본 연구에서는 재가노인을 대상으로 총 8주 동안 웃음요법을 적용하였으며, 수면에 대한 웃음요법의 효과를 객관적 지표를 통해 확인하여 과학적 근거를 제시하였다는 점에서 의의가 있다. 연구결과를 바탕으로 다음을 논의하고자 한다.

본 연구에서는 수면에 대한 웃음요법의 효과를 검정하기 위해 주관적 도구인 PSQI-K와 객관적 도구인 수면활동기록계, 혈중 멜라토닌 농도를 이용하여 확인하였다. 연구결과 웃음요법을 적용한 중재군과 대조군의 수면의 주관적 지표 점수인 PSQI-K는 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 본 연구결과는 8주간의 웃음요법이 재가노인의 수면의 질을 향상시킨다는 것을 의미하며, 이러한 결과는 지역사회 재가노인을 대상으로 4주간 주 1회(50분)의 웃음요법 적용 후 PSQI-K 점수가 감소하고[11], 시설 거주 노인을 대상으로 4주간 주 2회(40분) 웃음요법을 시행하여 PSQI-K 점수가 감소한 연구[10]와 유사한 결과로 웃음요법은 수면장애를 호전시키는 긍정적인 간호중재임을 확인할 수 있다. 또한, 본 연구와 선행연구의 결과를 종합해 볼 때, 웃음요법은 웃음소리, 웃음명상, 웃음운동, 자기표현이 포함된 프로그램의 다양한 활동을 통하여 수면장애를 유발하는 주요 원인이 되는 신체활동 저하를 예방함으로 수면장애를 경감시킬 수 있는 간호중재가 될 수 있을 것으로 보인다. 그러므로 노인들의 수면 문제를 위한 다각적인 중재 프로그램 및 운동, 정신적 간호 전략들이 상당히 요구됨을 확인할 수 있었고, 본 연구에서 활용한 웃음요법이 신체활동이 적은 재가노인의 수면장애 완화를 위한 중요한 중재 요법이 될 수 있다는 것을 확인했다.

본 연구에서 수면의 객관적 지표는 수면활동기록계를 사용하여 측정하였다. 하부 영역은 총 수면시간, 수면 효율, 수면 잠복기, 수면 중 각성 횟수, REM 수면, 얕은 수면, 깊은 수면으로 본 연구결과 REM 수면을 제외한 6가지 영역에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 수면장애 환자의 치료 목표는 총 수면시간 360분 초과, 수면 효율 80~85% 이상 유지, 수면 잠복기는 30분 미만을 유지하도록 권고하였는데[19], 본 연구대상자인 재가노인의 수면은 권고 수준보다 저하되어있는 것을 알 수 있었다. 고위험군 수면장애 노인에게 웃음요법을 적용한 수면의 객관적 지표를 수면활동기록계로 확인한 연구는 전무하므로 보완대체 요법 중에서 이를 적용한 선행연구를 살펴본 결과, 재가노인[20], 퇴행성 슬관절염 노인[21]을 대상으로 이압요법을 적용한 선행연구들에서도 얕은 수면시간, 깊은 수면시간, REM 수면시간에 대한 효과는 연구마다 상이하게 나타났다. 노화로 인해 수면 패턴은 변화하며, 특히 깊은 수면시간이 감소하여 수면이 잘 중단되어 수면 분절을 증가시키지만[22], 웃음요법 적용을 통해 얕은 수면시간과 더불어 깊은 수면시간의 증가로 수면의 연속성을 유지시켜 수면의 질을 향상시킬 수 있음을 확인할 수 있었다. 또한, 깊은 수면의 변화는 웃음요법 적용에 따라 신체활동의 증가가 나타나 멜라토닌의 농도가 증가하고[23], 대상자들이 4주 8회기보다 8주 16회기를 적용하여 웃음요법에 더 적극적으로 참여했음을 알 수 있다. 또한, 깊은 수면의 증가는 웃음요법을 통한 우울, 스트레스, 불안 등의 심리적인 효과[23]가 함께 작용한 결과로 사료된다. 본 연구대상자는 PSQI-K가 14.52점 이상인 고위험 수면장애 노인이므로, 고위험 수면장애 노인을 위해 웃음요법의 중재 시간이나 중재 기간을 더욱 늘려 그 효과를 살펴보는 후속연구가 필요하다고 사료된다.

중재 8주후 웃음요법을 적용한 중재군과 대조군의 혈중 멜라토닌을 측정한 결과 중재 8주후 웃음요법을 적용한 중재군과 대조군의 혈중 멜라토닌을 측정한 결과 유의하게 증가하였고, 중재군과 대조군간에 통계적으로 유의한 차이가 나타났다. 본 연구대상자의 중재 전 멜라토닌 농도는 중위수 4.13 pg/ml 으로, 재가노인의 20.93 pg/dL [20], 건강한 75세 이상 고령 노인을 대상으로 한 국외의 연구결과인 27 pg/dL [24]보다 낮았다. 이는 주관적 수면의 질을 나타내는 PSQI-K 점수가 14.52점으로 선행연구들과 비교하여 높게 나타나 수면의 질이 매우 낮은 것과 관련이 높다. 멜라토닌의 농도가 낮은 것이 수면과 깊은 관계가 있으므로[25], 본 연구대상자는 고위험 수면장애를 가진 대상자로 구성되어 있음을 확인할 수 있다. 본 연구에서 혈중 멜라토닌 농도를 확인한 결과, 8주간의 웃음요법을 적용한 중재군의 혈중 멜라토닌 농도가 유의적으로 증가하였다. 이러한 본 연구의 결과는 웃음요법이 부교감신경을 활성화시키고, 교감신경을 안정화시켜 멜라토닌 분비가 증가되어 수면의 질이 향상된다는 선행연구를 지지한다[9]. 그러나 웃음요법을 적용한 후 혈중 멜라토닌 변화를 확인한 선행연구가 없어 직접적으로 비교할 수는 없고, 보완 대체요법을 포함한 수면에 대한 효과에 대해 메타 분석한 국내 ․ 외 연구에서도 대부분 주관적 지표를 사용하였으며, 객관적 지표는 활동 기록계를 사용하여 평가하였으므로 본 연구의 결과와 직접적인 비교에 한계가 있다. 그러나 본 연구의 결과는 멜라토닌 효능에 대한 연구에서 멜라토닌 농도가 증가할수록 수면장애 환자의 수면 잠복기가 감소하고 수면효율이 증가하였다고 보고한 선행연구와 같은 결과를 나타냈다[26]. 그러므로 웃음요법이 고위험 수면장애를 가진 대상자에게도 멜라토닌이 증가되어 수면장애에 효과적인 중재임을 재확인할 수 있는 결과이다.

