수면은 인간의 건강 유지를 위해 필수적으로 충족되어야 하는 기본 욕구이다. 수면의 질이 낮을 경우 염증성 지표가 증가하면서 면역계 기능이 저하되어 만성질환의 증가와 사망률을 증가시키며[1], 심혈관 질환 이환율 증가와 사망률을 증가시킨다[2]. 뿐만 아니라 수면장애가 인지장애와 알츠하이머병의 위험률을 증가시키므로[3,4] 노인 대상자에게 수면의 중요성은 더욱 강조되고 있다.

현재까지 노인인구의 수면 장애를 해결하기 위한 많은 중재연구들이 수행되었으나[5,6] 노인 수면장애 유병률은 여전히 높은 경향이다[7]. 나이가 들면서 수면장애 유병률이 증가하고, 우울, 인지손상 등 노인의 삶의 질을 저하하게 되는 등 수면장애로 인해 지불해야 하는 비용이 증가하므로 효과적인 중재의 개발 및 적용이 계속되어야 할 필요성이 여전히 존재한다. 따라서 향후 연구자들이 효과적인 수면 중재를 개발하고 적용할 수 있기 위해서는 최신의 근거들이 요약되고 논리적 결론들이 제시되어야 할 필요가 있다.

우리나라의 경우 노인인구가 세계 다른 나라에 비해 가파른 증가를 보이고 있고[8], 노인인구 부양에 대한 사회적 책임이 확대됨에 따라 장기간 입원이 요구되는 노인대상자의 케어를 감당하기 위해 요양병원이 대폭 증가하여 병원급 의료기관수의 약 50%에 달하고 있다[8]. 이에 더해 요양원이나 너싱홈 등 다양한 기관이 노인대상자의 케어를 담당하게 되면서 시설수용 노인인구는 점차 확대되어 가는 추세이다[9]. 일반적으로 노인요양시설에서 생활하는 노인은 시설 환경에서 발생하는 다양한 자극에 대해 적응하기 어려워하는 경우가 많아 노인대상자는 건강하지 못한 수면 패턴으로 전환되는 비율이 높다[10]. 우리나라 요양병원이나 요양시설은 전문적인 케어를 제공할 수 있는 의료인의 수가 매우 적어[11] 개인의 다양한 요구에 맞춤한 수면 환경 제공이 어렵고, 수면 장애가 불러올 수 있는 노인의 건강악화 결과에 대한 인식이 낮아 간호의 우선순위에서 밀리게 되는 경향이다[12]. 간호사 수가 적고 비의료인인 간호조무사나 요양보호사들에 의해 직접간호가 이루어지고 있는 우리나라 요양병원의 근무환경에서는 수면 간호에 대한 절박성을 인지하지 못한 채 대상자의 간호요구가 무시될 수 있는 위험성이 내포되어 있다[11]. 이러한 우리나라의 특징적인 맥락 안에서 어떤 중재들이 적용되었는지 살펴보고, 그 결과의 효용성을 합리적으로 검토해보는 것은, 차후 점점 늘어갈 수밖 에 없는 기관 입소 노인들에게 적용될 수면 중재를 선별하고 그 효과를 증진하기 위한 유용한 근거가 될 수 있을 것이다.

수면 중재는 약물중재와 비약물중재로 나눌 수 있는데, 노인에게 약물중재가 흔히 사용되기는 하나 권고되지는 않는다[13]. 요양기관 입소노인의 65%가 10개 이상의 약물을 복용하는복합약물 복용자이므로[14] 복합 약물 처방으로 인한 부작용을 고려한다면 수면제 처방을 신중히 고려할 필요가 있다. 또한 특정 수면제의 경우는 오히려 수면장애와 우울증, 운동결핍 및 낙상 등의 심각한 부작용을 초래하기도 한다[15]. 우리나라 노인을 대상으로 한 중재연구들을 살펴볼 때, 지압, 아로마, 마사지, 온열 및 이완 등 비약물적인 접근이 대부분을 차지하고 있는 것도 이러한 이유에 기인한 것일 수 있다[12]. 또한 우리나라의 경우 동양의술에 바탕을 둔 자연물을 이용한 요법과 이완, 명상 등을 활용한 중재요법에 대해 거부감을 가지지 않는 사회적 풍토와 맞물려 최근 보완대체 요법에 대한 관심이 증가하고 있다[12]. 비약물적 수면중재들은 노인의 기저질환과 비용지불능력 여하를 떠나 매우 효과적이면서도 진료나 처방 과정이 필요치 않아 접근의 장벽이 낮은 방법으로 인식되고 있고, 수면뿐만 아니라 우울과 불안, 통증 경감에도 효과가 있어[16,17] 전반적으로 노인의 삶의 질을 향상시키는 것으로 알려져 있다. 따라서 기관 입소 노인이나, 돌봄이 필요한 지역사회 노인이라 할지라도 쉽게 적용할 수 있는 특성이 있어 우리나라의 환경적 맥락에서 약물중재를 대체할 중재방법으로서의 유용성이 클 것으로 판단된다.

