서 론
1. 연구의 필요성
우리나라의 65세 이상 고령 인구 비중은 전체 인구의 16.5%로, 향후에도 계속 증가할 것으로 예상된다[1]. 인구의 고령화는 요양의 요구를 증가시키고 이들에게 치료와 돌봄서비스를 제공하는 요양병원의 수요도 증가하게 되었는데 2021년 국내 요양병원의 수는 1,466개로, 2010년 867개에서 약 1.7배 증가했다[2]. 요양병원 입원 환자들은 대부분 고령으로 노화로 인한 인지기능과 일상생활수행능력이 저하되어 신체 의존도가 높으며 만성 질환을 동반하고 있는 경우가 많아 신체 감염이 발생할 가능성이 높다[3]. 특히 장기간의 입원으로 인해 침상에서 지내는 시간이 증가하게 되어 돌출된 뼈 부위에 압력이 증가하고, 증가된 압력이 혈관을 압박하고 모세혈관으로의 산소와 영양분 공급을 방해하여 국소 조직의 허혈을 일으켜 욕창 발생의 위험이 높다[4].
국내외 요양병원 환자의 욕창 유병률은 8.2∼47.4%로[5–7] 급성기 병원 환자의 욕창 유병률인 1.7∼14.9% 비해 매우 높은 수준이다[5,8]. 욕창은 예방 가능 하나 발생 후에는 입원 기간의 연장과 합병증으로 인한 사망률 증가, 치료비용 증가로 인한 환자와 보호자의 경제적 부담 증가 등 부정적인 영향을 미친다[9–11]. 국내의 요양병원 입원 환자들은 대부분 75세 이상의 고령이며 치매 환자(29.3%)와 인지장애군(42.0%)의 비율이 높은 것으로 보고되고 있다[12]. 인지기능의 저하는 운동 및 행동의 변화를 초래하고 신체 움직임의 감소로 욕창 발생 위험을 높힌다[13]. 또한, 인지기능에 따른 고관절 골절 환자의 욕창 발생을 분석한 선행연구[14]에서 중증 인지 기능 장애가 있는 환자의 입원 중 욕창이 발생은 약 23%로 인지 기능 장애가 없는 환자의 욕창 발생이 14%였던 것에 비해 높은 수준이었으며, 치매와 욕창 발생의 연관성을 조사한 선행연구[15]에서도 치매 환자의 욕창 발생률은 66.5%로 치매가 없는 환자의 욕창 발생률인 33.5%에 비해 높은 수준이었다. 이처럼 요양병원 입원 환자의 대다수를 차지하는 인지기능 저하자의 욕창 발생은 매우 중요한 간호 문제이며 환자의 입원 기간을 단축하고 욕창으로 인한 합병증이 발생하는 것을 예방하고 과도한 치료비용을 줄이기 위해 사전에 욕창 발생을 예방하고 관리하는 것은 매우 중요하다. 현재 국내에서는 보건복지부와 의료기관 평가 인증원의 의료기관 평가 항목으로 욕창 관리를 포함하고 있으며 의료기관은 환자 안전 및 질 관리를 위해 정기적으로 욕창 발생률과 욕창 유병률을 조사하여 욕창 위험 사정, 간호 교육과 실무에 활용하고 있다. 또한 요양병원 질 평가에서도 욕창 유무는 중요한 요소로 가장 먼저 언급되며, 욕창 예방 및 관리를 위한 노력은 계속되고 있다[5,16]. 하지만 요양병원에 입원 중인 인지기능 저하 환자의 욕창 발생 특성과 관련 위험요인을 확인하고 경도인지장애와 치매로 대표되는 이들의 특성을 고려한 중재개발은 부족한 실정이다.
