은 “전체 참여자의 진술이 반복되어 더 이상 새로운 정보가 나타나지 않은 상태”로 제한적으로 적용하였다.
참여자의 대표성을 보완하기 위해 연구에 참여한 간호사 19명의 특성을 기술하였다. 전체 응급실 간호사의 특성 자료를 공식적으로 확보하는 데에는 한계가 있었으므로 본 연구의 결과는 참여한 간호사 집단의 특성만을 반영한다는 점에서 일반화에 제한이 있다.
또한, 모든 대상자를 동시에 평가하기에 시간적 한계가 있으므로 연구참여 동의서에는 자료수집이 종료될 때까지 개인별 평가 내용에 대해 비밀을 유지하겠다는 내용을 포함하여 연구 내용 유출에 따른 위험을 최소화하였다.
3. 연구의 윤리적 측면
본 연구는 연구자가 소속된 기관(서울대학교병원)의 생명윤리위원회(IRB) 승인을 받은 후(H-2407-134-1556) 진행되었다. 개인정보의 수집 및 이용은 오직 본 연구에만 사용되며, 참여자의 익명성 보장, 자료수집을 위한 녹음, 참여자에게 미칠 위험과 이익 수준, 예상 소요시간에 대해 연구참여자에게 충분히 설명한 후 서면 동의를 받았다. 또한, 연구 진행 중 참여자가 참여를 거부하는 경우에는 언제든지 중도 철회할 수 있으며, 철회와 동시에 자료는 즉시 폐기되며 그에 따른 불이익은 없다는 것을 설명하였다. 녹음된 내용은 익명성 유지를 위해 코드변환 처리 후 잠금장치가 된 연구자의 개인 노트북에 보관하여 개인정보 노출을 방지하였다.
4. 연구도구
연구대상자의 시나리오 기반 기관 내 흡인 술기를 평가하기 위한 도구는 연구대상 병원에서 사용 중인 기관 내 흡인 표준 지침(Appendix 1)을 사용하였다. 연구대상 병원에서는 모든 신입 간호사를 대상으로 흡인 시뮬레이션 교육을 시행하고 있으며, 교육 내용은 이 지침에 따라 진행되므로 본 연구의 대상자들은 모두 이 지침에 근거하여 동일한 교육을 받은 이력이 있다.
5. 자료수집
1) 시나리오 기반 술기
대상자들이 근무하는 응급실 내 전실이 있는 독립된 병실에 기관 삽관된 모형과 활력징후가 표시된 모니터를 비치하였다. 또한 녹화가 되지 않는 실시간 영상을 송출하는 카메라 2대를 관찰에 사용하였다. 1대는 흡인 준비 과정과 흡인기 설정 등을 촬영하고 나머지 1대는 흡인 술기를 관찰할 수 있게 하였다. 복도에서는 전실을, 전실에서는 병실 내부를 관찰할 수 없게 가려놓았고 모든 대상자들은 전실에서 연구참여 동의서를 작성한 후 병실로 입장하였다. 병실 안 한쪽 벽면에는 기관 내관을 유지 중인 환자의 호흡수가 증가하며 산소포화도가 저하되는 시나리오를 게시하였다. 대상자가 시나리오를 확인한 후 흡인 술기를 진행하는 동안 기관 내 흡인 표준 지침의 17개 항목을 2인이 실시간 영상으로 관찰하면서 평가하였다. 대상자들은 동일한 시나리오로 술기 평가에 참여하였으며 2회의 흡인을 하였고 각 대상자의 술기 평가는 5분 내로 이루어졌다. 흡인 술기를 관찰하면서 항목을 정확히 수행한 경우 ‘수행’, 수행하지 않았을 경우 ‘미수행’, 수행하였으나 지침대로 정확히 수행하지 않으면 ‘부적절한 수행’으로 표시하고 그 이유를 함께 기록하였다. 실시간 영상으로 흡인 술기를 관찰함과 동시에 평가지도 작성해야 하기 때문에 평가자가 연구대상자의 행위 중 일부를 놓칠 가능성이 있다. 이러한 평가의 오류를 최소화하기 위해 두명의 연구자가 평가에 참여하여 동시에 대상자의 술기를 관찰하면서 각각 평가지를 작성하였다. 한 명의 술기가 끝나면 평가에 참여한 두 연구자가 평가 결과를 비교하고 차이가 있으면 각자 관찰한 내용을 토의하여 최종 결정을 내렸다. 평가자 간 신뢰도 검증을 위해 IBM SPSS 29를 사용하여 Cohen's kappa 계수를 산출하였다.
