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J Korean Acad Fundam Nurs > Volume 27(1); 2020 > Article
입원 환자 낙상관리 실무지침 개발: 실무지침 수용개작 방법론 적용

Abstract

Purpose

Despite research efforts, current fall rates are still higher than expected. To approach this problem, we developed guidelines on preventing falls in hospitals.

Methods

Four guidelines were selected by the K-AGREE II process. Recommendations from each guideline were retrieved and evaluated based on the quality of evidence and the strength of the recommendations. Recommendations followed the grading system of the Korean Hospital Nurses Association’s Guideline Adaptation Manual. In the external review, 13 practice nurses from 5 hospitals and 13 panel experts including doctors, nursing managers, and pharmacists participated.

Results

The final guideline consisted of 5 sections and 341 recommendations. The first two sections were composed of recommendations for institutional readiness for change process and management, and Section 3 was divided into assessment of risk factors, preventive intervention and post-fall management. The summary of falls risk factors included seven components. Multifaceted interventions were modeled into six strategies. The final sections consisted of recommendations for implementing fall improvement programs and for sustaining effective prevention programs.

Conclusion

Given that falls result from various combinations of risk factors, the present guideline contains multifaceted assessments and interventions including risk-targeted strategy. This guideline will contribute to decreasing fall rates in hospitals by stimulating compliance with evidence-based practice.

서 론

1. 연구의 필요성

입원 환자 낙상은 출혈, 골절, 기동성 장애 등 손상과 사망을 초래할 뿐만 아니라 재원기간 및 의료비 증가를 가져오는 부정적인 간호결과이다. 낙상은 손상 동반과 무관하게 환자가 전혀 의도하지 않은 상태에서 바닥으로 내려간 상태로 매년 미국 병원에서는 70만~100만명이 낙상한다[1]. 1,260개가 넘는 의료기관 자료를 분석한 National Patient Safety Agency의 연구[2]에 따르면 평균 낙상발생률은 1,000입원일 대비 3.56건, 손상동반 낙상발생률은 0.93건 수준이다. 또한 심각한 손상을 동반한 낙상 환자의 치료비용은 그렇지 않은 환자에 비해 약 1,470만원 더 높고, 영국에서는 매년 낙상 손상에 약 223억원을 지불하고 있다[3,4].
국내 입원 환자 낙상발생률은 공식적으로 알려진 통계치는 없다. 다만 개별 의료기관에서 수행한 연구결과를 종합해보면, 국내 대학병원 낙상발생 건수는 연 평균 400~700건 이상이다[5-7]. Cho와 Lee 연구[5]에서는 2015년 한해 428건의 낙상이 발생했다고 보고했으며, Lee 등의 연구[6]에서는 2008년부터 2011년까지 32개월 동안 1,972건(연 평균 740건)의 낙상을 보고했다. 이러한 수치는 2017년 병원간호사회가 500병상 이상 32개 종합병원이 응답한 설문조사 결과[8]의 1,000입원일 대비 0.55건을 훨씬 넘는 수치이다. 이러한 차이는 기관별 낙상에 대한 정의가 다르고, 동일 기관 내 실무자 간 판단기준이 다른 것과 함께 자가보고체계 누락률이 25~96%로 변이가 크다는 선행연구[9] 결과를 반영하고 있다. 따라서 국내 입원 환자 낙상발생의 실제 규모와 임상적 중요성은 다른 선진국에 비해 결코 적지 않을 것으로 사료된다.
그 동안 입원 환경에서의 낙상예방 연구가 많이 이루어져 왔고 낙상 관련 위험요인이 잘 알려져 왔다[10-12]. 또한 낙상 3건 중 1건이 충분히 예방 가능하다는 점[13]에서 간호중재 개선과 기관의 책임 및 의무가 강조되고 있다[14]. 최근 정책적으로 확대되고 있는 간호간병통합 서비스로 인한 보호자 없는 병원의 증가와 환자안전법 시행과 관련한 환자안전에 대한 사회적 인식과 관심은 입원 환자 낙상에 대한 실질적 개선을 촉구하고 있다. 하지만 임상에서의 낙상 발생은 간호에서의 많은 노력에도 불구하고 여전히 만족할 만한 수준에 미치지 못하고 있다.
국내 낙상간호 실무지침은 2008년 병원간호사회 ‘간호과정 적용 평가 도구 개발’ 연구를 통해 욕창간호, 통증간호 실무지침과 함께 개발된 바 있다. 이후 욕창간호는 지속적으로 개정되었으나 낙상은 10년째 개정이 이루어지지 않고 있다. Cho 등의 연구[15]에 따르면, 2008년 낙상간호 실무지침은 미국 The Joint Commission [16]이 추천한 7개 근거기반 낙상예방 실무도구에 비해 낙상위험요인에 대한 의료팀 내 의사소통과 낙상손상 위험요인에 대한 내용이 누락되어 있었고, 낙상직후 사후 관리 내용도 부족하였다. 2016년 대한내과학회와 대한노인 병학회는 지역사회 및 일차진료환경에서 낙상위험도를 평가하고 고위험군 관리에 중점을 둔 낙상예방 진료지침을 개발한 바 있으나[17] 입원 환자 낙상예방은 다루고 있지 않다. 이에 본 연구는 의료기관 성인 입원 환자 대상 낙상관리 실무지침의 수용개작을 통해 실무 표준을 제시하고 간호업무를 개선하는데 기여하고자 수행되었다. 본 연구에서 개발된 낙상관리 실무지침은 낙상간호 결과(outcomes) 질 지표에 해당하는 낙상 발생률과 손상동반 낙상발생률 감소에 궁극적으로 기여하게 될 것이다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 간호분야 수용개작방법을 이용하여 국내 의료기관에서 활용할 수 있는 입원 환자 대상 낙상관리 실무지침을 개발하고자 하는 것이다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 입원환자 낙상관리에 관한 근거기반 간호실무지침을 개발하기 위하여 국외에서 최신의 근거가 확보된 양질의 근거기반 실무지침을 선정하고, 실무지침 수용개작의 방법[18]으로 국내 의료기관에서 사용할 낙상관리 실무지침을 개발하기 위한 방법론적 연구이다.

