서 론
1. 연구의 필요성
최근 의료기술의 발전과 더불어 환자의 권리의식이 향상되고 건강요구가 다양해지면서 임상현장에서는 과거에 비해 다양한 윤리적 문제가 발생하고 있다[1]. 장기이식, 안락사, 무의미한 연명치료, 종교적 문제나 경제적 어려움으로 인한 치료 거부 등과 같은 윤리적 문제는 환자, 의사, 의료기관 사이에 발생하는 윤리적 갈등의 원인이 된다[1]. 특히 간호사는 환자의 권리 옹호자로서의 역할과 의료기관의 정책과 의사 처방에 따라 간호를 수행해야 하는 의무 사이에서 심각한 윤리적 갈등을 경험하게 된다[2].
이러한 갈등 상황에서 간호사는 간호 전문직이 추구하는 윤리적 가치에 근거하여 법적 ․ 윤리적 책임을 분별하고 올바른 의사결정을 내려야 한다[3]. 이를 위해서는 먼저 윤리적 갈등 상황에 내포되어 있는 윤리적 이슈와 문제를 인지하고 상황을 종합적으로 판단할 수 있는 윤리적 민감성이 요구된다[3]. 윤리적 민감성이 낮은 간호사는 임상현장에서 발생하는 윤리적 문제와 간호행위의 비윤리성을 인지하지 못하기 때문에 윤리적 의사결정과 간호를 수행하기 어렵다[4]. 따라서 간호사는 환자의 권리 옹호자로서 최상의 간호를 제공하기 위해 윤리적 민감성을 갖추어야 한다.
간호사의 윤리적 민감성은 윤리적 문제와 관련된 임상경험 및 교육과 훈련을 통해 습득되고 향상될 수 있다. 이에 간호윤리 세미나와 워크숍 등이 실무교육의 일환으로 개최되고 있지만 교육 횟수나 내용 면에서 매우 부족한 상황이다[5]. 또한 관련 연구도 매우 부족한 실정으로, 임상간호사[6]와 간호대학생[7]의 윤리적 민감성에 대한 조사연구와 간호대학생을 대상으로 한 실험연구[8]가 발표되었을 뿐이다. 따라서 간호사의 윤리적 민감성 향상을 위한 간호윤리 실무교육의 질을 개선하고 관련 연구를 촉진하여야 한다. 이를 위해서는 간호사의 윤리적 민감성을 측정할 수 있는 신뢰도와 타당도가 높은 도구가 필요하다.
윤리적 민감성은 Rest [9]에 의해 처음 소개되었고, 그는 상황에 존재하는 윤리적 이슈를 인지하고 이를 의사결정과정에서 고려할 수 있는 능력이라고 정의하였다. Lützén 등[10]은 윤리적 민감성을 도덕적 갈등을 인지하고, 사람의 취약한 상황을 맥락 및 직관적으로 이해하며, 의사결정의 결과가 윤리적인지 통찰하는 능력이라고 하였다. 이와 같이 윤리적 민감성은 행위를 선택하기 위한 인식, 판단, 추론 및 통찰 등의 인지적 측 면이 강조된다[11]. 또한 타인에 대한 공감, 동정, 연민 등과 같은 감정이입을 필요로 하는 정서적 요소가 포함된다[4]. 이는 위험이나 고통 상황에 처한 타인을 보고 그 고통에 공감할 때 도덕적 인지와 정서적 자각이 일어나기 때문이다[12]. Rest [9]도 윤리적 민감성에 타인의 입장에서 생각하고 공감하는 것이 포함된다고 하였다. 이와 같이 윤리적 민감성은 윤리적인 문제에 대한 인식, 판단, 추론 및 통찰 등의 인지적 요소와 윤리적 문제 상황에서 느끼는 공감, 동정, 연민 등의 정서적 요소로 구성된 개념이라고 할 수 있다.