6. 자료분석
본 연구는 기관 내 흡인 지침 수행 여부를 파악하기 위해 흡인 술기 평가와 인터뷰를 시행하였다. 술기 관찰을 통한 양적 자료와 부적절한 수행, 미수행 항목에 대해서는 반구조화된 인터뷰를 통해 얻은 자료를 분석하였다.
7. 연구의 질 관리
본 연구의 질 관리를 위해 다음과 같은 지침을 적용하였다.
• 술기 평가 시 평가자 간 신뢰도를 높이기 위하여 실시간 영상 관찰을 통한 평가에 익숙하도록 실제 평가 전 모의 훈련을 3차례 진행하였다.
• 인터뷰 설계는 총 4문항의 반구조화된 질문지를 활용하여 사전에 준비된 질문을 중심으로 진행하되 추가 질문을 통해 개인의 경험, 감정, 인식 등을 심층적으로 탐색하였다.
• 모든 인터뷰는 술기 평가에 참여한 2인의 평가자가 진행하였다. 참여자의 동의하에 전 과정을 녹음하고 보조메모를 작성하였으며 조용한 공간에서 대면 방식으로 최소 9분∼최대 18분, 평균 약 12분간 진행하였다.
• 인터뷰 자료분석은 연구자 2인이 독립적으로 전사한 뒤 상호 비교와 합의를 통해 의미를 도출하였으며, 연구자 삼각검증을 적용하여 해석의 신뢰성을 확보하였다.
• 수집된 자료와 분석 기록을 문서화하여 보관함으로써 연구 과정의 신뢰성을 확보하였다.
연구결과
1. 연구대상자의 일반적 특성
연구대상자는 총 19명으로 여자 14명, 남자 5명이었다. 나이는 평균 28.53세이며, 모두 4년제 대학을 졸업하였다. 현재 근무 중인 응급실 경력과 간호사 경력은 각각 평균 2.22±1.87, 3.60±1.86년이었다(Table 1).
Table 1.
General Characteristics of the Participants (N=19)
2. 기관 내 흡인 술기 평가 결과 및 인터뷰 내용 분석 결과
Table 2.
Compliance Status by Item for Endotracheal Suctioning Guidelines
Table 3.
Results of Interviews on Endotracheal Suctioning Guidelines
평가자 간 신뢰도 분석 결과 Cohen's kappa 계수는 0.936(p<.01)으로 일치도가 높았다.
또한, 항목별 인터뷰 결과 내용에 대해 의미 추출을 하였다.
No. 2. 흡인 압력 조절
대상자들은 권장 흡인 압력으로는 분비물 제거가 효과적으로 이루어지지 않는다고 인식하고 있었으며, 이에 따라 최고 흡인압을 사용하는 경향을 보였다. 이는 지침의 기준이 실제 임상 상황과 괴리가 있다고 느끼는 데서 기인한 것으로 보인다.
No. 3, 17. 기관 내 흡인 전/ 후 손 위생
대상자들은 응급상황 또는 시간적 제약으로 인해 손 위생 수행 기준을 일관되게 지키기 어렵다고 하였으며, 장갑 착용으로 인한 대체 심리와 손 위생 수행 자체에 대한 타협적 인식도 이에 영향을 미친 것으로 나타났다.
No. 4. 흡인 카테터 크기 선택
대상자들은 카테터 크기를 선택하면서 지침에서 제시하는 내관 지름 대비 기준을 인지하지 못하거나 중요하게 여기지 않는 경향을 보였으며, 카테터의 French (Fr) 단위와 기관 내관의 mm 단위 환산에 어려움을 겪기도 하였다. 또한, 상대적으로 얇은 카테터는 흡인 효과가 떨어진다는 인식으로 인해 임상에서는 굵은 카테터를 선호하는 것으로 나타났다.