선행연구에서 밝혀진 요양시설 환자의 욕창 발생 위험요인으로는 고령, 인지기능, 일상생활 활동정도, Charlson 동반질환 지수(Charlson Comorbidity Index, CCI) 등이 있다[4,8,17]. 요 ․ 변실금 또한 과도한 습기가 피부 장벽과 생리적 활동에 있어 피부 감수성 및 내성에 영향을 주어 욕창 발생의 유의한 위험요인이다[14,17,18]. 불량한 영양 상태 역시 욕창 발생에 영향을 줄 수 있는데 선행연구들[17,19]에 의하면 영양 상태를 나타내는 지표인 체질량 지수(Body Mass Index, BMI)와 혈청 알부민이 욕창 발생의 유의한 위험요인이며, 낮은 헤모글로빈 수치로 인한 빈혈 또한 조직의 허혈에 영향을 끼쳐 욕창 발생에 영향을 미친다[4]. 특히 고령으로 인한 노화는 욕창 발생의 중요한 위험요인으로 노화로 인한 만성 질환의 증가와 이에 따른 복용약물의 수, 질병 중 중증도에 따라 욕창 발생이 증가함이 보고되었다[4]. 또한 노화로 인한 인지기능의 저하는 대상자의 운동 및 행동의 변화를 초래하고 신체 움직임의 감소로 욕창이 발생할 수 있다[13]. 초고령화 시대를 예측하는 현실을 고려할 때[1] 요양병원에 입원하는 고령 환자는 증가할 것이고 노화로 인한 인지기능 저하와 만성질환을 동반하고 있는 이들의 욕창 관리는 환자안전의 중요한 부분이다[19]. 따라서 본 연구는 요양병원에 입원한 인지기능 저하 환자를 대상으로 입원 기간 의무기록자료를 활용하여 욕창 발생 및 영향요인을 확인하고 요양병원에 입원 중인 인지기능 저하 대상자의 욕창 예방을 위한 구체적인 간호중재 개발의 기초자료로 활용하고자 시도되었다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 전자의무기록 자료를 분석하여 대상자의 일반적 특성 및 임상 관련 특성에 따른 욕창 발생의 차이 및 욕창 특성, 욕창 발생에 영향을 주는 위험요인을 파악하기 위한 후향적 조사연구이다.
2. 연구대상
본 연구는 2015년 1월1일부터 2021년 7월까지 대구광역시와 포항시 2곳 요양병원의 MMSE 점수가 23점 이하인 만 18세 이상 성인 환자 중 1) 욕창군은 입원한 1일 이후 National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA)의 가이드라인[19] 및 국내 병원간호사회의 욕창 간호에 대한 근거기반 임상간호 실무지침[19]에 근거한 욕창 분류에서 2단계 이상 욕창이 발생한 자로, 2) 비욕창군은 욕창 1단계이거나 욕창이 없는 자를 대상으로 하였으며 여러 번 욕창이 발생한 경우는 처음 발생한 욕창을 기준으로 하였다. 입원 당시 MMSE 점수가 24점 이상인 인지기능이 정상인자, 2단계 이상의 욕창이 있는 자, 입원 당일 사망하거나 전출한 자, 입원 시 욕창 사정에 대한 기록이 없는 자는 대상자 선정에서 제외 하였다. 대상자 수는 선행연구[3]를 바탕으로 G-Power 3.1.9 프로그램을 이용하여 다중 회귀분석에서 유의수준 .05, 효과 크기 .15[20], 검정력 .90 예측변수 10개(성별, 나이, CCI, 욕창위험평가, 실금 여부, 욕창단계, K-ADL 점수, K-MMSE 점수, 혈중 헤모글로빈, 혈장 알부민)일 때 분석에 필요한 최소 대상자 수는 147명이었으며, 자료수집기간 동안 756건의 자료중 대상자 선정기준을 충족하는 욕창군 33명, 비욕창군 129명의 자료를 최종 분석하였다(Figure 1).