간호사의 윤리적 민감성을 측정하기 위해 Lützén 등[10]이 개발한 도덕적 민감성 질문지(moral sensitivity questionnaire, MSQ)가 한국[13]을 비롯하여 유럽[14], 중국[15] 등 국내 ․ 외 여러 나라에서 사용되고 있다. 이 도구는 내적 일관성 신뢰도가 .76∼.84로 수용 가능한 수준이다. 윤리적 민감성은 문화적 가치관과 밀접한 관계가 있으므로 윤리적 민감성 측정도구는 대상자의 문화적 특성을 반영하여 개발되어야 한다. 한국에서는 Han 등[13]이 MSQ를 한국 간호사를 대상으로 타당화 한 K-MSQ (Korean-MSQ)가 주로 사용되고 있으나, 타당도 검증 과정에서 문화적 특성을 반영하여 수정 ․ 보완이 이루어지지 않아 한국 간호사에게 그대로 적용하기에는 한계가 있다. 한국의 간호사들은 의사와의 윤리적 가치관 차이 또는 의료기관의 관행으로 인해 갈등을 많이 경험하는 것으로 보고되고 있는데[16], K-MSQ에는 이러한 내용이 포함되어 있지 않은 것을 예로 들 수 있다. 또한 국외에서 개발된 도구를 국내에서 번역하여 사용할 경우 단어의 개념적 의미가 달라져 문항의 구조가 완전히 변경될 수도 있으며, 번역이 잘되었다고 하더라도 대상자의 문화적 배경에 따라 문항에 대한 점수를 높게 또는 낮게 평가할 수 있어 연구결과의 타당도와 신뢰도를 위협할 수 있다[17]. 그리고 또한 Lee [18]가 개발한 측정도구는 간호사의 윤리적 가치관을 측정하고 있으며, 타당도와 신뢰도 검증이 이루어지지 않았다. 이와 같이 지금까지 한국에서 사용되고 있는 간호사의 윤리적 민감성 측정도구는 윤리적 민감성에 포함되어 있는 인지 및 정서적 요소를 충분히 반영하지 못하고, 타당도가 확보되지 않았으며, 한국의 문화적 특성을 반영하여 문항이 수정 ․ 보완되지 않았다는 한계점이 있다.
따라서 본 연구는 국내 임상간호사를 대상으로 윤리적 민감성의 인지 및 정서적 요소를 모두 포함하는 측정도구를 개발하고, 타당도와 신뢰도를 검증함으로써 임상간호사의 윤리적 민감성을 향상시키기 위한 중재 개발과 그 효과를 검증하는 연구에 기여하고자 시도되었다.
연구방법
2. 도구 개발단계
1) 개념적 기틀 및 구성요소 규명
임상간호사의 윤리적 민감성의 개념적 기틀과 구성요소를 규명하기 위해 Rest [9]의 도덕성 연구가 시작된 1983년부터 2016년까지 출판된 국내 ․ 외 관련 문헌과 도구를 고찰하였다. 국내 ․ 외 학술데이터베이스인 한국교육학술정보원(RISS), 한국학술정보(KISS), 국가과학기술정보센타(NDSL), Pubmed, CINAHL에서 본 연구와 관련된 주요개념인 ‘윤리 또는 도덕’, ‘민감성’, ‘간호사’, ‘Ethics or Morals’, ‘Sensitivity’, ‘Nurse’를 주요어로 검색하였다. RISS, KISS, NDSL을 통해 21편, Pubmed를 통해 44편, CINAHL을 통해 9편의 문헌이 선별되었고 이 중에 개념분석 6편, 도구개발 6편, 체계적 문헌고찰 5편의 문헌이 최종 선정되었다. 선정된 문헌을 반복적으로 정독하면서 관련 개념을 추출하고, 개념 군집화 과정과 개념분류 과정을 실시하였다.
다음으로 임상간호사의 윤리적 민감성과 관련된 경험과 생각을 확인하기 위해 현재 상급종합병원에서 근무하고 있는 간호사를 대상으로 심층 면담을 실시하였다. 임상경력이 많을수록 윤리적 민감성이 높으며[6] 임상경력 7년 이상을 숙련단계로 평가하므로[19], 임상경력 7년 이상인 내 ․ 외과 병동, 응급실, 중환자실 간호사 8명을 대상으로 하였다. 개방형 질문을 사용하여 면담을 실시하였고, 주요 면담질문은 ‘간호사의 윤리적 민감성은 무엇이라고 생각하나요?’, ‘어떤 경우 스스로가 윤리적으로 민감하다고 느끼나요?’, ‘실무에서 어떤 행동을 취하는 간호사가 윤리적으로 민감하다고 생각하나요?’ 등이었다. 참여자가 원하는 시간과 장소에서 1∼3회에 걸쳐 연구자가 직접 면담하였고, 연구참여 및 녹음에 대한 동의를 얻었다. Granheim 과 Lundman [20]의 분석방법에 따라 녹음된 내용을 필사 후 반복적으로 읽으며 의미 있는 진술문을 파악하여 의미단위, 함축된 의미단위, 하위주제, 주제로 분류하였다.
2) 초기문항 구성
문헌고찰과 면담자료분석을 통해 도출된 하부구성요소에 근거하여 초기문항을 작성하였다. 문항의 내용을 명확히 하고 중복 문항을 통합하기 위해 간호윤리 교과목 담당교수 2인, 윤리교육학과 교수 1인의 자문을 받아 초기문항을 구성하였다.
3) 예비도구 개발
(1)전문가 내용타당도 검증
초기문항에 대해 전문가 내용타당도 검증을 시행하였다. 전문가 집단은 간호윤리 담당교수 2인, 윤리교육학과 교수 1인, 임상경력 10년 이상의 간호사 5인을 포함한 총 8인으로 구성하였다. 문항의 내용이 임상간호사의 윤리적 민감성을 측정하기에 타당한 문항인지 4점 Likert 척도에 응답하도록 하였다. 또한 이해하기 힘든 문장이나, 애매모호한 표현이나 의미전달이 어려운 단어나, 추가할 문항에 대한 의견을 적도록 하였다. Polit 등[21]의 견해에 따라 문항 내용타당도 지수(Item-level Content Validity Index, I-CVI)는 .78 이상인 경우 내용타당도가 확보되는 것으로 판단하였다.