14Fr 라텍스 카테터가 왜 잘못된 건지 잘 모르겠어서… 보통 그렇게 썼던 것 같아요. 응급실에 구비되어있는 것도 다 14Fr 라텍스여서…(A004)
내관의 1/2보다 작은 크기의 흡인 카테터? 그런 건 생각을 안 해봤습니다. ‘내관의 1/2 보다 작은 크기의 흡인 카테터를 사용한다’라는 것은 저도 몰랐어요.(A010)
중요하다고 생각 안하고 그냥 늘 주로 쓰는 Fr를 썼던 것 같아요. 카테터 크기가 얇으면(분비물이) 너무 잘 안 나오니까 그냥 카테터의 크기에 사실 신경 쓰지 않고 굵은 거를 주로 선택했던 것 같아요.(A012)
12Fr를 봤는데 ‘너무 가늘고 제대로 안 되겠다, 저걸로 가래를 어떻게 뽑지’라는 생각이 들어서 14Fr를 선택했어요.(A015)
No. 6. 흡인 카테터 개봉
대상자들은 흡인 카테터 개봉 시 제조사의 권장 방식인 접착 개봉부를 뜯기보다 포장 내부의 카테터를 지렛대 삼아 포장을 찢는 방식을 주로 사용하였다. 이러한 방식은 멸균 상태가 유지되지 않을 수 있음에도 불구하고 신속하고 편리한 방법이기 때문에 흔히 사용되는 것으로 나타났다.
No. 7. 무균적 흡인 카테터 연결
대상자는 흡인 카테터를 흡인기에 연결할 때 무균적으로 수행하지 못한 상황에서도, 오염이 눈에 보이지 않거나 카테터와의 접촉을 최소화했다는 이유로 해당 행동을 정당화하는 모습을 보였다.
No. 9. 흡인 전 과산소와 과 환기 제공
대상자들은 환자의 산소포화도가 현저히 저하되지 않는 한 과 산소화의 필요성을 인식하지 못하거나, 흡인을 우선적으로 시행해야 한다는 판단에 따른 것으로 나타났다.
No. 10. 흡인 카테터의 적절한 삽입
대상자들은 흡인 카테터를 삽입한 후 1∼2 cm 뒤로 뺀 뒤 흡인을 시작해야 한다는 지침을 인지하지 못한 경우가 많았으며, 대부분 저항감이나 분비물의 유무에 따라 경험적으로 흡인을 수행하고 있었다.
No. 13. 흡인 사이 간격
대상자들은 반복적인 흡인 사이 간격을 20초 이상 두는 지침에 대해 응급실 환경의 시간적 제약이나 환자의 산소포화도에 따라 흡인 간격 지침을 일관성 없이 적용하는 경향을 보였다.
20∼30초 씩 지켜보면서 계속 그 환자만 보기에는 조금 상황이 여의치 않았던 경우가 많았고요, 석션을 빨리하고 다른 환자를 또 보러 가야 되는 상황이 많다 보니까. 근데 20∼30초 씩 간격을 두는 부분은 확실히 응급실에서는 조금 지켜지기 어렵지 않나 라는 생각이 들긴 합니다.(시간적 여유가) 없는 상황들이 벌어지다 보니까.(A003)
환자한테 적용할 때는 산소포화도가 떨어지는지 아닌지를 보고 약간 판단을 했던 것 같은데(흡인 중 환자 산소포화도가 95% 이상으로 잘 나온다면 간격을) 조금 짧게 했던 것 같아요.(A003)
사실 산소포화도가 괜찮은데 굳이 20∼30초 기다릴 필요는 없다고 생각했어요.(A017)
No. 14. 흡인 사이, 후 과 산소화 및 심호흡과 기침 권장
대상자들은 흡인 사이 또는 후 과 산소화, 과 환기를 환자의 산소포화도에 따라 선택적으로 제공하였다. 산소포화도가 안정적인 경우에는 해당 과정을 생략하는 경우가 많았다.
