본 연구는 국민건강영양조사(2014년, 2016년) 원시자료를 바탕으로 한국 성인에서 심뇌혈관질환과 우울증의 관련성을 알아보고, 심혈관질환에서 우울증의 영향 요인을 확인하고자 하였다.

본 연구결과, 전체 연구대상자에서 주요우울증은 9.6%였고, 허혈성 심장질환군에서의 우울증은 20.4%로 허혈성 심장질환이 없는 군보다 빈도가 유의하게 높았다. 이 결과는 일반적인 우울증 발생률이 10%인 반면 관상동맥질환 환자에서의 우울증 발생률이 15∼30%로 조사된 2018년 유럽심장학회 가이드라인 결과[5]와 일치하며, 덴마크에서 97,793명의 급성관상동맥증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS) 환자에서 우울증의 발생률이 20%로 나타난 연구[13]와 국내에서 80명의 ACS 환자를 대상으로 우울증 발생률이 약 25%로 나타난 연구[15]와 유사한 결과를 보였다. 또한 본 연구의 허혈성 심장질환과 우울증의 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과에서도 Model 1,2,3,4 모두에서 허혈성 심장질환군과 우울증은 유의한 관련이 있었고, 모든 변수를 보정했을 경우(Model 4) 허혈 성 심장질환군은 허혈성 심장질환이 없는 군에 비해 우울증의 발생이 1.91배 높았다. 이 결과는 103,586명의 유럽인을 대상으로 위험요인에 대한 보정 후 허혈성 심장질환이 있는 군이 없는 군에 비해 우울증의 발생위험률이 1.79배 높게 나온 코호트 연구[11]와 덴마크에서 97,793명의 ACS 환자를 대상으로 연령을 보정한 후 97,793명의 대조군과 비교하여 우울증이 발생위험률이 ACS 환자에서 1.58배 더 높게 나온 연구[13]와 유사한 결과를 보였다.

위에서 살펴본 봐와 같이 본 연구와 여러 선행연구들에서 우울증의 발생률이 허혈성 심장질환이 있는 자가 없는 자에 비해 유의하게 높다는 결과를 보여주었다. 허혈성 심장질환에서 우울증이 발생하는 기전에 대해서는 명확히 밝혀지지 않았는데, 우울증에서 허혈성 심장질환의 발생에 영향을 주는 것으로 밝혀진 기전들이 사실은 우울증과 허혈성 심장질환 모두의 발생에 영향을 줄 수도 있다고 한다[25]. 즉, 증가된 세로토닌으로 인한 혈소판의 활성 강화와 혈관 내피의 기능 이상으로 인해 혈액 응고의 증가, 시상하부-뇌하수체-부신 축(Hypo-thalamus-pituitaryadrenal, HPA)의 조절 장애와 자율 신경계 기능 장애로 인한 심박수 증가와 심박 변이성의 감소 및 카테콜라민 증가로 인해 혈액응고의 촉진, 염증 반응의 증가와 같은 기전들이 우울증과 허혈성 심장질환 모두의 발생에 영향을 줄 수 있다[25]. 또한 우울증과 관상동맥질환은 적어도 부분적 으로 동일한 유전자의 다른 표현형일 수 있는데, 특히 자율신경계, 염증, 혈소판 응집 및 세로토닌 시스템과 같은 유전자의 다른 표현형일 수 있으며, 이 유전자 경로의 파괴로 인해 우울증과 심혈관질환 모두가 발생할 수 있다[5,10]. 이처럼 우울증과 심혈관질환의 발생 기전이 유사할 수 있으며, 심혈관질환이 발생한 후 우울증 또한 발생할 수 있다. 따라서 허혈성심장질환 환자에서 자율신경계 반응, 염증반응, 혈액응고반응을 정상화 할 수 있는 중재 등의 모색이 필요할 것으로 생각되어진다.