(2)예비조사
내용타당도 검증을 통해 구성된 40개 문항의 적절성을 확인하기 위해 일 종합병원 간호사 20인을 대상으로 예비조사를 실시하였다. 문항의 이해도, 글자 크기와 문항 배치 및 문항 길이의 적절성에 대해 5점 Likert 척도로 측정하였다. 또한 설문에 소요된 시간과 이해하기 어렵거나 추가 설명이 필요한 문항에 대한 의견을 적도록 하였다. 이해하기가 어렵다고 응답한 문항에 대해 간호학 교수 1인과 논의한 후 수정하여 총 40문항으로 예비도구를 확정하였다. 본 도구는 5점 Likert 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점, ‘그렇지 않다’ 2점, ‘보통이다’ 3점, ‘그렇다’ 4점, ‘매우 그렇다’ 5점으로 평정하였다.
3. 도구 평가단계
1) 연구대상
본 연구의 대상자는 부산광역시와 경상남도 소재 상급종합병원 4곳에서 1년 이상 근무하고 있는 임상간호사로 탈락률 약 10%를 고려하여 350명으로 하였다. 일부 문항에 대한 응답이 누락된 설문지 6부를 제외하여 최종 자료분석에 344부가 사용되었다. 연구대상자 수는 측정도구의 타당도와 신뢰도 검증을 위한 요인분석 시 표본크기는 300명 이상이 권장된다는 문헌[22]에 근거하여 정하였다.
2) 연구도구
예비도구의 준거타당도를 검증하기 위해 Lützén 등[10]이 임상간호사를 대상으로 도덕적 민감성을 측정하기 위해 개발한 도덕적 민감성 측정도구(MSQ)를 Han 등[13]이 번역하고 한국 간호사를 대상으로 타당화한 K-MSQ를 저자의 사용 허가를 받아 사용하였다. MSQ는 국내 ․ 외 여러 나라에서 번역되어 사용되고 있어[14,15], 본 예비도구의 준거타당도 검증 도구로 선정되었다. K-MSQ [13]는 환자중심 간호 5문항, 전문직 책임 7문항, 갈등 5문항, 도덕적 의미 5문항, 선행 5문항의 5개 요인, 총 27문항으로 구성되어 있으며, 7점 Likert 척도로, 점수가 높을수록 도덕적 민감성이 높음을 의미한다. Lützén 등[10]의 연구에서 내적 일관성 신뢰도 Cronbach’ s ⍺는 .78, 구성 타당도 검증을 위해 실시한 탐색적 요인분석 결과 설명력은 44.5%였다. Han 등[13]의 연구에서 Cronbach’ s ⍺는 .76이었으며, 45.5%의 설명력을 나타냈다. 본 연구에서 Cronbach’ s ⍺는 .82였다.
3) 자료수집
본 연구는 부산대학교 생명윤리위원회의 승인(IRB No. 2016_58_HR, 2016_82_HR)을 받은 후 시행하였다. 자료수집을 위해 간호부서 책임자에게 협조를 구한 후 병원 내에 모집공고문을 게시하였다. 자발적으로 연구참여의사를 밝힌 대상자들에게 연구의 목적, 내용, 소요시간, 자발적 참여와 철회 가능여부, 이득과 불편, 수집된 자료의 처리방법, 비밀보장 등을 설명하였다. 연구참여에 대한 서면동의를 받은 후 개별 포장된 설문지를 배부하고, 배부 즉시 작성하도록 한 후 작성된 설문지는 봉투에 넣어 회수하였다. 연구대상자에게 소정의 답례품을 제공하였다.
4) 자료분석
수집된 자료는 SPSS/WIN 23.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 도구의 구성타당도 검증을 위해 문항분석과 탐색적 요인분석을 실시하였다. 문항분석은 문항별 평균과 표준편차, 왜도와 첨도, 총점의 정규성 검증, 문항-척도 상관계수, 문항 제거 시 신뢰도를 산출하여 분석하였다. 탐색적 요인분석을 실시하기 전에 수집된 자료가 요인분석에 적합한지 확인하기 위해 Bartlett의 구형성 검정과 Kaier-Mayer-Olkin (KMO) 측정을 실시하고, 이후 Varimax 회전을 이용한 요인분석을 실시하였다. 요인추출은 고유값(eigen value) 1.0 이상, 추출된 요인들에 의해 설명된 분산 누적율 50% 이상, 그리고 요인적재값(factor loading) .40 이상을 기준으로 하였다. 수렴/판별타당도는 다속성-다문항 매트릭스 분석을 실시하여 검증하였으며, 준거타당도는 K-MSQ와의 상관관계를 확인하고 임상경력에 따라 집단을 구분하고 One way ANOVA를 적용하여 집단비교를 실시하였다. 측정도구의 신뢰도는 내적일관성 신뢰도, 검사-재검사 신뢰도를 분석하여 문항의 동질성과 안정성을 검증하였다. 검사-재검사 신뢰도는 설문조사 4주 후 연구대상자 중 57명을 대상으로 재검사를 실시하여 첫 번째 검사의 점수와 재검사의 점수간의 상관계수와 급내상관계수, 측정의 표준오차를 산출하여 검증하였다.
