본 연구는 주제범위 문헌고찰 방법을 사용하여 국내 장기요양시설을 이용하는 치매노인의 식사 어려움에 대한 현존 문헌을 분석하여 연구동향을 살펴보기 위해 시도되었다. 주제범위 문헌고찰 방법은 연구의 질 평가단계를 수행하지 않은 제한점이 있으나, 체계적인 문헌고찰보다 큰 주제 범위를 살피며 지식의 공백이 어디에 있는지를 확인하는 방법론적인 특징을 활용하여 본 연구에 적용하였다.

본 연구결과, 총 13편의 논문이 확인되었으며 2012년 장기요양시설 입소 치매노인의 기능상태에 따른 식사행동 특성을 파악한 이경민과 송준아의 연구[A1]를 시작으로 관련 논문이 등장하였고, 2015년 이후로 증가하는 추세를 보였다. 국외에서는 1989년 비디오 분석과 돌봄제공자 인터뷰를 통해 시설 중증 치매노인의 식사문제 행동을 확인한 질적연구[39]를 시작으로, 식사어려움 정도를 측정하는 EdFED 도구가 개발되면서 장기요양시설 입소 치매노인의 식사행동에 대한 연구가 활성화되기 시작하였다[16]. 연구방법을 살펴보면 선정된 논문 중 7편은 서술적 조사연구, 3편은 중재연구, 2편은 번안 도구 검증 연구, 1편은 도구개발 연구로 주로 치매노인 식사행동 관련요인을 파악하기 위한 조사연구 중심으로 진행되어 왔음을 알 수 있다. 하지만, 도구 및 중재 개발 연구 등은 부족하고, 치매노인의 식사 어려움과 관련된 개념분석 연구와 질적연구는 거의 이루어지지 않은 상황이다. 이에 비해, 국외에서는 30년 전부터 관련 연구가 진행되면서 질적연구[39]부터 중재연구[34], 체계적 문헌고찰[40], 주제범위 문헌고찰[41] 등까지 활발히 진행되고 있어 국내 치매노인 대상 식사어려움에 관한 연구는 전반적으로 미흡한 실정이라고 할 수 있다. 특히 한국은 빠른 속도의 고령화로 시설 내 치매노인 비율이 계속 증가하고 있는 상황이므로 다양한 연구방법을 적용한 시설 치매노인의 식사행동 연구가 적극적으로 시도되어야할 필요가 있다.

식사행동 평가도구는 대부분 EBS [37]와 EdFED [38]를 한국어로 번안하여 사용하고 있으며 이는 국외 선행연구[35,42]와도 일관된다. EdFED는 치매노인의 식사어려움 정도와 요구되는 보조 수준을 판단하기 위해 11문항으로 개발된 도구로 국외에서도 가장 널리 이용되고 있으나 사회문화적, 환경적 영향요인을 포함하지 않으며 식사문제를 면밀히 파악하기 힘들다는 제한점을 가진다[35]. 이에 본 문헌고찰에 선정된 논문 2편[A2,A8]에서는 기존 EdFED에서 식사행동단계에 따라 식사시작기, 구강준비기, 구강기, 인두기, 식사종료기, 식사전반으로 분류하고 문항을 추가, 보완하여 사용하였다. EBS는 치매노인의 식사 시 기능적 능력을 파악할 수 있는 관찰 기반의 도구로[A13] 6문항의 치매노인의 일반적인 식사행동에 있어 도움의 필요 정도로 평가한다. 6개의 적은 문항의 수로 치매 환자의 식사행동을 쉽고 빠르게 파악할 수 있는 장점은 있으나, 우리나라 장기요양시설 입소 노인 대상으로 개발된 것이 아니며, 식사 시 나타날 수 있는 문제행동과 빈도를 구체적으로 측정하기에는 한계가 있다[42]. 식사에는 다양한 사회문화적 요소가 반영될 수 있어[43] 기존 국외도구를 번안하여 사용하는 데는 제한이 있으므로 국내 요양시설의 환경과 보건의료 상황에 적합한 도구 개발이 필요하다[A1,43]. 그러나 본 연구결과, 도구 관련 연구 3편 중 국내 도구개발 연구는 이경민[A11]의 연구 1편뿐이었으며, 나머지 2편[A12,A13]은 한국어로 번안한 국외도구를 검증하는 연구였다. 우리나라 장기요양시설 입소 치매노인 대상으로 개발된 이경민[A11]의 식사행동관리 요구도 도구는 본 연구에 포함된 서술적 조사연구 1편[A4]에서도 사용되었으며, 인지적, 신체적 문제, 정신행동증상 등 여러 영역별로 관련된 식사행동과 영향요인을 평가하므로 문제행동을 구체적으로 파악할 수 있다. 후속 연구를 통해 충분한 타당도와 신뢰도의 확보가 필요하며, 대상자 식사행동 요구 정도의 높고 낮음을 확인하기보다는 대상자 개개인에게 적절한 중재 수립에 중점을 두었기 때문에 전반적인 식사행동의 기능수준 판단은 어렵다고 판단된다[A11,A12]. 식사행동은 보건의료정책과 서비스, 식습관, 음식종류 등의 사회문화적 특성 외에도 다양한 영향요인들이 복합적으로 관여하고 있는 만큼[43] 장기요양시설 입소 치매노인의 식사행동 수준을 한국적 상황에 맞게 면밀하고 총체적으로 측정할 수 있는 양질의 도구 개발과 지속적인 검증이 이루어져야 할 것이다.

