This study was supported by research funding from the Nursing Department of Seoul St. Mary's Hospital in 2016.
본 연구는 2016년 서울성모병원 간호부에서 연구비를 지원받아 진행한 연구임.
The purpose of this study was to investigate the effects of a delirium prevention intervention for patients in neurology and neurosurgery intensive care units (ICUs).
This study was a quasi-experimental study. Participants were 87 patients. The experimental group was provided with nonpharmacologic and multicomponent delirium prevention interventions, consisting of regular delirium assessment, improvement in orientation, early therapeutic intervention, and environmental interventions. The control group was provided with routine intensive care. Data were analyzed using
Both groups were homogeneous. The incidence of delirium and length of hospitalization were significantly lower in the experimental group compared to the control group. ICU stay, mortality and unplanned extubation were lower in the experimental group compared to the control group, but there was no significant difference.
Findings indicate that the delirium prevention intervention is effective in reducing incidence of delirium and length of hospitalization. Therefore, this intervention should be helpful in preventing delirium in neurology and neurosurgery ICUs and can be used as a guide in the prevention of delirium in neurological diseases’s patients.
섬망은 원인적 요소가 제거되면 빠른 시일 내에 회복될 수 있는 장애로서 주의를 집중하거나 유지, 이동능력의 저하가 동반된 의식장애, 치매로 잘 설명되지 않는 인지변화 또는 지각장애가 있으며, 장애가 단기간에 걸쳐 나타나고 하루의 경과 중에도 변화하는 경향이 있다[
중환자실 환자의 섬망 발생률은 32~80%[
섬망은 신경계 분야에서 대표적 질환인 뇌졸중의 흔한 합병증으로 뇌졸중 환자의 13~48%가 발생하여 높은 섬망 발생율을 보이고 있고[
섬망에 대한 임상실무 가이드라인에서는 중환자실 환자들의 섬망을 매일 규칙적으로 관찰하는 것을 권고하고 있으며, CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU)를 가장 정확하고 신뢰할 수 있는 섬망 사정도구로 언급하였다[
최근 섬망 중재와 관련된 국외연구로는 중환자실 환자를 대상으로 진정 각성 시도(Sedation Awakening Trial, SAT), 자발 호흡 시도(Spontaneous Breathing Trial, SBT), 각성과 자발 호흡간의 조정(coordination), 진정제와 진통제의 선택(choice of analgesia and sedation), 섬망 예방 및 관리(delirium prevention and management), 조기 신체 움직임(early physical mobility)을 묶음(bundle)으로 적용하여 섬망 발생을 감소시켰다는 연구[
본 연구의 목적은 신경계 중환자실에 입실한 환자를 대상으로 섬망 예방중재를 적용하여 섬망 발생에 미치는 효과를 파악하기 위함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
섬망 예방중재의 적용이 섬망 발생에 미치는 효과를 파악한다.
섬망 예방중재의 적용이 비계획적 발관 건수, 중환자실 재입실 건수, 사망 건수에 미치는 효과를 파악한다.
섬망 예방중재의 적용이 병원 재원기간 및 중환자실 재실기간에 미치는 효과를 파악한다.
섬망은 집중력 저하, 의식장애, 인지 및 지각 장애가 단기간에 발생하는 것을 특징으로 하는 임상증후군이다[
섬망 예방중재는 섬망의 주요 증상이나 위험요인을 분석하고, 섬망을 예방하기 위한 구체적이고 계획된 중재를 의미한다[
본 연구는 신경계 중환자에게 섬망 예방 중재를 적용하여 그 효과를 비교하기 위한 비동등성 대조군 사후 시차 설계의 유사실험연구이다.