연구결과
1. 도구의 개발
1) 개념적 기틀과 구성요소 확인
본 연구에서는 문헌고찰과 간호사 면담 자료를 기반으로 임상간호사의 윤리적 민감성의 개념적 기틀을 구성하였다. 문헌고찰을 통해 2개의 차원, 7개의 구성요소와 40개의 하부구성요소가 도출되었으며, 간호사 면담 자료분석을 통해 7개의 주제와 31개의 하위주제가 도출되었다. 도출된 71개의 하부구성요소를 간호학 교수 1인과 함께 통합하고 중복된 것을 삭제하여 50개 하부구성요소로 정리하였다. 개념적 기틀은 2개의 차원과 7개의 구성요소, 50개의 하부구성요소로 이루어지고, 차원은 인지 및 정서적 차원으로 구성되었다. 인지적 차원은 5개의 구성요소로, 환자존중 의식, 전문직 책임인식, 윤리적 상황인식, 윤리적 숙고, 선행의지가 도출되었고, 정서적 차원은 2개의 구성요소로, 공감과 윤리적 부담감이 도출되었다.
2. 도구의 평가
1) 연구대상자의 일반적 특성
연구대상자는 여성이 97.7%로 대부분이었고 평균 나이는 27.98세였다. 결혼상태는 미혼이 77.3%였으며, 종교는 무교가 61.6%였다. 평균 임상경력은 5.5년, 현 병원 근무기간은 5년이었다. 근무부서는 외과병동이 34.6%로 가장 많았으며, 중환자실이 23.8%, 내과병동이 21.2%, 응급실이 13.1%, 부인과 병동과 기타가 각각 2.9%, 소아병동이 1.5%였다. 직위는 대부분이 일반 간호사로 91.6%였으며, 책임간호사가 5.8%, 수간호사 이상이 2.6%였다. 연구대상자의 82.0%가 윤리교육을 받은 경험이 있으며, 이 중 55.0%가 대학수업에서 교육을 받았고, 병원 내 실무교육이 26.8%, 보수교육이 12.3%, 기타가 2.6%였다(Table 1).
Table 1.
General Characteristics of Participants
|
(N=344) |
||
|---|---|---|
| Characteristics | Categories | n (%) or M±SD |
| Gender | Female | 336 (97.7) |
| Male | 8 (2.3) | |
| Age (year) | 27.98±4.42 | |
| Marriage | Unmarried | 266 (77.3) |
| Married | 78 (22.7) | |
| Religion | Yes | 132 (38.4) |
| No | 212 (61.6) | |
| Total clinical career (year) | 1∼3 | 117 (34.0) |
| 4∼6 | 108 (31.4) | |
| ≥7 | 119 (34.6) | |
| 5.48±4.43 | ||
| Career in current hospital (year) | 1∼3 | 136 (39.6) |
| 4∼6 | 104 (30.2) | |
| ≥7 | 104 (30.2) | |
| 5.03±4.37 | ||
| Department | Internal medicine ward | 73 (21.2) |
| Surgical ward | 119 (34.6) | |
| Emergency room | 45 (13.1) | |
| Intensive care unit | 82 (23.8) | |
| Pediatric ward | 5 (1.5) | |
| Obstetrics and gynecology ward | 10 (2.9) | |
| Others† | 10 (2.9) | |
| Position | Staff nurse | 315 (91.6) |
| Charge nurse | 20 (5.8) | |
| Unit manager | 9 (2.6) | |
| Nursing ethics training experience | Yes | 282 (82.0) |
| No | 62 (18.0) | |
| Nursing ethics education form‡ |
College curriculum Practical training in the hospital Continuing education Other |
193 (56.9) 94 (27.7) 43 (12.7) 9 (2.7) |
2) 구성타당도 검증
(1)문항분석
문항-척도 상관계수가 .30 미만인 문항 또는 문항제거 시에 Cronbach’ s ⍺값이 증가하는 3개 문항을 삭제하여 총 37개 문항을 선정하였다. 제거된 문항은 32번(r=.10), 33번(r=.26), 34번(r=−.04)이었다.