노인 대상자의 비약물적 수면중재의 중요성이 부각되면서 다수의 체계적 문헌고찰과 메타분석 연구들이 꾸준히 수행되어 왔으나, 단일 중재들에 대한 메타분석 위주로 진행되어[18–20] 제공된 중재들의 효과를 종합적으로 고찰한 논문은 없었다. 건강수준과 수면 장애 패턴이 다양한 노인 대상자 중심의 맞춤형 중재를 선택하기 위해서는 단일 중재의 효과크기를 추정하기보다는 다양한 중재의 효과를 포괄적으로 평가함으로써 간호제공자의 합리적 의사결정과 과학적 근거기반 실무를 가능하도록 하는 최상의 근거를 제시해줄 필요성이 있다. 따라서 우리나라 노인을 대상으로 한 수면 중재 연구들을 대상으로 통합적인 체계적 문헌고찰 연구를 수행함으로써 향후 연구자들이 노인 대상 수면중재를 효과적으로 개발하기 위한 토대를 제시하고자 한다.

본 연구는 한국 노인을 대상으로 수면 증진을 위한 국내 ․ 외 연구들을 체계적으로 검토하여 비약물적 중재의 효과를 확인함으로써 중재의 확산과 향후 효과적 중재 개발의 토대를 제시하는 것이다.

한국 노인을 대상으로 수면 증진을 위한 중재연구결과를 종합함으로써 수면 중재를 위한 유용한 근거를 제시하고자 시도한 체계적 문헌고찰 연구이다.

본 연구는 한국보건의료연구원(National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency [NECA])에서 제시한 체계적 문헌고찰 매뉴얼[21]과 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis)의 체계적 문헌고찰 보고지침[22]에 따라 수행하였다. 문헌검색을 위한 검색어 선정은 PICO-SD (Population, Intervention, Comparison, Outcome, Study design)'을 중심으로 문헌 선정기준과 제외기준을 구체화하여 문헌 선정을 하였다. 연구대상(P)은 만 65세 이상의 한국 노인으로, 지역사회 및 재가노인요양시설 입소 노인을 모두 포함하였으며, 중재(I)는 수면장애를 개선하기 위한 약물적 중재를 제외한 모든 중재를 포함하였다. 비교집단(C)은 단일 혹은 비교군 연구를 모두 포함하였고, 중재결과(O)로 수면과 관련된 객관적 결과지표나 주관적 결과지표를 제시한 논문을 포함하였다. 대상 연구의 설계(S)는 실험연구설계(Randomized Controlled Trial, RCT)와 유사실험설계(Quazi experimental design)를 포함하였으며, 중재가 대조군과 유사하거나 명확하지 않은 중재연구, 연구결과의 타당성이 보장되지 않는 논문, 학위논문, 질적연구, 종설, 사례연구와 상관관계 연구 등은 제외하였다. 영어와 한국어로 출판된 논문을 대상으로 하였으며, 초록, 포스터, 학술대회 자료집 등의 전문이 제공되지 않는 논문은 제외하였다.

본 연구는 연구자가 속한 기관의 생명윤리심의위원의 심의면제 승인을 득한 후 수행하였다. 문헌 검색은 국내외 전문 검색 데이터베이스를 사용하여 연구자들이 각각 독립적으로 수 행하였고, PubMed, CINAHL, Medline, Embase, 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 한국학술정보(Korean studies Information Service System, KISS), 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical Database, KMbase), 대한의학편집인협의회(KoreaMed), 누리미디어(DBpia)를 사용하였다.