연구대상자는 2016년 9월부터 2017년 1월까지 서울시 소재 C대학교병원의 신경계 중환자실에 입실한 환자 중 19세 이상의 신경과 혹은 신경외과 환자, 의사소통이 명확하게 가능한 자, 환자 본인 또는 보호자가 연구에 참여하기를 서면으로 동의한 자를 선정하였다. 중환자실 입실 당시 섬망이 있는 자, 중환자실 입실 당시 치매가 있는 자, RASS -4, -5점으로 CAM-ICU측정이 불가능 한 자, 화학적 진정제(fentanyl, midazolam, meperidine)를 지속적으로 정맥 투여한 자는 제외하였다. 자료분석에 포함된 대상자는 총 87명이었다(
일반적인 특성은 성별, 나이, 교육정도, 음주, 시각장애, 청각장애로 구성되어 있고, 질병 및 치료 관련 특성은 진단명, 수술여부, 수술종류, 동반된 질환, 중증도, 인공호흡기 사용여부, 억제대 적용여부, 자가통증조절기(Patient Controlled Analgesics, PCA) 적용의 총 14문항으로 구성되어 있다.
섬망 사정 도구 CAM-ICU는 중환자의 섬망을 평가하기 위해 Ely 등[
섬망 건수는 섬망이 주로 입실 후 12시간부터 5일 후까지 발생하였다고 보고한 선행연구[
섬망 예방중재로는 섬망의 위험인자를 조절하고, 대사 장애와 감각 결손을 교정하며, 가능하면 대상자의 생리적 리듬을 회복시키고, 적절한 지적이나 환경적 자극을 제공하는 것이 중요하다고 하였다[
① 지남력 향상: 지남력 향상을 위한 교육은 환자와 보호자에게 입실한 시점에 제작된 자료를 이용하여 시행하였다. 교육 자료에는 섬망의 정의, 위험인자, 증상, 위험성, 예방의 중요성에 대한 내용이 포함되었다. 지남력 향상을 돕기 위해 날짜, 시간이 표시되는 탁상시계를 환자마다 제공하여 날짜와 시간을 알 수 있도록 하였고, 체크리스트를 통해 매 근무마다 중환자실에 입실한 이유 및 중환자실 환경에 대하여 설명하였다. 환자가 원할 경우 라디오를 제공하였고, 환자에게 설명할 때는 짧은 문장과 낮은 톤으로 또박또박 말하도록 하였으며, 환자에게 대답할 시간을 충분히 주고 필요 시 반복하여 말해주었다.
② 조기 치료적 중재: 감각 박탈을 방지하기 위해 시각과 청각의 손상여부를 검사하였으며, 입원 전 착용하던 안경과 보청기가 있을 경우 입실 시 착용 할 수 있도록 하였다. 통증간호를 위해 해당 병원의 내규에 따라 통증을 사정하고 중재하였으며, 중재를 제공한 후에는 반드시 통증반응을 확인하여 조절이 되었는지를 평가하였다. 탈수를 교정하기 위해 담당의와 상의하여 환자마다 개별적 섭취량/배설량의 목표를 적절하게 설정하였고, 전해질의 불균형을 예방하기 위해 주기적으로 전해질 검사를 시행하여 불균형 시 전해질을 교정하였다. 특히 BUN/Creatinine ratio 18 이상 시 담당의에게 보고하여 수화상태(hydration)가 유지되도록 하였다. 의식이 명료한 환자에게는 금기가 아닐 경우 물을 마시도록 격려하였다.
③ 환경 중재: 낮에는 커튼을 걷고, 밤에는 취침할 수 있도록 소등하였으며, 필요 시 간접 등을 사용하였다. 소음을 유발하거나 수면을 방해하는 처치는 담당의와 상의하여 새벽 5시 이후에 이루어지도록 스케줄을 조정하였고, 수면의 질을 높이기 위해 모든 환자에게 안대와 귀마개를 제공하였다.