(2)탐색적 요인분석
선정된 37개 문항의 KMO 지수는 .91로 높았으며 Bartlett 의 구형성 검정값도 x2=5,545.57 (df=666, p＜.001)로 p값이 .05보다 작았다. 문항 간에 공통적인 잠재요인이 존재하고 문항의 수와 표본의 수가 적절하고 문항 간의 상관관계 행렬이 단위행렬이 아니며 도구의 문항들이 요인분석에 적합한 자료임이 확인되었다. 1차 요인분석 결과, 고유값이 1.0 이상인 요인은 8개 추출되었고, 설명력은 60.3%로 나타났다. 문항의 공통성(communality)은 .34∼.78이었으며, .40 미만인 13번 문항이 제거되었다.
36개 문항으로 2차 요인분석을 실시한 결과는 Table 2와 같다. 고유값이 1.0 이상인 요인이 8개 추출되었고, 설명력은 61.4%로 증가하였다. 요인 적재값은 .42∼.80이었으며, 공통성은 .43∼.78로 나타나 삭제된 문항은 없었다. 1요인(6문항)은 ‘환자존중’, 2요인(6문항)은 ‘전문직 윤리’, 3요인(6문항)은 ‘간호업무 책임’, 4요인(5문항)은 ‘선행의지’, 5요인(4문항)은 ‘윤리적 숙고’, 6요인(3문항)은 ‘윤리적 부담감’, 7요인(3문항)은 ‘윤리적 상황인식’, 8요인(3문항)은 ‘공감’으로 명명하였다.
Table 2.
Factor Loading from Exploratory Factor Analysis
3) 수렴/ 판별타당도 검증
임상간호사의 윤리적 민감성 측정도구의 수렴타당도와 판별타당도 검증을 위해 다속성-다문항 매트릭스 분석을 수행하였다. 각 문항과 문항이 속한 하부영역에 대한 상관계수는 모두 .66∼.86으로 문항의 수렴타당도가 검증되었으며, 각 문항과 자신이 속한 하부영역과의 상관계수와 다른 하부영역과의 상관계수의 차이가 상관계수 표준오차의 2배 이상 크게 나타나 문항의 판별타당도가 검증되었다.
4) 준거타당도 검증
(1)한국판 도덕적 민감성 설문지와의 상관관계
본 연구의 측정도구와 K-MSQ의 Pearson 상관계수는 .52 (p＜.001)이었다(Table 3). 본 측정도구의 하부구성요소와 K-MSQ의 상관계수를 살펴보면, 최저 .29 (p＜.001)에서 최고 .39 (p＜.001)로 중등도의 상관관계를 보였다.
Table 3.
Correlation between Ethical Sensitivity Scale for Clinical Nurses and Korean Moral Sensitivity Questionnaire
(2)집단비교법
집단비교를 통한 도구의 준거타당도 검증은 간호사의 임상경력에 따라 집단을 나누어 Table 4와 같이 검증하였다. Jang [19]의 임상경력단계에 근거하여 상급초보자 단계(1∼3년), 유능한 단계(4∼6년), 숙련 단계(7년 이상)로 나누어 비교한 결과, 윤리적 민감성 총점은 유의한 차이가 있었고(F=11.18, p< .001), 하부영역 중 선행의지를 제외한 환자존중(F=6.21, p=.002), 전문직 윤리(F=5.59, p=.004), 간호업무 책임(F=11.94, p<.001), 윤리적 숙고(F=4.90, p=.008), 윤리적 부담감(F=8.42, p<.001), 윤리적 상황인식(F=3.07, p=.048), 공감(F=6.45, p=.002)에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다.
Table 4.
Comparison of Ethical Sensitivity according to Clinical Career of Participants (N=344)
5) 신뢰도 검증
총 36개 문항으로 구성된 도구의 Cronbach’ s ⍺값은 .92로 나타났으며, 하부영역별로는 환자존중이 .88, 전문직 윤리가 .84, 간호업무 책임이 .81, 선행의지는 .79, 윤리적 숙고는 .78, 윤리적 부담감은 .70, 윤리적 상황인식은 .61, 공감은 .62였다(Table 4). 검사-재검사 신뢰도는 높은 상관계수(r=.89, p<.001)를 보였고,
급내상관계수는 .94로 나타났으며, 측정의 표준오차는 3.19로 반복 측정 시 대상자들의 평균점수의 10% 미만임을 확인하였다.
논 의
본 연구는 임상간호사의 윤리적 민감성을 측정하는 타당도와 신뢰도가 검증된 측정도구를 개발하기 위해 시행되었다. 개념적 기틀은 문헌고찰과 간호사 면담을 통하여 인지 및 정서적 차원으로 구성되었다. 인지적 차원은 5개의 구성요소로, 환자존중 의식과 전문직 책임인식, 윤리적 상황인식, 윤리적 숙고와 선행의지가 도출되었고, 정서적 차원은 2개의 구성요소로, 공감과 윤리적 부담감이 도출되어 총 7개의 구성요소가 확인되었다. 요인분석을 통해 7개의 구성요소 중 ‘전문직 책임인식’이 ‘전문직 윤리’와 ‘간호업무책임’으로 분리되어, 최종 8개 하위척도의 36개 문항, 5점 Likert 척도가 개발되었다.