3. 연구도구
1) 일반적 특성 및 임상적 특성
대상자의 일반적 특성(성별, 나이, 흡연 유무, 키, 체중)과 임상적 특성(임상 혈액검사 결과, 실금 유무, CCI, 총 복용약 갯수, Braden Scale, K-ADL 점수, K-MMSE 점수, 인지상태)을 전자의무기록 시스템을 통해 입원 당시 측정한 값을 수집하였다. 키와 몸무게를 BMI로 변환하였고, 매일 5개 이상의 경구 약물을 복용하는 경우 다제투여로 분류하였으며[21], 인지상태는 K-MMSE 점수를 기준으로 18점 이상-23점 이하는 경도인지장애, 17점 이하는 치매로 분류 하였다. 임상 혈액검사는 혈중 헤모글로빈, 혈장 알부민, 혈청 총 단백, 혈중 C-반응성 단백질, 혈중 크레아티닌, 혈액 요소질소 각각에 대한 측정값을 조사하였다.
Charlson 동반질환 지수(Charlson Comorbidity Index, CCI)
CCI는 19개 동반질환에 대한 가중치를 부여한 후 가중치의 합을 보정 하는 것으로 환자의 건강 상태 및 중증도를 반영하는 지수이다[22]. 심근 경색, 울혈성 심부전, 말초 혈관 질환, 뇌혈 관질환, 류마티스 질환, 치매, 만성 폐질환, 소화성 궤양, 경도의 간질환, 합병증이 없는 당뇨는 1점, 편마비, 중증도 이상의 신장 질환, 합병증을 동반한 당뇨, 비전이성 고형암, 백혈병, 림프종으 2점, 중증도 이상의 간질환은 3점, 전이성 고형암, 후청성 면역 결핍증은 6점으로 점수의 총 합이 높을수록 더 중증도가 높음을 의미한다. 본 연구에서는 전자의루기록 시스템상의 주진단명과 동반질환명을 이용해 측정하였다.
Braden Scale
욕창 발생 위험도를 예측하기 위해 개발된 도구[23]로 욕창 발생 위험을 감각인지, 습한 정도, 활동 정도, 기동력, 영양 상태, 마찰력과 응전력의 6개 영역을 평가하도록 구성되어 있다. 최저 6점에서 최고 23점까지 가능하며 점수가 낮을수록 욕창 발생의 위험이 높음을 의미하며 9점 이하는 최고위험군, 10∼ 12점은 고위험군, 13∼14점은 중정도 위험군, 15∼18점은 저위험군, 19∼23점은 정상으로 분류한다.
4. 자료수집
연구자와 연구보조원 1인이 전자의무기록 시스템을 통해 2021년 7월 1일부터 7월 30일까지 30일간 수집하였다. 전자의무기록에서 욕창 기록이 있는 환자를 대상자로 한정하고, 해당하는 환자의 일반적 특성, 임상적 특성 및 욕창 관련 특성을 추출하여 연구 조사지에 작성하였다.
연구결과
1. 대상자의 일반적 특성과 임상 관련 특성에 따른 욕창 발생 차이
대상자의 평균연령은 83세로 나타났고 욕창군은 비욕창군에 비해 혈중 헤모글로빈(t=2.66, p=.009), 혈장 알부민(t=4.90, p<.001), 혈청 총단백(t=2.36, p=.019)이 낮았으며 비욕창군에 비해 실금(x2=20.60, p<.001)이 많고 CCI (t=−3.54, p=.001)가 높았다. 욕창군은 비욕창군에 비해 Braden Scale (t=6.83, p<.001), K-MMSE 점수(t=4.71, p<.001)는 낮았던 반면 K- ADL 점수(t=−3.09 p=.002)가 높았고 다제투여(x2=10.90, p= .001)는 적었다(Table 1).
Table 1.