또한 본 연구결과에서 뇌졸중군에서의 우울증은 22.9%로 뇌졸중이 없는 군보다 발생 빈도가 유의하게 높았다. 이 결과는 덴마크에서 157,243명의 뇌졸중 환자를 대상으로 우울증 발생률이 25.4%로 나타난 연구[17], 국내에서 362명의 뇌졸중 환자를 대상으로 우울증이 24.9%로 나타난 연구[21]와와 유사한 결과를 보였다. 또한 본 연구의 뇌졸중과 우울증의 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과에서 Model 1,2,3,4 모두에서 뇌졸중군과 우울증은 유의한 관련이 있었고, 모든 변수를 보정 했 을 경우(Model 4) 뇌졸중군은 뇌졸중이 없는 군에 비해 우울증의 발생이 1.83배 더 높았다. 이 결과는 유럽인을 대상으로 위험요인에 대한 보정 후 뇌졸중이 있는 군이 없는 군에 비해 우울증의 발생위험률이 1.82배[17] 높게 나온 연구, 2014년 국민건강영양조사에 참여한 3,487명을 대상으로 뇌졸중이 있는 군이 없는 군에 비해 우울증의 발생이 1.85배 높게 나온 국내 연구결과[19]와 유사하였다. 그러나 2013∼2014년 국민건강영양조사에 참여한 12,089명의 대상자를 대상으로 한 국내 연구에서는 뇌졸중은 우울증과 유의한 관련이 없었다[16]. 이 연구에서는 우울증을 의사진단을 받은 경우로만 정의하였고, 뇌졸중에서의 우울증이 7.5%로 나타났다. 본 연구에서는 우울증을 의사진단을 받은 경우로만 정의했을 경우 뇌졸중에서의 우울증은 8.0%로 나타났고, 모든 보정변수를 보정한 회귀분석 결과에서 뇌졸중과 우울증은 관련성이 없었다. 본 연구에서 우울증을 의사진단 없이 PHQ-9 점수가 10점 이상인 경우로만 정의했을 경우 뇌졸중에서의 우울증이 14.9%로 나타났고, 모든 보정변수를 보정한 회귀분석 결과에서 뇌졸중과 우울증은 관련성이 없었다. 이 결과로 미루어보아 2013∼2014년 국민건강영양조사를 이용한 국내 연구에서는 우울증을 의사진단을 받은 경우로만 정의하여서 우울증을 의사진단 또는 PHQ-9 점수가 10점 이상인 경우로 정의한 본 연구와 다른 결과를 보인 것으로 생각되어진다. 또한, 우울증의 발생은 시대와 사회 현상의 변화에 따라 추이변화가 있을 수 있으므로 이를 고려하여 연구도구를 설정해보고, 자료를 분석한 연구가 동반되어야 할 것으로 여겨진다.

위에서 살펴본 봐와 같이 본 연구와 여러 선행연구들에서 뇌졸중 환자에서도 우울증의 발생률이 뇌졸중이 없는 사람에 비해 유의하게 높다는 결과를 보여주었다. 뇌졸중에서 우울증의 발생에 대해 여러 기전들이 제안되었는데, 2017년 미국의 심장과 뇌졸중협회에서는 정신과 병력, 새로운 장애와 사회적 고립 등의 심리 사회적 요인과 병변 위치, 유전적 감수성(높은 세로토닌 트랜스 포터 유전자(SLC6A4)의 5-HTTLPR s/s 유전자형이 우울증을 증가시킴), 염증(뇌졸중으로 인해 생성이 촉진된 염증 촉진성 사이토카인은 HPA의 변형을 유도하고 세로토닌 합성을 감소시킴으로써 우울증 유발), 신경영양 인자의 변화, 신경 네트워크의 붕괴 및 세로토닌성, 노르아드레날린성 및 도파민성 경로의 변화와 같은 생물학적 요인들이 뇌졸중 후 우울증을 발생시킨다고 하였다[9]. 이런 기전들로 인해 본 연구와 여러 선행연구에서처럼 뇌졸중이 있는 사람에서 없는 사람에 비해 우울증이 유의하게 높은 것으로 보여지며, 뇌졸중 환자에서 질병정보제공, 체계적인 재활 프로그램 등의 심리 사회 적 위험요인의 효과적인 관리방법, 우울증 병력이 있는 뇌졸중 환자에 적절한 중재와 염증 반응을 감소시킬 수 있는 중재 등의 모색이 필요할 것으로 생각되어진다.