본 연구에서 개발된 측정도구의 구성요인에 대해 살펴보면, 제1요인은 ‘환자존중’으로, 환자를 인간으로 존중하고 환자의 요구와 의견을 중요시 여기는지에 관한 문항으로 구성되어 간호의 인본주의적 특성을 반영하고 있다. Han 등[13]의 K-MSQ 에 ‘환자중심간호’가 구성요소로 포함되어 있어, 본 연구결과와 유사하였다. 또한 Bebeau 등[23]은 치의학과 학생의 윤리적 민감성 측정도구에 ‘환자의 개별적 특성에 대한 민감성’을 구성요소로 포함하고 있으며, Brabeck 등[24]의 학교 교직원들의 ‘인종과 성에 대한 윤리적 민감성 측정도구’에 ‘사람의 권리와 존엄성에 대한 존중’이 포함되어 있어, 인간을 대상으로 하는 전문직에 있어서 인간존중은 중요한 윤리적 가치라고 할 수 있다. 간호윤리는 인간생명의 존엄성과 기본권을 존중하는 생명윤리 원칙과 인본주의적 철학을 기반으로 하므로, 본 연구에서의 ‘환자존중’은 간호윤리의 핵심적 요소를 반영한다고 할 수 있다.
제2요인은 ‘전문직 윤리’로 근거기반 간호실무, 환자참여 존중, 정직, 환자옹호, 비밀유지에 관한 문항으로 구성되어 한국간호사 윤리강령의 내용을 대부분 포함하고 있다. 한국간호사 윤리강령은 간호사와 환자 영역, 전문가로서의 의무 영역, 간호사와 협력자 영역으로 구분되는데, 본 측정도구의 ‘전문직 윤리’는 간호사와 환자 영역의 사생활 보호와 비밀유지, 취약한 환자 보호, 전문가로서의 의무 영역의 간호표준 준수, 정의와 신뢰의 증진 등에 관한 내용을 포함하고 있다.
제3요인은 ‘간호업무 책임’으로, 설명에 대한 책임, 업무누 락 방지, 환자상태 관리, 처방오류 확인, 간호오류에 대한 책임에 관한 문항으로 구성되어 실제적인 간호업무와 행위에 대한 책임을 강조하는 내용이 포함되어 있다. 이는 간호사의 업무 범위가 확대됨에 따라 위험이 수반되는 업무도 증가하여 의료사고 발생 시 간호사의 법적 책임을 묻는 판례가 증가하고 있는 사회적 현상을 반영하는 것으로, ‘간호업무 책임’ 요인이 간호사의 윤리적 민감성의 주요 구성요소임을 알 수 있다.
제4요인은 ‘선행의지’로 권위적인 분위기와 의사와의 견해 차이 속에서도 환자의 안위를 위해 의견을 제시하고, 의료기관에 이익이 되지 않더라도 환자를 위한 간호를 수행하며, 환자가 윤리적인 선택을 하도록 설득하려는 의지에 관한 문항으로 구성되어 있다. Lützén 등[10]이 개발한 MSQ에도 ‘선행표현’을 구성요소로 포함하고 있으며, 환자의 입장과 이익을 최우선으로 하는 간호행위를 실행에 옮기고자 하는 의지를 평가하는 문항으로 구성되어 있다.
제5요인은 ‘윤리적 숙고’로 간호윤리에 근거하여 올바른 결정을 내리기 위해 깊이 생각하고 동료 및 전문가와 상의하며 의사 ․ 간호사 ․ 환자의 윤리적 가치 차이를 고려하는지를 측정하는 문항으로 구성되었다. Weaver 등[4]은 의료 전문직의 윤리적 민감성에 대한 개념분석 연구에서 ‘숙고’를 구성요소에 포함시켰다. 저자[4]는 ‘숙고’를 윤리적 문제 상황을 다양한 관점에서 해석하고, 실무에서 발생하는 환자와 의료기관의 요구와 간호사 자신의 전문직 견해, 의료법과 윤리강령 등의 외부 규정을 비교하며, 간호사의 역할을 결정하기 위한 성찰로 정의하 였다. 또한 Jang과 Kim [25]은 임상간호사의 성찰적 사고를 간호역량을 향상시키는 주요 요인으로 제시하여, 본 연구결과를 지지하였다.