2. 연구도구

기존 실무지침 질 평가 도구는 Appraising a tool for guideline appraisal (AGREE) II를 이용하였다. 해당 도구는 범위와 목적, 이해당사자의 참여, 개발의 엄격성, 표현의 명확성, 적용성, 편집의 독립성이라는 6개 평가영역으로 구성되어 있으며 각 영역별 아래와 같은 표준화 점수 산출 방식을 이용해 수량화하여 비교한다. 본 연구에서는 선정된 지침을 개발팀에서 2명씩 독립적으로 평가를 진행하여 영역별 표준화 점수를 산출하였다.
표준화점수 =(영역별취득총점 - 영역별가능한최저점수)(영역별가능한최고점수- 영역별가능한최저점수)× 100%
실무지침 권고안 평가는 수용개작 방법론의 근거수준 및 권고등급을 기준으로 사용했으며, 이 기준과 다른 지침에 대해서는 수용개작 방법론 권고에 따라 권고등급 체계를 Table 1과 같이 전환하여 적용하였다. 수용개작 권고안 초안에 대한 이해도 평가는 3개 범주(이해가 어려움, 보통, 이해가 쉬움)로 측정했으며 패널의 40% 이상이 ‘이해가 어려움’으로 평가한 항목은 개발팀 재검토 대상이 되었다. 권고안 적절성과 적용가능성은 9점 척도(1=매우 부적절, 9=매우 적절)로 측정했으며 각 권고안의 적합성(appropriateness)은 RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM) 의사결정방법에 따라 부적합(inappropriate), 불확실(uncertain), 적합(appropriate)으로 분류하였다. 이 분류기준에서 ‘부적합’은 불일치 없이 패널의 중앙값이 1~3 사이, ‘불확실’은 불일치이거나 패널의 중앙값이 4~6사이, ‘적합’은 불일치 없이 패널의 중앙값이 7~9 사이인 경우를 의미한다. 본 평가 패널의 규모가 13명이므로 양 극단의 빈도(1~3, 7~9)가 4 이상일때 불일치로, 중앙값(1~3, 4~6, 7~9)을 포함한 범위를 벗어난 빈도가 3 이하인 경우, 즉 80% 이상이 동일 범위 내에 존재할 때 일치로 판정하였다[19,20].

3. 연구진행

본 연구의 진행절차는 한국보건의료연구원에서 개발한 임상 진료지침 수용개발 매뉴얼(version 1.0)[21]을 근간으로 2012년 병원간호사회에서 개발한 ‘간호분야 실무지침 수용 개작’ 방법론[18]의 9개 모듈, 24단계를 활용하였다. 수용개작 방법론의 9개 모듈별 개발과정을 세부 단계와 함께 기술하면 다음과 같다. 이 과정은 2017년 12월부터 2019년 2월까지 진행되었다.

1) 개발팀 구성 및 기존 실무지침 검색(모듈 1)

1단계는 개발팀을 구성하는 것으로, 본 연구에서 개발팀 구성은 입원 환자 낙상 연구를 오랫동안 수행했거나 지침개발에 참여한 경험이 있고 지침 수용개작 방법론에 익숙한 4인의 전문가로 이루어졌다. 이들은 성인, 모성, 기본 간호학 실무 경험이 있고 해당 분야 박사로 연구, 교육경험을 갖춘 교수였다. 2단계로 간호실무지침의 주제를 선정하였고, 3단계로 기존 실무지침을 검토하였다. 4단계로 초기 실무지침 검색결과 다수의 국외 실무지침이 존재하고 수용개작이 가능한 것을 확인하여 개발방법을 결정하였다. 5단계로 개발팀-실무위원회를 구성하였는데, 실무위원으로는 5개 의료기관 실무자와 의료기관평가인증원 인증사업 관계자 1인을 포함하여 모두 6명이 참여하였다. 이들은 간호부 낙상관리 담당자 또는 간호단위 책임자로서 직접간호와 관리업무 모두에 익숙한 전문가였다. 6단계 기획업무 수행에서 실무위원회에서는 이해관계선언, 합의과정, 승인기구선정, 저자됨결정, 보급 및 실행전략을 결정하였다.