자료검색기간은 2021년 8월 31일부터 약 1주간 진행하였다. 노인 대상 중재를 수행한 국내 선행연구들은 국내 및 국외 체계적 문헌고찰에서 여러 차례 인용 및 분석되었고[18–20], 키워드를 중심으로 검색한 결과도 연도 제한을 하지 않았을 경우와 2010년 이후를 비교하였을 때, 465건 대 304건으로 65%를 상회하는 등 상대적으로 많은 비중을 차지하고 있었다. 따라서 최신의 근거를 기준으로 연구자들에게 노인 대상 수면 중재를 위한 유용한 자료를 제공하기 위해 최근 10년을 중심으로 연구대상 논문을 추출하였다. 문헌선정은 PRISMA Statement에 제시된 검색(identification), 선별(screening), 선정(eligibility), 포함(included)의 4단계 과정으로 진행하였다.

국외 데이터베이스의 문헌검색을 위해 검색식은 의학주제표목(MeSH)과 생명과학분야 용어색인(EMTREE)을 모두 사용하였고, 유의어를 함께 검색하도록 불리언 연산자 AND/ OR 및 절단 검색을 적용하였다. 주요 검색어는 ‘Korea OR Korean' AND ‘aged OR elderly OR old' AND ‘sleep OR sleep-wake disorder OR sleep deprivation OR sleep hy-giene OR insomnia OR sleep disorder OR sleep disturbance OR sleep problem'이었다. 국내 데이터베이스 검색은 국외 검색 시 사용한 검색 전략을 기본으로 하여 ‘노인', ‘수면', ‘수면장애', ‘불면증', ‘수면위생', ‘수면박탈' 등의 개념어를 넣어 검색하여 추출하였다.

최종 선정된 21편 논문의 체계적 분석을 위하여 선행연구에서 사용한 분석 내용들을 바탕으로 연구자가 제작한 분석틀을 사용하였다. 2인의 연구자가 독립적으로 연구설계, 대상자 특성, 중재 특성, 중재 결과 등에 대하여 각각 분석을 실시한 후 자료를 추출하였다. 대상자 특성은 일반 노인, 특정 건강문제(관절염, 치매, 수면장애 등)를 가진 노인, 노인여성으로 분류하였고, 중재 특성은 중재 내용 및 방법, 장소, 중재제공자, 회기, 회기별 소요시간, 기간 등으로 구분하였다. 중재결과는 수면과 관련된 결과변수의 측정도구와 이에 대한 연구결과로 분류하여 분석을 진행하였다.

본 연구에서 최종 선정된 자료의 질 평가는, 무작위 대조군 실험연구에 대해서는 새로운 코크란 비뚤림위험 도구인 RoB 2.0 (Revised Cochrane risk of bias for randomized trials) [23]을 이용하여 평가하였다. RoB 2.0에 포함된 비뚤림 영역은 무작위배정 과정, 의도한 중재로부터 이탈, 중재결과 자료의 결측, 중재결과 측정, 보고된 연구결과 선택 등 5가지 항목으로 구성되어 있다. 각 영역의 평가 알고리즘에 따라 비뚤림의 위험이 ‘low', ‘some concerns', ‘high'의 3단계로 평가하였다. 비무작위 실험연구의 비뚤림 위험 평가는 ROBINS-I (Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions)[24] 도구를 이용하였다. ROBINS-I에 포함된 비뚤림 영역은 교란변수, 연구대상자 선택, 중재 분류, 의도한 중재에서 이탈, 자료 결측, 중재결과 측정, 보고된 결과 선택 등 7가지 항목으로 구성되어 있다. 도구의 각 항목은 ‘low', ‘moderate', ‘serious', ‘critical', no information의 5단계로 평가되며, 전반적 비뚤림 위험이 ‘serious'와 ‘critical'인 경우 위험도가 높은 것으로 판단하였다. 논문의 질 평가는 하나의 문헌에 두 명의 연구자가 각각 독립적으로 실시한 후 이를 종합하여 평가 결과의 논의를 통해 합의점을 찾아 최종적으로 자료의 질 평가 결과를 도출하였다. 논문의 질 평가 결과는 Robvis tool (visualization tool for risk of bias assessments in a systematic review)[25]을 이용하여 제시하였다.

