This work was supported by the National Research Foundation of Korea (NRF) grant funded by the Korea government (MSIP) (NRF-2015R1A2A2A01002394).
본 연구는2015년도 정부(미래창조과학부)의 재원으로 한국연구재단의 지원을 받아 수행된 연구임(NRF-2015R1A2A2A01002394).
The purpose of this study was to investigate the occurrence of first onset of constipation during the rehabilitation stage and risk factors for constipation in patients with cerebral vascular disease (CVD).
Participants for this retrospective study were 214 CVD patients admitted to rehabilitation units. First onset of constipation and factors influencing constipation such as dependency level were recorded for 14 days during the rehabilitation stage. Survival analysis with Cox proportional hazard model and descriptive statistics were conducted.
Age, patients’severity, types of diet, and dependency level were different between constipation and non-constipation groups. In survival analysis, 99% of participants developed constipation within 14 days after admission to rehabilitation units. Median constipation occurrence time was 7.4 days. Patients who were immobile and had tube feedings were more likely to develop constipation 4.07 times (95% CI: 1.018~16.301,
Most CVD patients experienced constipation within 2 weeks after entering the rehabilitation stage. Constipation was linked to types of diet and dependency level. These factors associated with constipation should be considered when caring for patients in rehabilitation.
뇌손상은 중추신경의 손상으로 인한 복합적인 장애를 의미하는데 외상성 뇌손상, 뇌졸중 등 뇌의 기질적 병변으로 인해 일상생활에 장애를 받게 되는 병변이다[
변비 증상을 근거로 만든 최근 가장 널리 사용하고 있는 진단기준인 Rome III에 따르면, 변비는 의학적으로 횟수를 기준으로 할 때 1주일에 3회 미만인 경우라고 정의하고 있다[
특히 뇌손상 환자의 변비는 가장 흔한 소화 장애로 보고되고 있는데[
변비의 위험인자로 선행 연구에서 보고[
최근 변비에 대한 활발한 연구가 이루어지면서 뇌졸중 환자의 변비완화를 위한 다양한 중재가 소개되고 검증되고 있다[
이에 본 연구에서는 뇌손상 환자들이 재활을 시작하면서 변비 발생 시점을 파악하고 변비 발생에 영향을 미치는 요인을 후향적으로 확인하고자 한다.
본 연구의 목적은 뇌손상 환자들의 재활단계에서 변비 발생 실태를 파악하고, 변비 발생에 영향을 미치는 요인을 분석하는 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
뇌손상 환자 중 변비 발생군과 정상군의 일반적 특성과 임상적 특성을 비교한다.
뇌손상 환자의 일반적 특성과 임상적 특성에 따른 변비발생 시기를 비교한다.
뇌손상 환자의 변비발생에 영향을 미치는 요인을 파악한다.
본 연구에서의 변비는 재활치료를 시작 일로부터 2주 동안 주 3회 미만의 배변 감소를 의미한다[
본 연구는 재활단계 뇌손상 환자의 변비 발생시기와 변비 발생에 영향을 미치는 요인을 파악하고자 전자의무 기록을 분석한 후향적 조사연구이다.
연구 대상자는 일개 대학병원에서 2014년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지 뇌손상으로 입원한 환자를 전수 조사하였다. 대상자 산정기준은 dBSTAT5를 이용하여 생존율 분석에 필요한 대상자수 충분조건을 확인하였다. α는 .05, β=0.20, 생존율(실험군 55% vs 대조군 100%), 집단비율(실험군 0.5 vs 대조군 1.0)에 따른 대상자 수 산정결과 총 95명(실험군 32명, 대조군 63명)으로 산출되어 본 연구 전수조사 환자 수 214명이 기준에 충족되었다.
연구 대상자는 만 18세 이상 성인 환자 중 과거 뇌질환 없이 처음으로 뇌손상 진단을 받은 환자로 즉, 외상성 뇌손상으로 인한 뇌출혈 환자와 뇌졸중(뇌출혈과 뇌경색)과 같은 뇌의 기질적 병변으로 인해 일상생활에 장애를 받아 기동성 저하 및 일상생활 동작에 제한을 받은 환자[
연구 도구의 구성은 재활단계에서 변비발생 평가를 위해 필요한 일반적 특성으로 선행 연구들에서 제시된 연령, 성별, 진단명, 환자중증도 분류, 의존도 수준, 의식명료여부, 수술 기왕력여부, 식이종류, 혈청 알부민, 의존도, 약물 복용 여부를 전자의무기록을 통하여 조사하였다.