2) 지침범위 결정과 핵심질문 선정(모듈 2)

7단계 범위와 핵심질문을 만들고, 8단계 수용개작 계획을 문서화하였다. 실무지침의 범위와 목적은 Patient population, Intervention, Professions/Patients, Outcomes, Healthcare setting (PIPOH) 양식을 이용하여 결정하였으며, 이를 핵심질문으로 구체화하였다. 다만, PIPOH가 의학에서 정의되어 본 낙상지침에 해당되지 않는 항목들, 예를 들면 환자군 정의에서 신체 부위, 질환단계, 조직학, 성별, 유전학은 제외하였고, 중재에서도 재활, 유전상담, 임종간호를 제외하였다. 핵심질문은 근거의 수집, 검토와 권고안 도출의 방향성을 제시하기 때문에 초기 핵심질문 선정 후 상세화, 구체화가 지속적으로 진행되었다.

3) 실무지침 검색과 선별(모듈 3)

9단계로 실무지침을 검색하였고, 10단계로 검색된 실무지침에 대한 선별작업을 하였다. 검색은 모듈 1에서 조사한 초기 검색 결과를 바탕으로 Figure 1과 같이 주요 실무지침 개발 기관 대상으로 이루어졌다. 개발팀 논의에서 결정한 범위/핵심질문 초안에 기초하여 검색어를 결정하였는데, 검색어는 영문과 국문을 포함하여 ‘falls’, ‘fall’, ‘falling’, ‘fall-related injury’, 낙상과 같이 낙상이 직접 제목에 포함되어 있으면서 입원 환자 대상 실무지침을 우선적으로 검색하였다. 이들 실무지침 이외 프로토콜, 툴킷/툴(toolkit/tool), 가이드와 같이 실무 구현 중심의 상세 지침을 제공하는 내용도 포함하였다. 그 결과 125개의 실무지침이 검색되었고, 그 중 주사용자에 간호사가 포함되지 않는 경우, 특정 환자의 질환 진단과 관리에 초점을 두고 개발된 것, 지역사회를 포함한 노인의 전반적 간호에 대한 것 등 112건을 제외하였다. 그리고 남은 23개 지침에 대한 상세 내용 검토를 통해 추가로 13개를 제외하였다.
남은 10개 지침에 대해서는 실무지침 특성 요약표와 내용 요약표를 만들어 세부 지침 내용을 비교, 분석하였다. 분석에는 개발기관, 발표와 개정일, 저자구성, 내용범위, 대상 모집단, 근거확보 방안, 근거수준, 근거분석, 권고안 도출 방법, 권고등급, 타당도 평가방법, 알고리즘 제시, 구체적 구현 계획에 대한 검토가 이루어졌다. 이 중 내용범위와 대상 모집단에 대한 고려가 가장 비중있게 다뤄졌으며, 근거확보 방법과 수준, 분석을 개발 엄격성과 관련해 중요하게 고려하였다. 그 결과 미국의 The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 지침[11], 영국 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 지침[10], 캐나다 Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO)의 두 개 지침[12,22]이 선정되었다. 이 중 툴킷이라는 이름이 붙은 두 개의 지침에 대해서는 임상진료지침 수용개작 매뉴얼[21]의 근거중심 진료지침 선정기준, 즉 체계적 문헌검색에 대한 보고와 권고 및 지지근거 사이의 명확한 연계여부를 고려하였다. AHRQ구현지침은 체계적 문헌검색을 별도의 RAND 보고서[23]에서 제시하고 있었으며, 이 보고서 인용과 참고문헌을 통해 지지근거를 확인할 수 있었다. RNAO 툴킷(이후 RNAO II)의 경우는 RNAO 낙상지침 3판의 근거를 이용하여 개발된 구현지침임을 밝히고 있고, RNAO 낙상지침(RNAO I) 서문에서도 함께 실무에 활용할 것을 적극 권하고 있었다. 이렇게 선택된 4개 지침 발표 이후 출간된 최신 연구와 프로토콜 보완을 위해 가장 최근에 발표 또는 개정된 지침서를 기준으로 2016년 1월에서 2018년 9월까지 문헌에 대한 추가 검색을 수행하였다(Figure 1).