본 연구에 포함된 논문 중 7편의 서술적 연구에서 시설 치매노인의 식사행동 관련요인을 확인하고 그 빈도를 파악하였다. Bronfenbrenner [44]의 생태학적 모델을 적용하여 식사행동 영향요인을 4가지 차원으로 파악한 Liu 등[32]의 연구를 바탕으로 관련요인을 개인 내(intrapersonal), 개인 간(interpersonal), 환경적, 정책적 요인으로 분류하였다. 먼저, 개인 내 요인은 대상자 개인의 내적 특성과 관련이 있으며, 국외에서는 인지기능 저하, 동반질환, 입맛이나 식욕 변화, 신체기능, 감각기능, 치아및 구강상태, 정서 상태, 복용 약물, 행동심리증상 등이 관련요인으로 보고되었다[17,32,42,45–47]. 본 연구결과, 국내 연구에서는 인지기능과 신체기능이 가장 많은 빈도로 시설 치매노인의 식사행동과 유의한 관련성을 보이는 것으로 확인되었다. 이는 인지기능과 신체기능이 주 영향요인으로 보고된 국외 연구와도 일치하는 결과로[17,32,45,47] 노화, 질병 등으로 인한 신체기능 저하로 음식을 집어 입으로 넣는 움직임이 감소되고, 치매가 진행되면서 실행증(apraxia), 실인증(agnosia) 등의 인지장애로 중재를 요하는 식사행동이 두드러지게 나타나면서 독립적인 식사가 어려워지기 때문이다[42]. 이러한 식사능력의 감소는 음식섭취량 감소 및 영양불량 상태로 이어질 수 있기 때문에[A1,A6] 식사 어려움을 돕기 위한 중재가 적극적으로 필요하다.

두 관련요인 외에도 국내 논문에서는 장기요양시설 입소기간이 2회[A3,A7], 치매 이환기간[A3], 뇌졸중 동반 여부[A4], 뇌졸중 약물 복용 여부[A4], 치아상태[A7]가 각각 1회씩 식사행동 관련변수로 확인되었다. 하지만 이에 대한 국내 연구는 전반적으로 부족한 상태로 추후 지속적인 반복연구를 통한 검증이 필요하며 개인적 특성과 관련된 여러 영향변수의 규명이 다면적으로 이루어져야 할 것으로 보인다. 아울러 횡단적 연구뿐만 아니라 치매의 점진적 진행에 따른 식사행동 변화를 확인하는 식사어려움에 대한 종단적 연구방법도 필요하다고 할 수 있다.