산소포화도가 잘 나오고 있으면 굳이 한 번 더 이렇게 ambu bagging을 하거나 산소를 올려서 숨 쉬라고 이렇게 하면서 그 과정을 할 시간이 있을까? 저는 그렇게 생각해요.(A004)
pre로 산소를 주지는 않고 석션을 하다가 떨어지면 그때 환자 산소 흡입량을 늘린다든지 가슴 좀 두드려주면서 숨쉬라고 말로 도와주는 정도만 하는 것 같아요.(A004)
평소에도 이제 흡인을 하고 끝냈을 때 산소포화도가 떨어져 있다 그러면은 과 산소화를 하는데 그렇지 않을 때는 그냥 지켜보는 것 같아요.(A014)
그 외 의견으로 연구에 참여한 응급실 간호사들은 기관 내 흡인 지침의 수행도를 높이기 위해 교육 강화, 반복적인 평가, 근무 환경 개선이 필요하다고 언급하였다.
(1) 교육 강화
적절한 크기와 종류의 카테터를 선택하는 방법에 대한 교육 요구도가 가장 많았으며 항목별 세부적인 교육이 필요하다고도 하였다.
흡인 시 카테터 종류 선택 방법, 흡인 총 시간 및 간격에 대한 교육이 필요하다고 생각합니다.(A001)
카테터 선택 기준과 같은 부분에 대한 교육이 필요하다고 생각합니다. 알긴 알아야 수행을 하고 모르면 잘못 수행하고 있다는 것도 모를 것이기 때문입니다.(A004)
교육이 가장 필요한 부분은 멸균과 디테일인 것 같습니다. 술기하느라 바빠 카테터 선정 등 세부 사항을 많이 놓쳤구나 생각이 들었어요.(A005)
적절한 카테터 선정과 삽입 깊이에 대한 교육이 필요하다고 생각합니다.(A008)
과 환기 제공 및 체위 변경 부분에 대한 교육이 추가로 필요하다고 생각했어요.(A013)
(2) 반복적인 평가
교육 외적으로는 지속적인 실무 감독이 필요하다고 생각해요.(A001)
정기적으로 시뮬레이션 평가를 하는 것도 도움이 되지 않을까 싶기는 해요. 주제를 모르고 참여하다 보니까 평소에 하던 그대로 했던 것 같고 그에 대한 피드백을 받는 것도 저는 좋다고 생각합니다.(A013)
지침을 교육할 때 시뮬레이션 교육이 진행될 수 있는 환경을 늘려 능동적으로 임할 수 있는 방식이 되어야 교육의 효과가 높아질 것이라고 생각해요.(A015)
(3) 근무 환경 개선
담당 환자 수를 줄여 석션이 필요한 환자에게 충분히 간호가 제공될 수 있는 환경 만들기가 필요할 것이라고 생각합니다.(A004)
압력조절기나 석션 세트 주변으로 지침을 볼 수 있게 비치해두면 확인 후 지침대로 시행하는데 도움이 될 것 같습니다.(A012)
간호사 1인 당 환자수 6명 이내로 제한해야 합니다. 머리로는 절차와 이유, 근거를 알고 있어도 절대적인 시간이 부족하면 모든 절차를 따르고 있기 힘듭니다. 상급종합병원 엄무 환경에서 담당 환자수가 많으면 아무리 잘 교육이 되어 지침을 숙지했다고 해도 수행률을 높이기는 어려울 것입니다.(A015)
논 의
임상 현장은 점차 근거 기반 실무가 강조되고 있으며, 간호의 궁극적인 목적이 환자를 위한 결과의 질을 높이는 것[7]이라는 측면에서 볼 때 최신의 근거 기반 지침에 따라 올바르게 술기를 수행하는 것은 매우 중요하다. 본 연구의 대상자인 응급실 간호사들의 기관 내 흡인을 관찰한 결과 선행연구와 유사하게 지침 수행 비율이 낮은 것을 확인할 수 있었고, 인터뷰를 통해 지침에 대한 이해도가 낮은 것을 확인하였다.