4) 실무지침 평가(모듈 4)

11단계는 실무지침의 질 평가단계로 선별된 지침 중 최종 수용개작에 활용될 지침을 선정하는 과정이다. 선정된 4개 지침에 대한 AGREE II 영역별 점수는 Figure 2와 같다. 개발엄격성 영역점수는 RNAO II를 제외한 AHRQ 지침, NICE 지침, RNAO I 지침이 모두 50% 이상을 보여 우수한 지침으로 판단할 수 있었다. 다만 RNAO II의 경우 자체 근거를 별도로 담고 있지 않고 RNAO I을 인용하고 있다는 점에서 개발 엄격성 영역이 낮은 점수를 보였다. 12단계인 지침 최신성 평가에서 실무지침 평균 갱신주기가 4~5년인 점을 고려하여 최근 6년 이내로 보았으며, 13단계인 실무지침의 내용평가단계에서 지침 내용 비교는 PIPOH와 핵심질문별로 지침의 권고내용 비교표를 작성하여 각 지침의 범위, 포괄성 여부, 그리고 지침별 유사성과 차이점을 비교하고 권고안을 도출하는데 활용하였다. 14단계인 실무지침의 근거평가단계에서 지침의 권고항목별 실무 수용성, 적용성 평가를 해당 도구를 이용하여 2인이 평가하고 개발팀 내 발표를 통해 명목집단 합의과정으로 4개 지침이 모두 적합함을 확인하였다.

5) 수용개작 지침 결정과 권고 선택(모듈 5)

15단계인 권고의 수용성과 적용성 평가단계로 선정된 4개 지침에 대한 평가결과 모두 국내에서 수용되고 적용하는데 문제가 없는 것으로 평가되었다. 16단계 평가의 검토단계에서는 11~15단계에서 시행한 실무지침의 질, 근거, 내용, 수용성 및 적용성 평가결과를 실무위원회에서 전반적으로 검토하여 4개 지침을 최종 수용개작용 지침으로 확정하였다. 2016년 이후 검색한 문헌에 대한 평가는 해당 논문의 질적 수준을 판단하는 것으로 관찰연구의 경우 STrengthen the Reporting of Observational studies in Epidemiology (STROBE), 체계적 문헌고찰의 경우 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA) 점검목록을 이용하여 선별하였다. 선별된 문헌은 다음 단계인 ‘실무지침 초안 작성’에 반영되었다.

6) 실무지침 초안 작성(모듈 6)

17단계는 권고의 선택과 수정단계로 본 연구에서 근거수준과 권고등급을 언급하고 있지 않은 AHRQ 지침과 RNAO II 지침에 대해 NICE와 RNAO I 내용 매핑을 통해 근거수준과 권고등급을 배정하였다. 매핑되는 내용이 없는 경우는 흔하지 않았으나 해당 지침의 인용문헌 개별 질 평가 결과를 바탕으로 개발팀 전체 논의를 거쳐 근거수준과 권고등급을 배정하였다. 예를 들면, 개발팀 간 판단 기준 차이가 있었던 낙상위험 사정도구 사용에 대해 NICE에서는 사용을 반대하는 권고를 하고 있었고, AHRQ에서는 몇 가지 사정도구 사용을 권장하고 있었다. 또 다른 사례로는 낙상 위험요인으로서 ‘나이’에 대해 지지와 반대 연구결과가 공존하고 있었다. 이처럼 개발팀 기준 차이와 상반된 근거가 존재하는 경우, 개발팀의 전문가 의견으로 기술된 부분 등이 그러한 사례였다.
18단계 실무지침 초안작성과 근거수준과 권고등급평가 단계에서 개발팀은 4개 실무지침을 2개씩 나누어 맡아 핵심 내용을 근거배경, 참고문헌, 근거수준, 권고등급으로 구분하여 정리하였다. 그리고 핵심질문별 영역을 나누어 해당 질문에 해당하는 내용을 4개 실무지침으로부터 발췌, 정리하고 이를 개발팀 전체에 발표, 위원 개개인의 의견을 모두 청취한 후 초안을 작성하였다. 초안은 여러 차례 개발팀 내부 검토를 진행하며 수정 ․ 보완하여 용어정의와 함께 총 5개 영역으로 구조화하였다.

7) 초안의 외부검토 및 권고안 확정(모듈 7)

19단계인 1차 외부검토단계에서 외부검토는 5개 참여 기관에서 추천한 5년 이상 경력을 가진 13명의 간호사와 참여기관과 환자안전학회 이사진으로부터 추천받은 13명의 전문가가 참여했다. 전문가는 원내 낙상안전위원회 또는 환자안전위원회 위원 또는 응급의학과/신경과/정형외과 의사, 간호관리자, 약사로 구성되었으며 평가는 설문조사를 통해 진행되었다.
일반간호사에게는 권고안의 이해도 평가를 의뢰하였고, 전문가 패널에는 권고안의 적절성과 적용가능성 평가를 의뢰하였다. 그 결과 초안으로 정리된 342개 권고안 중 이해도에서는 모든 문항이 보통 수준 이상의 일치를 보였으며 339개 권고안은 80% 이상 대상자가, 3개 권고안은 70% 이상이 이해가 용이하다고 응답했다. 내용 적절성에서는 333개(97.4%)가 ‘적합’ 판정을 받았고 9개 권고안이 중앙값 7점 이상이지만 80% 이상 패널 일치도에 실패하여 ‘불확실’로 분류되었다. 실무적용 가능성에서는 295개(86.3%)가 ‘적합’ 판정을 받았고 47개 권고안이 중앙값 7점 이상이나 80% 이상 일치도에 실패하여 ‘불확실’판정을 받았다. 내용 적절성과 실무적용 가능성에서 ‘부적절’ 판정을 받은 권고안은 없었다. ‘불확실’ 판정 권고안에 대해서는 개발팀 내 재검토와 논의가 이루어졌으며 1개 권고안은 하위 권고안과의 중복이 인정되어 삭제되었고, 나머지 문항은 수정 ․ 보완이 이루어졌다.
20단계인 최종권고확정, 권고의 배경작성 및 검토단계에서 개발팀은 회의를 개최하여 외부검토에서 확인된 다양한 수정의견들을 종합하여 권고를 수정 ․ 보완한 후 각 개별 권고에 대해서는 권고를 도출하게 된 배경을 추가하였다. 21단계 2차 외부검토를 실시하였고, 22단계 관련문서와 참고문헌을 정리하였다.