또한 본 연구에서 허혈성 심장질환군에서는 우울증이 여성(남성에 비해서), 이혼이나 사별(기혼에 비해서), 현재 흡연(비흡연에 비해서), 스트레스를 많이 느끼는 경우(적게 느끼는 경우에 비해서), 고콜레스테롤혈증이 있는 경우(없는 경우에 비해서)에서 유의하게 높게 나타났다. 미국의 관상동맥질환자 24,137명을 대상으로 한 연구에서는 흡연이 우울증과 유의한 관련이 없어서[4] 본 연구결과와 다르게 나타났다. 또한, 관상동맥질환 환자에서 우울증과 흡연의 관련성에 대한 연구가 거의 없어서 본 연구결과와 직접 비교하기 어려웠으므로 추후 이에 대한 연구가 필요할 것으로 생각되어진다. 덴마크의 ACS 환자 87,118명을 대상으로 연구한 결과에서도 급성관상동맥증후군 환자에서 여성과 이혼이나 사별상태는 우울증과 유의한 관련이 있었고[14], 미국의 24,137명의 관상동맥질환 환자를 대상으로 연구한 결과에서도 관상동맥질환 환자에서 여성, 고콜레스테롤혈증은 우울증과 유의한 관련이 있었다[4]. 또한 덴마크의 ACS 환자 97,793명과 대조군 97,793명을 대상으로 연구한 결과와 국내의 ACS를 진단받은 80명의 환자를 대상으로 연구한 결과에서도 ACS 환자에서 우울증은 여성과 유의한 관련이 있었다[13,15]. 이처럼 여러 연구들에서 허혈성 심장질환에서의 우울증이 여성과 더 유의한 관련이 있다는 결과를 보여주고 있고, 본 연구결과에서도 허혈성 심장질환군에서의 우울증은 여성에서 남성보다 10.06배 더 높게 나타났다. 또한 스트레스 인지는 본 연구결과에서 우울증과의 관련성이 가장 높게 나타났고, 허혈성 심장질환이 있는 사람에서는 스트레스를 많이 느끼는 경우에서 적게 느끼는 경우보다 우울증이 37.49배나 더 높게 나타났다. Vaccarino 등에 의하면 심리적 외상과 스트레스는 우울증 유발에 영향을 미치고, 또한 외상 후 스트레스 장애를 유발하여 신경 호르몬 스트레스 반응 시스템의 만성장애 및 변경을 유발하여 심혈관질환의 발달에 영향을 미칠 수 있는데, 이것은 남성에 비해 여성에서 많다고 한다. 또한 심리적 외상과 스트레스는 염증, 혈소판 응집 및 세로토닌 시스템과 관련된 유전자에도 영향을 주며, 이것은 특히 여성에서 우울증과 심혈관 질환의 유발에 영향을 미칠 수 있다[26]. 따라서 여성과 스트레스를 많이 받는 경우 우울증과 허혈성 심장질환의 발생이 높고, 특히 여성과 스트레스를 많이 받는 허혈성 심장질환 환자에서 우울증 발생이 높은 것으로 여겨진다. 또한 여성 호르몬의 영향, 남성에 비해 여성 우울증의 더 긴 지속성, 심혈관질환 이후 남성보다 낮은 사회 복귀와 낮은 사회적 지원 및 지지 체계, 역할 과부하, 낮은 경제적 상태 등으로 인해 심혈관질환 후 우울증 발생이 여성에서 더높을 수 있다[27].

이처럼 우울증을 발생시키는 여러 위험요인들이 있는데, 허혈성 심장질환 환자에서 우울증의 중재뿐만 아니라 우울증의 위험요인을 관리하여 우울증을 예방하는 것 또한 중요할 것이다. 여성 및 이혼이나 사별 상태인 환자에 대해 더 집중적으로 우울증을 감시하고, 금연교육, 스트레스 관리교육, 고콜레스테롤혈증의 치료와 식이교육 등 허혈성 심장질환 환자에서 우울증과 높은 관련성을 보인 요인에 대해서는 더 적극적인 관리가 필요할 것이다. 특히 여성 허혈성 심장질환 환자의 간호에서 스트레스의 요인의 파악과 관리, 운동요법, 영양상담, 이완요법, 사회적 지지 제공, 건강정보 제공 등의 스트레스를 감소시킬 수 있는 방법[28]에 대한 교육과 중재는 더욱 중요할 것으로 생각된다. 또한 본 연구에서 허혈성 심장질환 환자에서 연령은 우울증과 유의한 관련이 없었는데, 국내외 연구에서도 ACS 환자에서의 우울증은 연령과 유의한 관련이 없었다[13,15]. 그러나 덴마크에서 87,118명의 ACS 환자를 대상으로 연구한 결과에서는 65세 이상의 ACS 환자에서 우울증과 관련성이 유의했고[14], 2018년 유럽 심장학회 가이드라인과 미국의 2,498명의 급성심근경색 환자를 대상으로 연구한 결과에서는 심근경색이 있는 60세 이하의 여성에서 우울증과의 관련성이 가장 높다는 결과를 보여주었다[5,29]. 따라서 추후 허혈성 심장질환 환자에서 연령에 따른 우울증과의 관련성을 비교하는 추가 연구 또한 필요할 것으로 생각되어진다.