Ahn은[2] 기관 내관 흡인 프로토콜과 임상에서의 흡인 술기에 있어 다른 부분이 있고 수행자 간에 프로토콜을 다르게 해석하는 부분이 있어 공통된 이해를 도와 근거 중심의 간호중재의 안정성과 효율성을 높이기 위한 개념 분석을 실시하였다. 기관 내 흡인에 대한 필수적 속성으로 ‘무균술’, ‘카테터’, ‘흡인’으로 제시하였고, 본 연구에는 기관 내 흡인 시 수행자 간의 다양한 이해의 원인을 파악하고자 Ann이 제시한 속성에 근거하여 분석하였다.
‘무균술’ 측면에서 올바른 손 위생은 최소 2.25 mL의 손소독제를 사용하여 20∼30초 이상 마찰을 이용해 문질러야 한다[14]. 중환자실 간호사의 31%에서 90%의 간호사가 기관 내 흡인 시 손 위생을 정확하게 수행한 반면[5,7] 본 연구의 대상자들은 지침에 따라 정확하게 수행한 대상자는 없었다. 선행연구에서도 환자 접촉 전 손 위생 준수율은 낮았고[15] 이러한 낮은 손 위생률은 지식부족이 아닌 손 위생의 즉각적 필요성을 인식하지 못하기 때문이라고 보고하였다[16]. 이는 본 연구에서 장갑 착용으로 손 위생을 소홀히 하거나, 흡인을 빨리 해야 한다는 조급함으로 무균술을 간과하는 모습과 일치하는 결과였다. 응급실 의료진은 손 위생의 중요성을 알고 있지만 많은 업무량, 시간적 압박, 응급상황 등은 손 위생의 즉각적 필요성을 인식하는데 방해 요인으로 작용하며 조급함을 유발한다. 이러한 조급함은 손 위생이나 흡인 과정의 무균술 절차를 간소화하거나 생략하도록 만든다.
또한 흡인 과정 중 카테터 개봉 및 흡인기 연결 과정에서 무균술이 지켜지지 않는 경우가 많았다. 이러한 이유로는 대상자들이 잘못된 방법임에도 불구하고 쉽고 편한 방식을 따르기 때문인 것으로 확인되었고 지침에서 무균술에 대한 구체적인 방법과 과정을 제시하고 있지 않아 개인의 선호나 실무 환경에 따라 잘못된 방법으로 수행하기 때문으로 판단된다.
이러한 무균술 문제를 해결하기 위해 의료 환경을 고려한 실질적인 개선 방안으로 폐쇄형 흡인 카테터 적용과 2인 흡인 술기를 고려할 수 있다. 개방형 흡인술은 전반적인 과정에서 오염 가능성이 있고 반복적인 흡인은 병원 내 감염 위험성이 증가한다[17]. 반면, 폐쇄형 흡인 카테터를 적용하면 흡인을 위해 인공호흡기 튜브와 기관 내관을 분리하는 빈도가 현저히 줄어들기 때문에 감염의 기회를 줄일 수 있다. 선행연구에서는 폐쇄형 흡인의 경우 VAP 발생이 개방형 흡인에 비해 낮고 흡인 시간 단축과 감염 예방에 따른 재원 기간 단축으로 경제적 효과도 있음을 보고하였다[9,18]. 이러한 점을 고려할 때 폐쇄형 흡인 시스템의 비용 대비 가치는 충분하다고 판단된다. 또한 2명이 함께 흡인을 시행하면 무균 상태를 유지하고 환자의 기도와 환기 안정성을 높이는데 도움이 된다[18]. 따라서 무균술에 관한 구체적 지침 개발과 폐쇄형 흡인술의 표준화가 같이 이루어진다면 간호사들의 기관 내 흡인 지침에 대한 수행도와 감염관리에도 도움이 될 것으로 생각된다.