8) 갱신 계획 및 최종 실무권고안 작성(모듈 8, 9)

본 지침의 갱신은 병원간호사회에서 이루어질 예정이다(23단계). 24단계인 최종 실무지침 작성단계에서 본 지침은 권고안, 권고안의 근거수준과 권고등급, 권고안의 배경, 참고문헌과 부록이 작성되었다. 부록에는 간호현장에 적용, 실행하는데 도움이 되는 28개 측정 및 관리용 도구, 그리고 참고자료를 출처와 함께 제시하였다. 참고자료에는 본 수용개작 과정에서 수행된 2016년 이후 발표 문헌에 대한 체계적 문헌고찰 결과, 지침 권고안을 전자간호기록 시스템에 적용할 수 있도록 개발된 세계간호협회 국제간호실무분류체계 표준용어 기반의 낙상간호진술문 카달로그, 대상자의 안전이동 표준 프로토콜, 낙상예방 최신 기술 및 보호장비, 골반보호대 종류와 특성을 정리한 자료를 포함시켰다.

연구결과

최종 낙상관리 실무지침은 5개 영역, 341개 권고안으로 구성되었다. Table 2는 5개 영역별 주요 내용 요약과 권고안 개수, 근거수준별, 권고등급별 분포를 보여주고 있다. 최종 권고안의 근거수준을 보면 I수준이 22개(6.5%), II수준이 50개(14.7%), III수준이 269개(78.8%)였다. 권고등급은 A등급이 22개(6.5%), B등급이 35개(10.3%), C등급이 284개(83.2%)였다(Table 2). 각 영역별 주요 권고안을 요약하면 다음과 같다.

1. 낙상실무 개선을 위한 준비

낙상예방에 대한 기관 차원의 리더십, 관심, 동기를 평가하고 준비하는 내용으로 12개 권고안으로 구성되었다. 기관 차원의 리더십은 입원 환자 낙상예방 프로그램의 주요 성공요인 중 하나로 침상 옆 실무에 장기적으로 영향을 주는 자원, 예산, 인력 지원 및 지속적인 추진력을 제공한다.

2. 기관 정책

25개 권고안으로 구성되었으며, 낙상예방 실무 개선의 첫 단계로 다학제간 낙상안전업무추진팀(낙상안전TFT) 구성과 역할, 책임, 권한을 정의하고, 실무에서 병동단위 낙상안전팀(병동팀)과의 소통, 협력, 역할과 책임 분배에 대한 내용이다.

3. 병동단위 낙상예방과 관리

침상 옆에서 이루어져야 할 구체적 낙상예방 실무로 낙상 위험요인 평가, 낙상예방 중재, 낙상발생 후 관리의 259개 권고안으로 구성되었다. 그 중 낙상 위험요인 평가는 평가도구 활용 및 적용 시기, 다면적위험요인평가, 그리고 손상고위험요인의 세 부분으로 이루어졌다. 권고안의 핵심인 다면적위험요인평가에 대해서는 4개 지침이 공통적으로 지지하고 있는 내용을 정리하여 입원 환자 낙상위험요인모델(Figure 3 (A))로 제시하였다. 이 모델은 위험요인을 7가지 요소(환자특성, 정신인지, 병태생리적, 치료적, 상황적, 행동, 환경)로 개발팀에서 개념화한 것이다. 낙상예방 중재 권고안은 공통낙상주의와 개별 위험 요인에 맞춰진 다면적 중재로 구성되어 있다. 공통낙상주의는 모든 입원환자에게 제공되는 안전간호로 2시간 간격의 간호순회, 침상 주변 정돈, 입원환경 관리, 호출기 점검, 그리고 기타 환자 요구 파악으로 구성되었다. 다면적 중재는 모든 지침이 일관되게 중간수준 이상의 근거와 강도로 권장하고 있는데, 다면적 평가에서 확인된 위험요인에 맞춰진 위험요인별 중재이다. 본 개발팀에서는 다면적 중재 내용을 이해하기 쉽도록 6개 중재 요소(교육중재, 환경관리 중재, 위험요인별 중재, 의료진간 소통, 센서 또는 알람장비 활용, 프로토콜 적용)로 개념화 하여 입원환자 낙상예방중재모델로 제시하였다(Figure 3 (B)). 낙상발생 후 관리는 발생직후 머리 손상 유무에 따른 즉각적 관리와 재평가의 추후관리로 구성되었다.