섬망 예방중재는 18개 항목으로 이루어진 체크리스트를 이용하여 오전 6시, 오후 2시, 오후 9시에 한 번씩 총 3회 수행되었다. 중재를 제공하는데 소요되는 시간은 최소 10분~최대 20분이었다. 연구기간동안 섬망이 발생한 경우 담당의와 상의하여 주의 깊게 관찰과 비약물적 중재를 하였으며, 섬망 정도가 심한 경우 약물적 중재가 이루어지도록 하였다. 섬망은 급성으로 발현하는 가역적인 신경학적 증상으로 기복이 심한 주의집중력장애를 포함한 전반적인 인지기능장애 및 행동장애를 보이는 것이 특징이라는 것을 명확히 하였고[
본 연구자들은 섬망에 대한 이해와 섬망 사정의 정확도를 높이기 위해 연구 및 실무 분야의 전문가로부터 1시간씩 총 3회에 걸쳐 섬망의 정의, 발생원인, 예방중재 등을 포함한 기본 내용과 CAM-ICU 사용방법에 대해 이론 및 시범교육을 받았다. 본 연구에 참여한 모든 연구자들은 전문가와 1:1 현장대조(spot checking)를 수차례 시행하여 결과가 일치할 때까지 반복적으로 연습하였고, Fleiss Kappa 점수가 .88이 된 이후에 중재를 적용하였다. 본 연구자들은 실험이 종료된 이후에도 간호 실무에서 섬망 예방중재의 연속성이 유지될 수 있도록 신경계 중환자실 간호사를 대상으로 섬망에 대한 이론교육과 CAM-ICU 사용방법에 대한 시범교육을 실시하였다. 뿐만 아니라 간호사들이 섬망 사정을 정확하게 하는지 모니터링 함으로써 섬망 사정의 정확도를 높이고자 하였다.
자료수집은 서울시 소재의 C대학교병원 임상연구심사위원회(IRB No: KC16EISI0715)와 간호부의 승인을 받고 연구참여에 대한 서면동의를 구한 후 이루어졌다. 실험처치의 확산효과를 막기 위해 대조군의 자료수집을 먼저 하였고 이후 실험군의 자료수집을 하였다. 연구자는 대상자를 선정하기 위해 신경계 중환자실에 입실한 환자를 대상으로 입실 초기 섬망 여부를 사정하였고, 선정 및 제외기준에 따라 대상자가 선정되면 환자 혹은 보호자에게 문진과 전자의무기록을 통해 일반적 특성, 질환 및 치료 관련 특성을 파악하였다. 대조군은 섬망을 예방하기 위한 간호에 초점을 두기 보다는 대상자에게 발생한 급성기 호흡기계, 순환기계, 신경계, 내분비계 문제와 같이 응급으로 해결해야 하는 건강문제에 집중하는 기존의 중환자 간호를 유지하면서 매일 한 차례 섬망 사정을 하였고, 실험군은 섬망 예방 중재를 적용하면서 매 근무조마다 섬망 사정을 확인하였다. 섬망 사정 및 예방중재 제공기간은 섬망 발생 시기가 주로 입실 후 12시간부터 5일 후까지 발생하였다고 보고한 선행연구[
수집된 자료는 통계 프로그램 SPSS/WIN 22.0 프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다.
섬망 예방중재에 대한 전문가집단의 내용 타당도 검증은 CVI를 이용하였다.
측정자 간 일치도를 파악하기 위해 Fleiss Kappa를 구하였다.
대상자의 일반적 특성, 질환 관련 특성, 치료적 특성의 변수는 실수와 백분율, 평균과 표 준편차로 산출하였다.
실험군과 대조군의 사전 동질성은
실험군과 대조군의 섬망 건수는
실험군과 대조군의 비계획적 발관 건수, 중환자실 재입실 건수, 사망 건수, 병원 재원기간 및 중환자실 재실기간은
실험군과 대조군의 동질성을 검증한 결과 두 군은 성별, 나이, 교육정도, 음주, 시각장애, 청력장애, 진단명, 수술여부, 수술종류, 동반된 질환, 중증도, 인공호흡기 사용여부, 억제대 사용여부, 자가통증조절기 적용에서 유의한 차이가 없어 동질하였다(