본 연구의 논문 선정 과정은 Figure 1과 같다. 문헌검색을 수행한 결과, 국외 데이터베이스에서 PubMed (71편), CINAHL (80편), Medline (14편), Embase (11편)으로, 총 176편이 검색되었다. 국내 데이터베이스에서는 RISS (304편), KISS (123편), KMbase (69편), KoreaMed (99편), DBpia (183편)으로, 총 778편이 검색되었다. 국내외에서 검색된 총 954편의 문헌에서 EndNote X9 프로그램을 이용하여 중복된 문헌 479편을 제외하고 남은 475편을 논문의 제목과 초록을 검토하여 일차적으로 56편의 논문을 선별하여 적격 여부를 판단하였다. 이 중 대상자 선정기준이 부합하지 않는 논문 10편, 연구설계방법이 부합하지 않는 논문 5편, 학위논문 1편, 원문이 제공되지 않는 논문 4편, 대조군에게 유사한 중재를 제공하여 중재효과의 신빙성을 보장할 수 없는 논문 5편, 중재의 모호성으로 인해 중재의 효과를 논하기 어려운 논문 1편, 결과변수의 통계적 유의성을 제시하지 않았거나 실험군과 대조군의 동질성이 검토되지 않아 연구결과의 타당성이 보장되지 않는 논문 7편, 총 33편의 논문을 제외하였다. 최종 23편의 논문이 선정기준에 부합하여 최종적으로 질적 합성 대상에 포함하였다.

전체 논문 중 2편(8.7%)을 제외한 21편(91.3%)이 국내 학회지의 문헌이었다. 총 23편의 논문 중 3편(13.0%)은 무작위 대조군 실험설계였으며, 나머지 20편(87.0%) 논문은 비동등성 대조군의 유사실험연구이었다. 최종 연구들에서 1,164의 대상자가 포함되었으며, 표본크기는 최소 30명에서 최대 66명으로 다양하였다. 대상자는 남성과 여성노인을 모두 포함한 경우 15편(65.2%), 여성노인만을 대상으로 한 연구는 8편(34.8%)이었고, 남성노인만을 대상으로 진행한 연구는 한 편도 없었다. 관절염, 치매, 수면장애 등 특정 건강문제를 가진 노인이 대상자인 경우는 23편 중 6편(26.1%)이 확인되었다(Table 1).

수면증진을 위한 비약물적 중재의 특성을 살펴보면, 제공된 중재 형태는 마사지가 9편(39.1%)으로 가장 많았고, 웃음치료와 열요법이 각각 5편(21.7%), 이압요법이 3편(13.1%), 운동요법이 2편(8.7%), 향요법이 1편(4.3%) 순으로 확인되었다. 중재 장소는 너싱홈이나 노인복지요양시설, 노인장기의료복지시설 등을 포함하는 장기요양시설인 경우가 13편(56.6%), 지역사회기반 8편(34.8%), 요양병원 1편(4.3%), 일반병원 1편(4.3%)을 포함하였다. 모든 연구에서 이론적 배경이 사용되지 않았으며, 중재제공자는 주제에 따른 자격증을 소지하거나 전문가 과정을 수료한 경우가 12편(52.2%), 전문가로부터 훈련을 받은 중재제공자인 경우가 3편(13.0%), 전문가와 훈련을 받은 중재제공자를 모두 포함하는 경우가 2편(8.7%)으로 나타났 다. 중재를 제공한 회기는 최소 3회기에서 최대 16회기까지 진행되었다. 한 회기당 소요시간은 최소 10분에서 최대 60분까지 다양하였으며, 소요시간이 30분인 경우가 6편(26.1%)으로 가장 많았다. 중재 기간도 최소 3일에서 최대 8주까지 다양하였는데, 4주인 경우가 7편(30.4%)으로 가장 많았다(Table 2).