4. 기관의 낙상관리 실무

29개 권고안으로 구성되어 있으며, 낙상안전TFT의 구체적인 활동 내용과 병동 낙상안전팀(병동팀) 구성, 낙상안전 TFT와 병동팀 간의 관계, 병동팀 역할, 그리고 간호단위 업무분석, 목표 설정, 시범적용, 모니터링, 문제 해결 전략, 직원 교육, 변화된 실무 측정을 위한 모니터링과 결과 지표 관리 내용을 포함하고 있다. 특히 실무 측정과 지표 관리에서 낙상, 손상수준, 반복낙상에 대한 합리적이고 명확한 정의와 일관된 측정이 강조되었다.

5. 낙상관리 실무 유지

기관 차원에서 실무 개선 노력을 지속할 수 있는 체계와 기전을 확립하는 과정에 대한 16개 권고안이다. 낙상안전TFT가 변화 업무 추진팀의 성격이라면 최선의 실무로의 변화 완료 후 이를 어떻게 유지하고 관리해야 하는지에 대해 낙상안전TFT의 정규 조직화, 다른 환자안전위원회, 질향상위원회와의 상호 소통, 자원확보, 직원 대상의 보수교육과 신규교육 내용으로 구성되어 있다.

논 의

본 개발팀에서는 직접적인 예방 간호 노력과 함께 기관차원의 낙상예방 정책, 관리, 평가 방안을 실무지침 권고안에 반영하고자 노력하였고, 그 결과 최종 5개 영역, 341개 권고안이 제시되었다. 본 실무지침 권고안의 근거수준과 권고등급은 다른 실무지침과 달리 근거수준 III과 C권고등급이 80% 전후를 차지하고 있다. 이는 입원 환자 낙상이 다양한 환경적 요인과 의료진 업무 프로세스 영향을 받는 유해사건이라는 점과 2% 전후의 낮은 발생 사건이라는 점에서 무작위실험연구가 어렵고 흔하지 않으며 기관마다 공개를 꺼리다보니 다기관 협력도, 객관적이고 정확한 데이터 수집도 어려운 특성을 갖고 있기 때문으로 여겨진다. 그럼에도 불구하고 본 실무지침은 지금까지 국내외 알려진 근거를 객관적으로 수집하여 수용개작 한 것으로 낙상관리 실무를 개선하고자 하는 의료기관의 노력을 기관수준, 관리수준, 실무수준에서 안내하고 통합, 관리할 수 있도록 설계했다는 점에 의의가 있다. 국내 어떤 낙상지침도 이러한 통합적 관점을 제공하고 있지 않다.
본 지침 개발 과정에서 개발팀 내 주요 논의 대상이 되었던 이슈가 몇 가지 있었고 본 개발팀은 국내 의료상황과 간호 맥락을 고려하여 최종 권고안에 반영하였다. 첫번째 논의는 무엇을 낙상으로 볼 것인가에 대한 기준, 즉 낙상에 대한 정의였다. 국내 상급종합병원 낙상예방 및 관리 지침을 보면, 낙상을 ‘비의도적인 하방 이동으로 인하여 신체 일부가 바닥 면에 닿은 경우’ 또는 ‘현위치보다 낮은 위치나 바닥으로 본인의 의지와 상관없이 넘어지는 것’ 등으로 간단하게 제시되고 있어 사용자마다 다양한 해석을 가능하게 한다. 개발팀에서는 낙상에 대해 단일 정의를 제시할 것인지, 아니면 각 기관에서 일관되게 정의하도록 권고만 할 것인지에 대해 논의했다. 조사한 국내 의료기관 낙상 정의는 대부분 연구 논문으로부터 연구자들의 조작적 정의를 수용한 것이었다. 그러나 실무는 연구 상황과 달리 다양한 사례가 존재하며, 측정과 지표 관리를 위해서는 선정기준과 제외기준이 명확해야 한다. 이에 출처가 명확하고 실무에 수용되어 실제 사용되고 있는 WHO 정의[24], 미국간호협회 정의[25], 미국보건의료관리청(Centers for Medicare & Medicaid Services) 정의[26]를 제시하고 이 중 해당 기관 상황에 맞는 정의를 선택하여 사용하도록 권고하였다. 그 외 낙상 분류와 관련해서 목격되지 않은 낙상, 아차사고(near miss), 반복낙상 등 실무에서 만나는 다양한 낙상 유형에 대한 안내를 포함했다.
두번째는 기존 낙상위험 사정도구 사용에 대한 권고부분이다. Morse 도구, STRATIFY (St. Thomas Risk Assessment Tool) 도구, Hendrich II 도구 등이 국내 널리 사용되고 있으나 AHRQ 지침[11]을 제외한 3개 지침 모두 이들 도구에만 의존하는 것을 경계하고 다면적 평가를 수행하도록 권하고 있었다. 그러나 실무 관점에서는 다면적 평가에 대한 경험이 부족한 데다가 시간적 압박이 있는 현장의 어려움을 고려하면 도구 사용이 갖는 장점도 크다. 이에 개발팀에서는 기존 근거들을 종합한 다면적 위험요인 평가 수행을 강조하면서 도구를 보완적으로 사용하는 권고안을 제시하였다. RNAO I 지침[12]의 권고와 같은 간단 선별검사 후 임상적 판단에 따라 다면적 평가와 위험사정 도구 활용을 권고할 수도 있겠으나 임상적 판단이 실제 관찰한 정보를 객관적, 주관적 자료와 연계하여 결론을 유도하는 비판적 사고, 즉 종합적 추론에 해당한다는 점에서 오히려 실무 간호사들에게 더 어려울 수 있다는 우려가 있었다.
세번째는 낙상위험요인 평가시기인데, 위험요인 평가시기와 관련해서는 입원 당일, 대상자 상태 변화 시, 낙상발생 직후는 이견이 없었으나 ‘정기적’ 평가에 대해서는 이견이 있었다. RNAO II 지침[22]은 근거수준 III으로 모든 환자 대상의 정기적 평가를 권하고 있었다. 그러나 최근 의료기관평가인증원 평가 기준에 정기적 낙상위험 평가가 기준에서 제외된 것과 관련해서 오해 소지가 있을 수 있다는 지적이 있었다. 하지만 의료기관평가인증원 평가 기준이 실무지침과 목적 및 활용 측면에서 다르다는 점과 지침의 정기적 평가가 급성기 입원 환자의 잦은 상태변화와 치료방법 변화를 고려한 세심한 임상적 판단이어야 한다는 점에서 본 개발팀은 정기적 평가를 권고안에 포함시켰다.
끝으로 지침에 대한 외부검토에서 37개 권고안이 전문가 대상 실무적용 가능성 평가에서 ‘불확실’ 문항으로 분류되었다. 전문가들의 의견은 대부분 인력, 장비, 해당 전문가 부족으로 실무 적용이 어렵다는 내용이었다. 그 중 개발팀에서 주요 논의된 내용은 기동성 장애 중재로 ‘개별화되고 여러 요소로 구성된 프로그램 참여’, ‘입원 후 기동성 문제가 발생한 경우 운동중재’, ‘시술이나 질환으로 인한 기동성 문제 환자의 재활부서 의뢰’ 권고였다. 기동성 장애 시 운동중재는 AHRQ [11], NICE[10]지침 권고에서도 그 중요성이 언급되고 있는데, AHRQ 지침[11]의 경우는 ‘환자치료 시 복잡하고 서로 상충하는 치료목적을 설정해야 할 때도 있지만 중요한 것은 입원을 초래한 건강 문제를 치료하고, 환자의 안전을 지키며 신체적, 정신적 기능을 유지 또는 회복하도록 돕는 것이다. 그래서 낙상예방은 다른 문제와 우선순위 균형을 맞추어야 한다’고 권하고 있다. RNAO I, II지침[12,22]은 모두 근력강화훈련과 균형감 유지를 위한 운동요법을 권고하고 있었다. 이에 개발팀에서는 이 세 권고를 유지하는데 동의하였다.