‘카테터’ 속성에서 본 연구에서는 부적절한 카테터 크기를 선택하고 삽입 깊이 지침을 따르지 않아 낮은 수행도를 보였다. 카테터 크기가 너무 크면 기관 내관 안에 끼어 기도를 막을 위험이 있고, 반대로 너무 작으면 효과적으로 음압을 전달할 수 없어[2] 흡인 카테터의 직경이 기관 내관 내경의 1/2일때 가장 효과적이다[19]. 본 연구에서는 내경 8 mm의 기관 내관을 사용하였기에 적절한 흡인 카테터의 크기는 12Fr 이하로 보아야 한다(1Fr=약 0.32∼0.34 mm). 하지만 본 연구대상자의 2/3 이상이 기관 내관 내경의 1/2보다 큰 14Fr를 사용하였는데 대부분 적절한 크기의 기준을 알지 못하고 평소 실무에서 14Fr를 가장 흔하게 사용하고 있다고 하였다. 심장계 중환자실 간호사의 40%, 일반 중환자실 간호사의 28%가 기관 내관 내경의 1/2을 넘는 크기의 카테터를 선택했다는[7] 결과를 고려하면 적절한 크기의 카테터를 선택하는 기준을 모르고 있는 간호사 비율이 상당히 높다고 볼 수 있다.
또한 카테터의 크기는 Fr 단위로 표시되고 있고, 기관 내경은 mm 단위로 표시하고 있어 기관내관의 내경과 흡인 카테터 내경의 차이를 직관적으로 파악하기 어렵다는 문제도 있다. 임상 현장에서 사용하는 카테터의 크기를 나타내는 단위를 모두 미터법으로 변경하는 것은 현실적으로 어려울 것으로 생각된다. 따라서 기관 내 흡인 시 적절한 카테터 선택의 기준과 Fr 단위와 미터 단위의 관계에 대한 교육과 인식개선 이를 위해 임상 현장에서는 지침을 반영한 카테터 크기가 구비되어 있을 필요가 있다.
삽입 깊이와 관련해 본 연구에서 사용한 지침은 ‘기관 분기점까지 삽입하였다가 저항이 느껴지면 1∼2 cm 정도 뒤로 뺀다.’와 ‘성인의 경우 20∼24 cm’로 제시하고 있다. 이다. 기관 내관 보다 깊이 샆인 된 ‘deep endotracheal suctioning (deep ETS)’ 은 기도 점막 손상이나 저산소증 등의 부작용을 유발할 수 있다[2]. 그러나 술기 평가 결과 대부분의 대상자들이 카테터를 저항이 느껴지는 곳까지 삽입한 후 카테터를 빼는 동작 없이 바로 흡인을 시행하였고, 이에 대해 대상자들은 저항이 느껴지면 더 이상 넣지 않아야 한다는 정도만 알고 있거나, 오히려 ‘효과적으로 흡인하기 위함’이라고 응답하는 사람도 있었다. 따라서 본 연구에서 사용된 지침에 제시된 ‘성인의 경우 20∼24 cm’의 기준은 수행자 간 혼선을 줄 여지가 있어 기관절개관 및 기관 내관 지침의 공통 기준인’기관 분기점까지 삽입 후 저항이 느껴지면 1∼2 cm 뒤로 뺀다’의 지침으로 통일화하여 제시할 필요가 있다고 생각한다.
마지막으로 흡인 속성에서는 흡인 방법과 흡인압, 흡인 시간을 의미한다. 카테터 삽입 후 음압 적용과 카테터 제거 방법은 지침에 따라 올바르게 수행하고 있는 것으로 나타났다. 하지만 흡인 압력에 있어서는 선행연구와 일치하게 높게 적용하였다[5,7]. 높은 압력으로 빨리 흡인하는 것은 오히려 적절한 흡인 절차를 방해하여 환자의 안전에 위해를 줄 수 있어 반복적인 피드백이 필요하다. 개방형 흡인술의 경우 흡인을 위해 인공호흡기를 분리하기 때문에 폐쇄형 흡인술에 비해 흡인 후 환자의 산소포화도가 더 낮게 나타나는 경향을 보였고[9,20], 흡인 전과 흡인 후에 산소화를 제공하는 것이 저산소증 예방에 있어 유의미한 효과가 있었다고 보고하였다[21]. 하지만 본 연구의 많은 대상자들이 흡인 전 산소를 투여하고 있는 경우에만 과 산소화나 과 환기를 제공하거나 환자의 산소포화도를 고려하여 시행한다고 하였다. 이는 과 산소화나 과 환기에 대한 구체적인 지침이 없기 때문으로 판단된다. 현재 지침의 ‘필요시’라는 조건은 산소화 여부가 간호사의 주관적 해석으로 부적절하게 수행될 여지가 있어 구체적이고 표준화된 지침 개발이 필요하다고 판단된다.