연령은 기초노령연금법에 따른 노인연령 기준 65세를 기준으로 나누었으며, 뇌손상은 외상성 뇌손상을 뇌출혈을 포함하여 크게 뇌출혈과 뇌경색 두 그룹으로 구분하였다.
환자중증도 분류는 병원간호사회에서 권고하는 간호 강도에 의한 일반 간호단위 환자분류도구[
2014년 1월 1일~2015년 12월 31일까지 입원했다 퇴원한 환자의 의무기록을 자료 수집 병원인 C대학병원의 임상시험 및 의학연구 윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받고 시행하였다(2016-03-039).
수집된 자료는 SPSS/WIN 22.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. 변비에 영향을 미치는 요인은 재활병동으로 전과 ․ 전동된 시점부터 14일 동안의 전자의무기록을 통해 수집되었으며, 생존 분석을 실시하였다. 변비 발생군과 정상군 간의 일반적 특성 차이는 연속변수인 경우 생명표법을 이용하여 Wilcoxon 통계량을 산출했으며, 이분형 변수의 경우 Log-rank 방법을 이용해 카이제곱 값을 산출하여 비교 분석하였다. 마지막으로 변비 발생군과 정상군을 14일 동안 관찰하여 각 구간에서 관찰된 변비(사건) 발생으로부터 구간생존확률을 구하기 위해 생명표법을 이용한 생존분석을 실시하였다. 누적 생존율을 산출하는 비모수적 방법의 하나로 생명표법은 연구 대상 크기가 50표본 이상이면서 관찰단위가 10표본 이상일 때 사용되는데 관찰기간을 일정단위로 나누어 각 구간마다의 구간 생존율을 구하고 일정기간까지의 누적생존율(cumulative survival rate)과 위험률(hazard ratio)을 구하는 방법이다[
전체 조사대상 환자 214명 중 변비발생군은 71명이었으며 정상군은 143명이었다. 두 집단 간 총 재원일수를 비교한 결과, 변비발생군은 75.00일로 정상군 59.15일에 비해 높았으나 생존 분석결과 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(
변비 관련 주요요인별 변비발생시기를 Wilcoxon (Gehan) 통계량으로 비교한 결과, 환자중등도(
이들 위험요인이 변비발생에 미치는 영향을 분석하기 위해 두 군간 통계적으로 유의한 차이를 보인 변인을 Cox proportional hazards 모형에 적용하여 상대위험도를 산출하였다.
변비 발생군과 정상군별 통계적으로 유의한 차이를 보인 약물(설사억제제, 진균제) 투여기간을 1단계에 투입하여 이들 영향을 통제하였고, 2단계에 환자중증도 분류, 식이종류와 의존도 수준을 더미변수화 하여 이들 변인이 변비발생 위험도에 미치는 효과를 분석하였다.
그 결과 식이종류 중 연하보조식이가 정상식이에 비해 변비 발생 상대위험률이 20.9배(95% CI: 1.001~4.377,
뇌손상 환자의 변비는 단순히 환자의 불편감을 넘어 향후 예후에도 영향을 미치게 되는 중요한 대상자의 건강문제 중 하나이다. 본 연구에서 급성기를 지난 재활단계에서 변비발생시기와 그 영향요인을 분석하는 것은 변비 발생 이전에 관련 요인을 확인하고 적절한 간호중재 개입시기를 결정하기 위한 중요한 자료로 활용될 수 있다고 사료된다. 이를 위해 본 연구에서는 이들 재활단계에 돌입한 뇌병변 환자의 변비발생위험률과 그 영향 요인을 후향적으로 조사하였다.