본 연구의 웃음요법은 웃음소리, 웃음운동, 웃음명상을 포함한 중재로 표준화된 웃음요법 프로그램으로 대조군에게 웃음요법 교육 책자를 제공하여 웃음요법 효과를 비교한 결과 웃음요법 프로그램에 참여한 것이 수면에 효과가 있었다. COVID-19 유행 동안 발표된 41개의 논문을 종합하여 사회적 거리 두기가 노인의 정신 및 신체 건강에 미치는 효과를 확인한 선행연구에서도 노인은 사회적 거리 두기에 특히 취약하며, 불안, 우울, 수면, 신체활동 수준 감소 등을 호소하고 있다고 하였다[27]. 이를 통해 최근 감염병으로 인한 사회적 거리 두기로 인해 대한민국 재가노인들의 수면의 질도 악화된 상태라고 유추할 수 있으며, 향후 COVID-19와 같은 상황이 발생한다면 집에서도 혼자 할 수 있는 웃음 프로그램 개발과 대면과 비대면을 혼합한 웃음요법 프로그램을 적용한 후속 연구가 필요하다고 사료된다. 불면증이 있는 노인에 있어 주관적인 수면 양상에 대한 보고와 객관적인 수면 측정(수면 다원 검사 또는 활동 기록계)간 차이가 있다는 선행연구의 보고도 있어[28], 본 연구와 같이 웃음요법의 효과를 주관적 수면, 객관적 수면에 대한 효과를 모두 검증한 것은 의의가 있다. 본 연구는 대조군을 두어 호손(Hawthorne effect)를 차단하였고, 수면제와 항우울제를 복용하고 있는 대상자는 연구에서 제외하여 외생변수를 통제하였다. 또한 수면활동기록계는 수면다원검사와 비교했을 때 수면의 리듬 변화를 82%까지도 정확하게 파악할 수 있는 도구이기 때문에[29], 본 연구결과는 수면에 대한 웃음요법의 효과에 대해 과학적 근거를 제시한 것에 의의가 있다. 그러나 본 연구에서는 수면활동기록계를 통한 수면 양상을 1일 동안 측정하였으나 수면은 하루 동안의 신체활동, 스트레스 등에 많은 영향을 받으므로 대상자의 수면 양상을 정확하게 반영하기 위해 2~3일 동안 수면을 객관적으로 측정하여 평균을 활용하기를 제안한다.

본 연구의 제한점으로 여름의 장마와 초가을이라는 계절 변화 및 COVID-19와 관련하여 사회적 거리 두기로 외출이 거의 없거나 줄어든 상황으로 생활습관의 급격한 변화라는 외생변수를 완벽하게 제한할 수 없었다는 점이다. 또한 웃음요법을 적용하여 수면과 관련된 생리적 지표로 멜라토닌을 측정한 연구는 전무하므로 향후 연구에서는 시간을 달리하거나 시작 전, 중간, 사후 등 여러 차례 시간차를 두어 검사를 시행하여 멜라토닌 분비의 리듬적 변화 및 총량을 파악하는 것이 필요하다고 사료된다.

본 연구는 수면장애가 있는 재가노인에게 안전하고 효과적인 웃음요법을 적용하여 수면에 미치는 효과를 알아보고자 시행하였다. 본 연구결과 웃음요법은 재가노인의 수면의 주관적 지표 및 객관적 지표, 혈중 멜라토닌 농도를 개선하고 수면을 증가시키는데 효과적인 간호중재임을 확인하였다, 따라서 웃음요법의 수면에 미치는 효과를 주관적 지표뿐 만이 아니라 객관적 지표로 검정하여 과학적 근거를 제시하였으므로, 임상 및 지역사회에 확대 적용하여 약물요법이 제한적인 노인에게 효과적으로 활용할 수 있음을 기대한다. 이상의 결과를 바탕으로 다음을 제언하고자 한다.

첫째, 본 연구는 웃음요법 당일 수면장애 재가노인의 종속변수를 측정하여, 심리적 상태로 인한 우울이나 불안, 스트레스 등 외부요인을 통제하지 못했다. 따라서 노인의 수면에 영향을 미치는 종속변수를 측정하여 웃음요법의 효과를 재검정하기를 제언한다. 둘째, 본 연구결과 웃음요법이 재가노인의 수면에 효과가 있는 것으로 나타났으므로, 노인의 수면 개선을 위한 간호중재로 활용 할 것을 제언한다.