본 연구에서는 기관 내 흡인 지침의 낮은 수행도가 나타난 원인으로 응급실의 특수한 환경이 가진 복잡한 요인을 고려해야 한다. 신속한 처치가 우선시 되는 응급상황에서 손 위생, 무균술과 같은 절차가 간과되기 쉽다. 또한 응급실의 과도한 업무량과, 여러 처치가 동시에 이뤄지는 상황에서 스트레스 상승. 긴장감 고조로 흡인 과정에서의 지침 준수를 간과하는 경향을 보인다. 이러한 요인들은 응급실 간호사의 흡인 술기 수행에 총체적인 영향을 미친다. 지침에 대한 교육 강화를 넘어 응급실의 시간적 공간적 제약을 극복할 수 있는 실질적인 환경 개선 방안이 함께 고려되어야 한다. 이와 더불어, 환자의 상태가 위급하지 않은 상황에서는 무균술을 철저히 지켜야 한다는 인식의 강조를 통해 응급실 감염 환경을 효과적으로 조절할 수 있을 것으로 판단된다.
결 론
기관 내 흡인에 관한 선행연구들에서는 공통적으로 지침에 대한 수행도를 높이기 위해 교육의 강화와 지침의 개발 등이 필요하다고 제언하였지만, 임상 현장에서 간호사들의 흡인 지침 수행도가 왜 낮은지, 어떤 장애요인이 있는지에 대해서는 살펴보지 않았다. 이에 관해 본 연구에서 응급실 간호사들을 대상으로 기관 내 흡인 수행 실태를 조사한 결과 선행연구들과 비슷하게 지침에 대한 수행률이 낮았으며 올바른 수행을 방해하는 요인으로 항목별 근거 지식이 부족하거나 개인의 근무 환경이 지침 준수에 대한 인식과 태도에 영향을 미친 것으로 나타났다.
본 연구는 실제 임상 현장 상황을 반영한 시나리오 기반 술기 평가와 개별 인터뷰를 통해 낮은 수행률이 나타나는 술기 항목에 대한 행동과 그 구체적인 이유를 대상자들이 생각한 현실적인 원인까지 함께 분석했다는 점에서 차별성이 있다. 이러한 접근으로 지침 준수를 방해하는 요인으로 항목별 지식 부족, 개인의 근무 환경, 그리고 심리적 요인까지 파악할 수 있었다. 이는 간호사들이 흡인 지침을 수행하는데 겪는 어려움과 더불어 교육 외에 지침 자체의 수정 및 실무 환경 개선 등 실질적 중재 방안까지 제시했다는 점에서 중요한 의의가 있다.
한편, 본 연구는 단일 기관, 소규모 표본을 대상으로 하여 실제 임상 상황이 아닌 모형을 이용한 술기 평가를 진행하여 일반화와 응급실의 예측 불가능한 실제 상황을 반영하는 데에는 한계가 있다. 그럼에도 불구하고 추후 본 연구결과를 토대로 학습자 중심의 교육을 제공하고 지침을 수정 및 보완한다면 기관 내 흡인 지침에 대한 수행률이 높아질 것이며 그로 인한 간호의 질 또한 향상시킬 수 있을 것으로 기대한다.
본 연구의 결과와 이상의 논의를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 응급실 간호사들의 기관 내 흡인 지침에 대한 수행도를 낮추는 요인은 각 항목의 세부 사항에 대한 지식 부족과 과중한 업무로 인해 편의에 따라 지침을 지키지 않는 경향이 있으므로 위에서 기술한 간호사들의 교육요구도를 반영한 근거 기반 교육 프로그램 및 지침의 개발이 필요하다. 둘째, 정기적인 술기 평가 후 피드백이 제공되고 교육 요구도가 있는 대상자 그리고 필요시 임상 상황을 반영한 시뮬레이션 교육이 반복적으로 제공되어야 한다. 셋째, 지침에 대한 수행을 방해하는 요인을 더 정확히 파악하기 위해 연구대상을 확대하여 연구할 것을 제언한다.
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