실험군과 대조군의 섬망 건수를 비교한 결과, 대조군에서는 9명(20%)이, 실험군에서는 1명(2.4%)이 발생하여 섬망 건수는 두 군 간에 유의한 차이를 보였다(
실험군과 대조군의 비계획적 발관 건수, 중환자실 재입실 건수, 사망 건수의 비교는
실험군과 대조군의 병원 재원기간 및 중환자실 재실기간의 비교는
본 연구는 신경계 중환자를 대상으로 섬망 예방중재를 적용하여 효과를 알아보고자 시행하였다. 본 연구에서 섬망 예방중재를 적용한 후 CAM-ICU 도구를 사용하여 신경계 중환자의 섬망 여부를 확인한 결과 대조군 20%에서 발생하여 실험군 2.4%에 비해 높았다. 이는 CAM-ICU를 이용하여 섬망을 사정한 선행연구와 비교해 볼 때 중환자실 섬망 발생율을 46.7%라고 보고한 Lee의 연구[
섬망은 예방이 가장 중요하며 비약물적 중재가 강조되고 있다[
본 연구에서 섬망 예방중재를 적용한 실험군이 기존 중환자 간호를 유지한 대조군보다 병원 재원기간이 유의하게 짧은 것으로 나타났다. 이는 중환자실 환자를 대상으로 섬망 예방중재를 적용하여 재원기간이 감소했다는 다수의 선행연구의 결과와 일치한다[
중환자실 간호사는 24시간 환자 옆에 있어 환자의 의식수준이나 인지기능의 변화를 가장 빨리 인지할 수 있는 의료인이며, 중환자실 간호사가 제공하는 섬망 예방중재는 섬망 발생과 섬망의 중증도, 환자와 가족들의 단기 및 장기적 예후에 영향을 준다[
신경계 질환을 가진 환자 중 특히 중환자실에 입원한 환자의 경우 섬망 발생률이 19~80%까지 매우 높다고 하였다[
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째 일 종합병원의 신경계 중환자실 환자를 대상으로 중재의 효과를 검증하였으므로 본 연구결과를 일반화 하는데 신중을 기해야 할 것이다. 두 번째는 뇌신경질환이 섬망의 위험요인임에도 불구하고 본 연구에서는 진단명을 명확히 통제하지 못하여 척추질환 대상자들이 많이 포함되었으며, 대상자의 병변위치를 구체적으로 파악하지 못하였다. 뿐만 아니라 섬망 예방중재의 효과로 비계획적 발관 건수, 중환자실 재입실 건수, 사망 건수와 중환자실 재실기간 및 병원 재원기간을 살펴보았는데 섬망이 아닌 기저질환이나 과거력, 중증도, 질병으로 인한 합병증 등과 같은 다양한 요인들이 비계획적 발관 건수, 중환자실 재입실 건수, 사망 건수와 중환자실 재실기간 및 병원 재원기간에 영향을 미칠 수도 있다는 점을 충분히 고려하지 않았다는 점이다. 따라서 향후 연구에서는 이런 점들을 보완한 반복 연구가 필요하다.
본 연구는 신경계 중환자를 대상으로 섬망 예방중재를 제공하여 섬망 발생에 미치는 효과를 파악하고자 시행한 유사실험연구이다. 그 결과 섬망 예방중재를 제공한 실험군이 기존의 중환자 간호를 유지한 대조군보다 섬망 발생율과 재원일수가 유의하게 낮았다. 따라서 본 연구에서 적용한 섬망 예방중재는 신경계 중환자의 섬망 예방에 도움이 된다고 할 수 있겠다. 본 연구결과는 향후 신경계 중환자를 위한 섬망 예방 가이드라인을 위한 자료로 활용될 수 있을 것으로 기대한다.
본 연구를 토대로 하여 다음과 같이 제언한다. 첫째, 본 연구에서 사용한 섬망 예방중재를 신경계 병동과 다양한 신경계 환자들에게 확대 적용하여 그 효과를 파악하는 연구를 제언한다. 둘째, 섬망 발생요인이 다양하다는 점을 고려하여 다학제적 접근을 통한 환자별 맞춤형 섬망 예방중재 개발을 제언한다.
Study process.
Preventive intervention checklist of delirium.