제6요인은 ‘윤리적 부담감’으로 치료와 관련된 문제가 발생했을 때 환자에게 사실대로 말할 수 없어서 느끼는 죄책감, 자신의 윤리적 가치관에 반하는 간호행위를 해야 할 때 느끼는 갈등과 무력감에 관한 문항으로 구성되어 있다. Lützén 등[26]은 시대적 변화를 반영하여 MSQ를 개정하기 위해 도덕적 민감성에 대한 개념분석을 시행하고, 그 결과에 근거하여 MSQ-R을 발표하였으며, MSQ-R에는 ‘도덕적 부담감’을 측정하는 문항이 포함되어 있다. 저자[26]는 ‘도덕적 부담감’을 간호사가 윤리적으로 상충되거나 모순된 상황을 인식하지만 이를 해결할 수 없을 때 느끼는 심리적 부담감이라고 정의하여 본 연구결과를 지지하였다.
제7요인은 ‘윤리적 상황인식’으로 의료기관의 상황이나 의료인의 편의 및 업무 규정이나 절차로 인해 환자의 권리가 침해되는 상황을 윤리적인 문제로 인식하는지를 측정하는 문항으로 구성되었다. Weaver 등[4]은 ‘도덕적 인식’을 윤리적 민감성의 속성으로 제시하였고, ‘도덕적 인식’은 상황적 단서를 직관적으로 구별하여 환자 및 상황의 요구를 알아차리는 것으로, 윤리적 간호행위가 일어나는데 가장 기초적인 요소가 된다. 또한 Wittmer [27]는 윤리적 의사결정 일반 모형에서 상황에 내포된 윤리적 문제를 인식하고, 분석할 수 없다면 의사결정과정이 시작되지 않는다고 설명함으로써 윤리적 상황 인식의 중요성을 강조하였다.
제8요인은 ‘공감’으로 환자의 감정에 공감하고, 연민을 느끼는지, 그리고 환자가 어떤 간호를 받기 원하는지를 감지하는 것과 관련된 문항으로 구성되었다. 공감은 타인의 입장이 되어 그 입장을 고려하고, 타인의 감정을 함께 느끼는 것으로, 돌봄의 도덕적 기초가 되며 공감을 통해 최선의 간호를 제공하려는 동기가 생기게 된다[28]. 따라서 공감은 윤리적 간호행위에 대한 동기를 유발하는데 있어서 중요한 요소라고 할 수 있다.
본 측정도구의 타당도와 신뢰도를 높이기 위해 다양한 검증 방법을 시도하였다. 문헌고찰과 간호사 면담을 바탕으로 본 측정도구의 개념적 기틀을 구성함으로써 구성타당도를 높였다. 현재 임상에서 근무하고 있는 간호사를 대상으로 면담한 자료를 이용하여 문항을 개발함으로써 한국의 임상 상황과 문화적 특성을 반영할 수 있었다. 특히 의료 환경의 변화와 함께 간호사의 역할 확대로 인해 간호사의 법적, 윤리적 책임은 더욱 강조되고 있는 현실이 반영되었다. 이에 제2요인 ‘전문직 윤리’에는 한국 간호사 윤리강령의 내용이 포함되었으며 제 3요인 ‘간 호업무 책임’에는 변화하는 한국 사회에서 간호사의 법적 책임에 대한 내용이 반영되었다. 또한 구성타당도를 높이기 위해 탐색적 요인분석을 실시한 결과, 설명력이 61.4%로 나타나 K-MSQ가 45.5%인 것[13]과 비교하였을 때 상대적으로 높은 설명력을 보였으며, 다속성-다문항 매트릭스 분석을 실시하여 각 문항이 문항이 속한 하위영역에 수렴되고 그 외 하위영역과는 구분되어 수렴/판별타당도가 검증되었다.
준거타당도 확보를 위해 개발된 측정도구와 K-MSQ와의 상관관계를 분석하였으며, 그 결과 높은 정적 상관관계를 나타냈다(r=.52, p＜.001). 요인별 상관관계를 보면, ‘윤리적 부담감’과 ‘공감’이 K-MSQ의 ‘갈등’과 .76, .88의 높은 상관을 보였다. ‘윤리적 부담감’과 ‘갈등’이 높은 상관을 나타낸 것은 간호사가 윤리적 문제 발생 시 환자에게 이익이 되는 방향으로 행동하는 과정에서 윤리적 갈등을 겪으며[2] 이러한 갈등이 전문직 책임에 대한 부담감으로 작용하기 때문이다[26]. ‘공감’과 ‘갈등’이 높은 상관을 보인 것은 간호사의 공감능력이 높을수록 의료기관의 이익이나 관행과 환자에게 최선이 되는 간호 사이에서 갈등하는 정도가 높기 때문이라고 생각한다. 그러나 본 연구의 측정도구와 K-MSQ의 ‘도덕적 의미’와 ‘선행’은 상관관계가 낮은 것으로(r=.02∼.19)로 나타났는데, K-MSQ를 타당화 한 Han 등[13]은 MSQ가 개발된 스웨덴과 한국의 문화적 특성이 달라 ‘도덕적 의미’와 ‘선행’에 대한 문항의 민감도가 떨어지므로, 한국 문화를 반영하여 문항을 수정할 필요가 있다고 하였다.