또한 본 연구결과에서 뇌졸중군에서의 우울증은 여성(남성에 비해), 65세 미만(75세 이상에 비해서), 스트레스를 많이 받는 경우(적게 받는 경우에 비해서)에서 유의하게 높게 나타났다. 덴마크에서 157,243명의 뇌졸중 환자를 대상으로 연구한 결과와 미국국민건강영양조사에 참여한 17,132명을 대상으로 연구한 결과에서도 뇌졸중 후 우울증 발생이 여성에서 더 높다는 결과를 보여주었다[18,19]. 이처럼 뇌졸중 후 우울증 발생이 여성에서 더 높은 이유는 뇌졸중 후 우울증은 남성과 여성에서 다른 요인과 관련이 있을 수 있기 때문이다. 뇌손상 후 주요 우울증이 좌반구 병변 후 더 흔한데, 여성은 주로 좌반구 병변 빈도가 더 컸고, 나이가 어릴수록, 정신장애 및 인지장애의 개인 병력이 있을수록 뇌졸중 후 우울증에 더 영향을 미쳤고, 남성은 나이가 어릴수록, 일상생활 및 사회적 기능의 활동 장애가 높을수록 뇌졸중 후 우울증에 더 영향을 미쳤다[30]. 즉, 여성에서는 생물학적 요인과 심리 사회적 요인이 모두 뇌졸중 후 우울증에 영향을 미쳤고, 남성에서는 사회적 요인이 높을수록 뇌졸중 후 우울증에 더 영향을 미쳤는데[30], 이런 차이로 인해 뇌졸중 후 우울증 발생이 여성에서 더 높은 것으로 보여 진다. 또한 국내의 뇌졸중 환자를 대상으로 우울증의 발생과 위험요인을 연구한 결과에서는 스트레스가 뇌졸중 후 우울증 발생과 유의한 관련이 있다는 결과를 보여주었다[21]. 그러나 우울증과 연령의 관련성에 대해서는 연구마다 다른 결과를 보였다. 미국 국민건강영양조사에 참여한 17,132명을 대상으로 연구한 결과에서는 연령이 낮을수록 뇌졸중 후 우울증이 유의하게 높았고[18], 국내에서 2014년 국민건강영양조사에 참여한 3,487명을 대상으로 연구한 결과에서는 60세 미만에서의 뇌졸중 진단이 우울증에 대한 중요한 위험요소라는 결과를 보였으나[19] 뇌졸중 환자를 대상으로 한 국내 연구에서는 뇌졸중 후 우울증이 고령에서 유의하다는 결과를 보여주었다[21].

위에서 살펴본 봐와 같이 뇌졸중에서도 우울증을 발생시킬 수 있는 위험요인들을 관리하여 우울증을 예방하는 것 또한 중요할 것이며, 여성에서 스트레스를 감소시킬 수 있는 방법에 대한 교육 등 뇌졸중 환자에서 우울증과 높은 관련성을 보인 요인에 대한 더 집중적인 관리가 필요할 것이다. 또한 우울증과 연령의 관련성에 대해서는 연구마다 다른 결과를 보이고 있는데, 뇌졸중 환자에서 연령에 따른 우울증을 비교하는 추가 연구가 필요할 것이다. 특히 연령에 따른 차이를 비교한 국내 연구는 전혀 없는 실정으로 추가적인 국내연구가 더 필요할 것으로 생각되어진다.