General and Clinical Characteristics of the Participants (N=162)
| Characteristics | Categories |
PU group (n=33) |
Non-PU group (n=129) |
Total (n=162) |
x2 or t | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| n (%) or M± SD | n (%) or M± SD | n (%) or M± SD | ||||
| Gender | Men | 8 (24.2) | 28 (21.7) | 36 (22.2) | 0.10 | .754 |
| Women | 25 (75.8) | 101 (78.3) | 126 (77.8) | |||
| Age (year) | 80.24±9.13 | 84.11±7.91 | 83.32±8.29 | 2.43 | .016 | |
| Smoke | No | 32 (97.0) | 129 (100.0) | 161 (99.4) | .204† | |
| BMI (kg/m2) | 21.10±3.30 | 21.27±3.09 | 21.24±3.13 | 0.29 | .772 | |
| Hb (g/dL) | 10.37±1.88 | 11.30±1.77 | 11.11±1.83 | 2.66 | .009 | |
| Albumin (g/dL) | 3.03±0.70 | 3.61±0.60 | 3.50±0.66 | 4.90 | ＜.001 | |
| Total protein (g/dL) | 6.06±0.69 | 6.39±0.73 | 6.32±0.73 | 2.36 | .019 | |
| Creatine (mg/dL) | 1.35±1.43 | 1.06±1.18 | 1.12±1.23 | -1.23 | .220 | |
| BUN (mg/dL) | 20.98±14.64 | 18.17±10.08 | 18.74±11.16 | -1.30 | .197 | |
| Incontinence | Yes | 27 (81.8) | 86 (66.7) | 113 (69.8) | ＜.001† | |
| CCI | 6.51±1.42 | 5.56±1.32 | 5.78±1.39 | -3.54 | .001 | |
| Poly pharmacy | 16 (48.5) | 100 (77.5) | 116 (71.6) | 10.90 | .001 | |
| Braden scale | 12.33±3.00 | 16.17±2.85 | 15.39±3.26 | 6.83 | ＜.001 | |
| K-ADL | 46.88±5.50 | 43.93±4.72 | 44.53±5.01 | -3.09 | .002 | |
| K-MMSE | 5.36±6.02 | 10.82±5.93 | 9.71±6.32 | 4.71 | ＜.001 | |
| Cognitive state | MCI | 1 (3.0) | 18 (14.0) | 19 (11.7) | 3.03 | .126 |
| Dementia | 32 (97.0) | 111 (86.0) | 143 (88.3) |
2. 욕창 발생 대상자의 욕창 특성
요양병원 환자의 욕창 개수는 1개(90.9%)가 가장 많았고 호발 부위는 미골(78.8%)이 가장 많았다. 욕창의 단계는 Stage II (66.7%), Stage III (27.3%) 순으로 나타났다. 욕창의 동공이나 잠식은 없음(81.8%)이 가장 많았다. 욕창의 삼출물은 장액성(39.4%)이 가장 많았고 욕창의 냄새는 약간 있음(54.5%)이 가장 많았다(Table 2).
Table 2.
Characteristics to Pressure Ulcer of the Patients Developing Pressure Ulcer (N=33)
| Characteristics | Categories | n (%) |
|---|---|---|
| Number of PU | 1 | 30 (90.9) |
| 2 | 3 (9.1) | |
| Location† | Coccyx | 26 (78.8) |
| Buttock | 3 (9.1) | |
| Iliac | 2 (6.1) | |
| Back | 3 (9.1) | |
| Other | 2 (6.1) | |
| Classification | Stage II | 22 (66.7) |
| Stage III | 9 (27.3) | |
| Stage IV | 2 (6.0) | |
| Sinus/Undermining | Non-existence | 27 (81.8) |
| Existence | 6 (18.2) | |
| Exudate | None | 10 (30.3) |
| Serous | 13 (39.4) | |
| Serosanguineous | 7 (21.2) | |
| Bloody | 1 (3.0) | |
| Purulent | 2 (6.1) | |
| Odor | None | 12 (36.4) |
| Mild | 18 (54.5) | |
| Foul | 3 (9.1) |
3. 대상자의 욕창 발생에 영향을 미치는 위험요인
요양병원 환자의 욕창 발생 위험요인을 파악하기 위한 단변량 분석에서 유의한 차이가 있었던 연령, 혈중 헤모글로빈, 혈장 알부민, 혈청 총 단백, 실금, CCI, 다제투여, Braden scale, K-ADL 점수, K-MMSE 점수를 독립변수로 선정하고, 욕창 발생 여부를 종속변수로 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 독립변수 간 다중공선성(multicollinearity) 확인 결과 공차한계는 .32∼.96으로 0.1 이상이었으며, 분산팽창인자(Variance Inflation Factor, VIF)는 1.04∼3.11로 10을 넘지 않아 다중공선성의 문제는 없었다. 분석 결과 연령(Odds Ratio [OR]=0.92, 95% confidence interval [CI]=0.87∼0.98), 혈장 알부민(OR=0.25, 95% CI=0.08∼0.77), CCI (OR=1.57, 95% CI=1.14∼2.18), K-MMSE 점수(OR=0.90, 95% CI=0.81∼0.99)가 욕창 발생의 위험요인으로 확인되었다. 로지스틱 회귀모형은 Hosmer-Lemeshow 모형적합도 검정 결과에서 적합하게 나타났으며(x2=8.99, p= .343), 모형의 종속변수에 관한 설명은 Cox와 Snell의 결정계수(R2) 기준 30%에서 Nagelkerke 결정계수(R2) 기준 47%까지의 범위를 보였다(Table 3).