최종 선택된 23편 논문의 질 평가 결과는 다음과 같다. RoB 2.0 도구를 사용하여 평가한 3편의 무작위 대조군 실험연구결과에서 1편은 의도한 중재로부터 이탈로 인한 비뚤림이 ‘some concerns'로 나타났고, 2편은 중재 결과 자료의 결측으로 인한 비뚤거림이 ‘high'로 나타났으나 그 외 모든 영역에서는 비뚤거림에 대한 평가 결과 ‘low'로 확인되었다. 이에 따라 전반적 비뚤거리면 위험은 각각 ‘some concerns', ‘high'로 평가되어 2편 모두 비뚤림 위험이 있는 것으로 나타났다(Figure 2-A). ROBINS-I 도구를 사용하여 평가한 20편의 비무작위 실험연구의 질 평가 결과, 교란변수에 의한 비뚤림이 ‘serious'로 나타난 연구는 4편(20.0%)이었다. 연구대상자 선택에 대한 비뚤림이 ‘serious'인 경우 5편(25.0%), ‘critical'인 경우 1편(5.0%)으로, ‘critical'로 평가된 연구는 운동중재를 제공하는 연구에서 운동을 좋아하는 대상자를 실험군으로 선택하여 비뚤림의 위험도가 매우 심각한 것으로 평가되었다. 중재 분류의 비뚤림은 ‘serious'나 ‘critical'인 경우 0편으로 나타나 위험도가 낮은 것으로 평가되었다. 의도한 중재에서 이탈로 인한 비뚤림은 ‘serious' 1편(5.0%), ‘critical' 1편(5.0%)에서 위험도가 높았는데, ‘critical'로 평가된 연구는 전체 8회의 실험처치 중 6회 이상 참여한 대상자를 실험군으로 선택하여 비뚤림의 위험도가 매우 심각한 것으로 평가되었다. 자료 결측에 의한 비뚤림은 ‘serious'가 3편(15.0%), 중재결과 측정의 비뚤림은 ‘serious'가 2편(10.0%), 보고된 결과 선택의 비뚤림은 ‘serious'나 ‘critical'인 경우 0편으로 확인되었다. 이에 따라 전반적 연구의 질 평가 결과 ‘serious'인 경우 8편(40.0%), ‘critical'인 경우 2편(10.0%)으로 나타나 전체 연구에서 절반 정도는 비뚤림의 위험도가 높은 것으로 확인되었다(Figure 2-B).

질적 합성에 포함된 논문의 수면 중재들은 6가지 형태로 분류되었다. 9편의 연구가 마사지의 효과를 사정하였으며, 웃음치료와 열요법이 각각 4편, 이압요법이 3편의 논문에서 다루어 졌고, 그밖에 운동요법이 2편, 향요법이 1편의 논문에서 수면에 대한 효과가 평가되었다. 23편 연구들 중 대부분인 19편(82.6%)에서 긍정적 효과를 보고하였으나, 3편(13.0%)의 연구는 수면 결과변수에 따라 혼합된 결과를 보고하였고, 1편(4.3%)의 연구는 수면결과에 변화가 초래되지 않은 것으로 보 고하였다(Table 2).

수면 결과변수의 측정을 위해 다양한 도구들이 사용되었다. 객관적 측정도구와 주관적 측정도구가 단독 혹은 중복 사용되었는데, 객관적 측정도구 사용 연구 중 14편(60.9%)의 연구에서 한국형 수면측정도구(Korean Sleep Scale A)를 사용하였고[A1,A4,A5,A6,A8,A10,A11,A13,A14,A16,A18–A20,A22,A23], Pittsburgh 수면의 질 도구 3편(13.0%)[A3,A9,A17], 엑티그라피를 포함한 웨어러블 장비를 이용한 측정이 4편(17.4%) [A3,A7,A17,A21], 수면얼굴관찰도구(face sleep rating scale) 1편(4.3%)[A2], Varra과 Snyder-Halpern이 개발한 한국형 도구 1편(4.3%)[A12], Leeds의 한국형 수면평가설문 1편(4.3%) [A16]이 사용되었다. 주관적 측정도구로는 수면일기 1편(4.3%) [A15], 시각아날로그척도(Visual analogue scale, VAS) 3편 (13.0%)[A4,A5,A6]이 사용되었다. 수면 외에도 우울이나 불안, 스트레스와 같은 정서 ․ 심리적 변수가 수면 변수와 함께 측정된 경우가 17편(73.9%)으로 다수였으며[A1,A2,A4,A5,A6,A8–A15,A18,A20,A22,A23], 통증이 7편(30.4%)에서 측정되었고[A1–A3,A6,A7,A14,A16], 그 밖에 다양한 변수들이 결과변수로 측정되었다. 수면 결과만 단독으로 측정한 논문은 2편(8.7%)이었다[A7,A17].