결 론

본 연구에서 개발된 낙상관리 실무지침은 현재까지 알려진 최신의 근거를 기반으로 국내에서 수용가능하고 적용가능한 권고안을 담고 있다. 과거 간호과정만을 다루었던 실무 범위를 확장하여 기관 차원의 협력과 지원이 통합될 수 있는 지속가능한 낙상관리 체계를 구축할 수 있도록 안내하면서 그 안에서 간호가 입원 환자 낙상관리에서 리더십을 발휘할 수 있도록 하였다.
본 지침의 수용개작을 마무리하며 제언할 사항은 첫째, 본 지침 대상에서 제외되었던 소아과, 산과, 정신과, 응급실 환자에 대한 별도 낙상관리 지침 개발이다. 특히 임상에서 소아과와 응급실 환자의 낙상관리 요구가 높다는 점에서 우선순위로 고려되어야 하겠다. 둘째, 낙상중재 효과에 대한 근거수준 확립을 위한 다기관 참여의 공동연구가 필요하다. 알려진 위험요인에 비해 중재연구가 부족하고 기존 중재연구의 질적 취약성으로 인해 근거수준이 낮다. 낙상과 같은 낮은 발생률을 갖는 사건은 개인 연구자나 단일 기관 연구로는 충분한 통계적 검정력을 담보할 수 있는 연구설계에 어려움이 있다. 셋째, 실무지침에 근거한 낙상관리 교육자료 및 공동의 프로그램 개발이다. 다른 간호 영역이 그러하듯 낙상관리에서 대상자와 돌봄제공자 참여는 매우 중요한 중재요소 중 하나이다. 이들의 자발적 참여는 관련 교육과 함께 이루어지며 대상자 요구별 교육에 필요한 소책자, 동영상 등이 중요한 역할을 담당한다. 또한 실무지침의 추상적이고 복잡해 보이는 내용을 쉬운 용어로 단순화하거나 그림으로 시각화하여 빠른 인지와 수행 용이성을 추구할 수 있는 간호사용 자료개발이 필요하겠다.