Table 3.
Logistic Regression for Risk Factors influencing Pressure Ulcer (N=162)
논 의
본 연구는 요양병원에 입원한 인지기능 저하 환자를 대상으로 욕창 발생 및 관련요인을 파악하기 위해 진행되었다. 연구결과 욕창 발생률은 20.2%로 국내 선행연구의 요양병원 욕창 유병률인 8.2∼11.2%보다 높은 수준이었다[5,28]. 대상자의 평균 연령은 83세였는데 고령의 환자는 노화로 인해서 표피와 진피가 얇아지고 피하지방이 줄어들면서 피부 통합성 장애에 대한 위험이 증가하게 된다[16]. 이로 인해 욕창이 쉽게 발생할 수 있으므로 요양병원에 입원한 환자의 욕창을 사정할 때는 연령별 피부의 특성까지 고려하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
욕창 발생 위험요인을 분석한 결과 Charlson 동반질환 지수(CCI)가 높아 질수록 욕창 발생위험이 1.57배 증가 하는 것으로 나타나 욕창 발생의 가장 큰 영향요인으로 나타났다. 이는 CCI가 3 이상일 때 욕창 발생이 증가한 선행연구[29]와 유사한 결과로 만성질환과 관련된 합병증이 활동성을 떨어뜨리고, 조직괴사 및 영양부족의 결과를 초래해 욕창을 유발한다는 결과와 비교해 볼 수 있다[4]. 따라서 질환의 중증도가 높은 대상자의 경우, 욕창이 발생할 가능성을 염두에 두고 욕창의 예방 및 조기 발견을 위해 규칙적 피부 사정이 필요할 것으로 사료된다. 또한, 알부민 수치가 낮을수록 욕창 발생 위험이 증가하는 것으로 나타났다. Lee 등[3]의 연구에서 알부민 수치가 1 g/dL씩 감소할 때마다 욕창 발생 위험이 0.2배 증가하는 것으로 나타났고, Park 등[30]의 연구에서도 알부민 수치가 낮은 환자의 욕창 발생 가능성이 정상보다 5.2배 높다고 보고하여 영양 상태를 평가하는 알부민의 수치는 욕창 발생에 영향을 주는 위험요인으로 본 연구의 결과를 지지한다.
K-MMSE 점수는 낮을수록 욕창 발생 위험이 0.8배 높게 나타났다. 이와 유사한 결과로, Cowan 등[6]의 연구에서 인지기능이 저하된 환자에서 욕창 발생이 0.3∼0.6배 높은 것으로 나타났는데 이는 알츠하이머 치매가 인체의 전반에 미치는 영향으로 운동, 감각, 자율신경, 인지, 행동에서 변화가 나타나고 치매 진행 과정을 거쳐 말기치매에서 주로 병상에 거의 누워지내며 움직이지 않는 경향을 보이고 이는 심한 경련과 굴곡이 나타나게 되고 심한 강직(spasticity)으로 이어져 국소 부위의 압력과 조직 손상으로 인해 욕창이 발생하게 되는 것으로 생각된다[4,13]. 특히 요양병원 인지기능 저하 환자의 대부분을 차지하는 치매의 경우 욕창이 있는 치매 환자가 비욕창 치매 환자에 비해 생존 기간이 짦은 것으로 밝혀졌으며, 이들의 헤모글로빈 수치와 혈청 알부민 수치가 현저하게 낮은것으로 보고되었다[30]. 따라서 인지기능이 저하된 환자의 경우, 욕창 발생의 고위험군이 될 수 있다는 가능성을 염두에 두고 활동성 및 영양상태 등을 고려한 포괄적인 욕창의 예방 및 관리를 계획해야 할 것으로 생각된다.