Demographics and Clinical Characteristics of Subjects (
Characteristics | Categories | Cont. (n=45) |
Exp. (n=42) |
||
---|---|---|---|---|---|
n (%) or M±SD | n (%) or M±SD | ||||
Gender | Male | 23 (51.1) | 23 (54.8) | 0.12 | .733 |
Female | 22 (48.9) | 19 (45.2) | |||
Age (year) | 57.96±14.13 | 59.52±13.16 | -0.54 | .594 | |
Education | ≤High school | 31 (68.9) | 26 (61.9) | 7.90 | .341 |
≥College | 14 (31.1) | 16 (38.1) | |||
Alcohol drinking | No | 35 (77.8) | 36 (85.7) | 0.91 | .340 |
Yes | 10 (22.2) | 6 (14.3) | |||
Visual disturbance | No | 21 (46.7) | 26 (61.9) | 2.03 | .154 |
Yes | 24 (53.3) | 16 (38.1) | |||
Hearing defect | No | 42 (93.3) | 41 (97.6) | .340 |
|
Yes | 3 (6.7) | 1 (2.4) | |||
Diagnosis | Ischemic stroke | 16 (35.6) | 17 (40.5) | 12.31 | .301 |
Hemorrhagic stroke | 6 (13.3) | 6 (14.3) | |||
Brain tumor | 13 (28.9) | 2 (4.9) | |||
Spine diseases | 10 (22.2) | 17 (40.5) | |||
Surgery | No | 6 (13.3) | 1 (2.4) | .061 |
|
Yes | 39 (86.7) | 41 (97.6) | |||
Type of surgery | Cerebral aneurysm surgery | 13 (33.3) | 16 (39.0) | 14.70 | .258 |
Hematoma removal | 1 (2.6) | 4 (9.8) | |||
Brain tumor removal | 13 (33.3) | 8 (19.5) | |||
Spinal surgery | 8 (20.6) | 9 (21.9) | |||
Others |
4 (10.2) | 4 (9.8) | |||
Comorbidity | None | 21 (46.7) | 17 (40.5) | 7.77 | .255 |
Hypertension | 20 (44.5) | 16 (38.1) | |||
Diabetes mellitus | 0 (0.0) | 1 (2.4) | |||
Liver disease | 0 (0.0) | 1 (2.4) | |||
Neuropsychiatric disease | 2 (4.4) | 0 (0.0) | |||
Others | 2 (4.4) | 7 (16.6) | |||
Severity |
70.36±17.80 | 69.00±11.09 | 0.42 | .674 | |
Mechanically ventilation | No | 43 (95.6) | 41 (97.6) | .598 |
|
Yes | 2 (4.4) | 1 (2.4) | |||
Use of physical restraint | No | 38 (84.4) | 38 (90.5) | .398 |
|
Yes | 7 (15.6) | 4 (9.5) | |||
Administration of PCA | No | 35 (77.8) | 31 (73.8) | 0.19 | .666 |
Yes | 10 (22.2) | 11 (26.2) |
Cont.=Control group; Exp.=Experimental group; PCA=Patient controlled analgesics.
Fisher's exact test,
Microvascular decompression, wound revision of operation region, craniectomy, abscess removal, anastomosis
Critical patients' severity classification system developed by the Hospital Nurses' Association
Difference in Delirium Occurrence between Experimental and ControlGroup (
Variables | Categories | Cont. (n=45) |
Exp. (n=42) |
||
---|---|---|---|---|---|
n (%) | n (%) | ||||
Delirium | No | 36 (80.0) | 41 (97.6) | 6.63 | .010 |
Yes | 9 (20.0) | 1 (2.4) |
Cont.=Control group; Exp.=Experimental group.
Difference of Unplanned Extubation, ICU Readmission, Mortality, Hospitalization Period, LOS in the ICU between Experimental and Control Group (
Variables | Categories | Cont. (n=45) |
Exp. (n=42) |
||
---|---|---|---|---|---|
n (%) or M±SD | n (%) or M±SD | ||||
Unplanned extubation | No | 43 (95.6) | 42 (100.0) | 1.91 | .167 |
Yes | 2 (4.4) | 0 (0.0) | |||
ICU readmission | No | 44 (97.8) | 41 (97.6) | 0.01 | .961 |
Yes | 1 (2.2) | 1 (2.4) | |||
Mortality | No | 44 (97.8) | 42 (100.0) | 0.94 | .331 |
Yes | 1 (2.2) | 0 (0.0) | |||
Hospitalization period | 15.71±14.63 | 9.71±6.65 | 2.43 | .017 | |
LOS in the ICU | 3.18±2.89 | 2.79±1.02 | 0.83 | .408 |
Cont.=Control group; Exp.=Experimental group; ICU=Intensive care unit; LOS=Length of stay.