Figure 1.
Flowchart of the literature search and selection process.
jkafn-27-1-40f1.jpg
Figure 2.
Appraisal results of the four guidelines by the Korean Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II.
jkafn-27-1-40f2.jpg
Figure 3.
Models of multifaceted risk factor for falls (A) and multifaceted fall prevention interventions (B) in inpatient settings.
jkafn-27-1-40f3.jpg
Table 1.
Comparison of level of evidence, quality of evidence, and recommendation strength of NICE guideline and RNAO I guideline based on IDSA of Korean Hospital Nurses' Association
Items IDSA of Korean Hospital Nurses' Association (18) GRADE of the NICE guideline (10) Modified SIGN of the RNAO I guideline (12)
Level of evidence I. Evidence from≥1 properly RCT na Ia. Evidence from meta-analysis or systematic reviews or RCT, and/or synthesis of multiple studies primarily of quantitative research
Ib. Evidence obtained from at least one RCT
II. Evidence from≥1 well-designed clinical trial, without randomization IIa. Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomization
IIb. Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental study, without randomization
na III. Synthesis of multiple studies primarily of qualitative research
na IV. Evidence obtained from well-designed non-experimental observational studies, such as analytical studies or descriptive studies, and/or qualitative studies
III. Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees V. Evidence obtained from expert opinion or committee reports, and/or clinical experiences of respected authorities
Quality of evidence na High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect Strong: Greater than, or equal to, a converted score of 82.4% for AMSTAR tool. A score of 6 or 7 on the overall guideline quality for AGREE II
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate Moderate: A converted score of 62.5~82.4% for AMSTAR tool. A score of 5 on the overall guideline quality for AGREE II
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate Low: Less than, or equal to, a converted score of 62.4% for AMSTAR tool. A score of less than 4 on the overall guideline quality for AGREE II
Very low quality: Any estimate of effect is very uncertain
Strength of recommendation A. Good evidence to support a recommendation for or against use Must/Must not na
Strongly recommend
B. Moderate evidence to support a recommendation for or against use Could be used
C. Poor evidence to support a recommendation

na=not addressed; IDSA=Infectious Disease Society of America; NICE=National Institute for Health and Care Excellence, GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; SIGN = Scottish Intercollegiate Guidelines Network; RNAO = Registered Nurses' Association of Ontario; RCT = randomized controlled trial; AMSTAR = A measurement tool for the 'assessment of multiple systematic reviews'; AGREE II = Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation II.

Table 2.
Construction of the ‘Preventing Falls in Hospitals'of Evidence-Based Clinical Nursing Practice Guideline
Summary of the guideline content by chapter Number of recommendations Level of evidence
Strength of recommendation
I II III A B C
I. Organizational readiness for improvement of fall prevention program 12 0 0 12 0 0 12
· Organizational members' understanding and urgency on the needs
· Senior leadership's support and ownership for the improvement
· Resources identification
II. Organizational policy for improvement of fall prevention program 25 0 0 25 0 0 25
· Interdisciplinary implementation team
· Evaluation of the current state of practice and staff knowledge
· Establishment of goals and plans for changes being developed
III. Fall prevention program at unit level 259 22 50 187 22 35 202
1. Assessment of fall risk factors: Multifaceted risk evaluation, use of fall risk assessment tools, when to conduct risk assessment, use of clinical judgment
(1) Patient characteristics related to falling
(2) Cognitive mental risk factors
(3) Pathophysiologic risk factors
(4) Therapeutic risk factors
(5) Medication risk factors
(6) Behavioral risk factors
(7) Situational risk factors
(8) Physical environmental risk factors
(9) Risk factors affecting severity of fall-related injury
2. Interventions for fall prevention: Universal precautions, risk-target interventions, education, use of sensors and alarm devices, environmental management, information sharing, use of standard protocols
(1) Intervention for cognitive and mental impairment
(2) Intervention for elimination impairment or frequent toileting needs
(3) Intervention for impaired gait or mobility
(4) Intervention for high-risk medications
(5) Intervention for sensory problems
(6) Intervention for sleep disturbance
3. Postfall management: Clinical review, postfall huddle
IV. Organizational management of fall prevention program 29 0 0 29 0 0 29
· Identification of role of unit teams
· Organization of prevention program at the unit level
· Management the improvement process at the front line
· Definition of falls and measurement of quality indicators
· Staff engagement and education
V. Sustaining an effective fall prevention program 16 0 0 16 0 0 16
· Responsibility forsustaining active efforts on an ongoing basis
· Monitoring fall and fall prevention care processes
· Ongoing organizational support to keep the new practice
Number of total recommendations (%) 341 (100) 22 (6.5) 50 (14.7) 269 (78.8) 22 (6.5) 35 (10.3) 284 (83.2)

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