연구 결과, 뇌손상 환자의 재활단계 변비 발생률은 전체 조사 대상자의 33%였으며, 생존분석결과 재활시작 7일에 49%의 누적 발생률을 보였는데, 이는 Robain 등[
변비 발생군과 정상군의 변비발생 관련 요인 비교에서 연령이 65세 이상이며, 높은 환자중증도, 정상 식이를 하지 못하는 경우 및 부동인 경우가 변비발생군에서 높고 총 입원기간도 길었다. 이러한 결과는 선행 연구 결과와 일치되는 결과를 보여주고 있는데, Su 등[
또한 신체활동 정도가 반영된 환자 중증도와 의존도 수준이 변비발생 시기에 영향을 주는 것으로 나타나, 낮은 신체활동이 장 운동 저하를 유발하여 변비발생시기를 앞당기게 한다는 선행 연구 결과[
신체활동 뿐 아니라 장 운동을 활발하게 돕는 식이는 변비를 예방하거나 관리를 위해 필요한 것으로 제시되고 있다[
항생제, 이뇨제, 마약류 진통제등과 같은 약물 사용은 변비 발생여부에 영향을 주는 약물로 보고[
변비에 영향을 미치는 대표적인 인구사회학적 특성으로 고령이 보고되고 있는데[
뇌손상 환자의 변비발생은 질병의 중증도를 반영하는 지표이며, 뇌손상 합병증으로 다루어야 할 중요한 간호문제이다[
그러나 본 연구가 변비의 정의를 주당 배변 횟수 3회 미만으로 정의하면서 후향적인 방법으로 조사를 시행하여 변의 양상을 확인하지 못하였고, 수분 섭취등의 식이를 객관적으로 기록하지 못해 분석에 한계에 있었던 점은 연구의 제한점으로 사료된다. 아울러 변비발생이 뇌손상의 구체적인 범위에 따라 다르게 나타날 수 있어 향후 대상자 범위를 제한한 연구가 필요하며, 변비에 영향을 미칠 수 있는 스트레스나 우울과 같은 심리적 요인과 호르몬 작용 등을 고려한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
그럼에도 불구하고 신체활동이 독려되고 약물의 작용이 안정화된 상태인 재활단계 환자의 변비발생시기를 생존분석을 통해 제시하고 관련 예측요인을 추정함으로서, 앞으로 변비발생을 예측하기 위해 무엇을, 언제 사정할 것인가와 식이종류와 신체활동과 같은 변비에 영향을 미치는 요인을 어떻게 재활단계에서 중재할 것인가에 기초자료를 제시해 줄 수 있을 것으로 판단된다.
뇌병변 환자의 재활단계에서 발생하는 변비발생시기를 조사한 결과, 7~8일에 누적발생률 49%였으며, 중증도와 의존도가 높고, 정상식이가 아닌 경우 변비발생시기가 빨라지는 것으로 나타나 이 시기에 환자별 변비발생 위험요인을 확인하는 것이 중요하다고 본다. 특히 변비 발생 상대위험도는 관련 약물과 입원기간 등을 통제했을 때, 관급식인 경우 정상식이에 비해 2.09배, 의존도가 독립적인 경우에 비해 부동인 경우 4.07배로 높은 것으로 나타나 재활단계의 환자를 위한 변비 간호가 초기부터 계획되어야 하고 변비발생 시기에 따른 적절한 간호중재를 위험요인 사정을 바탕으로 제공되어야 할 것으로 사료된다. 그러나 후향적 조사의 한계로 본 연구에서 실시하지 못한 심리적 요인등과 같은 그 외 변비발생 요인을 포함한 전향적 연구가 향후 실시된다면 뇌손상 재활단계의 변비를 규명하는 데 도움이 될 것으로 본다.
Cumulative survival rate (constipation occurrence rate).
Comparison of constipation occurrence time according to patient severity, type of diet, and dependency level.