또한 선행연구결과를 근거로 집단비교를 실시하여 준거타당도를 검증하였다. 간호사의 임상경력(F=11.18, p<.001)에 따라 윤리적 민감성에 유의한 차이가 있었으며, 유능한 단계와 숙련 단계가 상급 초보자 단계보다 윤리적 민감성이 높았다. 국내[6]뿐 아니라 국외[10] 연구에서도 임상경력이 많을수록 윤리적 민감성이 높은 것으로 나타나, 본 연구결과를 지지하였다. 윤리적 상황인식 점수는 숙련 단계가 상급초보자 단계보다 유의하게 높게 나타났다. 윤리적 문제 상황을 인식하기 위해서는 오랜 기간 다양한 윤리적 상황에 노출된 경험이 있어야 하며, 특정 상황에 내포된 윤리적 문제를 인식할 수 있는 비판적 사고와 관련된다고 할 수 있다. 이는 나이와 임상경력이 많고 직위가 높을수록 비판적 사고성향이 높다고 보고한 Park 등[29]의 연구결과와 같은 맥락이다. 또한 유능한 단계와 숙련 단계의 공감 점수가 상급초보자 단계보다 높게 나타났는데, Lee [30]의 연구에서 나이와 임상경력이 많고 직위가 높을수록 공감역량이 높게 나타난 것과 같은 결과로 해석된다.
본 연구에서 개발된 측정도구의 Cronbach’ s ⍺값은 .92로 높은 수준이었으며, MSQ의 .78[10], K-MSQ의 .76[13]보다 높았다. 또한 검사-재검사 신뢰도, 급내상관계수 또한 높게 나타나, 본 측정도구의 신뢰도가 확보되었다. 그러나 하부 요인 중 ‘윤리적 상황인식’과 ‘공감’의 Cronbach’ s ⍺값이 각각 .61, .62로 다소 낮으며, 이는 각 요인을 구성하는 문항이 모두 3문항으로 적어 신뢰도가 낮은 것으로 생각된다. 따라서 본 측정도구를 사용할 때 하부요인별로 사용하기 보다는 윤리적 민감성 전체 도구를 사용할 것을 권한다.
본 연구에서 개발된 도구는 다음과 같은 의의가 있다. 첫째, 임상간호사의 윤리적 민감성을 측정하는 도구로 윤리적 민감성의 속성을 반영하고 다양한 검증 방법을 사용하여 타당도와 신뢰도를 확보하였다. 둘째, 임상간호사의 면담을 통해 문항을 개발함으로써 한국의 임상간호사가 처한 윤리적 상황을 구체적으로 반영하였다. 셋째, 임상간호사의 윤리적 민감성 향상을 위한 교육 및 훈련 프로그램 개발의 이론적 근거를 제공하였고 교육, 훈련 및 관련 중재의 효과를 평가하는데 다양하게 활용할 수 있다.
윤리적 민감성은 근무기간과 병원의 특성에 따라 영향을 받을 수 있는데, 본 연구는 일부 지역 소재 상급종합병원에서 1년 이상 근무하고 있는 임상간호사를 대상으로 실시되어 근무기간 1년 미만의 임상간호사와 다양한 병원에 근무하는 전체 임상간호사에게 일반화하기에는 다소 무리가 따른다는 제한점이 있으므로, 임상경력 1년 미만인 간호사를 연구대상자로 포함하고 다양한 지역과 병원으로 연구대상을 확대하여 타당도와 신뢰도를 재검증할 것을 제언한다. 또한 도구의 일반화를 높이기 위해서 새로운 표본을 대상으로 확인적 요인분석을 실시하여 타당도를 재검증할 필요가 있다.
결 론
윤리적 민감성은 환자에게 최상의 간호를 제공하기 위해 임상간호사가 갖추어야 하는 필수적인 실무능력으로, 본 연구에서는 임상간호사의 윤리적 민감성을 측정하는 도구를 개발하였다. 개발된 도구는 타당도와 신뢰도 검증 과정을 통해 총 36문항의 5점 Likert 척도로 환자존중, 전문직 윤리, 간호업무 책임, 선행의지, 윤리적 숙고, 윤리적 부담감, 윤리적 상황인식과 공감의 8개 하부요인으로 구성된 자가보고식 도구이다. 본 연구는 임상간호사의 윤리적 민감성에 대한 체계적인 교육이 부족하고, 측정도구가 미흡한 상황에서 면담과 문헌고찰을 통해 임상간호사의 윤리적 민감성의 속성을 확인하고 문항을 개발함으로써 한국의 문화적 특성이 반영된 도구를 개발하였고, 임 상간호사의 윤리적 민감성 향상을 위한 교육 및 훈련 프로그램 개발의 이론적 근거를 제공하였다는 점에 의의가 있다. 향후 본 측정도구가 임상간호사의 윤리적 민감성 교육, 훈련 및 관련 중재의 효과를 평가하는데 다양하게 활용될 수 있기를 기대한다.
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