개인 외적 요인에 해당되는 개인 간 영역에서는 돌봄제공자의 급식 태도, 근무기간, 치매 관련 교육 이수 여부가 관련요인으로 확인되었다. 돌봄제공자는 개인 내 요인에 비해 교정 가능성이 높고 시설 치매노인의 상태를 밀접한 위치에서 관리하는 전략적으로 중요한 요인으로[48] 특히 ADL 의존도가 높은 장기요양시설 입소 치매노인의 경우 식사보조 인력이 중요한 역할을 하게 된다. 그러나 대부분 전문적 지식보다 습관과 직간접 경험에 의지하여 식사를 보조하는 경향이 강하며, 독립적 식사가 가능한 치매노인에게 불필요하게 식사를 떠먹여 주는 등 개인의 식사능력을 고려하지 않은 제공자 중심의 식사 중재가 이루어지고 있어[22,35] 간호보조인력 대상의 교육과 훈련이 요구된다. 본 연구에 확인된 2편의 중재연구[A8,A10] 역시 간호보조인력 대상의 식사보조에 대한 교육 프로그램 개발이었으며, 향후 지속적인 효과 확인과 문제행동을 예방하고 질적인 식사보조를 할 수 있도록 다양한 교육 중재 전략 개발이 필요하겠다. 또한, 국내 실무에 적용 가능한 포괄적이고 체계적인 식사보조 가이드라인 등의 개발이 추가적으로 진행되어야 할 것으로 사료된다. 본 연구결과, 환경적 요인으로는 식이 형태, 식사 장소가 관련요인으로 확인되었고, 시설 운영이나 규정과 관련된 정책적 요인은 국내 연구에서 확인되지 않았다. 소음, 조명, 식사 보조 도구, 손으로 집어먹을 수 있는 음식 등과 같은 물리적 환경과[37,49] 요양시설의 규모 및 인력배치, 운영철학 등 기관 특성과 같은 사회적 환경이 장기요양시설 입소 노인과 돌봄의 질에 영향을 미칠 수 있으므로[22,49] 식사행동 영향요인을 다층적으로 파악하고 다양한 수준에서 요인 간 상호작용 효과를 확인하여 연구의 기틀을 확립하고 정책의 근거를 마련하는 것이 필요하겠다.

본 문헌고찰 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 식사어려움을 나타내는 용어가 식사능력, 식사수행, 식사기능, 식사행동장애 등으로 혼재되어 있어 여러 검색어를 조합하여 문헌을 검색했음에도 일부 관련 문헌은 확인되지 않았을 가능성이 있다. 둘째, 주제범위 문헌고찰 방법은 광범위한 문헌을 포함하여 포괄적으로 고찰하고자 근거의 질 평가를 거치지 않으므로 문헌의 잠재적 비뚤림 위험이 있을 수 있다. 셋째, 본 문헌고찰은 국내 장기요양시설 치매노인 대상의 문헌으로 국한되어 연구결과를 국외 치매노인에게 일반화하기에는 한계가 있다.

본 연구는 국내 장기요양시설 입소 치매노인을 대상으로 식사어려움에 대한 연구동향을 파악하고 현존 문헌에 대한 개요를 제공함으로써 향후 필요한 연구의 방향을 제시하였다. 총 11편의 문헌이 최종 선정되었으며, 문헌고찰 결과 2011년에 관련 연구가 시작되었고 2015년 이후 증가하는 추세이나 국내에서 진행되는 연구는 미흡한 실정이었고, 현존 연구 대부분이 서술적 조사연구로 이루어짐을 알 수 있었다. 식사행동 평가도구는 주로 EdFED와 EBS가 한국어로 번안되어 사용되었고, 식사행동 관련요인으로는 개인 내 영역에서는 인지기능과 신체기능, 개인 간 영역에서는 돌봄제공자의 식사에 대한 태도, 환경적 영역에서는 식이 형태가 가장 많은 빈도로 확인되었다.

본 연구결과를 바탕으로 다음과 같이 제언한다. 식사 어려움을 측정하기 위해 국외 도구 사용이 주로 이루어지고 있어 한국적 상황을 반영한 도구 개발 연구가 필요하겠다. 또한, 다양한 차원에서의 식사어려움 영향요인 규명을 통해 시설 치매노인의 식사행동에 대한 포괄적인 이해가 필요하며 중재 개발의 근거를 지속적으로 축적해야 할 것이다. 마지막으로 현재 진행된 연구는 주로 서술적 조사연구로 향후 국내 장기요양시설 특이성을 반영한 질적연구와 치매노인, 돌봄제공자, 환경적 영향요인을 복합적으로 고려하여 실무에 적용 가능한 효과적인 중재 개발을 제안한다.