Comparison of General Characteristics between Constipation and Normal Groups (
Characteristics | Categories | Constipation group (n=71) |
Normal group (n=143) |
Log-rank or Gehan's Wilcoxon ( |
---|---|---|---|---|
n (%) or M±SD | n (%) or M±SD | |||
Total duration of hospitalization (day) | 75.00±42.64 | 59.15±29.91 | 91.86 (.313) | |
Age (year) | ≥65 | 51 (71.8) | 75 (52.4) | 2.82 (.093) |
<65 | 20 (28.2) | 68 (47.6) | ||
70.17±12.87 | 64.20±12.32 | |||
Gender | Male | 36 (50.7) | 88 (61.5) | 0.91 (.340) |
Female | 35 (49.3) | 55 (38.5) | ||
Diagnosis | Infarction | 49 (69.0) | 104 (72.7) | 1.80 (.179) |
Hemorrhage | 22 (31.0) | 39 (27.3) | ||
Patients' severity | Grade 1 | 21 (29.6) | 66 (46.2) | 7.28 (.026) |
Grade 2 | 35 (49.3) | 70 (49.0) | ||
Grade 3 | 15 (21.1) | 7 (4.9) | ||
Dependency level | Independent | 54 (76.1) | 137 (95.8) | 8.93 (.011) |
Need assistance | 14 (19.7) | 5 (3.5) | ||
Immobile | 3 (4.2) | 1 (0.7) | ||
Mental status | Alert | 66 (93.0) | 139 (97.2) | 0.84 (.359) |
Not-alert | 5 (7.0) | 4 (2.8) | ||
Had surgery | Yes | 54 (76.1) | 113 (79.0) | 0.20 (.658) |
No | 17 (23.9) | 30 (21.0) | ||
Type of diet | Nothing by mouth | 1 (1.4) | 1 (0.7) | 16.08 (.003) |
Tube feeding | 27 (38.0) | 9 (6.3) | ||
Assisted diet | 13 (18.3) | 25 (17.5) | ||
Soft diet | 7 (9.9) | 11 (7.7) | ||
Regular diet | 23 (32.4) | 97 (67.8) | ||
Serum albumin level (g/dL) | Less than 3.5 | 33 (46.5) | 24 (16.8) | 2.87 (.090) |
3.5 and over | 38 (53.5) | 119 (83.2) | ||
Type and frequency of medications | Laxative | 5.85±5.87 | 3.80±5.51 | 22.25 (.074) |
Antibiotics | 3.01±4.87 | 1.55±3.83 | 18.96 (.167) | |
Sedatives | 0.39±2.33 | 0.82±3.07 | 2.58 (.761) | |
Muscle relaxants | 0.39±2.31 | 0.83±3.00 | 2.59 (.762) | |
Diuretics | 1.92±4.67 | 0.78±3.04 | 5.98 (.650) | |
Opioid | 0.03±0.24 | 0 | 1.54 (.215) | |
Antacid | 5.79±6.43 | 6.12±6.56 | 8.38 (.818) | |
Anti diarrheic | 1.34±3.71 | 0.34±1.50 | 26.99 (.008) | |
Metronidazole | 1.08±3.34 | 0.25±1.56 | 16.37 (.022) |
Predictors of Constipation Occurrence using Cox Proportional Hazard Model
Model | Variables | Model 1 ( |
Model 2 ( |
||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
HR | 95% CI | HR | 95% CI | ||||
1 | Anti-diarrheas | 1.11 | 0.002 | 1.039~1.191 | 1.05 | .198 | 0.972~1.145 |
Metronidazole | 1.07 | 0.051 | 1.001~1.147 | 1.06 | .134 | 0.982~1.148 | |
2 | Patients severity (ref: grade 3) | 1 | |||||
Patients severity: grade 1~2 | 1.28 | .510 | 0.611~2.694 | ||||
Diet (ref: regular diet) | 1 | ||||||
Diet: NPO | 3.79 | .197 | 0.505~28.392 | ||||
Diet: Tube feeding | 2.09 | .050 | 1.001~4.377 | ||||
Diet; Assisted soft diet | 1.31 | .455 | 0.646~2.653 | ||||
Diet: Soft diet | 1.54 | .327 | 0.651~3.627 | ||||
Dependency level (ref: independent) | 1 | ||||||
Dependency level: need assistance | 2.85 | .128 | 0.741~10.955 | ||||
Dependency level: immobile | 4.07 | .047 | 1.018~16.301 |
HR=Hazard ratio; CI=Confidential interval; NPO=Nothing by mouth.