한편 선행연구에서 욕창 발생에 위험 요인으로 확인된 연령은 본 연구에서는 연령이 낮을수록 욕창 발생 위험이 0.2배 증가하는 것으로 나타나 연령이 높을수록 욕창 발생 위험이 증가한 선행연구[8]와는 상반된 결과였다. 이는 본 연구에서 욕창군이 비욕창군에 비해 연령은 낮았지만 Charlson 동반질환 지수(CCI)가 더 높았기 때문에 이 점이 영향을 주었을 것으로 생각된다.
연구결과를 종합해보면 본 연구의 대상자는 경도인지장애자와 치매 환자로 평균 연령은 83세였으며 욕창 발생 위험요인으로 연령, 알부민, CCI, K-MMSE 점수가 확인되었다. 또한 기존의 선행연구와 일반적인 욕창의 단계와 호발 부위는 유사하였다[5,8,10,30]. 욕창의 발생은 욕창과 관련된 합병증과 이에 따른 사망률 증가 및 치료비용으로 인한 경제적 부담 증가 등 대상자에게 부정적인 결과를[9–11] 초래한다. 특히 요양병원 환자 중 가장 많은 비율을 차지하는 인지기능 저하 환자는 욕창 발생의 고위험군 이므로 이를 인지하여 위험 요인을 미리 관리하고 예방하는 것이 필요하다. Lahmann 등[31]의 연구에서도 내부적으로 욕창 예방 프로토콜을 지속적으로 개발하여 적용하는 병원의 욕창 유병률이 그렇지 않은 곳보다 낮은 것으로 보고되었다.
본 연구의 의의는 첫째, 경도인지장애와 치매 환자로 구성된 요양병원 환자의 욕창 발생 및 발생에 유의한 위험요인을 확인하기 위해 대상자의 일반적 특성과 임상 관련 특성을 구분하여 확인함으로써 인지기능장애와 욕창의 관계와 영향의 정도를 파악한 것이다. 이는 요양병원 입원 대상자의 대부분이 인지기능의 저하를 가지고 있는 국내 요양병원의 현실을 볼 때, 본 연구에서 밝혀진 요양병원 인지기능저하 대상자의 욕창 위험요인을 포함하여 국내 요양병원 환자의 욕창예방을 위한 맞춤형 중재를 개발하고 적용하는 것에 대한 필요성을 제시한다.
둘째, 국내 요양병원에서 이루어 지지 않고 있는 Charlson 동반질환 지수(CCI)를 측정하여 대상자의 동반질환과 질환의 중증도를 반영한 욕창발생의 위험요인을 밝힌것에 의의가 있다. 이와 같은 결과는 요양병원 환자의 특성을 고려한 욕창 예방 간호중재를 개발하기 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 욕창 발생 정도를 지난 7년간의 의무기록을 통하여 수집하여 욕창 사정 도구에 대한 측정자 간 신뢰도 확보가 되지 않은 점이다. 따라서 추후 연구에서는 욕창 사정 도구 사용에 대한 측정자 간 신뢰도를 확보한 연구를 제언한다. 둘째, 본 연구는 두 개 요양병원의 자료로 분석되어 국내 요양병원의 인지기능이 저하된 입원 환자의 결과로 일반화하기에는 한계가 있을 수 있다. 따라서 추후 연구에서는 대단위 요양병원의 인지기능이 저하된 환자를 대상으로 전향적인 방법으로 욕창 발생 및 관련 위험 요인을 확인하고 이를 기초로 요양병원 환자의 특성에 최적화된 욕창 예방 프로토콜을 개발하여 그 효과를 검증하는 연구를 제언한다.
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