위에서 제시한 위험요인 이외에도 우울증의 과거력이 심뇌혈관질환에서의 우울증 발생의 영향 요인이고[4,14,21], 여러 국외, 국내 연구에서 허혈성 심장질환과 뇌졸중의 중증도나 합병증과 같은 요인이 허혈성 심장질환과 뇌졸중 후 우울증 발생에 영향을 준다고 하였다[14,15,17,19,21]. 특히 2017년 미국 심장협회와 뇌졸중협회는 뇌졸중 후 우울증의 가장 일관된 예측 인자가 신체장애, 뇌졸중 심각성, 뇌졸중 전 우울증 및 인지 장애라고 하였다[9]. 따라서 추후 심뇌혈관질환과 우울증에 영향을 미치는 것으로 알려진 우울증의 과거력, 질병의 중증도 및 합병증 등의 변수를 추가한 국내 연구들이 필요할 것으로 생각되어진다.

이상에서 살펴본 봐와 같이 심뇌혈관질환 환자에서 심뇌혈관이 없는 사람보다 우울증의 발생률은 유의하게 높고[4,5,9,11,13–19], 심뇌혈관질환에서의 우울증은 사망과 재발의 주요 위험인자이므로[5] 우울증의 위험요인을 잘 관리하여 우울증을 예방하고, 또한 우울증을 조기 발견하여 효과적인 중재를 제공하는 것은 중요할 것이다. 더 나아가 심뇌혈관질환 환자에서의 우울증 발생기전과 위험요인에 더 중점을 둔 우울증 관리에 대한 체계적인 가이드라인 마련이 필요할 것이다.

본 연구에서는 국민건강영양조사 자료를 이용하여 심뇌혈관질환과 우울증의 관련성과 심뇌혈관질환에서의 우울증 영향요인을 확인하였다. 연구결과 우울증은 허혈성심장질환과 뇌졸중 모두에서 통계적으로 유의하였다. 또한, 심뇌혈관질환에서의 우울증 영향요인은 허혈성 심장질환의 경우 성별, 결혼상태, 흡연, 스트레스 인지, 고콜레스테롤혈증이, 뇌졸중에서는 나이, 성별, 스트레스 인지로 나타났다. 따라서 심뇌혈관질환 환자의 우울증 예방 및 관리는 중요하고, 특히 심뇌혈관질환의 우울증 위험요인인 나이, 성별, 스트레스 인지, 결혼상태, 흡연, 고콜레스테롤혈증에 대한 집중적인 관리와 심뇌혈관질환 환자의 우울증 감소를 위한 효과적인 중재 프로그램 개발 및 적용에 대한 모색이 필요할 것이다.

본 연구는 우리나라 인구를 대표할 수 있는 국민건강영양조사 자료를 활용하여 대조군과 비교하여 심뇌혈관질환과 우울증의 관련성을 파악했다는 점에서 간호학적 의의가 있으나 몇 가지 제한점이 있어서 다음과 같이 제언한다.

첫째, 본 연구는 단면연구로 심뇌혈관질환과 우울증의 관련성에 대한 결과를 제시하고 있지만, 인과관계를 알 수 없으므로 추후 심뇌혈관질환에서 우울증을 비교하는 전향적 연구가 필요하다. 둘째, 본 연구자료는 대부분 국민건강영양조사 설문조사를 바탕으로 구성되었기 때문에 대상자의 기억에 의존된 자료가 수집되었고, PHQ-9, 혈당, 총콜레스테롤 수치 등의 검진 결과가 1회 측정된 자료를 이용하여 정확성이 떨어질 수 있다. 추후 의사진단 등에 대한 정확한 자료수집과 반복 측정된 검진 결과를 이용한 반복 연구가 필요하다. 셋째, 본 연구는 2차 자료분석 연구로 원 자료에서 수집 가능한 변수만을 사용하였다는 점에서 한계점을 가진다. 추후 심뇌혈관질환과 우울증에 영향을 미치는 것으로 알려진 우울증의 과거력, 질병의 중증도 및 합병증 등의 변수를 추가한 반복 연구가 필요하다. 넷째, 여러 선행연구들에서 연령에 따른 심뇌혈관질환에서의 우울증 발생에 대한 연구들의 연구결과가 일치하지 않았고, 연령을 나누어서 차이를 비교한 연구는 거의 없었다. 추후 심뇌혈관질환 환자에서 연령에 따른 차이를 비교하는 추가 연구가 필요하다. 마지막으로 본 연구에서 신체활동, 비만, 고혈압은 우울증과 통계학적으로 유의한 차이가 없었는데, 이들 변수가 매개요인으로 작용할 수 있으므로 이에 대한 연구도 해 볼 것을 제언한다.

The authors declared no conflict of interest.